PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
Nama Pasien :............................................................................................
Umur :............................................................................................
Jenis Kelamin :............................................................................................
Pendidikan :............................................................................................
Agama :............................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................
Suku Bangsa :............................................................................................
Status Perkawinan :............................................................................................
Alamat :............................................................................................

Nama Penanggung Jawab :............................................................................................

Pekerjaan :............................................................................................
Alamat :............................................................................................

Nama Perawat yang mengkaji :................................................................................................

Tanggal Pengkajian....................................................................................................................
Tanggal Masuk RS.....................................................................................................................
Nomor Medical Record..............................................................................................................

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Alasan Meminta Bantuan :
.....................................................................................................................................................
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

1. Keluhan Utama :..............................................................................................................

2. Keluhan Waktu Didata :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

IV. STRUKTUR KELUARGA (Genogram Tiga Generasi)

V. DATA BIOLOGIS

DATA BIOLOGIS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

A. Pola Makan dan Minum
1. Makan
• Frekuensi
• Jumlah
• Alat Bantu makan
• Jenis makanan
• Makanan yang disukai
• Makanan yang dipantang
• Nafsu makan
• Keluhan

2. Minum :
• Jumlah
• Jenis
• Minuman yang tidak
disukai
• Minuman yang dipantang
• Keluhan.

B. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (b.a.b)
• Frekuensi
• Jumlah
• Warna
• Bau
• Konsistensi
• Bila ada kesulitan dalam
b.a.b. apa yang dilakukan
• Keluhan
2. Buang Air Kecil (b.a.k)
• Frekuensi
• Jumlah
• Warna
• Bau
• Konsistensi
• Bila ada kesulitan dalam
b.a.k. apa yang dilakukan
• Keluhan

C. Pola Istirahat dan Tidur

• Jam tidur
• Jam bangun
• Jumlah jam tidur
• Hal yang mempermudah
tidur
• Hal yang mempermudah
bangun
• Apa yang dilakukan bila
sukar tidur.
• Keluhan
 D. Pola Kebersihan
1. Mandi
• Frekuensi
• Waktu/jam mandi
• Alat/perlengkapan
yang
digunakan
• Keluhan
2. Kebersihan Mulut dan Gigi
• Frekuensi
• Alat yang digunakan
• Keluhan
3. Rambut
• Frekuensi dalam 1 minggu
• Apa yang digunakan
pasien untuk mencuci
rambutnya
• Keluhan
4. Kuku
• Frekuensi potong kulu
dalam 1 minggu
• Apa yang dilakukan untuk
memelihara

kebersihan

E. Pola Aktifitas

Aktifitas Skala
0 1 2 3 4
Makan minum
Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
0=Mandiri; l=Dengan alat bantu; 2=Bantuan dari orang lain; 3=Bantuan dengan peralatan dan
orang lain; 4=Tergantung/Tidak mampu
VI. DATA PSIKOLOGIS
A. Status Emosi

B. Konsep Diri:
1. Harga Diri

2. Ideal Diri

3. Identitas Diri
 4. Gambaran Diri

5. Aktualisasi Diri

C. Gaya Komunikasi

D. Pola Interaksi

E. Pola Dalam Mengatasi Masalah

Psikodinamika Yang Ditimbulkan

Pola Pertahanan Diri

Saat orang menjadi bingung/kacau

VII. DATA SOSIAL

A. Pendidikan dan Pekerjaan

B. Hubungan Sosial

C. Faktor Sosiokultural

D. Gaya Hidup
VIII. DATA SPIRITUAL

IX. PEMERIKSAAN FISIK:

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran :
Kualitatif ....................................
Kuantitatif (GCS)
2. Penampilan
3. Tanda Vital
0
a. Temperatur ................C
b. Tekanan Darah ........mmHg
c. Denyut Nadi ........x/menit
d. Respirasi Rate ........x/menit
4. Satus Gizi: Berat Badan .... .. Kg.
Tinggi badan .........Cm.

B. Kepala:

C. Mata :

D. Telinga:

E. Hidung:

F. Mulut dan Faring:

G. Leher :

H. Ketiak:
 I. Dada

J. Abdomen:

K. Extrimitas Atas dan Bawah :

L. Genitalia dan Rektum:

M. Kulit :

X. DATA PENUNJANG :

XI. PENGOBATAN

XII. RENCANA PULANG

XIII. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATANNYA :

Mahasiswa,

( •)
 ANALISA DATA

Nama Pasien
Ruangan
Kelas

Tanggal/ Data Senjang Penyebab/Etiologi Masalah Keperawatan Tanda

waktu (SDKI) Tangan dan
Nama Jelas
DS : Pathway

DO :
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Nama Pasien ........................................................

Ruangan
Kelas

No Diangnosa Keperawatan (SDKI) Tgl Tanda Tgl Tanda

Ditemuka Tangan Terpecahka Tangan
n dan Nama n dan Nama
Jelas Jelas
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :.....................................................

Ruangan ..................................................
Kelas ...................................................

Tgl/ No. Perencanaan Keperawatan Tanda

waktu SDKI Tangan
dan
Nama
Jelas
Tujuan (SLKI) Rencana Tindakan Rasional
(SIKI)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama: ................ x 24 jam, maka SLKI :
..................................Ekspektasi:..........................
dengan kriteria hasil:

Kriteria Hasil AWA AKHI

L R

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruangan..........................................

Kelas .........................................................

No. Tangga/ Pelaksanaan Keperawatan/ Tanda Tanggal/ Evaluasi Tanda

Diagnosa Waktu Implementasi Keperawatan Tangan Waktu Tangan
Kep dan dan
Nama Nama
Jelas Jelas
............ ............ Akhir Dinas......................
Tindakan: ................................................. ............
............ Hasil: S :................................
..................................................
............ Tindakan: O :................................
................................................. ............
............ Hasil: A:.................................
..................................................
............ Tindakan: P :................................. ............
................................................. ............
............ Hasil:
..................................................
............ Tindakan:
................................................. ............
............ Hasil:
..................................................

............ Tindakan: ............ Akhir Dinas................

................................................. ............
............ Hasil: S :................................
..................................................
............ Tindakan: O :................................
................................................. ............
A:.................................
............ Hasil:
.................................................. P :................................. ............
............ Tindakan:
................................................. ............
............ Hasil:
..................................................
............ Tindakan:
................................................. ............
............ Hasil:
..................................................
............ Tindakan: ............ Akhir Dinas................
................................................. ............
............ Hasil: S :................................
..................................................
............ Tindakan: O :................................
................................................. ............
A:.................................
............ Hasil:
.................................................. P :................................. ............
............ Tindakan:
................................................. ............
............ Hasil:
..................................................