PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS DAN PENGENALAN KLIEN

A. Identitas Klien
Nama : ………………
Ruang rawat : …………….
Tanggal dirawat : ……………..
Tanggal dikaji :………………..
No. RM : ......………….
Informan : ………………
B. Identitas Keluarga Klien
Nama :............................
Jenis Kelamin :...........................
Umur :...........................
Suku Bangsa :.............................
Status Perkawinan :...............................
Pendidikan :.............................
Pekerjaan :...............................
Hubungan dengan klien :...............................

II. KELUHAN UTAMA

III. A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (KHUSUS PENYAKIT KRONIK

GENOGRAM)
V. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOLOGIS)
1. Tanda Vital : TD …… mmHg N : ……… x/min
S: ……...C RR:………. x/min
2. Ukur : BB ……… kg TB ………. Cm.
3. Keluhan Fisik :
4. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)
No ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Makan/Minum
a. Makan
• Jenis
• Jumlah (porsi)
b. Minum
• Jenis
• Jumlah
2 Pola Istirahat/Tidur
a. Tidur Malam
• Gangguan
• Kesulitan
b. Tidur Siang
• Kesulitan
• Gangguan
3 Pola Eliminasi
a. BAB
• Frekuensi
• Warna
• Konsistensi
b. BAK
• Frekuensi
• Warna
4 Personal Hygiene
a. Gosok Gigi
b. Mandi
c. Keramas
d. Kebersihan Kuku

5 Pola Aktivitas :
a. Olah Raga
b. Rekreasi

5. Diagnosa Medis :……………………..

6. Terapi Medis :
VI. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : Kecemasan / Keputusasaan / Ketidakberdayaan
Jelaskan................................................................................................................
b. Ekspresi emosi : stabil/tidak selama interaksi
Jelaskan................................................................................................................
c. Afek : datar/tumpul/labil/tidak sesuai
..............................................................................................................................
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
…………………………………………………………………..
b. Identitas :
…………………………………………………………………..
c. Peran :
…………………………………………………………………..
d. Ideal diri :
…………………………………………………………………..
e. Harga diri :
…………………………………………………………………..

VII. PENGKAJIAN SOSIAL

1. Pendidikan dan Pekerjaan terkait kondisi sakit :
Jelaskan……………………………………………………………………………
2. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
......................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :
……………………........................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
......................................................
3. Cara Komunikasi (bahasa verbal dan non verbal) :
Jelaskan...…………………………………………………………………………
4. Sosial Budaya tentang penyakit yang dideritanya
………………………………………………………………………………………

VIII. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Nilai dan Keyakinan :
2. Kegiatan Ibadah :
3. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :

IX. PENGETAHUAN
1. Pengetahuan tentang Penyakit yang dideritanya :
Jelaskan………………………………………………………………………………
2. Pengetahuan tentang Cara merawat dan mengobati Penyakitnya :
Jelaskan………………………………………………………………………………
3. Persepsi klien tentang penyakit yang dideritanya :
 Jelskan..........................................................................................................................

X. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA MASALAH
DO:

DS:

DATA MASALAH
DO:

DS:

DATA MASALAH
DO:

DS:

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1....................................................................
2....................................................................
3....................................................................
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NCP)

NAMA KLIEN :………… RUANGAN :……………… No. RM :……………….

PERENCANAAN TINDAKAN
DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. S:

O:

A:

P:

2. S:

O:

A:

P: