FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R

DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI WISMA PUNTADEWA
RSJ Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG

I. IDENTITAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 23 Tahun
No Cm : 00168006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan Terakhir : Kerja Dibengkel Motor
Tanggal Masuk Rumah Sakit : Maret 2022
Tanggal Masuk Ruangan : 28 Maret 2022
Tanggal Pengkajian : 01 April 2022
Alamat : Wonosobo

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Ayah
Alamat : Wonosobo
No Yang bisa dihubungi :

II. ALASAN MASUK

Lebih dari satu bulan bingung, mondar-mandir tidaak bisa tidur, terkadang tidak
mau mandi, inginnya pergi terus, diam, banyak melamun
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Pasien mengalami putus obat namun sejak kapan tidak terkaji
IV. FAKTOR PRESIPITASI
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, frekuensi pasien dirawat yaitu
3x, keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa.
V. PERSEPSI DAN HARAPAN PASIEN DAN KELUARGA
1. Persepsi Pasien Atas Masalahnya
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Persepsi Keluarga Atas Masalahnya
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Harapan Pasien Sehubungan Dengan Pemecahan Masalah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Harapan Keluarga Sehubungan Dengan Pemecahan Masalah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda Vital
TD : 120/80 mmhg
S : 36.5 C
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
B. Ukur
BB : Kg
Tb : Cm
C. Keluhan Fisik
Klien mengatakan jika tidak pernah merasa pegal-pegal, klien mengatakan jika
badan nya sekarang sehat.
VII. GENOGRAM

1. Pengambil Keputusan di keluarga

………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
2. Pola pengambil keputusan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

VIII. KONSEP DIRI

1. Citra Tubuh :
2. Identitas :
3. Peran :
4. Ideal Diri :
5. Harga Diri :

IX. HUBUNGAN SOSIAL

1. Orang yang berarti : Ibu dan Bapak
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ Masyarakat : Klien mengatakan dirinya
pimpinan Dewan Kerja Ranting
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien enggan berkenalan
dengan temannya cenderung cuek dengan orang baru.
4. Spritual : Klien aktif dalam beribadah
5. Nilai Keyakinan : Klien menyakini jika Islam adalah agama yang paling benar
6. Kegiatan Ibadah : Klien melakukan ibadah sholat 5 waktu Bersama temannya di
Wisma
X. MASALAH BUDAYA
1. Masalah dengan dukungan kelompok/ keluarga, uraikan :
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, Uraikan
3. Masalah dengan Pendidikan, uraikan
4. Masalah dengan pekerjaan, uraikan
5. Masalah dengan perumahan
6. Masalah dengan ekonomi, uraikan
7. Masalah dengan pelayanan Kesehatan
8. Masalah dengan lainnya

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : Skizofrenia
Terapi yang diberikan :
- Frimania 400/12 Jam
- Clozapin 100/24 Jam
- THP 2mg/12 Jam
- Haloperidole inj 5mg/1ml
- Diazepam 10mg

XII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
2. Pembicaraan
3. Aktivitas motoric
4. Alam perasaan
5. Afek
6. Interaksi selama wawancara
7. Persepsi
8. Isi piker
9. Proses piker
10. Tingkat kesadaran
11. Memori
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
13. Kemampuan penilaian
14. Daya tilik diri
XIII. MEKANISME KOPING
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
XIV. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
( ) Makanan ( ) Keamanan ( ) Perawatan Kesehatan
( ) Pakaian ( ) Transportasi ( ) Tempat tinggal ( ) Uang
Jelaskan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri Bantuan Total Bantuan Minimal
( ) Mandi ……………… ………………….
( ) Kebersihan ……………… ………………….
( ) Makanan ………………. ………………….
( ) BAK / BAB ……………….. …………………..
( ) Ganti Pakaian ………………... …………………..
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda? ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi Makan Sehari : …………………………………………………….
Frekuensi Kedapan sehari : …………………………………………………..
Nafsu Makan : ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Berlebihan ( ) Sedikit2
Berat badan : ( ) meningkat ( ) Menurun
Jelaskan : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur : ………………………………………………….
Apakah merasa segar setelah bangun tidur : …………………………………
Apakah ada kebiasaan tidur siang : …………………………………………..
Lama tidur siang : …………………………………………………………….
Apakah yang menolong tidur : ……………………………………………….
Tidur malam jam : ……………………………………………………………
 Jelaskan : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. Penggunaan obat
( ) Bantuan Minimal ( ) Bantuan Total
4. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutkan : Ya / Tidak
System pendukung : Ya / Tidak
5. Aktifitas didalam rumah
Mempersiapkan makanan : Ya / Tidak
Menjaga Kerapian rumah : Ya / Tidak
Mencuci Pakaian : Ya / Tidak
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

6. Aktivitas diluar rumah :

( ) Belanja
( ) Transportasi
( ) Lain – Lain
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA
Nama : Tn. R No RM : 00168006
Umur : 23 Tahun Diagnosa Medis : Skizofrenia
Ruang Rawat : Wisma Puntadewa Alamat : Wonosobo
Tangg Data Fokus Problem
al /
Jam

Diagnosa Keperawatan
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
TGL / JAM DX. KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 CATATN KEPERAWATAN

TGL/ JAM DX. KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

S:
O:
A:
P: