LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2020

I. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Klien : Ny. R
Umur : 39 tahun
Tempat/Tgl Lahir : 24 Juli 1989
Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 01-10-2020
Jam : 13.28
Dari : RS Cikarang
Sumber Informasi : Pasien

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan PT Unilever
hubungan dg klien : Suami
alamat : Perum BCL Cikarang Bekasi

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh masih terasa sulit bernapas setelah weaning ventilator dan dicabut
selang ETT dimulut.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Sudah 2 bulan klien mengeluh sering pusing hingga mual muntah dan tidak bisa
hilang walau sudah minum obat. Hasil pemeriksaan CT scan di RS Cikarang di duga
ada massa dikepala dan harus di rujuk ke RS Kanker Dharmais untuk tindakan lebih
lanjut, di Rs Kanker Dharmais klien di diagnosa glioma dan dilakukan tindakan
Craniotomy micro surgery.Klien mengatakan nyeri kepala masih terasa namun sudah
berkurang. Klien juga mengeluh masih sulit untuk bernapas dan tangan kanannya
terasa lemah dibandingkan anggota badan lainnya.Klien saat ini terpasang infus
Tutopusin ops 14 tts/menit

c. Diagnosa Medik : Glioblastoma Tanggal 02 September 2020

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : klien pernah di diagnosa menderita sinusitis
setahun yang lalu hingga harus dilakukan operasisinus
2. Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
3. Imunisasi : n/a
4. Kebiasaan : Merokok : tidak Lamanya : ………..
Alkohol : tidak Lamanya : ………..
Kopi : tidak Lamanya : ………..
Obat : tidak Jenis Obat: …………….
Lamanya : …………….

5. Pola nutrisi : (sebelum sakit/dirawat)

a. Frekuensi makan: 3 x sehari dengan porsi kecil
(± 6 sendok makan) ,Nasi, lauk, sayur. Saat sakit 3x sehari ± 4
sendok makan diit lunak.
b. Tinggi badan : 158Cm - BB : 51Kg
c. Jenis makanan yg dimakan/disukai : bubur
ayam
d. Makanan yang tidak disukai : makanan pedas
e. Makanan Pantangan : tidak ada
f. Nafsu makan :
( ) baik
(√ ) sedang-alasan : mual
( ) kurang-alasan : mual/muntah/sariawan
g. Perubahan berat badan 3 bulan terakhir
( ) bertambah …… Kg
( ) Tetap
( √ ) berkurang 5 Kg
( ) tidak tahu

6. Pola Eliminasi ( sebelum dirawat) :

a. Buang air besar
i. Frekuensi : 1-2x sehari
ii. Penggunaan pencahar : tidak
iii. Waktu : pagi atau sore hari
iv. Warna feses : kuning
v. Konsistensi : lembek
b. Buang air kecil
i. Frekuensi : 6-7 x sehari ( ± 1300 cc)
ii. Warna : kuning jernih
iii. Bau : n/a

7. Pola tidur dan istirahat

a. Waktu tidur (jam) : malam hari
b. Lama tidur/hari : ± 6 jam sehari
c. Kebiasaan pengantar tidur: n/a
 d. Kebiasaan saat tidur : penerangan redup
e. Kesulitan dalam hal tidur: ( √ ) menjelang tidur
( √) sering/mudah terbangun
( ) merasa tdk puas stlh bangun tidur

8. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengerjakan
pekerjaan rumah tangga seperti memasak, bersih-bersih rumah dan
mencuci
b. Olah raga : jalan kaki
c. Jenis : n/a
d. Frekuensi : pagi hari
e. Kegiatan di waktu luang : berkumpul dengan
keluarga.
f. Kesulitan dalam hal : n/a

9. Pola bekerja :
a. Jenis pekerjaan : Ibu Rumah tangga Lamanya :
b. Jumlah jam bekerja: sepanjang hari
c. Jadwal kerja :
d. Lain-lain (sebutkan) :

III. Riwayat Keluarga :

Genogram (3 generasi) :

Keterangan :

IV. Riwayat Lingkungan :

a. Kebersihan : cukup bersih
b. Bahaya : n/a
 c. Polusi : n/a

V. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

i. Alat Bantu yang digunakan : tidak ada
( ) kaca mata
( ) alat Bantu pendengaran
( ) lain-lain : sebutkan
ii. Kesulitan yang dialami : masih sulit menggerakan lengan kanannya
( √ ) sering pusing, mulai kapan : sejak 2 bulan lalu ( Juli 2020 )
( ) menurunnya sensitifitas thd sakit, kapan :
( ) menurunnya sensitifitas thd panas/dingin
( ) membaca/menulis

2. Persepsi diri
1. Hal yg dipikirkan saat ini : pasien ingin segera sembuh.
2. Harapan yg dijalani stlh perawatan : pasien mengatakan ingin segera sembuh
dan pulang ke rumah agar bisa berkumpul kembali dengan keluarga.
3. Perubahan yg dirasakan stlh sakit : pasien mengatakan lemas, tidak bisa
beraktifitas seperti biasanya.

3. Suasana hati :
Rentang perhatian (thd masalah) :
Klien merasa lega karena sudah menjalani operasi kepala dengan lancar

4. Hubungan / komunikasi
1. Bicara
( √ ) jelas Bahasa utama : Bahasa Indonesia
( √) relevan Bahasa daerah : Bahasa Jawa
( √ ) mampu mengekspresikan
( √) mampu mengerti orang lain
2. Tempat tinggal
( ) sendiri
( √ ) bersama orang lain, yaitu : tinggal bersama 3 orang anak dan suami.

5. Kehidupan keluarga
1. Adat yg dianut : Jawa
2. Pembuat keputusan dalam keluarga : Pasien dan suami
3. Pola komunikasi : terbuka
4. Keuangan : ( √ ) memadai
( ) Kurang
5. Kesulitan dalam keluarga : n/a
( ) hubungan orang tua
( ) hubungan sanak saudara
( ) hubungan perkawinan

f. Kebiasaan seksual :
a. gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
 ( ) fertilitas
( ) libido
( ) ereksi
( ) menstruasi
( ) kehamilan
( ) alat kontrasepsi
( ) lain-lain, sebutkan : n/a

b. Pemahaman thd fungsi seksual : n/a

g. Pertahanan koping
a. Pengambil keputusan
( ) sendiri
( √ ) dibantu orang lain : sebut kan : suami
b. Yang disukai dari kehidupan : punya anak-anak yang baik dan suami yang
pengertian
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin bisa menjalani kehidupan tanpa
gangguan nyeri kepala
d. Yang dilakukan jika stress :
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( √ ) lain-lain (mis : marah/diam, dll) sebutkan : bicara dengan suami
e. Apa yang anda ingin perawat lakukan adar anda merasa nyaman dan
aman : sering memantau klien dan mendengarkan keluhannya
f. Sistem nilai – kepercayaan :
a. Siapa atau apa sumber kekuatan :
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
( √ ) ya ( ) tidak, alasannya :
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi),
sebutkan : Sholat 5x sehari
d. Kegiatan agama dan kepercayaan yg ingin dilakukan selama di RS, sebutkan
: Sholat dan berdoa
g. Tingkat perkembangan : (sebutkan berdasarkan usia) :
Usia : 39 th Karakteristik :

V. Pengkajian Fisik :
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : - TD : 140/90 mmHg - HR : 105x/ menit
- RR : 30x/ menit
- Suhu : 37 º C
 Kepala Mata Telinga Hidung
Ukuran/kontur Alis : Daun telinga : Sekret :
: (√) melengkung (√) Utuh (√) Tdk ada
(√) sepanjang ( ) tdk utuh ( ) ada, jelaskan :
normosefalik tonjolan tulang , …………………..
( ) Hidrosefalik diatas orbita Sekret :
( ) ( simetris) ( √) Tdk ada Septum :
Mikrosefalik ( ) asimetris ( ) ada, jelaskan : ( √) utuh/lurus
( ) asimetris ………………….. ( ) deviasi, perforasi
Kelopak mata :
Kulit kepala : ( √) Kelopak atas Mukosa :
(√) Licin, tidak menutupi iris 2-3 mm ( √) merah muda
nyeri tekan ( ) tertutup rapat ( ) infeksi
( ) bersisik, seluruh sclera pada
bermasa, nyeri saat terpejam
tekan ( ) edema
( ) radang
RAMBUT ( ) lain-lain, sebutkan
:
Tekstur : Konjung tiva :
( ) bervariasi (√ ) Tdk anemis
Normal ( ) anemis
( √ ) Banyak
rontok Sklera :
(√ ) tdk ikterik
Jumlah : ( ) ikterik
( ) bervariasi, Bola mata :
normal (√) Simetris
( √ ) jarang ( ) Strabismus
( ) eksoftalmus
Distribusi : ( ) enoftalmus
( ) tersebar baik
( √ ) Alopesia Ukuran Pupil :
3 mm
Higiene : ( √ ) isokor
( √) bersih ( ) anisokor
( ) ketombe
Reaksi thd cahaya:
++

Akomodasi :
++

Tanda inflamasi :
Tidak ada

Mulut Tenggorokan Leher Kuku

Mukosa bibir : Nyeri menelan : Kelenjar gondok : Ketebalan :

( ) lembab (√ ) Tdk ada ( √) Normal ( ) tdk menebal
( √ ) kering ( ) ada ( ) membesar, ( ) menebal
( √ ) saliva jelaskan: ( biasanya
meningkat Suara serak : ……………………. menandakan jamur)
( √ ) pucat ( √ ) Tidak ada (√ ) bersih
( ) ada Kel. Getah bening: ( ) kotor
Gigi : (√) Normal ( ) sianosis
( ) lengkap Tonsil : ( ) membesar, ( √ ) tdk sianosis
( √) Tdk (√) Normal ( ) Nyeri tekan
lengkap ( ) membesar jelaskan: Capillary refill : 2 dtk
( ) Karies gigi ( ) Nyeri tekan …………………….
( ) ada gigi
palsu Faring :
(√) normal
Lidah : ( ) hiperemis
( ) lembab
(√) kering
( ) kotor
/coated
Respirasi Kardiovaskular Neurologi Genitourinaria
Suara Paru : Nadi perifer : 105 Sensibilitas : BAK :
(√) vesikuler x/mnt (√) Normal Frek :6-7 x/hr
( ) wheezing ( ) Tdk normal, Warna :
ka/ki jelaskan : …………. (√) kuning jernih
( ) ronchi Irama : ……………………. ( ) Ada darah
basah (√) regular ( ) lain-lain, jalaskan :
ka/ki ( ) ireguler ………….
( ) ronchi …………………….
kering Distensi Vena Kaku kuduk :
Ka/ki jugularis : tidak ada (√) tdk ada Lampias :
( ) ada (√) ya
Pola nafas : Suara jantung : ( )tdk
( ) teratur, frek : (√) normal
( √ ) Takipnea, ( ) murmur Nyeri :
frek : ( ) gallop ( ) Tdk ada
( ) Cheynes- Tk.Kesadaran : ( √ ) ada, jelaskan :
Stokes Nyeri dada : GCS : E : 4 luka op Craniotomy
( ) Kusmaul (√) tdk ada M:6 NRS : 3
( ) Apnea ( ) ada, jelaskan : V :5
…………………… ( √ ) Composmentis Sekret alat
Pergerakkan …………………… ( ) Apatis kelamin :
dada ( ) somnolent ( ) tdk ada
(√) Simetris ( ) delirium ( ) ada, jelaskan :
( ) tdk simetris ( ) soporocoma …………………….
( ) coma …n/a………………….
Sputum :
( ) Produktif Higiene alat
(√) Tdk kelamin : n/a
Produktif ( ) bersih
( ) encer ( ) kotor
( ) Kental
( ) Putih Alat Bantu :
( ) Kuning ( ) tdk ada
Kehijauan ( √) cateter, jelaskan
( ) Ada darah tgl dipasang :
05/10/20
Sesak Nafas : Ukuran : 16
( ) Tdk ada Jenis cateter : …….
( √ ) ada, ……………………
frekuensi : 30
x/mnt

Perkusi :
( √) resonan
( ) hiperesonan
( ) redup

Tactil
fremitus :
(√) getaran
normal dan
sama ki/ka
( ) fremitus
lemah
( ) fremitus
kuat
Muskoloskeleta Integumen Gastrointestinal
l
Nyeri : Warna : Mual : Abdomen :
(√) Tdk ada (√) Normal ( ) tdk ada ( √) supel
( ) ada, ( ) Sianosis (√) ada ( ) tegang
jelaskan : ( ) hiperemi ( ) membuncit
……………… ( ) Ikterik Muntah :
……. ( √ ) tdk ada Massa :
……………… Kelembaban : ( ) ada, jelaskan : (√) tdk ada
……. ( ) Normal ………………….. ( ) ada, jelaskan :
( ) kering …………………..
Edema : ( √ ) diaporesis Nafsu makan :
(√) Tdk ada berkurang
( ) ada, Turgor : ( ) Baik Bising usus :
jelaskan : ( ) elastis ( ) tdk ada Frek :10X /mnt
……………… ( √ ) Tdk elastis
…… .....detik Nyeri perut :
……………… ( √ ) Tdk ada
…… Lesi : ( ) ada, jelaskan :
Otot : (√) tdk ada mules
( ) mampu ( ) ada, jelaskan :
menahan …………………… BAB :
gerakkan Warna : kuning
pasif (√ ) Biasa
( ) atrofi ( ) Hijau
( ) paralysis ( ) lendir
( √ ) lemas ( ) spt air beras
Gambar skala: 3
Jumlah :
(√) Banyak
( ) sedang
( ) sedikit

Konsistensi :
(√) lunak
( ) keras
( ) encer/cair

Reproduksi : N/a
Kehamilan :
Buah dada :
Perdarahan :
Pap smear :
Prostat :
Informasi Lain Yg ditemukan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...

Data Laboratorium :
1. Tanggal pemeriksaan : 06 Oktober 2020
2. Jenis pemeriksaan : Darah Lengkap
3. Hasil :

Hematologi
Hb : 11.1 g/dl
Leukosit : 10.14 103/µL
Trombosit : 189 103/µL
Eritrosit : 3.64 103/µL
Ht : 30.2 %

Analisa gas darah

PH : 7.419
Po2 : 92.9 mmhg
PCo2 : 28.0 mmhg
HCO3 : 21.0 mmol/L
BE : - 5.8 mmol?L
TCO2 : 19.6 mmol?L
Saturasi O2 : 95,3 %

B. ANALISA DATA

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

DS: Pasien mengatakan Kelemahan otot pernapasan Pola napas tidak efektif
masih terasa sesak

DO: RR 30X/ menit

Klien post extubasi
Expirasi memanjang

DS: Pasien masih Kerusakan jaringan/ prosedur Nyeri

mengeluh nyeri pada area operasi Craniotomy
kepala. NRS 3

DO:
- HR 105 x/ menit
- Sulit tidur dan mudah
terbangun
- Tampak meringis
- TD 140/90,mmhg
RR30x/m HR 105X/m

DS : Klien mengeluh mual Peningkatan tekanan intra Nausea

 cranial,
DO : efek agen farmakologis
- Saliva meningkat
- Pucat
- Diaforesis
- HR 105 X/Menit

DS : pasien mengatakan Penurunan intake makan, Deficit Nutrisi

selama sakit makan 3x
sehari ± 4 sendok makan,
bubur dan post op ini susu
6 X 100 cc

DO :

- klien tampak lemah

- BB turun 5Kg dalam 3

bulan terakhir

- Rambut rontok
berlebihan

DS: Pasien mengatakan Kelemahan Resiko deficit perawatan

lemas, tangan kanan masih Penurunan motivasi/minat diri
sulit diangkat

DO:
- klien tampak
menghabiskan waktunya
di tempat tidur
.- Tampak lemah.
.

i. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif

2. Gangguan rasa nyaman nyeri
3. Nausea
4. Defisit Nutrisi
5. Resiko deficit perawatan diri

FORMAT NURSING CARE PLAN/ RENCANA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

Dx KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
Dx Pola napas tidak Tujuan: dalam 1. Monitoring 1. Meningkatnya
1 efektif 1x 24 jam tanda vital ( TD, pernapasan,
 diharapkan RR,HR, dan Sat Tacikardi dan /
pola napas O2 ) bradikardi
efektif desaturasi
2. Monitor menunjukan
KH: kedalaman, irama kemungkinan
1. RR 12- dan upaya napas hipoksia
20x/menit 2. Untuk memastikan
2. Saturas 3. Melakukan efektifitas
i o2 95- auskultasi napas pernapasansehingg
100% a upaya perbaikan
3. Tidak 4. Memberikan posisi dapat dilakukan
mengguna semifowler 3. Untuk mengetahui
kan otot adanya suara napas
bantu 5. Berikan dan tambahan seperti
pernapasan monitoring whezing, ronchi,
4. Mampu pemberian therapy rales
melakukan oksigen 3l/menit 4. Posisi semifowler
teknik memberikan ruang
pernapasan agar paru dapat
efektif lebih expansi
ketika bernapas
dan mencegah
terjadinya aspirasi
5. Untuk
meningkatkan atau
membantu
pemenuhan
kebutuhan oksigen
yang di ikat oleh
HB
.
Dx Nyeri Tujuan: 1. Identifikasi 1. Mendapatkan data
2 Dalam 1x 30 karakteristik nyeri karakteristik nyeri
menit (PQRST)
diharapkan 2. Dapat
nyeri klien 2. Kaji tanda2 vital mengidentifikasi
hilang perhatikan tacikardi, rasa sakit akut dan
peningkatan RR dan ketidanyamanan
KH: TD 3. Ketidak nyamanan
3. Kaji penyebab
1. TTV dalam mungkin
ketidaknyamanan
batas yang mungkin timbul disebabkan/diperbu
normal. selain dari prosedur ruk oleh penekanan
2. NRS 0- 2 op indwelling yang
3. Klien tidak tidak tetap seperti
gelisah NGT, jalur
4. Ajarkan Teknik parenteral/ infiltrasi
relaksasi cairan IV
4. Relaksasi dapat
membantu
mengurangi rasa
 5. Berikan terapi nyeri
analgetik sesuai 5. Terapi kolaboratif
petunjuk medikamentosa
untuk mengatasi
6. Berikan edukasi nyeri yang
mengenai dirasakan klien.
ketidaknyamanan 6. Memberikan
sesuai kebutuhan pemahaman
penyebab nyeri dan
hal yang dapat
dilakukan untuk
mengurangi nyeri
Dx Nausea Tujuan : 1. 1. Mual/ muntah
3 dalam 1x 3 mual merupakan tanda
jam Mual peningkatan
teratasi 2. tekanan intra kranial
perhatikan
KH : tacikardi, 2. TD yang meningkat
1. peningkatan RR dan HR yang
dalam dan TD menurun
batas merupakan tanda
normal dari peningkatan
2. 3. tekanan intra kranial
tanda tanda peroral yang
dehidrasi, mudah dicerna 3. Dapat menurunkan
turgor kulit sedikit dan sering distres lambung
baik serta dapat
3. ditoleransi 4. Memblok sensasi
mukosa mual
lembab 4.
ondansenton 4mg
iv

Dx. Defisit Nutrisi Tujuan: 1. 1. Menghindari efek

4 Dalam 1x 24 alergi alergi akibat
jam kebutuhan makanan dan pemberian nutrisi
nutrisi klien efek alerginya
terpenuhi
2. 2. Mengetahui modal
KH: ukur TB klien awal berat badan
1. Berat badan klien dan berapa
ideal sesuai 3. berat badan ideal
BMI penurunan BB klien
2. Tidak ada 3. Mengetahui
tanda 4. kemungkinan
 malnutrisi kulit adanya mal nutrisi
3. Intake 4. sebagai tanda dari
makan 5. status nutrisi
peroral muntah
adekuat 5. Mengetahui output
6. berlebih
bertahap
sesuai 6. memudahkan absorpsi
toleransi nutrien

7.
infus tutofusin 7. Menambah
ops 14 kebutuhan nutrisi
tts/menit melalui parenteral

8. 8. Menetapkan status
dengan ahli pemberian nutrisi
gizi untuk sesuai kebutuhan
menentukan tubuh
jumlah nutrisi
dan kalori
yang
dibutuhkan
klien.
Dx Resiko deficit Tujuan: 1. Kaji 1. Mengetahui batas
5 perawatan diri Selama pasien kemampuan kemampuan klien
dirawat pasien klien dalam dalam
tidak pemenuhan pemenenuhan ADL
mengalami ADL 2. Memenuhi
defisit kebutuhan personal
perawatan diri 2. Bantu klien hygiene sehingga
dalam ADL pasien selalu bersih
KH: (mandi, dan segar saat di
1. Pasien keramas, rawat
tampak oral hygiene,
bersih dan dan 3. Mengajarkan pada
segar eliminasi) keluarga untuk
2. Pasien tidak membantu klien
bau badan 3. Libatkan memenuhi
3. Kebutuhan keluarga kebutuhan ADL
eliminasi dalam nya.
klien pemenuhan
terpenuhi. kebutuhan
ADL klien.

IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN
 Hari/Tgl & Implementasi Paraf & nama
No Dx Jam
Kep
Dx 06 1.
1,2,3,4, September 140/80 RR 30x/ menit HR 105 x/menit
Jam 08 TB :158Cm BB 51 Kg

2.
ada suara napas tambahan

3.
fowler

Dx 1,2, 4.
5.
6.

DS: Klien mengatakan nyeri kepala, masih

sesak, mual. tapi tidak muntah

7.
Jam 09.00
Dx.3,4 8.
DS: pasien mengatakan tidak punya
riwayat alergi makanan.
Jam 10.00
9.
Dx 2,3 tramadol 100mg drip dalam ns 100/
30menit

10.
Dx.5 DO : klien tampak segar dan bersih.

11.
Dx. 3,4
Jm13.00 12.
dan melakukan pemeriksaan fisik

DS: Pasien mengatakan nyeri kepala

Dx. 1, 2 berkurang, dari jam 11.30 dan mual
Dx. 3, berkurang. Sesak sudah mulai berkurang
4,5 namun masih lemas

DO: Pasien tampak lebih tenang, mukosa

bibir sudah tidak kering, turgor kulit 2
detik
TD: 120/70
HR : 80x/m
RR: 22x/m
Sat O2 96%

Ttd Perawat

Rahmat
 C. VALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN

HR/TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
06/10/20 Pola napas tidak S : klien menyatakan sesak berkurang
Jam 14.00 efektif

O: Sat O2 95%

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi 4 -5 dilanjutkan

06/10/20 Nyeri S : klien menyatakan nyeri kepala

Jam 14.00 berkurang

O : Klien tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi 1-4 di lanjutkan

07/10/2020 Nausea S : klien menyatakan sudah tidak

terasa mual

O : klien istirahat tenang

A : masalah teratasi

P:

Defisit nutrisi S : Klien mengatakan mau minum susu

lewat mulut

O : Diit cair habis 50 cc (6 X100)

 BB : 51 Kg

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi 5-6 lanjutkan

Resiko deficit Ttd

perawatan diri Perawat
S : Klien mengatakan lebih segar
Rahmat
O : Klien tampak bersih dan segar

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-2

Jakarta,09 Oktober 2020

Mahasiswa : Rahmat Hidayat

NIM : 012041070

Mengetahui.

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(..........................................) (.................................)