BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN

Jam : 10:00 WIB

a. Identitas Klien

Nama PM : Tn. S

Umur : 77 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan karyawan PTKAI

Pendidikan : SMP

Alamat : Kesugihan kidul RT 01/04 kesugihan,cilacap

Tanggal Masuk : 10 juni 2015

Diagnosa Medis : Arthritis Gout

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Alamat : Sampang

c. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri sendi yang dirasakan bertambah

saat beraktivitas di pagi hari dengan kualitas seperti tertusuk-tusuk

didaerah sendi kaki. Skala nyeri 6 dan hilang timbul

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri sendi pada kaki, nyeri terasa linu/

ngilu. Klien tampak cemas dan menunjukan area nyerinya di

persendian kaki bagian bawah, nyeri terasa sejak kurang lebih 3

bulan yang lalu, kemudian dicek kadar asam uratnya dengan hasil

9 mg/dl kemudian diberi obat dari dokter allpurinol lalu 4 bulan

kemudian di cek kadar asam uratnya turun menjadi 9,5 mg/dl.

Nyeri hilang timbul dan bertambah parah jika beraktivitas

semakin terasa jika sedang mengangkat tangannya, nyeri

berkurang jika beristirahat dan diberi obat oles hangat, skala nyeri

4 dari 10, klien berharap nyerinya cepat sembuh agar bisa

beraktivitas secara normal

 3) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung

bawaan sejak kecil dan pernah di foto thorax hasilnya adalah

kardio megali namun sekarang sudah tidak kambuh lagi. Klien

juga mempunyai riwayat penyakit hipertensi sudah 3 tahun hingga

sekarang.

4) Riwayat Penyakit Keluarga/Keturunan

Klien mengatakan ibunya mempunyai penyakit jantung

dan ayahnya mempunyai penyakit asma.

d. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Baik.

2) Tingkat Kesadaran

Composmentis.

3) Penampilan

Bersih.

4) Tanda-Tanda Vital

(1.) Tekanan Darah : 160/100 mmHg

(2.) Nadi : 82 ×/menit

(3.) Pernapasan : 20 ×/menit

(4.) Suhu : 36,2° C

5) Pemeriksaan Head to Toe

(1.) Kepala

(a.) Bentuk : Mesosepal, tidak ada lesi

(b.) Warna : Sebagian besar putih karena beruban

(c.) Kebersihan : Bersih

(d.) Kerontokan : Ya

(e.) Keluhan : Tidak

(2.) Mata

(a.) Bentuk : Simetris

(b.) Konjungtiva : Ananemis

(c.) Sklera : Anikterik

(d.) Penglihatan : Kabur

(3.) Hidung

(a.) Bentuk : Simetris

(b.) Sumbatan : Tidak

(c.) Penciuman : Normal

(4.) Mulut dan Tenggorokan

(a.) Kebersihan : Bersih

(b.) Mukosa : Lembab

(c.) Somatitis : Tidak

(d.) Gigi Geligi : Caries

(e.) Peradangan : Tidak

 (f.) Kesulitan mengunyah : Tidak

(g.) Kesulitan Menelan : Tidak

(5.) Telinga

(a.) Kebersihan : Bersih

(b.) Peradangan : Tidak

(c.) Pendengaran : Normal

(6.) Leher

(a.) Pembesaran tiroid : Tidak

(7.) Dada

(a.) Bentuk dada : Normal, Simetris

(b.) Retraksi : Tidak

(c.) Wheezing : Tidak

(d.) Ronchi : Tidak

(e.) Suara tambahan : Tidak

(f.) Ictus Cordis : Tidak terlihat

(8.) Abdomen

(a.) Bentuk : Datar

(b.) Nyeri Tekan : Tidak

(c.) Kembung : Tidak

(d.) Bising Usus : 11x/menit

(9.) Genetalia

(a.) Kebersihan : Bersih

(b.) Hemoroid : Tidak

(c.) Hernia : Tidak

(10.) Ekstremitas

(a.) Kekuatan Otot : 5 5

4 4

(b.) Postur Tubuh : Tegap

(c.) Rentang Gerak : Terbatas ektremitas bawah

(d.) Deformitas : Tidak

(e.) Tremor : Tidak

(f.) Edema Kaki : Edema

(g.) Alat bantu : Kruk

(11.) Integumen

(a.) Kebersihan : Bersih

(b.) Warna : Sawo matang

(c.) Hiperpigmentasi : Tidak

(d.) Kelembaban : Tidak

(e.) Kelainan : Tidak

 6) Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan.

e. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1) Psikososial

a) Hubungan dengan orang lain di wisma : Baik dan mampu

berinteraksi, mampu bekerja sama

b) Hubungan dengan orang lain di luar wisma : Baik, dan

mampu berinteraksi, mampu bekerja sama

c) Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti :

sering

d) Stabilitas emosi: Stabil.

Kemampuan sosialisasi klien cukup baik, toleran dan

terbuka terhadap kelebihan dan kekurangan sesama penghuni

wisma. Klien merupakan figur yang baik dan ceria. Ketika

ditanya punya pikiran atau masalah apa, klien menjawab tidak

punya masalah apa-apa. Klien mengatakan merasa tenang

ketika bersosialisasi bersama dengan sesama penghuni wisma,

dan siap untuk beradaptasi kembali apabila suatu saat harus

pindah wisma.
2) Emosional

a) Pertanyaan Tahap I

(1.) Apakah klien mengalami sukar tidur?

Pasien mengatakan tidak mengalami sukar tidur.

(2.) Apakah klien sering merasa gelisah?

Pasien tidak tampak gelisah.

(3.) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Tidak

(4.) Apakah klien sering was-was atau atau khawatir?

Pasien tampak tenang, tidak was-was.

b) Pertanyaan Tahap II

(1.) Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali

dalam sebulan? Pasien tidak mempunyai keluhan.

(2.) Ada masalah atau banyak pikiran? Pasien mengatakan

tidak banyak pikiran.

(3.) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? Pasien

tampak tidak ada masalah dengan keluarga lain.

(4.) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?

Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat tidur.

(5.) Cenderung mengurung diri?

Pasien tampak terbuka, tidak mengurung diri dan ramah

dengan mahasiswa. Klien mengatakan bahagia selama

 berada di panti karena teman-temannya yang

menerimanya dan selalu terbuka satu sama lain sesama

penghuni wisma, klienmengatakan tidak ada masalah

selama di panti.

3) Spiritual

Pasien mengatakan biasa mengikuti kegiatan keagamaan

dari wisma seperti ceramah dan mengaji, klien juga melaksanakan

sholat 5 waktu.

f. Pengkajian Fungsional Klien

1) Indeks Katz

Indeks Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi

B Kemandirian dalam semua hal kecuali dari satu fungsi

tersebut

C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, dan satu

fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,

berpakaian, dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi
tambahan
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 Lain-lain. Tergantung pada sedikitnya dua fungsi,
tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau
F
Kesimpulan: tingkat kemandirian berdasarkan pengukuran Indeks
Katz pasien memiliki tingkat kemandirian penuh.
2) Indeks Bartel

No Kriteria B M Keterangan
1 Makan. 5 10  Makan:
Frekuensi: 3 × sehari.
Jumlah: 1 porsi.
Jenis: nasi, tempe, ikan,
sayur.
Minum:
Frekuensi: 8 gelas sehari.
Jumlah: 1 gelas belimbing.
Jenis: air bening, teh.
2 Berpindah 5 – 10 15 
dari kursi
roda ke
tempat
tidur, atau
sebaliknya.
3 Personal 0 5 Frekuensi: 2 – 3 × sehari.
hygiene
(cuci muka,
menyisir
rambut dan
gosok gigi).
4 Keluar- 5 10 
masuk toilet
(cuci
pakaian,
menyeka
tubuh atau
menyiram).
5 Mandi. 0 5 Frekuensi: 2 – 3 × sehari.
6 Jalan di 10 15
permukaan
datar.
7 Naik/turun 5 10 
tangga.
8 Mengenaka 5 10 
n pakaian.
9 Kontrol 5 10 
bowel.
10 Kontrol 5 10 
bladder.
Jumlah 100
Keterangan: B = dengan bantuan; M = mandiri.

Interpretasi: mandiri
g. Pengkajian Status Mental Gerontik

1) SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)

No. Benar Salah Pertanyaan

1  Tanggal berapa hari ini?
2  Hari apa sekarang?
3  Apa nama tempat ini?
4  Di mana alamat Anda?
5  Berapa umur Anda?
6  Kapan Anda lahir?
7  Siapa presiden Indonesia sekarang?
8  Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9  Sebutkan nama ibu!
10  Kurangi 3 dari 20 terus-menerus secara
menurun.
Skor Total: 10 (fungsi intelektual utuh)
2) MMSE (Mini-Mental State Examination)

No. Aspek Kognitif A B Kriteria

1 Orientasi 5 5 Menyebut dengan benar:
a. Tahun 
b. Musim 
c. Tanggal 
d. Hari 
e. Bulan 
5 5 Di mana sekarang kita
berada?
a. Negara 
b. Propinsi 
c. Kota 
d. Desa 
e. RT/RW/nomor
rumah/wisma 
2 Registrasi 3 3 Meminta PM untuk
menyebut tiga nama objek
(oleh pemeriksa) satu detik
untuk mengatakan masing-
masing objek. Kemudian
tanyakan kepada PM ketiga
objek tadi:
a. Lukisan 
b. Meja 
c. Kursi 
3 Perhatian & Kalkulasi 5 5 Meminta PM untuk memulai
dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat:
a. 93 
b. 86 
c. 79 
d. 72 
e. 65 
4 Mengingat 3 3 Meminta PM untuk
menyebut kembali tiga
benda yang disebut
sebelumnya.
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan kepada PM dua
benda dan minta PM untuk
menyebutkan namanya:
a. Asbak 
b. Taplak Meja 
1 Meminta PM untuk
mengulang kata:
‘tak ada’, ‘jika’, ‘dan’,
‘atau’, ‘tetapi’ 
3 Meminta PM untuk
mengambil kertas di tangan,
melipatnya menjadi dua
kemudian menaruhnya di
lantai. 
1 Meminta PM untuk menutup
mata. 
2 Meminta PM untuk menulis
satu kalimat dan menyalin
gambar:
a. Menulis satu kalimat 
b. Menyalin gambar 
Skor Total: 35 (> 23: aspek kognitif dari fungsi mental baik).
Keterangan: A = nilai maksimal; B = nilai klien.
No. Waktu Data Fokus Masalah Etiologi Paraf

1 25/01/202 DS: Nyeri akut Agen cedera

2 Pasien mengatakan
biologis
08:00 WIB nyeri pada kedua
kaki. .
P:Jika melakukan
aktivitas dipagi
hari
Q: Ngilu
R:Didaerah
persendian pada
kedua kaki
S: 6 dari 10
T:Berkurang jika
istirahat dan
diberi obat oles
hangat
DO:
a. TD 160/100
mmHg
b. Kadar asam urat
2 bulan yang lalu
adalah 9 mg/dl
kemudian
Setelah di kaji
menjadi 7 mg/dl.
c. Klien
menunjukan
daerah nyerinya
di bagian kedua
kaki
d. Klien terlihat
cemas.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Biologis

 3. INTERVENSI

No. Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1 NyeriAkut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (L.
berhubungan tindakan keperawatan 08238)
denganagen selama 5 × 10 jam a. Identifikasi lokasi,
cedera diharapkan nyeri dapat karakteristik, durasi,
biologis berkurang atau hilang frekuensi, kualitas,
dengan nyeri berkurang intensitas nyeri
a. Melaporkan nyeri b. Identifikasi skala nyeri
berkurang dengan c. Identifikasi factor yang
menggunakan memperberat dan
manajemen nyeri memperingan nyeri
a. Skala nyeri 1-2 d. Identifikasi respons
b. Menyatakan rasa nyeri non verbal
nyaman setelah nyeri e. Fasilitasi istirahat dan
berkurang tidur
f. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(Misal
g. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/ dingin, terapi
bermain)
h. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
i. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
 4. IMPLEMENTASI

Hari Ke Waktu Implementasi Respon Paraf

1 25/01/2022 a. Mengukur S:
11:00 WIB tekanan darah Klien mengatakan
bersedia untuk diukur
nadi dan tekanan
darahnya.
b. Mengkaji nyeri O:
klien. TD : 170/90 mmH
S:
Klien mengatakan
nyeri pada persendian
lengan bagian atas
terasa linu, nyeri
semakin terasa jika
mengangkat
tangannya,bertambah
berat jika beraktivitas,
berkurang jika diberi
obat oles hangat. Nyeri
skala 4 dari 10
O:
Klien terlihat cemas
dan menunjukan area
nyerinya.
11:30 WIB c. Menanyakan S:
dampak Klien mengatakan jika
pengalaman nyerinya kambuh klien
nyeri terhadap sulit menggerakan
aktivitas sehari- tangannya lengannya
hari tampak seperti kencang
d. Melatih pasien sehingga mengganggu
secara visual aktivitasnya untuk
untuk melihat mengatasi nyerinya
bagian tubuh klien mengoleskan
yang sakit ketika obat reumasil cream
melakukan ADL pada persendian
atau latihan jika lengannya.Klien
diindikasikan mengatakan sudah
 e. Menginisiasi menghindari makanan
pengukuran seperti jerohan dan
kontrol nyeri ikan-ikanan yang
sebelum menyebabkan nyerinya
melakukan kambuh
latihan atau O:
aktivitas Klien menunjukan area
nyerinya di lengan
bagian atas dan bila
disentuh terasa
13:00 WIB f. Mengecek S:
perintah medis Klien mengatakan
untuk obat, biasanya meminum
dosis, dan obat penurun asam urat
frekuensi dan anti nyeri yang
analgesik yang didapat dari poliklinik
diresepkan jika nyerinya datang,
g. Mengecek klien mengatakan
adanya alergi cocok dengan obat
obat di masa yang diberikan an tidak
lalu. mempunyai alergi obat.
O:
Klien menunjukan obat
dari poliklinik
2 26/01/2022 a. Menanyakan S:
09:30 WIB adanya keluhan Klien mengatakan
nyeri semalam nyeri di
persendian lengannya
sempat kambuh karena
tertindih saat tidur
O:
Klien memberi tahu
area nyerinya.
b. Menganjurkan S:
untuk kolaborasi Klien mengatakan
pemberian terapi setelah minum obat
farmakologi nyerinya berkurang
analgetik untuk O:
jika nyerinya Klien menunjukan
kambuh obatnya
 09:40 WIB c. Mengurutkan S:
aktivitas Klien mengatakan
perawatan harian biasanya setiap pagi
untuk mengepel lantai tetapi
meningkatkan karena nyerinya
efek dari terapi kambuh semalam klien
latihan tertentu tidak melakukannya,
d. Memberikan klien melakuan
petunjuk langkah aktivitasnya dengan
demi langkah hati-hati dan jarang
untuk setiap beraktivitas berat.
aktivitas motorik O:
selama latihan Klien tampak
atau ADL melakukan aktivitas
dengan hati hati
09:50 WIB e. Mendorong S:
pasien untuk Klien mengatakan
mempraktekan sering mengikuti
latihan dan ADL latihan ROM yang
secara mandiri diadakan di panti
f. Membantu gerakan yang diikuti
menjaga gerakan yang ringan
stabilitas sendi dan tidak membuat
tubuh atau cidera
proksimal O:
selama latihan Klien memperagakan
motorik beberapa contoh
gerakan ROM
3 27/01/2022 a. Menanyakan S:
09:00 WIB adanya keluahan Klien mengatakan
nyeri nyerinya sudah
b. Menanyakan berkurang dan hari ini
aktivitas yang sedang tidak merasakan
sudah bisa nyeri dan klien sudah
dilakukan bisa melakukan
c. Mendorong aktivitasnya seperti
pasien mengepel dan latihan
melakukan ROM, klien
latihan kekuatan mengatakan badannya
otot (senam lebih segar setelah
ROM) latihan
 O:
Klien tampak lebih
tenang
Nyeri skala 2 dari 10
4 28/01/2022 a. Menanyakan S:
10:00 WIB keluhan nyeri Klien mengatakan
b. Mengajarkan sudah tidak meraskan
PM teknik napas nyeri lagi dan jika nyeri
dalam dan maka mau melakukan
relaksasi otot teknik relaksasi napas
progresif dalam dan otot
progresif
O:
Klien tampak
memeragakan teknik
napas dalam dan otot
prpgesif dengan baik
15:00 WIB c. Menganjurkan S:
PM untuk Klien mengatakan jika
melakukan nyeri kambuh biasanya
kompres jahe dioleskan reumasil
jika nyeri cream dan klien
kambuh bersedia mengikuti
saran yang dianjurkan
O:
Klien menunjukan obat
olesnya.
5 29/01/2022 a. Mengevaluasi S:
09:00 WIB perkembangan Klien mengatakan
hasil kolaborasi minum obat hanya bila
obat-obatan dan nyerinya kambuh
teknik klien mengatakan
nonfarmakologi nyerinya sudah cukup
dalam membaik
mengurangi O:
keluhan nyeri Klien menunjukan
obatnya sudah
diminum.
13.00 WIB b. Memberikan S:
pola tidur atau Klien mengatakan jika
 istirahat yang nyerinya datang maka
adekuat untuk klien beristirahat dan
memudahkan mengurangi aktivitas,
mengurangi rasa biasanya dengan tidur
nyeri. siang selama 2 jam
O:
Klien tampak sering
berbaring di wisma
15.00 WIB c. Mengkaji nyeri S:
klien Klien mengatakan
nyerinya sudah
berkurang setelah
minum obat dan
istirahat, skala nyeri 2
dari 10
O:
Ekspresi wajah
menahan nyeri tidak
ada
 5. EVALUASI

Hari Ke Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1 25/01/2022 S:
16:00 WIB a. Klien mengatakan merasa nyeri di
persendian lengan bagian atasnya nyeri
semakin terasa jika beraktivitas berat dan
berkurang jika istirahat dan minum obat
dengan skala 6 dan hilang timbul.
O:
b. Klien menunjukan daerah nyerinya
c. Klien menunjukan obat-obatan dari
poliklinik
A:
Masalah nyeri kronis belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
a. Kaji nyeri secara komprehensif
b. Urutkan aktivitas perawatan harian untuk
meningkatkan efek dari terapi latihan
tertentu
c. Berikan petunjuk langkah demi langkah
untuk setiap aktivitas motorik selama
latihan atau ADL
d. Cek perintah medis untuk obat, dosis, dan
frekuensi analgesik yang diresepkan
e. Cek adanya alergi obat di masa lalu.
2 26/01/2022 S:
15.30 IB a. Klien mengatakan semalam nyerinya
kambuh seperti tertusuk-tusuk dibagian
kaki dengan skala 5 dan hilang timbul
b. Klien mengatakan setelah minum obat
nyerinya berkurang
c. Klien tidak melakukan aktivitasnya
karena semalam nyerinya kambuh
d. Klien mengatakan rajin mengikuti senam
ROM di panti
O:
a. Klien menunjukan area nyerinya
b. Klien menunjukan obat-obatnya
 c. Klien dapat memperagakan beberapa
gerakan senam ROM

A:
Masalah nyeri kronis belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Kaji keluhan nyeri
b. Tanyakan aktivitas yang sudah bisa
dilakukan
c. Dorong PM untuk latihan kekuatan otot
3 27/01/2022 S:
15:30 WIB a. Klien mengataan nyerinya sudah
berkurang nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk tusuk dibagian sendi kaki dengan
skala nyeri 4 dari 10 dan nyeri yang
dirasakan hilang timbul
b. Klien mengatakan sudah bisa melakukan
aktivitasnya
O:
d. Klien tampak lebih tenang
A:
Masalah nyeri kronis belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Lakukan pengkajian nyeri
b. Ajarkan teknik nonfarmakologi nafas
dalam dan otot progresif
c. Anjurkan kompres air hangat jika
nyerinya kambuh.
4 28/01/2022 S:
16.00 WIB a. Klien mengatakan hari ini sudah tidak
begitu merasakan nyeri nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk tusuk dibagian
sendi kaki dengan skala nyeri 2 dari 10
dan nyeri yang dirasakan hilang timbul
b. Klien mengatakan jika nyerinya datang
di olesi dengan reumasil cream dan
melakukan kompres hangat pada daerah
nyeri
e. Klien mengatakan hari ini tidak
 mengalami nyeri
c.
O:
a. Klien memperagakan teknik napas
dalam dengan baik
b. Klien menunjukan obatnya sudah
berkurang karena diminum
A:
Masalah nyeri kronis belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Evaluasi pemberian obat dan teknik
nonfarmakologi
b. Berikan pola tidur dan istirahat untuk
distraksi nyeri
c. Lakukan pengkajian nyeri
5 29/01/2022 S:
16:00 WIB Klien mengakatakan nyerinya sudah tidak
terasa setelah minum obat dan istirahat
Skala nyeri 1 dari 10
Klien sudah tidak merasakan nyeri hari ini
O:
Ekspresi nyeri wajah tidak ada
A:
Masalah nyeri kronis teratasi
P:
Hemtikan intervensi