FORMAT PROSES KEPERAWATAN

STIKes Horizon Karawang

MATA KULIAH : METODOLOGI KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
Jl Pangkal Perjuangan KM I By Pass Karawang, 41316
TA 2021-2022
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIPLOMA III
STIKes HORIZON KARAWANG

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Pasien
Nama : Ny.y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Tgl Masuk RS :-
No. Register :-
Diagnosa Medis : Luka di telapak tangan
Tanggal Pengkajian : 25-02-2023

2. Penanggung Jawab
Nama Suami/Istri : Suami
Pendidikan : Sarjana
Alamat Rumah : Adiarsa barat

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di bagian telapak tangan
P : provokes, palliative (penyebab) : Tertusuk duri
Q : quality (kualitas) : Nyeri berat
R : Radiates (penyebaran) : Tidak ada penyebaran
S : severety (keparahan) : 7-10
T : time (waktu) : Nyeri berat
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Luka di telapak tangan
 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan klien belum pernah di rawat dimanapun sebelumya

C. Pola Kebiasaan/ADL
Aktivitas Dirumah Di Rumah
(sebelum sakit) (saat sakit)
Pola Nutrisi Makan : 3 kali/hari Makan :3 kali/hari
Minum : 2 liter Minum : 2 liter
Pola Eliminasi BAK : 5 kali/hari BAK : 5 kali/hari
BAB : 2 kali/hari BAB : 2 kali/hari
Pola Istirahat & Tidur Tidur Siang : tidak tidur Tidur Siang : 2jam/hari
siang Tidur Malam :8 jam/hari
Tidur Malam : 6 jam/hari
Personal Hygiene Mandi :2 kali/hari Mandi : 1kali/2hari
Sikat Gigi : 3 kali/hari Sikat Gigi :1 kali/hari
Cuci Rambut :2/minggu Cuci Rambut : tidak
Gunting Kuku:1 pernah
kali/minggu Gunting Kuku :tidak
Ganti Baju : 3 kali pernah
Ganti Baju :2

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga klien tidak ada penyakit menular atau penyakit menurun

E. Riwayat Tumbuh Kembang (tugas perkembangan sesuai usia pasien)

Pasien masuk ke usia dewasa lanjut dimana pasien berperan sebagai istri dan ibu dari 2
anaknya. Semenjak sakit, pasien tidak bisa menjalankan perannya baik sebagai istri
dan ibu

F. Riwayat Psikososial Spiritual

Dirumah pasien sering melakukan kegiatan, seperti pengajian, dll. Tetapi pada di
RS pasien jarang melakukan komunikasi dengan pasien lainnya.
 Dirumah pasien melakukan kegiatan ibadah solat 5 waktu, tetapi saat pasien di RS
hanya berdoa saja

G. Riwayat Seksualitas (gender role and identity role)

Pasien berperan sebagai perempuan,dan menggunakan pakaian sesuai dengan
jenis kelaminnya, seperti menggunakan krudung dan memakai baju gamis.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : composmentis (sadar penuh)
b. Penampilan : Tampak pucat
c. TTV : TD : 120/80 mmHg, Suhu : 36 .5 C , Nadi : 80 x/mt,
RR : x/mt
d. BB : sebelum sakit 78 kg, saat ini 77 kg
e. TB :170cm
2. Integumen

3. Kepala dan Leher

Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala simetris,warna rambut hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, dan tidak rontok
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada benjolan
4. Mata
Inspeksi : Gerakan bola mata simetris, sklera mata normal berwarna putih,
konjungtiva berwarna pink
5. Telinga
Inpeksi : tidak ada suremen
6. Hidung
Inspeksi : keadaan hidung bersih
Palpasi : tidak ada nyeri
7. Mulut
Inspeksi : Bibir lembab,lidah tidak kotor,gigi berlubang
8. Thorax
 Inspeksi : Bentuk dada simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri saat di tekan

9. Abdomen
Palpasi : Tidak kembung

10. Ekstremitas
Inspeksi : ada luka di bagian tangan
11. Genitalia
Klien mengatakan tidak mengalami keputihan
12. Refleks :
a. Fisiologis
Refleks tendon bisep , risep,pergelangan, platela, tumit normal
b. Patologis
▪ klien dapat mencium bau minyak wangi
▪ Dapat membaca tulisan dengan jarak 25-30cm
▪ Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan perawat
▪ reaksi pupil terhadapa cahaya normal
▪ klien dapat tersenyum dan mengangkat alis
▪ klien dapat merasakan rasa manis dan asin
▪ klien dapat menelan denagan normal
▪ klien bisa membuka mulut, menelan dengan normal

I. Pemeriksaan Penunjang (ambil hasil yang terdekat dengan tanggal pengkajian)

1. Laboratorium : .................................................................................................
2. Rontgent : .................................................................................................
3. Lainnya : .................................................................................................

J. Riwayat Pengobatan
1. Obat : ....................................................................
2. Infus : ....................................................................
I. Analisa Data
Tabel 2.1 Analisa data hasil Pengkajian pada Tn/Ny ............ (....thn) dengan ......
di Ruang ........ RSUD Karawang
Data Penyebab Masalah
Data Subyektif : Klien Tertusuk duri Keruskan integritas
mengatakan sakit di kulit (0142)
bagian telapak tangan

Data Obyektif : Pasien

terlihat meringis
kesakitan sambil
memegang telapak
tangan di bagian yang
tertusuk

Data Subyektif

Data Obyektif :

Data Subyektif :

Data Obyektif :
II. PERENCANAAN
a. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. ......................................... b.d ...........................................
2. ......................................... b.d ...........................................
3. ......................................... b.d ..........................................

b. RencanaTindakan Keperawatan
Tabel 2.2 Rencana Tindakan Keperawatan pada Tn/Ny ......... (...thn) dengan.........
di Ruang .............. RSUD Karawang
Tanggal Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan

III. PELAKSANAAN
Tabel 3. Catatan Pelaksanaan Tindakan Keperawatan pada Tn/Ny.. (....thn)
dengan ............ di Ruang .............RSUD Karawang
Hari/Tangal Waktu No. Tindakan Keperawatan Paraf
DX
......................................
Respon :

.......................................
 Respon :

......................................
Respon :

IV. EVALUASI
Tabel 4. Catatan Perkembangan Pelaksanaan Tindakan Keperawatan pada
Tn/Ny .... (...thn) dengan ....... di Ruang ...... RSUD Karawang
Tanggal/Waktu No. DX Catatan Perkembangan Paraf
(SOAP)
S:

O:

A:

P:

S;

O:

A:

P:

S:

O:

A:
P: