Laporan

Resume OK
Profesi KGD
Nama Mahasiswa
Dashe Destriansyah

Kasus: 1

Diagnosa Medis:
katarak senilis imatur OD
Jenis Tindakan Operasi:
Faco OD, IOL (21.50)

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………………) (………………………..……...………………………….)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantenTlp/Fax.0254.232729

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT RESUME OK

NamaPasien : Tn.T Usia: 64 tahun

No Medrek : 00.20.98.21
DiagnosaMedis : Katarak Senilis Imature OD
TanggalOperasi : 09 November 2017
WaktuMasukRuang OK : 08.00 WIB

Ruangan asal : Poli Mata

I. Deskripsi Persiapan Pre Operasi

A. PENGKAJIAN
1 Riwayat Kesehatan dan penyakit, penggunaan obat obatan dan alkohol, alergi dan
riwayat operasi sebelumnya

a. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 09 November 2017 jam 09.00 WIB
pasien mengeluh cemas dengan operasi yang akan dilakukannya.
b. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan yang dirasakan 1 bulan sebelum berobat ke poli mata. Berdasarkan
hasil pemeriksaan pasien dianjurkan untuk dilakukan operasi katarak, tetapi
klien mengatakan belum siap. pasien kembali berobat ke poli mata dengan
keluhan matanya tidak bisa melihat dengan jelas terutama mata yang sebelah
kanan, yang terlihat hanya remang remang, mata sebelah kanan seperti ada
kabut yang menghalangi. Pasien mengatakan siap untuk dilakukan operasi.
Pasien dipersiapkan untuk tindakan operasi pada tanggal 09 November 2017
dengan terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan darah di laboratorium. Pada
tanggal 09 November 2017 pasien datang ke ODS mata untuk dilakukan operasi
katarak mata sebelah kanan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti darah tinggi, DM
 dan penyakit jantung.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
seperti hipertensi, DM, paru dan penyakit jantung.
e. Penggunaan obat-obatan dan alkohol
Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumi obat-obatan.

2 Pemeriksaan Fisik (Tanda vital, status nutrisi, status respirasi, status

kardiovaskuler, fungsi hepar dan ginjal, spesifik penyakit)

Kesadaran : compos mentis

Tanda tanda vital: TD : 120/80 mmHg N: 80x/Menit S: 36.0 C RR: 26x/Menit
Mata : mata tampak simetris, konjungtiva ananemis, seclera anikterik, pupil warna
putih keruh, tampak ada seperti kabut dimata sebelah kanan.
Sistem kardiovaskuler: Warna kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, tidak
ada peningkatan JVP, tidak ada pulsasi apeks jantung, auskultasi jantung reguler
terdengar S1&S2 , perkusi jantung dullnes ics 2-5, CRT <2 detik, suhu akral teraba
hangat, tidak ada edema.
sistem pernafasan: irama paru normal, bentuk dada simetris, pergerakan dada
simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada asites, tidak ada
retraksi dada, vermitus vocal sama antara kanan dan kiri, perkusi paru resonan
pada paru kiri dan kanan, auskultasi paru vesikuler pada semua lapang paru.
Sistem pencernaan: bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi di abdomen, tidak
ada distensi abdomen, auskultasi bising usus (+) 10x/menit.
Sistem muskuloskeletal: kemampuan pergerakan ROM aktif, kemampuan
berjalan baik, kekuatan otot ektermitas atas dan bawah 5, tidak ada kelemahan
anggota gerak.
Sistem perkemihan: mukosa bibir lembab, tidak ada distensi kandung kemih,tidak
terpasang kateter, tidak ada nyeri pada saat dilakukan ketok CVA.

3 Interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan Lab

Hasil pemeriksaan Interpretasi

No
Baik Kurang Buruk
1 Status Nutrisi 
2 Status cairan dan Elektrolit 
 3 Status Respirasi 
4 Status Kardiovaskuler 
5 Fungsi hepar 
6 Fungsi ginjal 
7 Visus OD: 23/09
8 Biometri OD: 1. 20.50 OS: 1. 21.50
2. 21.00
2. 21.50
3. 21.50
3.21.50
9 Laboratorium Hemoglobin : 13.60 gr/dl
Leukosit : 10,700,00/ul
Hematokrit : 41,90 %
Trombosit : 255,000,00 /ul
Bleeding time : 1’30 /m
Quoting time : 7/m
GDS : 78 mg/dl

4 Persiapan Operasi (Sudah dilakukan atau belum, isi strip pada kedua kolom jika
aspek persiapan tidak sesuai atau tidak dibutuhkan dalam tindakan operasi yang
akan dijalani )

No Aspek Persiapan Ya Tidak

1 Puasa 
2 Pengosongan kolon 
3 Hygiene 
4 Pencukuran daerah operasi 
5 Pengosongan kandung kemih 
6 Pemasangan Infus 
7 Pemasangan NGT 
8 Persiapan darah 
9 Pemeriksaan EKG, lab, thorax foto 
10 SIO (Surat ijin Operasi)/informed Concern 
SIA (Surat ijin Anastesi)
11 Persiapan IOL (21.50) 
12 Mengganti baju operasi 
13 Pasang tutup kepala 
14 Diberikan marking pada sisi mata yang akan 
dioperasi dengan cara menempel plester diatas alis
Pre-operatif Teaching:
15 Latihan nafas dalam dan batuk 
16 Mobilisasi dini 
17 Leg exercise 
 5 Pengkajian Psikososial Spiritual

a. Ideal diri : klien mengatakan penglihatannya ingin kembali normal

b. Identitas diri : klien adalah seorang kakek yang tinggal bersama istrinya, klien
mempunyai 3 orang anak
c. Gambaran diri: klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah karena
faktor usia yang telah tua dan klien mengatakan penyakitnya cobaan dari Allah
untuknya.
d. Pola koping: klien tampak semangat ingin sembuh dan selalu berfikir positif
dalam menghadapi penyakitnya.
e. Pola kognitif: daya pikir dan daya ingat klien baik, klien memahami kondisinya
saat ini.
f. Pola interaksi: selama interaksi klien menunjukan sikap kooperatif, dan
mengatakan interaksi di lingkungan rumahnya baik, klien dan istrinya selalu
mengikuti pengajian yang ada di lingkungan rumahnya.
g. Riwayat spiritual: klien mengatakan selalu melaksanakan ibadah solat 5 waktu
walaupun penglihatannya terganggu.

B. diagnosis dan Rencana tindakan

Diagnosis Keperawatan Intervensi

Cemas berhubungan dengan kurang Anxiety reduction
pengetahuan akan tindakan operasi yang - gunakan pendekatan yang menenagkan
- jelaskan semua prosedur dan apa yang
ditandai dengan:
Ds : dirasakan selama prosedur operasi
Klien mengatakan cemas dengan operasi - temani pasien untuk memberikan
yang akan dilajaninya keamanan dan mengurangi takut atau
Do:
cemas
- klien tampak cemas
- berikan informasi faktual mengenai
- klien tampak gelisah
- ekspresi wajah tampak tegang tindakan yang akan dilakukan
- libatkan keluarga untuk mendampingi
klien
- intruksikan klien untuk menggunakan
teknik relaksasi
- dengarkan dengan penuh perhatian
- identifikasi tingkat kecemasan
- dorong pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
 C. Implementasi dan evaluasi

Implementasi
- Mengkaji tingkat cemas
- Mengkaji klien mengungkapkan
perasaannya
- Memberikan informasi mengenai
penyakit katarak
- Memberikan informasi mengenai
prosedur tindakan operasi katarak
- Mendengarkan klien dengan penuh
perhatian
Evaluasi
S: klien mengatakan cemas
O:
- Klien tampak cemas
- Klien tampak gelisah
- Ekspresi wajah sedikit lebih tenang
A: cemas teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Temani klien dengan memberikan
keamanan dan kenyamanan
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Anjurkan keluarga mendampingi
klien
- Gunakan pendekatan yang
menenangkan

II. Deskripsi Intra Operasi

PENGKAJIAN

1. Persiapan perawat
Menyiapkan alat dan ruangan, membantu klien pindah keruangan, menemani klien
sampai ke kamar operasi, mempertahankan lingkungan aseptik selama operasi,
memonitor suhu ruangan
2. Persiapan pasien
Pasien memakai baju dan topi operasi, tanda tanda vital pasien di cek, memberikan
tetes mata midriasil, efrisel, noncort agar pupil melebar. Selanjutnya pasien masuk
ke kamar operasi, pasien berbaring ditempat tidur dengan posisi supinase,
kemudian pasien di selimuti dan dipasang spigmomanometer di kaki untuk
memonitor tekanan darah, dipasang terapi oksigen nasal kanul 3 liter /menit.
3. Persiapan alat dan ruang
Baju steril, menyiapkan APD, peralatan bedah steril, menyiapkan suction,
menyiapkan obat-obatan yang kemungkinan akan dibutuhkan.
4. Prosedur Anestesi
Anastesi yang diberikan yaitu anastesi topical dengan cara ditetskan 1 tetes dengan
pantocain pada mata yang akan dilakukan operasi yaitu mata sebelah kanan.
5. Deskripsi Intra Operasi

- Klien masuk ke ruangan, dipindahkan dimeja operasi dengan posisi

terlentang/supinase
- Prosedur dan antiseptik
- Pemasangan alat bantu pernafasan O2 (3 liter/menit)
- Dipasang speculum mata
- Pasien dilakukan anestesi subtenon topical
- Dilakukan insisi clear cornea dengan slit knife
- Dilakukan pewarnaan pada capsul dengan optiblue
- COA dimasukan viscoelastic kemudian dilakukan ccc
Dengan menggunakan jarum capsularexis
- Dilakukan hidroseksi secara port dan kemudian dilakukan faco emulsifikasi
dengan fakotif
- Membersihkan nucleus dengan dilakukan irigasi lapiasan (i/a) sisa korteks
- Kemudian dilakukan hidrasi kornea
- Dilakukan injeksi antibiotika suteni
- Operasi selesai, speculum mata dibuka, mata ditetesi antibiotik dan ditutup
menggunakan kasa steril.

6. Diagnosis dan Rencana tindakan

Diagnosis Keperawatan Intervensi

Resiko infeksi berhubungan dengan Kontrol infeski: intraoperative
- Pastikan yang melakukan operasi
prosedur infasif (operasi katarak) yang
menggunakan APD yang sesuai
ditandai dengan:
- Buka persediaan alat steril dengan
Ds :
Do: menggunakan teknik aseptic
- Prosedur inpasif (operasi mata katark) - Bantu pasien memakai baju operasi
- Dilakukan insisi pada bagian mata - Pisahkan alat-alat steril dan nonsteril
Kontrol infeksi
- Anjurkan klien mecuci tangan sebelum
dan sesudah memegang area operasi
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang
cara menghindari infeksi
 - Kolaborasi pemberian obat antibiotik

7. Implementasi dan evaluasi

Implementasi Evaluasi
- Membantu mengenakan pakaian S:
O:
pasien
- Tidak ada tanda gejala infeksi
- Memberikan disinfeksi mata yang
- Tanda-tanda vital dalam rentang
akan dioperasi
normal
- Perawat dan dokter yang akan
- Perawat dan dokter yang akan
melakukan operasi memaki baju
melakukan operasi melakukan dan
operasi
mempertahankan prinsip aseptik
- Memakaikan duk steril ke sekitar area
selama prosedur operasi
mata pasien
- Mengobservasi tanda-tanda vital A: intervensi teratasi sebagian
selama operasi P: intervensi dilanjutkan
- Menggunakan ADP dan
mempertahankan teknik aseptik
selama operasi berjalan
- Kolaborasi pemberian terapi
antibiotic

III. Deskripsi Post Operasi

Perawatan di Recovery Room

Pasien masuk ke recovery room pukul 09.40. pasien mengatakan sudah tenang karena
oprasinya bejalan lancar. Pasien mengatakan matanya belum bisa melihat dengan
normal kembali karena tertutup kasa. Pada pengkajian kognitif didapatkan data pasien
mengatakan baru pertama kali melakukan operasi katarak dan belum pernah
mendapatkan informasi perawatan post operasi katarak, kemudian pasien dilakukan
pemeriksaan fisik. Berdasarkan hasil pemeriksaan terbukti bahwa pasien tidak ada
tanda – tanda alergi setelah post operasi seperti pada sistem kardiovaskuler pasien
tidak merasakan jantung nya berdebar – debar, TD 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit
konjungtiva ananemis. Pada sistem pernafasan pengembangan dada simetris, pasien
tidak sesak napas, respirasi 26x/menit, tidak ada suara tambahan di paru-paru, Suhu
36,00c. Pada sistem integumen tidak terdapat kemerahan pada kulit, tidak gatal – gatal,
dan tidak merasakan panas pada daerah operasi. Pada sistem pencernaan pasien tidak
mual dan muntah. Membuka gaun oprasi serta menyimpannya di tempat linen kotor.
Membuka nurse cap dan membuangnya ditempat sampah yang telah disediakan.
Mempersilakan pasien duduk dan memanggil keuarga untuk dijelaskan terkait
penyakit yang dialami serta. Selain itu diberikan juga penjelasan terkait perawatan
sesudah oprasi katarak. Memberitahu tentang kontrol ulang kembali ke poli mata satu
hari setelah operasi (10 November 2017 ) dengan membawa obat tetes yang diberikan.
selanjutnya menjelaskan obat yang harus diminum oleh pasien.

Jenis Obat Dosis

Oral

Ranitidine 2x sehari 1 tablet (150 mg)

Mefenamat acid 3x sehari 1 tablet (500 mg)

Mhetilpredinson 3x sehari 4 tablet (4 mg)

Cifrofloxacin 2x sehari 1 tablet (500 mg)

1. Buat Analisa data

Data Analisa data Diagnose keperawatan

Ds : pasien mengatakan Tindakan operasi defisit pengetahuan
↓
baru pertama kali
Luka insisi
melakukan operasi ↓
Tidak mengetahui
katarak dan belum pernah
perawatan mata post
mendapatkan informasi
operasi
 perawatan post operasi ↓
Kurang informasi
katarak
↓
Do: pasien dan keluarga
defisit pengetahuan
terlihat bingung dan
bertanya tentang apa yang
harus dan tidak boleh
dilakukan setelah operasi

2. Buat Renpra

dignosa tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Intervensi

keperawatan
defisist setelah dilakukan health education - kaji kurang pengetahuan
pengetahuan tindakan klien
berhubungan keperawatan - berikan penkes tentang
dengan kurang selama 1x15 menit katarak
pajanan atau diharapkan pasien - beritahu kepada pasien dan
informasi yang dan keluarga keluarga tentang hal yang
ditandai dengan: mengerti tentang boleh dan tidak boleh
pengetahuan post dilakukan selama proses
Ds : pasien operasi dengan penyembuhan:
bertanya tentang kriteria hasil :  Mata tidak boleh dikucek
kondisinya setelah knowledge: health  Mata tidak boleh terkena
melakukan behavior air ± 1 bulan
operasi. - Klien tau  Tidak boleh jongkok
bagamana cara  Tidak boleh tidur miring
Do: pasien dan merawat mata kearah mata yang
keluarga terlihat dirumah dioperasi
bingung dan  Menjelaskan kunjungan
- Klien tahu
bertanya tentang ulang ke poli mata: 1 hari
cara meminum
apa yang harus setelah operasi, 1 minggu
obat dirumah
dan tidak boleh - Klien tahu setelah operasi, 2 minggu
dilakukan setelah setelah operasi, 1 bulan
cara menetesi
operasi setelah operasi.
mata dirumah
 Menjelaskan obat yang
- Klien tahu apa
harus diminum dan obat
saja yang
yang harus ditetes ke
boleh dan
mata di rumah.
tidak boleh
dilakukan
selama proses
penyembuhan
mata setelah
operasi
3. Implementasi dan evaluasi

implementasi evaluasi
- Mengkaji kurang pengetahuan klien S: klien dan keluarga mengatakan faham
- Memberikan penkes tentang katarak dan mengerti
- Memberitahu kepada pasien dan O:
keluarga tentang hal yang boleh dan - Klien mengerti setelah diberikan

tidak boleh dilakukan selama proses penkes

- Klien dan keluarga dapat menyebutkan
penyembuhan:
 Mata tidak boleh dikucek/digosok. kembali hal-hal yang tidak dianjurkan
 Mata tidak boleh terkena air ± 1 setelah operasi
bulan A: inetrvensi teratasi
 Tidak boleh jongkok
 Tidak boleh tidur miring kearah P: intervensi dihentikan
mata yang dioperasi
 Menjelaskan kunjungan ulang ke
poli mata: 1 hari setelah operasi, 1
minggu setelah operasi, 2 minggu
setelah operasi, 1 bulan setelah
operasi.
 Menjelaskan obat yang harus
diminum dan obat yang harus
ditetes ke mata di rumah.

4. Tindakan yang dilakukan selama di Recovery Room

 Klien dituntun keluar dan di dudukan di recovery room

 Membuka topi dan baju operasi
 Memanggil keluarga klien
 Mengukur tanda tanda vital (TD: 120/80 mmHG, N: 85x/menit, S: 35 C, RR:
22x/menit
 Mengobservasi tanda alegri (tidak ada kemerahan pada kulit, tidak ada
kemerahan pada daerah mata yg di operasi, tidak sesak, jantung tidak berdebar)
 Menjelaskan hal yang tidak boleh dilakukan selama proses penyembuhan : mata
 tidak boleh terkena air ± 1 bulan, tidak boleh dikucek, tidak boleh jongkok,
tidak boleh nunduk, tidak boleh miring kesebelah mata yang di operasi, tidak
boleh batuk dan bersin.
 Memberi tahu untuk kunjungan ulang ( kontrol ke poli mata 1 hari setelah
operasi)
 Memberi tahu cara minum obat dan menjelaskan cara tetes mata (obat tetes
mata di tetes sebanyak 6 kali sehari).

Serang, 09 November 2017

Mengetahui,

Ka.Ruang/ CI Mahasiswa ,

(……………………………………….) (………………………………………….)