FAKULTAS KEPERAWATAN UPH

PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan (AST) Perawatan Luka Dekubitus

Inisial Pasien/Usia :Ny. S/45 tahun (Jika Judul AST tidak Nama
ada maka AST tidak akan
Praktikan mendapatkan
: Grace Vika Iswoyo nilai)
AST ke 1
No. Rekam Medis : SHLV.01-18-17-97 NIM : 01501190035
Diagnosa Medis : CKD, DM dan Sepsis Nama Pembimbing : Ibu Christie Lidya
Nama Ruang Rawat : Bethsaida-Lt.8, SHLV Mengetahui,
Tanggal Masuk : 29 Agustus 2021
Tanggal & Jam Tindakan : 4 September 2023 (15.00 WIB)

8 September 2023 (20.00 WIB)

No. Kriteria Bobot/Nilai

Mahasiswa
1. Data Subjekif: 10
- Pasien mengeluh nyeri pada punggung belakang dan bokong
- Pasien mengeluh nyeri pada perut dan merasa kembung
- Pasien mengeluh diare dan BAB cair sudah 3 hari
- Pasien mengeluh mual dan muntah
- Pasien mengeluh kurang nafsu makan
- Pasien mengatakan memiliki riwayat DM
- Pasien tampak meringis kesakitan
 - Pasien mengatakan area balutan luka tampak rembes

2. Data Objektif: 10
1) Observasi
- Pasien tampak lemah
- Terdapat edema pada kaki, tangan, dan wajah
- Perut pasien tampak asites
- Terdapat luka decubitus pada bagian bokong pasien
o Grade luka: Stage II
o Ukuran luka: Panjang 2 cm, diameter 2 cm dan kedalaman 0 cm
o Lokasi luka: Kanan 2 luka dan kiri 3 luka
o Kondisi kulit sekitar luka kemerahan
o Balutan luka: Balutan DuoDERM CGF dan balutan tampak ada rembesan
- Konjungtiva pasien tampak anemis
- Mata pasien tampak merah dan terdapat edema periorbital
- Ukuran pupil 2+/2+
2) Pemeriksaan fisik
- TD: 166/85 mmHg
- RR: 18x/menit
- HR:115x/menit
- S: 35,7◦C
- SpO2: 95%
- GCS: 15 E4V5M6 (Compos mentis)
- Nyeri: 5A/3I, P: Nyeri timbul saat melakukan aktivitas/bergerak, Q: Nyeri seperti tertusuk benda tajam, R: Nyeri diarea
bokong, S: 5A/3I, T: Nyeri hilang timbul
- CRT: <2 detik
- Braden skor: 21
3) Data penunjang
- Hasil GD: 250 mg/dl
- Urine yang dihasilkan: 350 ml/24 jam
- Hasil pemeriksaan MRCP tanpa kontras:
o Cholelithiasis (diameter +/- 0,2 – 0,5 cm) dan sludge didalam kandung empedu: disertai Cholesistitis
o Tidak tampak batu, obstruksi maupun dilatasi pada ductus choledokus, ductus hepatikus komunis, ductus hepatikus
kanan kiri, ductus bilier intrahepatic, ductus sistikus dan ductus pankreatikus.
o Ascites
o Efusi pleura ringan bilateral
o Penebalan dinding usus-usus
- Hasil pemeriksaan thorax: Paru tampak opasitas minimal pada kedua perihilier dan paracardial kanan penebalan minimal
fisura minor paru kanan
- Hasil Laboratorium:

Hasil Pemeriksaan Hematology

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
 WBC 19.67 10ˆ3/ µL (High) 3.60 - 11.00 10ˆ3/µL

Creatinine 4.20 mg/dL (High) 0.51-0.95 mg/dL

RBC 3.63 10ˆ6/ µL (Low) 3.80-5.20 10ˆ6/ µL

Ureum 113.0 mg/dL (High) 0-5 mg/dL

Haemoglobin 10.80 g/dL (Low) 11.70-15.50 g/dL

Hematokrit 31.90% (Low) 35%-47%

CRP 232 mg/L (High) 0-5 mg/L

(Procalcitonin) PCT 89.67 ng/mL (High) <0.05 ng/mL

Hasil Pemeriksaan Elektrolit

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Sodium (Na) 132 mmol/L (Low) 137-145 mmol/L

Potasium 3.5 mmol/L (Low) 98-107 mmol/L

4) Riwayat pengobatan
- Infus: Asering 500 ml/8 jam dan Kabiven 1.448/24 jam ₊ NaCl 500 ml/24 jam
- Injeksi subcutan: Novorapid 6 unit dan Lantus XR 10 unit
 - Injeksi IV line: Farmadol 1 gr, Meropenem 1 gr, Remopain 30 mg, Vomizole 40 mg, Nexium 40 mg dan Narfoz 4 mg
- Oral: Rovastar 20 mg, Carvedilol 6,25 mg dan Amlodipine 10 mg
- Nebulizer: Bisolvon I gr dan Ventolin 1 gr
5) Diit
- Batasan cairan 1.300 ml/24 jam

3. Diagnosa Keperawatan (PE): 10

Gangguan integritas kulit b.d kelembaban d.d pasien mengatakan nyeri pada area bokong. (NANDA, 2018)

4. Langkah-langkah Tindakan Keperawatan yang dilakukan saat praktik (bukan menurut teori): 10
Tindakan Perawatan Luka Akut Dekubitus
A. Persiapan alat
- Set steril (3 pinset anatomis, kom dan kassa), micropore, kassa steril tambahan, sarung tangan steril, sarung tangan bersih,
bengkok, NaCl 0.9%, underpad, lidi kapas steril, transofix, antiseptic, plastik kuning, dan meteran luka.
B. Persiapan pasien
- Mengecek program terapi medik
- Mengucapkan salam terapeutik
- Melakukan evaluasi/validasi
- Melakukan kontrak (waktu, tempat dan topik)
- Menjelaskan langkah-langkah tindakan
C. Pelaksanaan tindakan
- Memasang sampiran pasien
- Mencuci tangan
- Mengatur posisi yang tepat sesuai lokasi luka
- Mengkaji kondisi balutan luka (lokasi, rembesan, nyeri dan kulit sekitar balutan)
- Menggunakan sarung tangan bersih, meletakkan underpad, dekatkan bengkok dan membuka balutan luka
- Membuka balutan luka dengan memperhatikan teknik aseptic searah paralel (buka pinggiran plaster terlebih dahulu) pada
kulit menuju balutan. Jika balutan menempel di balutan kering lembabkan dengan larutan NaCl 0.9%
- Mengkaji kondisi luka, warna kulit area sekitar luka (kaji adanya tanda infeksi), kaji suhu kulit sekitar luka, tekan dengan
lembut sekitar luka untuk melihat adanya pengeluaran drainase, kemudian ukur luka dan kedalaman luka.
- Membuka sarung tangan bersih
- Mencuci tangan
- Membuka set steril dengan teknik aseptic
- Menuangkan NaCl 0.9% ke dalam kom pada set steril, jika perlu masukkan kassa steril tambahan ke dalam set steril
- Memakai sarung tangan steril
- Membersihkan luka dengan cairan NaCl 0.9% menggunakan kassa steril, dengan teknik perawatan luka akut (teknik swab)
- Membersihkan luka dari area bersih ke kotor lalu keringkan area luka
- Menutup luka dengan kassa kering, memperhatikan teknik pembalutan untuk menjaga oksigenasi pada luka
- Merapikan alat dan melepaskan sarung tangan
- Membantu pasien ke posisi nyaman
- Mencuci tangan
D. Evaluasi
- Mengamati respon pasien
- Rencana tindak lanjut
 - Kontrak yang akan dating
- Terminasi
E. Dokumentasi
- Mendokumentasikan lokasi luka, ukuran panjang dan kedalaman luka, kondisi luka sebelum dan sesudah dilakukan
tindakan, dan mendokumentasikan waktu tindakan.
- Respon Pasien (Sebelum, selama & setelah tindakan)

5. Dasar Pemikiran: 15
Diabetes melitus merupakan golongan penyakit kronis yang ditandai dengan peningkatan kadar gula dalam darah, sehingga
menimbulkan gangguan pada sistem metabolisme dalam tubuh yang mana organ pankreas tidak mampu memproduksi hormon
insulin yang sesuai dengan kebutuhan tubuh. Seharusnya setelah tubuh mengonsumsi makanan, makanan tersebut akan diubah
menjadi glukosa yang diserap oleh usus kemudian disebarkan keseluruh tubuh melalui pembuluh darah untuk menjadi energi.
Pasien yang mengidap penyakit Diabetes Melitus, tubuhnya akan sulit untuk mengubah bahan makanan menjadi energi, sehingga
kadar gula didalam darahnya akan melebihi batas normal yang dimiliki pada orang sehat lainnya.

