resume ibs

LAPORAN RESUME
PADA KLIEN TN.M DENGAN MASALAH BPH
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:

RIA ANITA

3212024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2013

LEMBAR PENGESAHAN
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
(..................................................) (.....................................................)
Mahasiswa
( RIA ANITA )

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : RIA ANITA

Tempat Praktek : Ruang IBS RSUD Wates
Tanggal Praktek : 11 Maret – 16 Maret 2013
IDENTITAS KLIEN

Nama pasien : Tn. M

Umur : 72 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
No RM : 565152
Alamat : Kepek, Pengasih, Kulon Progo
Tanggal masuk : 13 Maret 2013
Sumber info : Klien dan Rekam Medik
Diagnosa : BPH
A. FASE PRE OPERASI
1. Pengkajian Kesehatan
Dx Medis : BPH
Jenis operasi : Prostatectomy
Jenis anastesi : Spinal Anastesi
Rewayat pemakaian obat-obatan : tidak ada
Riwayat merokok : ya
Riwayat mengkonsumsi alcohol : tidak ada
Riwayat penyakit kronik (RPK) : tidak ada
2. Kondisi umum dan penampilan
Kondisi klien baik (composmentis) UK :
a. Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tekanan darah : 110/80 mmHg
d. Nadi : 88 x/menit
e. Warna kulit : Sawo matang
f. Respirasi : 22 x/menit
g. Suhu : 36,5 °C
3. Status emosional dan tingkat kesadaran
Klien mengatakan takut karena sebelumnya belum pernah melakukan Operasi

4.Rentang Gerak (ekstremitas)

b. tidak ada kelainan pada ekstremitas

a. Kekuatan otot : 5

5. Pernafasan
a. RR : 22x/menit
b. Suara nafas : vesikuler
c. Otot bantu nafas : tidak ada
6. Sirkulasi
a. Nadi : 88 x/menit
b. Turgor kulit : Lembab
c. Spo2 : 98%
7. Abdomen
a. Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas ataupun luka
b. Auskultasi : Terdengar suara peristaltik ± 15 – 20 x/menit
c. Palpasi : Teraba ada masa di bawah pusat, terasa sedikit nyeri saat ditekan, skala 5 serasa
ditusuk,dan semakin nyeri bila pasien BAK nyeri dirasakan terus-menerus.
d. Perkusi : Timpani
8. Genitourinary
a. Genetalia : Terpasang kateter
b. Vesika Urinaria : ada nyeri saat berkemih
c. Lainnya : sudah selama satu minggu pasien saat BAK terasa nyeri, keluar hanya sedikit-sedikit
9. Reaksi alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada obat, makanan, minuman, ataupun lingkungan
10. Pemakaian obat-obatan pre operasi
Obat : antibiotic ceftriaxone 1 gram

Persiapan Operasi
No Item Observasi Observasi
Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan √
dioperasi
2 Baju operasi √
3 Cat kuku √
4 Make up √
5 Infom consent √
6 Assesoris, jam, gelang, jepit √
rambut, cincin
7 Gigi palsu √
8 Pemeriksaan penunjang √
Darah √
Urin √
Radiologi √
USG √
9 Personal hygine √
10 Premedikasi preoperative √
11 Pemasangan kateter √

11. Masalah yang ditemukan

S :Klien mengatakan takut dengan tindakan operasi BPH yang akan dilakukan, klien mengatakan
bahwa ini pengalaman pertamanya operasi
O :Klien terlihat bertanya-tanya tentang prosedur operasi, klien terlihat takut/cemas, gelisah

B. FASE INTRA OPERASI

1. Persiapan Perawat
Persiapan Operator, Asisten dan Instrumen
- mencuci tangan steril
- mengeringkan tangan dengan lap/ handuk tangan steril
- memakai baju operasi steril
- memakai handscone steril
- perawat instrument menyiapkan instrument
Cek :
- APD : menggunakan
- Cuci tangan steril : ya
- Cek nama pasien : ya
- Cek tindakan OP : ya
- Time out :
Tim Operasi
a. Operator : dr suemadji Sp. B
b. Anestesi :
c. Ass Bedah : Yatman
d. Ass Anestesi : Yudi
e. Instrumen : Susilo
f. On loop : Ria
g. Recovery : Ircham S. Kep., Ns
2. Prosedur anastesi
- Jenis anastesi : Regional Anestesi
- Teknik : Spinal Anestesi diantara lumbal 3 dan 4
- Obat : Ducain 0,5 % 4 ml
- Posisi : Duduk membungkuk di tempat tidur operasi
3. Persiapan alat dan ruang
a. Persiapan Kamar Operasi
- meja instrumen
- lampu operasi
- monitor
- mesin suction
- O2
- mesin anastesi dan obat-obatan anastesi
- cairan anastesi
- tromol kassa (besar/kecil) 1
- tromol depper 1
- korentang steril 1
- kotak benang steril 1
- tromol duk steril 1
- selang suction
- standart infus
- tempat sampah
b. Persiapan tenun
- Duk besar buntu 2
- Duk besar lubang 1
- Duk kecil buntu 2
- Duk meja instrumen 1
- Duk tanggung 2
c. Instrumen
- Kocher 2
- Pean bengkok 4
- Nidle holder 2
- Pinset anatomis 2
- Pinset chirurgis 2
- Gunting jaringan 1
- Gunting benang 1
- Tang depper 1
- Scapel mess 1
- ovarium klem 1
- arteri klem 4
- Hak langen 1
- Duk klem 6
- bisturi no 20 1
- Kasa besar dan kecil 10/ 10
- Kasa deppers 10
- Bengkok 1
- Kom 2
- Spuit 10 cc 1
- Selang three way kateter 1
- Canul suction 1
- Tang disinfektan 1
- Jarum ( round, tajam )
- benang jahit : -cat gut plain no 2, cat gut chromic no 2 dan chromic 0, seide 2/0
4. Prosedur Operasi
a. Pasien masuk ruang operasi pukul 08.55 WIB
b. Pasien dilakukan pembiusan Regional Anestesi dengan teknik spinal anestesi dengan posisi
membungkuk
c. Sebelum dilakukan operasi, pasien diposisikan supine
d. Jenis Operasi yang dilakukan adalah prostatectomy
e. Operator melakukan disinfeksi pada daerah yang dioperasi dengan kasa betadine dari prosesus
xipoidus sampai paha.
f. Mempersempit daerah operasi dengan mnemasang duck steril (lubang dan buntu)
g. Drepping/ pemasangan duk, duk besar atas bawah, duk kecil kanan kiri difiksasi dengan duk
klem. Pasang slang suction dan couter difiksasi dengan duk klem, kemudian ditutup dengan duk
lobang
h. Time Out
i. Insisi area op buka perlapis ( dari lapisan kulit, sub kutis, facia, otot sampai buli ), buli ditest
dengan aspirasi menggunakan spuit 10cc,tusuk balon kateter, lepas kateter terpasang
j. Buli diinsisi sambil disuction air yang keluar dari buli, pasang hak prostat 3 (atas 2, bawah 1).
Insisi bledder neck hak dilepas, enuklease prostat, setelah prostat terangkat smua sambil disuction
siapkan jahitan cromic 1.0, sambil assist suction perdarahan yang keluar, pasang hak, jahit bledder
neck yang tadi diinsisi
k. Pasang three way cateter, spulling dari kateter sampai lancar, isi balon 30-50 cc.cuci buli untuk
mengevaluasi perdarahan, traksi three way cateter.
l. Tutup buli dengan jahitan cromic no1,klem atas bawah, setelah dijahit cek buli dengan cara
spulling dari Three way cateter untuk mengevaluasi perdarahan
m. Basahi buli yang sudah dijahit dengan kasa betadin, pasang drain fiksasi dengan side 2/0
n. Menutup luka op lapis demi lapis dengan urutan menutup luka otot dengan plain no 2.0 , setelah
otot dijahit pasang drain, menutup luka fasia dg cromik 1.0 dari atas kebawah, sub kutis dg plain
no 2/0, kulit dengan side no 2/0
o. Tutup luka dengan kassa,fiksasi
p. Fiksasi traksi Three way Cateter sebelum duk dilepas semua
q. Pindah pasien sambil evaluasi output dan warna urine
r. Setelah selesai pasien dirapikan dan dipindahkan ke tempat tidur pasien dengan transfer bed
kemudian pakaian operasi pasien diganti dengan pakaian dari ruangan.
s. Alat-alat perlengkapan operasi dirapikan dan dikembalikan kpada tempat semula, alat-alat
instrument direndam dengan savlon dan dicuci kemudian dikeringkan.
t. Operasi selesai pukul 10.10 WIB
5. Selama prosedur operasi
a. IV line: jenis : RL banyak: 800cc
b. Posisi pembedahan : supine
c. Restrain : tidak
d. Posisi ground : -
e. Persiapan area operasi : ya. Daerah perut, dengan menggunakan Alkohol dan Betadine

f. Monitor TTV :
Waktu TD Nadi RR Masalah Intervensi
09.00 127/78 86 22 - -
09.30 123/69 86 24 - -

FASE POST OPERASI

1. Tanda-tanda vital
Waktu TD Nadi RR Masalah Intervensi
10.00 124/80 86 22 - -
10.30 112/82 88 20 - -

2. Kondisi Umum Pasien

Hasil Observasi Kapan Reflek kembali
Reflek muntah Ada -
Reflek batuk Ada -
Kesadaran Composmentis -

3. Balance cairan
Total Intake Total output
Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infuse 800 CC Dain -
Tranfusi - Urine 200cc
Perdarahan 300cc
Lain-lain 50cc
Total 800 cc Total 550 cc

Keluhan utama saat ini :

Subyek : Klien mengatakan kaki belum dapat digerakkan.
Obyek : Klien nampak tenang, konjungtiva tidak anemis

Aldredte Score
Area pengkajian Poin nilai Score
Pernapasan 2 : kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk
1 : upaya bernapas terbatas
0 : tidak ada upaya napas spontan

Sirkulasi 2 : > 80% dari tingkat pra anastetik

1 : 50% - 80% dari tingkat pra anastetik
0 : < 50% dari tingkat pra anastetik

Tingkat kesadaran 2 :respon verbal terhadap pertanyaan dan terorientasi

terhadap waktu
1 : terbangun ketika dipanggil namanya
0 : tidak memberi respon terhadap perintah

Warna 2 : warna kulit normal

1 : warna kulit pucat, agak kehitaman, ikterik
0 : sianosis

Aktivitas 2 : kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas

1 : kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas
0 : tidak mampu mengontrol setiap ekstremitas

Bromage score
Grade Criteria Degree of block
I Free movement of leg and feet Nil (0%)
Just able to flex knees with free movement of feet Partial (33%)
II
III Unable to flex knees, but with free movement of feet Almost complete (66%)
IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

DATA PENUNJANG
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
08/03/2013 Hb 13,0 g/dl
Hmt 39,8 %
3
Leukosit 9,36x 10 / ul
3
Trombosit 263x 10 /ul
Eritrosit 4,24x 103/ul
PCT (plateletcrit) 0,210 %
Gol darah B
GDS 106 mg/dl

Ureum 32 mg/dl
Kreatinin 1,18 mg/dl

TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Waktu Indikasi
13/03/2013 Ceftriaxon IV 1000mg 60 menit Sebagai Antibiotik
Decain Spinal 0,5 % (4 sebelum untuk mencegah
Ketorolac IV ml) operasi terjadinya infeksi
Kalnex IV 30 mg dilakukan Sebagai obat bius
500 mg Sebelum pada saat operasi
operasi Analgetik
dimulai Anti perdarahan
Saat operasi
Operasi
hampir selesai
ANALISA DATA

FASE INTRA OPERASI

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1. DS : -- Resiko defisit Perdarahan aktif
DO : volume cairan (berlangsungnya
Psien sedang dilakukan operasi, proses pembedahan)
Tampak ada luka operasi yang banyak
mengeluarkan darah, darah yang
dikeluarkan ± 300 cc, Pasien tampak dengan
resiko pendarahan

Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d perdarahan aktif (berlangsungnya proses pembedahan)

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Resiko defisit v Fluid balance Fluid management
volume cairan b.d v Hydration v Monitor status hidrasi (kelembaban
perdarahan aktif v Nutritional Status : Food membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
(berlangsungnya and Fluid Intake darah ortostatik)
proses Setelah dilakukan tindakan v Monitor vital sign
pembedahan) keperawatan selama 1 jam v Monitor masukan makanan / cairan
diharapkan defisit volume selama proses pembedahan
cairan tidak terjadi dengan v Monitor status perdarahan
Kriteria Hasil : v Kolaborasi dokter jika tanda cairan
v Tekanan darah, nadi, suhu berlebih muncul meburuk
tubuh dalam batas normal v Atur kemungkinan tranfusi
v Tidak ada tanda tanda v Persiapan untuk kemungkinan tranfusi
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d perdarahan aktif (berlangsungnya proses
pembedahan)
Hari
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Rabu 09.00 1. Memonitor vital sign Rabu, 13/03/13 Ria
13/03/13 09.25 2. Memonitor status hidrasi S : -
09.30 (kelembaban membran O :
09.35 mukosa, nadi adekuat, 1. Klien nampak tenang, konjungtiva
tekanan darah ortostatik) tidak anemis
127
3. Memonitor masukan 2. Jam 09.10 TD : /78 mmHg, N : 86
cairan selama proses x/menit, Respirasi : 22 x/menit
pembedahan 3. Jam 09.25 TD : 123/69 mmHg, N : 86
4. Memonitor vital sign x/menit, Respirasi : 24 x/menit
5. Memonitor perdarahan perdarahan ± 300 cc
6. Mengkolaborasikan A :
dengan dokter jika tanda Masalah resiko deficit volume cairan
cairan berlebih muncul teratasi sebagian
memburuk P :
1. Lanjutkan intervensi
2. Pantau perdarahan
3. Hitung balance cairan pasien
LAPORAN RESUME KEPERAWATAN IBS

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN COMBUSTIO (SKIN GRAF)

DI RUANG IBS RS WATES KULON PROGO

YOGYAKARTA

Disusun oleh :

EDY PRATOMO

3213012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2014

LAPORAN RESUME RUANG IBS

1. Identitas :
- Nama : An. P

- No RM : 474525

- Umur : 7 tahun

- Dx Medis : combustio

- Jenis Operasi : STSG

- Jenis Anastesi : Lokal Anestesi

- Tgl operasi : 7 februari 2014

2. Persiapan Pre Operasi :

No Item Observasi Observasi

Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan dioperasi √
2 Baju operasi √
3 Cat kuku √
4 Make up √
5 Inform consent √
6 Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, √
cincin
7 Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran √
8 Pemeriksaan penunjang
Darah √
Urin √
Radiologi √
Lain-lain √
9 Personal hygiene ( mandi ) √
10 Pramedikasi preoperasi √
11 Pemasangan kateter √

3. Intra Operasi

- Jenis anastesi : General anastesi

- Posisi anastesi : Supinasi

- Obat anastesi : fentanyl 2 ml injeksi , miloz 5 mg, ketalar 1 cc

4. Post Operasi
· Bantu pasien ke ruang pengawasan (recovery room)

Menjaga kepatenan jalan napas saat masih efek pasca pembiusan, menjaga terhindar dari resiko
jatuh

· Beri pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai :

Menjaga kebersihan daerah yang di operasi,

5. Prosedur Operasi Singkat

- Membersihan area yang akan di ambil sebagai donor skin graf, dengan sabun terlebih dahulu,
dan daerah yang akan di jadikan donor skin graf dengan jarak 15 cm dengan alkohol, dilanjutkan
betadine

- Memasang duk sekitar area yang luka dan area yang di jadikan donor

- Mengukur area yang combustio dan memberi tanda pada area yang akan diambil kulit nya
dengan lebar sama dengan area luka

- Operator mengatur posisi klien agar mudah dalam pengambilan kulit pada paha klien

- Operator mengambil lapisan kulit epidermis klien dengan alat khusus dan asisten operator
menerima kulit tersebut

- Intrumen membersihan kulit tersebut air nacl dan memberi rongga (drainase) dengan mess

- Kulit yang sudah dibersihkan dan di beri rongga ditempelkan di daerah luka secara merata (thin
split)

- Ditutup dengan kasa basah nacl dan selanjutnya bagian atas dengan kering (graf ditutup dengan
kasa absorben)

- Pada jahitan-jahitan panjang di simpulkan diatas area graf (tehnik tie over) sisi nya dan
membuat fixsasi terhadap kasa tadi selanjutnya di tutup dengan elastis verban

6. Set Peralatan Operasi

- humby knife

- mess dan skapel mess

- Gunting jaringan

- Gunting benang
- Pinset vinset anatomis dan cirurgis

- Klem Desinfeksi

- nedle holder

- kom, bengkok

- Doek klem

- Jarum hidrasi

- Jarum tumpul

- Kasa deppers

- Pean

- Klem arteri

- Benang

7. Bahan Medis Habis Pakai

· Kassa

· Alkohol

kriteria score nilai

pergerakan Gerak bertujuan 2 2
Gerak tak bertujuan 1
Tidak bergerak 0
Pernafasan Batuk, menangis 2 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan 0
Kesadaran Menangis 2 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak bereaksi 0
ketarangan Jika jumlah > 5,
penderita dapat
dipindahkan ke ruangan.
Srore total 6
Steward Score pada An. P

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN APPENDIKCITIS

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RSUD WATES

IDENTITAS KLIEN

Nama pasien : TN. M

Umur : 52 Tahun

No RM : 456783

Alamat : sentolo

Tanggal Operasi : 20 february 2014

Waktu : 09.00-10.00 WIB

1. Riwayat Kesehatan

Dx Medis : Appendicitis

Jenis operasi : apendiktomi

Jenis anastesi : Region Anestesi (Spinal Anastesi)

Riwayat pemakaian obat-obatan : Cefotaxime 1gr 2x1

Riwayat merokok : ada

Riwayat mengkonsumsi alkohol : tidak ada

2. Kondisi umum dan penampilan fisik

Kondisi pasien secara umum baik; penampilan fisik pasien bersih dan rapi,pasien hanya terlihat
tegang karena akan dilakukan tindakan operasi.

3. Status emosional dan tingkat kesadaran (kaji tanda-tanda kecemasan/distress)

Pasien terlihat gelisah sehingga berusaha untuk menenangkan dirinya dengan berdoa, tingkat
kesadaran composmentis , pasien merasa takut karena belum tahu prosedur operasi yang akan
dilakukan,

4. Rentang gerak

pasien bisa bergerak bebas atau aktif

5. Pernapasan

Pernapasan normal

RR: 21 x/menit , irama pernapasannya teratur, tidak ada suara napas tambahan atau penggunaan
otot bantu pernapasan.

6. Sirkulasi

N : 82 x/menit , TD: 130/80 mmHg, suhu:36,6°C

7. Reaksi alergi dan pasca tranfusi

Tidak ada alergi terhadap makanan, obat, atau pun lingkungan (suhu)

8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan

Bufikain 0,5% 15 mg[E1]

Persiapan saat diruang penerimaaan

No Item Observasi Observasi

Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan dioperasi √
2 Baju operasi √
3 Cat kuku √
4 Make up √
5 Infom consent √
6 Assesoris, jam, gelang, jepit rambut, √
cincin
7 Gigi palsu √
8 Pemeriksaan penunjang √
Darah √
Urin √
Radiologi √
USG √
9 Personal hygine √
10 Premedikasi preoperative √
11 Pemasangan kateter √

FASE PRE OPERASI

1. Analisa Data

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds : Ansietas Stres pre operasi

- Klien mengatakan takut karena belum tahu

prosedur operasi yang akan dilakukan,

Do :

- wajah tampak gelisah

- pasien terlihat tegang

- pasien menenangkan diri dengan berdoa

- N : 82 x/menit , TD: 130/80 mmHg, rr :

25x/m

2. Diagnosa Keperawatan

Ø Ansietas berhubungan dengan stres : akan di lakukannya operasi.

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Ansietas Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
berhubungan keperawatan selama 1 x 15 menit
dengan stres : diharapkan klien tidak cemas lagi · Gunakan pendekatan yang menenangkan
akan di dengan kriteria hasil :
lakukannya · Jelaskan prosedur selama tindakan operasi
operasi. · Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan · Temani pasien untuk memberikan keamanan
menunjukkan tehnik untuk dan mengurangi takut
mengontol cemas
· Identifikasi tingkat kecemasan
· Vital sign dalam batas normal
· Dengarkan dengan penuh perhatian
ü TD : 120/80 mmHg
 ü RR : 15-20 x/menit.
ü N : 80-100 x/menit
· Ekspresi wajah menunjukkan
berkurangnya cemas.
· Anjurkankepada pasien menggunakan teknik
relaksasi (nafas dalam)
· Anjurkan kepada pasien untuk selalu berdoa
sesuai agamanya.

4. Catatan Perkembangan

Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
20 09.00 · Menggunakan pendekatan S : Klien mengatakan masih agak edy
februari yang menenangkan takut.
2014 09.15
· Menjelaskan prosedur O:
selama tindakan operasi
- Wajah tampak masih agak gelisah
· Mengidentifikasi tingkat
kecemasan - N : 80 x/menit

· Mendengarkan dengan - R : 20 x/menit

penuh perhatian
A : Masalahkepewatan teratasi
· Menganjurkankepada sebagian : vital sign dalam batas
pasien menggunakan teknik normal dan ekspresi wajah
relaksasi (nafas dalam) menunjukkan berkurangnya cemas.

· Menganjurkan kepada P : Lanjutkan intervensi :

pasien untuk selalu berdoa
sesuai agamanya. · Pantau tanda-tanda vital dan cemas.

· Lakukan prosedur operasi dan tetap

damping pasien.

FASE INTRA OPERASI

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds :- Resiko infeksi Tindakan invasif : operasi
app.
Do :
 Tampak terlihat pembedahan
app

Terdapat luka sayatan ± 5 cm

N : 90 x/menit

RR : 21 x/menit

S : 36,5 ºC
2 Ds :- Resiko deficit volume cairan Faktor resiko perdarahan
aktif.
Do :

- Tampak terlihat
pembedahan app

- Wajah tampak pucat.

- Membran mukosa : kering

- 1000 cc cairan masuk

- Jumlah perdarahan : ±400

mL dikasa dan suction

N : 81 x/menit, TD: 110/78

mmhg

1. Analisa Data

2. Diagnosa Keperawatan

Ø Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif : operasi app.

Ø Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan faktor resiko perdarahan aktif.

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 30
tindakan invasif : menit diharapkan klien tidak
operasi app. mengalami nresiko infeksi
dengan kriteria hasil :
Management Resiko Infeksi
· Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
 · Klien bebas dari tanda dan · Cuci tangan setiap sebelum dan
gejala infeksi sesudah tindakan keperawatan

· Vital sign dalam batas normal · Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
ü TD : 120/80 mmHg
· Pertahankan lingkungan aseptik
ü RR : 15-20 x/menit. selama proses pembedahan

ü N : 80-100 x/menit. · Berikan terapi antibiotik bila perlu

ü S : 36,5 ºC -37ºC · Monitor tanda dan gejala infeksi

· Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

· Monitor tanda-tanda vital.

Resiko defisit volume Setelah dilakukan tindakan
cairan berhubungan keperawatan selama 1 x 30
dengan faktor resiko menit diharapkan klien tidak
perdarahan aktif. mengalami kekurangan cairan
dengan kriteria hasil :
Fliud Management
· Monitor status hidrasi
· Monitor vital sign

· Tekanan darah, nadi, dalam · Kolaborasi pemberian cairan IV

batas 120/80 mmhg, 60-80x/ml
· Berikan cairan IV
· Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor kulit · Atur kemungkinan tranfusi
baik, membran mukosa lembab,
· Persiapan untuk tranfusi
Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
20 09.15 · Mempertahankan lingkungan S : - Edy
february aseptik selama proses
2014 09.45 pembedahan. O:

· Memonitor tanda dan gejala - Tampak terlihat pembedahan app

infeksi
- Terdapat luka sayatan ± 5 cm
· Menginspeksi kondisi luka /
insisi bedah - Terdapat jahitan : 5-7

· Memonitor tanda-tanda vital. - Tidak ada tanda-tanda infeksi

N : 90 x/menit
 RR : 28 x/menit

S : 36,2 ºC

A : Masalah kepewatan teratasi penuh

: klien tidak terdapat tanda-tanda
infeksi.

P : Lanjutkan intervensi :

· Pantau tanda-tanda vital dan tanda-

tanda infeksi.
20 09.15 · Memonitor status hidrasi S:- Edy
february
2014 09.45 · Memonitor vital sign O:

· Mengganti cairan IV - Tampak terlihat pembedahan app

- Wajah tampak agak pucat.

- Membran mukosa : lembab

- Jumlah perdarahan : 400 mL

N : 82 x/menit

RR : 19 x/menit

A : Masalah kepewatan teratasi penuh

: Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal serta membrane
mukosa lembab.

P : Lanjutkan intervensi :

· Pantau tanda-tanda vital dan tanda-

tanda infeksi.

· Bawa ke recovery room (RR).

FASE POST OPERASI

Pengkajian Post operasi:

BROMAGE SCORE
1. Analisa Data

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds :- Resiko jatuh Kondisi post
operasi
Do :

- Kesadaran compos mentis: E.4.. M.6.. V...5

- Klien baring ditempat tidur

- Klien tampak lemah.

- TD : 110/80 mmHg

- N : 80 x/menit

- RR : 21 x/menit

- S : 36,2 ºC

- Saturasi oksigen: 99%

- Bromage Scorere : 2

Bromage

Grade Criteria
3 Unable to move feet as knees (tidak bisa menggerakkan sama sekali pergelangan
dan tungkai kaki)
2 Able to move feet only (hanya pergelangan kaki yang bisa digerakkan) √
1 Just able to move knees (hanya tungkai kaki yang bisa digerakkan)
0 Full flexion of knees and feet (bisa digerakkan pergelangan da tungkai kaik)

2. Diagnosa Keperawatan

Ø Resiko jatuh berhubungan dengan fktor resiko pengobatan (anastesi).

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Environment Management
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 15 menit
kondisi post operasi
 diharapkan klien tidak mengalami · Sediakan lingkungan yang aman
resiko jatuh dengan kriteria hasil : untuk klien

· Klien terbebas dari cedera · Identifikasi kebutuhan

· Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
· Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
keamanan klien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif
klien dan riwayat penyakit
terdahulu klien
· Pasang side rail tempat tidur

· Menyediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih

· Pindahkan barang-barang yang

dapat membahayakan

· Berikan penjelasan pada klien

atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

4. catatan Perkembangan

Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
20 09.45 · Memobilisasi klien dari bed S : Klien mengatakan kepalanya Edy
februari tindakan ke bed mobilisasi pusing, badannya lemas dan masih
2014 10.00 kaku untuk digerakan
· Mengidentifikasi keamanan
klien dan kemampuan fisik klien O :

· Memasang side rail tempat Kesadaran CM

tidur
Ekstremitas bawah baru bisa
· Mengantarkan klien ke ruang digerakan sedikit
RR
Klien baring ditempat tidur dengan
· Meletakan tempat tidur dipasang side rail
kedaerah yang aman dan
terhidar dari barang-barang Klien tampak lemah
berbahaya
TD : 120/80 mmHg
· Memberikan penerangan yang
cukup
 N : 80 x/menit

RR : 21 x/menit

S : 36,2 ºC

A : Masalah kepewatan teratasi

penuh : klien terbebas dari jatuh

P : Lanjutkan intervensi :

· Pantau tanda-tanda vital.

Prosedur Operasi Singkat

1. Persiapan:

a. Alat-alat disiapkan

b. Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi

c. Klien dipasang bedside monitor

d. Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan
sarung tangan.

2. Pelaksanaan Operasi

a. Mengatur posisi penderita di meja operasi

b. Disinfektan daerah yang akan dioperasi dengan cairan betadine

c. Alasi dengan duk steril, duk steril di klem agar tidak lepas ketika dilakukan tindakan operasi

d. Sebelum penyayatan dimulai, Uji efek anestesi dengan pinset chirurgi, jika rasa nyeri telah
hilang, penyayatan siap dilakukan.

e. Gunakan pisau operasi no : 20-22

f. Kendalikan perdarahan dengan deep kassa dan jepit ujung pembuluh darah yang terputus
dengan clamp bengkok, kemudian bisa digunakan elektrik cauter untuk koagulasi atau ikat ujung
pembuluh darah dengan benang silk 2/0 atau plain 2/0.

g. Angkat, dan potong appendik, setelah itu jahit dengan plain 2/0, jika ada darah dilakukan
suction dan di deep.
h. Jahit sub kutis dengan plain 2/0

i. Jahit cutis / kulit dengan teknik subkutikuler menggunakan benang plain 4/0 atau vicril 4/0
atau dengan premilene 4/0 cutting non atraumatik.

j. Setelah luka terjahit dengan rapi sampai ke kulit, maka bekas luka ditutup dengan supratul dan
kassalalu di fiksasi dengan hepafik.

k. Pasien dirapikan dan dirawat di Recovery Room (Ruang Sadar).

Peralatan Operasi

1. Persiapan Kamar Operasi

a. meja instrumen

b. lampu operasi

c. monitor

d. mesin suction

e. O2

f. mesin anastesi dan obat-obatan anastesi

g. cairan anastesi

h. tromol kassa (besar/kecil) : 1 buah

i. tromol depper : 1 buah

j. korentang steril : 1 buah

k. kotak benang steril : I buah

l. tromol duk steril : 1 buah

m. selang sucton : 1 buah

n. standart infuse : 1 buah

o. tempat sampah : 2 buah

2. Persiapan tenun
a. Duk besar buntu : 2 buah

b. Duk besar lubang : 1 buah

c. Duk kecil buntu : 2 buah

d. Duk meja instrumen : 1 buah

e. Duk tanggung : 2 buah

3. Medis habis pakai

Betadin, alcohol, benang.

