ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Tn. A
Umur : 40 Tahun
Alamat : Pemenang
Pekerjaan :
Tanggal MRS : 23 Desember 2019
Tgl pengkajian : 25 Desember 2019
No.Register :
Dx.Medis : Ketoasidosis Diabetikum

Penanggung Jwb
Nama : Ny. N
Umur : 39 Tahun
Hubungan dgn Px : Istri
Alamat : Pemenang

b. KELUHAN UTAMA
- Saat masuk RS pasien datang dengan keluhan pusing, sesak, keadaan
umum lemas keringat dingin dan merasa mual,kesadaran menurun

- Saat Pengkajian pasien mengatakan lemas, lemas bertambah pada saat

beraktivitas dan berkurang pada saat duduk, lemas disertai dengan BAK
terus menerus, haus terus menerus, dan badan terasa panas. pasien
terpasang nassal kanul,terpasang NGT, kesadaran menurun

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Pasien mengatakan belum pernah masuk ke RS dan tidak ada riwayat alergi
tidak pernah operasi. Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
sebelumnya. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu
diabetes melitus.

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Ny. N mengatakan keadaan rumah bersih karena di bersihkan tiap hari dan jauh
dari polusi

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Terpasang nassal canul 3x/menit

□ BREATHING : Gerakan dada simestris, pernapasan kusmaul RR

36x/menit
□ CIRCULATION : - Terdapat nadi 80x/menit
- Mukosa bibir kering
- Kulit kering, CRT < 3 detik

□ DISABILITY : GCS : 3 G1 V1 S1

□ EXPOSURE : Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman

□ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi : 80x/menit
o Tekanan Darah : 150/100 mmHg
o Suhu : 37 C
o RR : 36x/menit
Monitor Denyut Jantung +/-
Pulse Oximetri +/-
Indwelling kateter +/-
NOT +/-
Pemeriksaan Laboratorium +/-

o GIVE A COMFORT

o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ History
▪ Head to toe
• Kepala : Bentuk simetris, tidak terdapat lesi tidak ada benjolan,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
• Mata : Tampak simestris, mata tidak anemis, tidak ada nyeri
tekan pada bagian mata
• Telinga : Tampak simestris, tidak ada serumen , tidak ada nyeri
tekan
• Hidung : Terpasang nasal canul ,tidak ada nyeri tekan
• Leher : Bentuk simestris, tidak ada pembengkakan, tidak sakit
saat menelan, tidak ada peningkatan kelenjar getah bening,
tidak ada nyeri tekan
• Dada (Thorax) : bentuk simetris tidak ada benjolan
pembekalan, suara nafas vesikuler (normal)
• Abdomen : bentuk cembung tidak ada bekas luka tidak asites
(penimbunan cairan pda rongga perut), tidak ada nyeri tekan di
4 kuadran, bising usus normal 8x/mnt
• Panggul
• Alat kelamin : Pasien BAK terus, tidak ada nyeri dan terpasang
kateter
• Ekstremitas : Tidak ada edema, tidak ada lesi, turgor baik
f. Riwayat penyakit terdahulu : Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
sebelumnya.

g. Riwayat keluarga : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu

diabetes melitus.

h. Genogram

i. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi

• Pola eliminasi

• Pola istirahat tidur

• Pola aktifitas

• Pola kebersihan din' :

• Pola komunikasi

• Pola toieransi-toping

j. PEMERfKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium :

- GDS
 Jam 02:43 109 mg%
Jam 03:10 104 mg%
Jam 05:00 149 mg%
Jam 08:00 114 mg%
Jam 09 05 276 mg%
Jam 11:12 286 mg%
Jam 15:31 460 mg%
Jam 18:38 348 mg%

□ Rontegen : -
□ EKG : sinus takikardi non spesifik T wave abnormaliti
□ Terapi medis
- Infus 2 line
- Condom kateter
Obat obatan
- KSR 1x60 gr
- Bicnat 3x1
- Insulin 1.5 unit /jam
- NaCL 60cc/jam
- Asam folat 1x1

II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:
DO:
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

IV. Planning

Tujuan/Kriteria
Tanggal No. Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
1. a.
a. b.
b. c.
c. d.
d.

2. a. a.
b. b.
c. c.
d. d.

V. Implementasi
 No. Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf

VI. Catatan Perkembangan

Tgl/JA No.
Evaluasi TTD
M Dx
Lampiran IV: Contoh Format Discharge Planning

DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : ..................................................
□ Umur : ..................................................................................
□ Alamat : ..................................................................................
□ Tanggal MRS : ..................................................................................
□ Tgl Pengkajian : ..................................................................................
□ No. Registrasi : ..................................................................................
□ Dx. Medis : ..................................................................................

Subyektif :

Obyektif :

Assesment :

Planning :

Intervention :

Evaluasi :

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujujk / Meninggal dunia

Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting, Meliputi :
Tindakan yamg telah dilakukan, tindakan yang belum dilakukan,
Hal yang perlu diperhatikan, & Kewaspadaan

Ttd,

Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)