Penjelasan secara rincinya ialah diabetes terjadi jika tubuh tidak menghasilkan cukup insulin untuk mempertahankan kadar gula
darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respon yang tepat terhadap insulin. Hal ini dikarenakan sel-sel beta pancreas
telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produksi glukosa tidak terukur oleh hati. Selain itu,
glukosa yang dari makanan tidak dapat disimpan di hati walaupun masih tetap ada di dalam darah dan dapat menimbulkan
hiperglikemia posprandial. Jumlah konsentrasi glukosa yang tinggi membuat ginjal tidak dapat menyerap semua glukosa yang
ada, yang akhirnya glukosa tersebut muncul dalam kandungan urin, yang membuat kehilangan cairan berlebih. Kekurangan
jumlah insulin dalam tubuh akan mengganggu metabolisme protein serta lemak (Azwar, Terapi Non Farmakologi Pada Pasien
 Diabetes Melitus, 2021). Dekubitus merupakan kerusakan yang terjadi pada kulit sampai ke jaringan di bawah kulit, bahkan
menembus otot sampai tulang akibat adanya penekanan pada kulit dalam waktu yang cukup lama sehingga sirkulasi darah pada
area tertekan tidak lancar. Penyakit seperti DM dapat memicu munculnya luka decubitus, munculnya luka decubitus pada pasien
Ny. S (45 tahun) dengan diagnosa DM disebabkan oleh tekanan daerah kapiler yang mana sirkulasi darah kurang baik atau
infusiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti sistem pernapasan yang membuat tingkat oksigenasi
dalam darah pada kulit menurun (Azwar, Upaya Pencegahan Kejadian Dekubitus, 2021)

Pada kasus luka decubitus pasien Ny. S, setelah di kaji pasien mengatakan bahwa dirinya sangat jarang melakukan mobilisasi dan
terlalu lama tidur terlentang, ditambah lagi pasien saat itu mengeluh BAB cair 3 hari berturut-turut di pampersnya, sehingga kulit
semakin lembab dan ditekan terlalu lama yang menyebabkan integritas kulit terganggu yang akhirnya menyebabkan lecet dan
berakhir dengan luka tekan atau decubitus. Saat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut ditemukan bahwa luka decubitus di bokong
pasien sudah mencapai grade 2, dengan balutan DuoDERM CGF dan balutan tampak ada rembesan, kondisi kulit kemerahan,
ukuran luka: panjang 2 cm, diameter 2 cm dan kedalaman 0 cm, dan lokasi luka: kanan 2 luka dan kiri 3 luka. Oleh karena itu,
pemberian perawatan luka akut pada pasien decubitus ini sangat perlu karena pasien telah mengeluh balutan lukanya rembes dan
mengeluh kesakitan pada area bokongnnya dengan hasil pengkajian nyeri, skor nyeri : 5A/3I, P: Nyeri timbul saat melakukan
aktivitas/bergerak, Q: Nyeri seperti tertusuk benda tajam, R: Nyeri diarea bokong, S: 5A/3I, T: Nyeri hilang timbul. Dari masalah
tersebut maka diagnosa keperawatan yang diangkat ialah Gangguan integritas kulit b.d kelembaban d.d pasien mengatakan nyeri
pada area bokong.

6. Analisa Tindakan Keperawatan: 15

Prinsip tindakan pada perawatan luka akut decubitus ialah teknik aspetik, untuk mengurangi kontaminasi mikroorganisme pada
bagian atau lokasi aseptik dengan memastikan bahwa area tidak disentuh baik secara langsung maupun tidak langsung. Pada
 teknik ini, suatu area atau objek dinyatakan terkontaminasi bila area atau objek tersebut terkena dengan benda atau apapun yang
tidak steril. Oleh karena itu, perawatan luka akut decubitus ini harus menggunakan sarung tangan bersih, sarung tangan steril, set
steril, serta cairan NaCl 0.9%. Perawatan luka akut pada pasien decubitus ini memberikan manfaat seperti memberikan lingkungan
yang memadai dalam proses penyembuhan luka, mencegah jaringan epitel baru dari cedera mekanis serta memberikan rasa
nyaman mental dan fisik pasien. Dalam proses pemberian perawatan luka decubitus diharapkan proses penyembuhannya terjadi
secara cepat yaitu dengan cara memberikan balutan yang bersifat lembab sehingga dapat memberikan lingkungan yang
mendukung sel-sel baru untuk proses penyembuhan luka dan mencegah kerusakan atau trauma lebih lanjut. Selama proses
penyembuhan luka diperlukan juga suplai oksigen yang cukup ke dalam jaringan tubuh yang luka, sehingga sel-sel jaringan tubuh
akan mempercepat proses penyembuhan luka dengan sel-sel baru di dalam tubuh yang rusak (Hijratun, 2021).

Perawatan luka decubitus yang diberikan pasien Ny. S sudah diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dan prosedur tindakan
telah dilakukan dengan baik yaitu dengan memperhatikan teknik aseptik untuk mencegah infeksi dan injury dan pemberian
balutan yang sedikit lembab agar proses penyembuhan luka decubitus pasien dapat segera membaik. Pasien juga telah diberikan
edukasi untuk tidak terlalu lama terlentang agar luka tidak semakin parah dan memberitahu pasien bila balutan luka rembes harus
segera menginfokan agar balutan diganti guna mengurangi resiko infeksi.

7. Bahaya yang dapat terjadi? (Komponen Bahaya dan Pencegahan) 10

Bahaya:
Perawatan luka yang tidak sesuai prosedur akan membuat penyembuhan luka decubitus menjadi semakin lama. Hal ini disebabkan
oleh aliran darah dan suplai oksigen ke kulit/jaringan luka yang tidak lancar yang dapat menimbulkan resiko infeksi. Selain itu,
jika perawatan luka diberikan dengan salah maka akan timbul semacam pembentukan bekas luka hipertrofik/keloid yang
merupakan jaringan parut yang menebal ke permukaan kulit. Tindakan perawatan luka harus dilakukan dengan teknik aseptik, jika
 tidak maka akan menyebabkan masalah baru seperti infeksi dan injury yang membahayakan tubuh. Bila tubuh sudah terinfeksi,
pasien akan mengalami demam, nyeri area luka, bahkan yang lebih buruk ialah muncul nanah atau cairan berwarna kuning yang
berbau tidak sedap. Bakteri yang sudah masuk kedalam tubuh akan memicu terjadinya selulitis (Tim Medis Siloam Hospital,
2023). Maka dari itu perawatan luka yang diberikan pada pasien harus dilakukan secara seksama dengan memperhatikan prosedur
tindakan agar hal-hal buruk tidak terjadi yang dapat menimbulkan penyakit baru pada pasien.

Pencegahan:
Dalam melakukan perawatan luka akut pasien dekubitus, ada kemungkinan hal buruk yang terjadi jika tindakan tersebut tidak
dilakukan dengan benar. Maka dari itu, perawat dituntut untuk memiliki pengetahuan serta skill yang mumpuni dalam melakukan
setiap tindakan termasuk perawatan luka dekubitus seperti melakukan pengkajian yang komprehensif, perencanaan tindakan
terhadap luka, implementasi tindakan, evaluasi tindakan setelah diberikan dan pendukumentasian hasil secara sistematis. Perawat
juga memiliki tanggung jawab terhadap kondisi pembalutan luka dan pengawasan luka akut. Pemberian intervensi perawatan luka
akut pada pasien decubitus merupakan sebuah hal utama dalam proses penyembuhan luka (Kemenkes RI, 2022). Untuk mencegah
terjadinya infeksi pada luka decubitus maka dalam perlakuan tindakannya perawat perlu memperhatikan prinsip tindakan, yaitu
memperhatikan teknik aseptik. Sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka perawat harus mencuci tangan 6 langkah agar
menghambat penularan mikroorganisme ke dalam tubuh pasien. Pemberian balutan juga merupakan hal penting dalam
pencegahan infeksi pada luka decubitus, balutan luka harus rutin diganti atau jika didapati balutan luka dalam kondisi kotor atau
rembes harus segera diganti (RSUP Persahabatan, 2019).

8. Hasil yang didapat: 10

Jam evaluasi: 19.00 WIB
 S:

- Pasien mengatakan nyeri pada area bokongnya mulai berkurang

- Pasien mengatakan merasa nyaman selama tindakan
- Pasien mengatakan balutan lukanya tampak bersih

O:

- Pasien masih tampak lemah

- GCS: 15 E4V5M6 (Compos Mentis)
- TTV TD:145/70 mmHg, RR: 18x/menit, HR: 95x/menit, S: 36,7◦C, SpO2: 98%, nyeri: 3A/2I.
- Hasil GDS: 174 mg/dL
- Balutan luka tampak bersih

A: Masalah keperawatan gangguan integritas kulit sebagian teratasi

P: Intervensi tetap dilanjutkan

1) Mengobservasi TTV (Tekanan Darah, HR,RR,Suhu, SpO2, dan Nyeri)

2) Melakukan pemerikasaan Gula Darah pasien tiap 4 jam sekali
3) Mengedukasi pasien untuk posisi miring kanan miring kiri
4) Mengganti balutan luka jika sudah rembes atau kotor
5) Mengobservasi balutan luka

9. Evaluasi Diri: 5
• Kelebihan
Saya telah melakukan tindakan perawatan luka decubitus pada pasien sesuai dengan prosedur yang ada dengan bantuan
supervisi dari kakak perawat. Selama tindakan, saya merasa percaya diri dengan cara mengkomunikasikan tindakan serta
langkah-langkah yang akan diberikan pada pasien agar pasien merasa tenang dan nyaman. Ketika saya melakukan
prosedur perawatan luka decubitus, saya berusaha untuk tetap membuat pasien merasa nyaman dan tidak kesakitan.
Setelah selesai memberikan tindakan perawatan luka, saya dapat menginformasikan bagaimana kondisi luka pada pasien
dan keluarga serta mengedukasi pasien untuk memperhatikan posisi baring/tidurnya untuk melakukan posisi miring kanan
dan kiri agar lukanya segera membaik. Dengan demikian, pasien mengetahui kondisi tubuhnya dan memperhatikan posisi
tubuhnya.

• Kekurangan diri
Menurut saya, kekurangan saya saat melakukan tindakan perawatan luka decubitus ialah saya kesulitan untuk
mengidentifikasi grade luka pasien yang saya tangani karena luka pasien saat itu tampak seperti grade I atau grade II
sehingga dengan begitu saya harus belajar lebih lagi untuk membedakan ciri-ciri dari masing masing grade luka dan tidak
terjadi kesalahan yang sama, karena hal itu akan masuk dalam pendokumentasian tindakan keperawatan.

• Perbaikan selanjutnya
Menurut saya, perbaikan selanjutnya yang perlu saya perhatikan dalam tindakan perawatan luka dekubitus ialah saya harus
lebih teliti lagi dalam memperhatikan luka decubitus pasien karena bila tidak diperhatikan secara seksama maka
perencanaan tindakan selanjutnya tidak akan maksimal dalam proses penyembuhan luka tidak segera membaik. Selain itu,
dengan menemukan pasien yang memiliki masalah luka decubitus ini, saya harus lebih cermat dalam melakukan
pencegahan luka decubitus pada pasien lain di rumah sakit yaitu dengan mengedukasi pasien untuk memposisikan tubuh
 miring kanan kiri dan melakukan mobilisasi bila memungkinkan bagi pasien.

10. Daftar Pustaka (APA style): 5

Azwar. (2021). Terapi Non Farmakologi Pada Pasien Diabetes Melitus. Pustaka Taman Ilmu.

Azwar. (2021). Upaya Pencegahan Kejadian Dekubitus. Pustaka Taman Ilmu.

Hijratun. (2021). Perawatan Luka untuk Penyembuhan Ulkus Diabetik. Pustakan Taman Ilmu.

Kemenkes RI. (2022, July 24). Perawatan Luka Modern. Retrieved from https://yankes.kemkes.go.id/:

https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/448/perawatan-luka-modern

NANDA. (2018). Diagnosis Keperawatan (Definisi dan Klasifikasi 2018-2020). Jakarta: Buku Kedokteran ECG.

RSUP Persahabatan. (2019, August 16). Perawatan Luka Pada Pasien. Retrieved from https://rsuppersahabatan.co.id/:

https://rsuppersahabatan.co.id/artikel/read/perawatan-luka-pada-pasien-

Tim Medis Siloam Hospital. (2023, June 28). Hati-Hati! Ini 6 Komplikasi Akibat Perawatan Luka yang Salah. Retrieved from

https://www.siloamhospitals.com: https://www.siloamhospitals.com/informasi-siloam/artikel/akibat-perawatan-luka-yang-

salah
Total 100