4. Set yang di gunakan

a. Pinset Anatomis 1

b. Pinset Sirugis 2

c. Nald Voder 2

d. Gunting benang 1

e. Ginting jaringan 2

f. Gagang mes 1

g. Mes 1

h. Pean besar panjang 4

i. Kocher kecil 6

j. Langen back/pacul besar 2

k. Langen back/pacul kecil 2

l. Jarum otot 2

m. Jarum kulit 1

n. Kom betadine 1

o. O hak 2
p. Allis klem 1

q. Kocher panjang besar 2

r. Arteri klem kecil 6

s. Kanul suction 1

t. Ovarium klem 2

[E1]Masukkan obat yang berkaitan dengan pembedahan

Cefotaxime 1gr 2x1

LAPORAN PRAKTEK PROFESI DI ISNTALASI BEDAH SENTRAL KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UGM Nama mahasiswa :
Sri Suparti NIM : 03/167861/EIK/00311 Tanggal praktek : 30 Januari – 04 Pebruari 2006 Nama
Klien : An. Rysa Dewi Cahyanti ( 21 hari ) RM : 01 22 43 01 Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : Atresia Ani dengan Fistula Rectovagina Rencana Tindakan : Colostomi DI
RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI) Data Fokus: Keluhan utama saat
masuk RS: Klien ada riwayat BAB lewat vagina. RPS: Klien kiriman dari RSU Wirosaban
Yogyakarta dengan diagnosa awal Atresia Ani dengan fistula Rectovaginal, anak dengan BB
2000 gr. RPD: Klien lahir langsung menangis, sekarang usia anak 21 hari, klien merupakan anak
pertama (P 1 A 0) hamil cukup bulan lahir spontan ditolong Bidan. Dengan BBL 2 500 gr, orang
tua menyadari kalau anaknya BAB lewat vagina maka anak tersebut oleh bidan dikirim ke RSU
Wirosaban kemudian oleh RSU Wirosaban dirujuk ke RSS Yogyakarta. Data Subyektif : - Data
obyektif: Klien dengan dan dijadwalkan operasi jam 09.05 WIB. Kesadaran: CM, KU: lemah,
pucat, klien BAB lewat vagina. BB: 2 kg Nadi 149 x/m, R 60 x/m, suhu: 36.60C. Dada :
simetris, KG (-), retraksi (-) Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-) Paru : simetris,
sonor, ves (+), premitus +/+ Abd : supel, peristaltik (+), percusi timpani, H/L tak teraba
Ekstremitas : akral dingin, perfusi jaringan baik. Hasil pemeriksaan Babygram : Infiltrat
disepanjang paratracheal dekstra – paracardial dextra. Konfigurasi cor normal Tak tampak
kelainan pada abdomen. Analisa Data No Data Masalah Penyebab Ds : - Do : akral dingin, suhu
ruangan 24 0 C Resiko hipotermi Berada di ruangan dingin Asuhan keperawatan Dx kep./ mslh
kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Resiko hipotermi dengan faktor resiko:
Berada diruangan yang dingin NOC: control temperature Criteria: Temperature ruangan nyaman
Tidak terjadi hipotermi NIC: pengaturan temperature: intraoperatif Aktivitas: Atur suhu ruangan
yang nyaman Lindungi area diluar wilayah operasi Melindungi tubuh klien di luar wilayah
operasi dengan selimut. Memantau kondisi klien dari kedinginan. S: O: A: P: - Klien tidak
menggigil. Hipotermi tidak terjadi Lanjutkan operasi DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA
OPERASI) Laporan intra operasi: Persiapan: Alat-alat disiapkan Pasien dipindahkan dari
inkubator ke meja operasi Klien terpasang infus D 10 ¼ S pada tangan kirinya Dipasang DC
Dipasang ET 0,5 Dipasang negatif plate pada punggung Klien dipasang monitor: Rate : 148-151
x/m, SaO2 97 - 100% Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan
jas operasi dan sarung tangan. Pelaksanaan operasi mulai jam 09.05 wib. Klien diintubasi dengan
ET No 0,5 kemudian dilakukan general anestesi Klien nafas spontan, RR 60 x/m, pemeliharaan
dipasang O2 nasal kanul 1-2 liter/menit Klin diposisikan telentang Dalam stadium anastesi
dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 %
→ betadin 10 % →digambar untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi. Dipasang
doek biasa pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya dipasang doek lubang besar.
Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada daerah abdomen dextra (bagian traversal) dari
lapisan dermis sampai peritonium, kemudian sambil dikouter bila terjadi perdarahan, peritonium
dilebarkan sampai kelihatan colon tranversum, kemudian colon tranversal dikeluarkan dan diikat
dengan menggunakan ceteter nelaton no; 8. Mulai diheting dengan silk 3/0 pada tiap sisi 5
hetingan. Serosa dengan peritonium diheting 4 arah, serosa dengan tonka diheting 8 arah, kulit
diheting melingkar dengan 8 arah. Lumen usus dibuka, feses / mikonium dikeluarkan. Daerah
area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9% Sekitar stoma disalf kemicitin, disupratul dan
dibungkus kassa, kemudian dipasang colostomi bag. Control perdarahan → perdarahan
disuction, jumlah perdarahan + - 50 cc. Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk
memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien. Doek lubang diangkat, doek klem
dilepaskan, 4 doek biasa diangkat. Rate 151 x/m, RR 130 x/m, Sao2 100 % Jam 10.30 WIB
Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan Klien observasi dimeja operasi,
kemudian dipindahkan ke brancard dan langsung dipindah di NICU Program terapi : Oksigen
NK 1-2 l/mnt Injeksi Ampicilin 2 x 10 mg Genta 2x 5 mg Puasa dulu Infus D 10 ¼ S AS 6 % IL
20 %

Cheap Offers: http://bit.ly/gadgets_cheap