Disusun Oleh :
…………………………..
NIM ……………………
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2022
PENGKAJIAN PASIEN
I.IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Alamat :
RM. No :
Informan :
Tgl Masuk Dirawat :
Tgl Pengkajian :
Diagnosis Medis:
Axis 1:
Axis 2:
Axis 3:
Axis 4:
Axis 5:
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Jelaskan kondisi saat pengkajian (jelaskan gejala,masalah keperawatan, terapi pasien)
IGD/POLI BANGSAL ARJUNA Saat Pengkajian
IV. FAKTOR PRESIPITASI ( PENCETUS) DAN FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Lainnya, sebutkan:
b. Sumber Mekanisme
Koping: Jelaskan:
X. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Tingkat kesehatan:
3. Tanda vital :TD_ N: S: P:
4. Ukur :TB_ BB:
5. Keluhan fisik : Ya Tidak
Bila Ya, Jelaskan:
6. Pemeriksaan Fisik:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...
3. Spiritual / Keagamaan
a. Nilai dan keyakinan:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
b.Kegiatan Ibadah:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
XII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Penampilan fisik
Tidak rapi Badan bau
Penggunaan pakaian tidak sesuai Rambut kotor & kusam
Cara berpakaian tidak seperti biasa Kuku panjang &
kotor Gigi kotor
Jelaskan: ………………………………………………………………………………
……………………….……..………………………………………………………….
2. Pembicaraan
Cepat keras gagap
Apatis lambat membisu
tidak mampu memulai pembicara
jelaskan: ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Agitasi TIK
Grimasen Tremor Gelisah Kompulsif
Jelaskan: ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
4. Alam Perasaan
Sedih Takut putus asa khawatir gembira
berlebihan Jelaskan:
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
5. Afek
Appropriate/tepat tumpul_
Inappropriate/tidak tepat labil
Datar tidak sesuai
Jelaskan: ……………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………..
8. Proses pikir
Sirkumtansia tengensial kehilangan asosiasi
Flight of idea blocking reeming
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
9. Isi pikir
Obsesi fobia depersonalisasi ide yang terkait
Waham:
Hipokondria magic mistik agama somatik
Kebesaran nihilistik curiga
Waham bizar
Sisip pikir siar pikir kontrol pikir
Jelaskan: ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Jelaskan: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
pendek Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu
konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Jelaskan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Jelaskan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
1 Makan
a. Kemampuan Mennyiapkan Makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan
minum di tempatnya
2 BAB/BAK
a. Kemampuan mengontrol BAB/BAK
b. Kemampuan membersihkan WC
c. Kemampuan membersihkan diri
d. Kemampuan memakai pakaian dan celana
3 MANDI
a. Kemampuan
b. Kemampuan dalam menggosok gigi
c. Kemampuan dalam keramas
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut
4 BERPAKAIAN DAN BERDANDAN
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti
pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki – laki)
e. Kemampuan berhias (perempuan)
f. Kemampuan menyisir rambut
5 ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut
c.Kemampuan untuk tidur dengan bantuan
obat
6 PENGGUNAAN OBAT
a. Kemampuan pengaturan penggunaan obat
7 PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Perawatan lanjutan (Puskesmas, RS,
RSJ, Perawat, Dokter)
b. Perawan Pendukung (Keluarga, Pengawas
minum obat)
8 KEGIATAN DI DALAM RUMAH
a. Kemampuan mempearsiapkan makanan
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah
c. Kemampuan mencuci pakaian
d. Kemampuan pengaturan keuangan
9 KEGIATAN DI LUAR RUMAH
a. Kemampuan berbelanja
b. Kemampuan tranportasi
Ket :
0. Bantuan Total
1. Bantuan Minimal
2. Mandiri
XIV. PERENCANAAN PULANG
Perencanaan tempat (rumah, faskes di komunitas) Kebutuhan pulang (financial, psikososial dll)
HASIL
Skor Total Pasien : ………………………..
KATEGORI
HARI/
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
TANGGAL
DX TTD
NO TGL SLKI SIKI RASIONALISASI
KEPERAWATAN NAMA
XXIII. IMPLEMENTASI
DX.
HARI/TGL EVALUASI TTD/
NO KEPERAWATAN TINDAKAN
JAM (SOAP) NAMA
Jam: