LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE GERONTIK

PADA TN. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS SNH DD SH

DI RSUD MUARA TEWEH

DISUSUN OLEH :
NAMA : YULITHA TARAKOLO, S. Kep
NIM : 113063J123095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2024
 Form Pengkajian Lanjut Usia
Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin

Nama Yankes : RSUD Muara Teweh

Alamat Yankes : Jl. Yetro Sinseng No.2 , Muara Teweh
Tanggal Masuk : 11/03/2024
No. Registrasi : 16. 16. xx
Tanggal Pengkajian : 14/03/2024
Identitas Diri Klien
Nama (inisial) : Tn. R
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki -laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tani
Sumber Informasi : Pasien dan tetangga dekat
Keluarga yang dapat dihubungi : Tn. A (Lurah)
Diagnosis Medis (bila ada) : SNH dd SH, HT,PENURUNAN KESADARAN.
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama : Tangan dan kaki bagian kanan lemah, jari tanggan hingga
pergelangan juga jari kaki hingga pergelangan kaki tidak bisa digerakan. Sedangan
sendi engsel pada siku dan sendi putar pada lengan atas sedikit berfugsi. Beberapa
hari yang lalu tepatnya hari senin pagi tanggal 11 Maret 2024. Tn.R didiagnosis
menderita stroke kejadian ini pada awalnya ia ditemukan warga di jalan dalam
keadaan terbaring tidak dapat bergerak sama sekali kaku dan tidak bisa berbicara,
 penyakit ini sebelumnya sudah pernah dialami klien pada tahun 2019 . Kemudian
dibawa oleh lurah setempat ke RS Muara Teweh hingga sempat kritis mengalami
penurunan kesadaran dirawat beberapa hari di ruang ICU Muara Teweh. kemudian
setelah menjalani perawatan di Rumah Sakit klien menunjukan adanya
perkembangan kini klien sudah bisa berbicara namun masih ada beberapa anggota
gerak yang mengalami kelemahan, Sekarang klien dirawat di ruang Tulip (PDP)
RSUD Muara Teweh dan tidak memiliki keluarga dikarenakan istrinya sudah
meninggal sejak 6 tahun yang lalu., Jadi tidak ada yang mengurus rujukan ke
Puskesmas untuk menjalani terapi rutin. Tn. R tidak memiliki anak kandung.
Sehingga benar-benar tidak ada yang dapat mengantar secara rutin Tn.R untuk pergi
terapi.

2. Kronologi keluhan :
a. Faktor Pencetus : Bila makan dan minum
b. Timbulnya Keluhan : ( √ ) Mendadak ( ) Bertahap
c. Lamanya : Tidak terduga
3. Alasan masuk panti :-
4. Tanggal masuk panti :-
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Imunisasi :-
2. Riwayat Alergi :-
3. Riwayat Kecelakaan :-
4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : rawat inap pada tahun 2019
5. Riwayat Pemakaian Obat : sering minum obat yang di beli bebas di
warung bila ada keluhan sakit
Riwayat Kesehatan Keluarga (termasuk riwayat psikososial dan spiritual)
1. Orang terdekat dengan klien :-
2. Masalah yang mempengaruhi klien : kondisi sakit sekarang
3. Mekanisme koping terhadap stress :
( √ ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Tidur
( ) Makan ( ) Cari pertolongan ( ) Lain-lain.......................
4. Persepsi klien tentang penyakitnya :
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien ingin bisa segera sembuh agar lebih
mudah dalam melakukan ibadah.
b. Harapan setelah menjalani pembinaan di panti : -
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti : -
5. Sistem nilai kepercayaan
 a. Aktivitas keagamaan/ kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Rutin ke Masjid, shalat lima waktu dan ke majelis ta’lim
b. Kegiatan keagamaan/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama di panti : -
c. Percaya adanya kematian : Percaya bahwa kematian akan mendatangi setiap
makhluk yang bernyawa

Pola Kebiasaan Sehari-Hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x sehari
b. Nafsu makan : cukup
c. Jenis makanan : Bubur rendah lemak dan nasi pulen
d. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
e. Alergi makanan/ pantangan : Tidak ada
f. Kebiasaan sebelum makan : Tidak ada
g. Berat badan dan tinggi badan : BB 70kg, TB; 165cm
2. Eliminasi
a. Berkemih
Frekuensi : 4-5x sehari
Warna : kuning jernih
Keluhan yang berhubungan dengan berkemih : Tidak ada
b. Defekasi
Frekuensi : 2x
Waktu : 2 hari
Konsistensi : normal
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas
Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : kadang sulit BAB
Pengalaman pemakaian laksatif/ pencahar : tidak
3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi : 2x sehari
Pemakaian sabun : Ya
b. Kebersihan mulut
Frekuensi : 2-3x sehari
Waktu : pagi,sehabis makan siang dan malam
c. Cuci rambut
Frekuensi : 1x sehari
Pemakaian sampo : Ya
d. Gunting kuku
Frekuensi : 1x seminggu
4. Istirahat dan tidur
a. Lamanya tidur (jam / hari) : 6-7 jam
b. Tidur siang : Ya kadang kadang
 5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga : Jalan di sekitar koplek rumah
Jenis dan frekuensi :-
b. Kegiatan waktu luang : ke Masjid
c. Keluhan waktu beraktivitas : Tidak ada
__________________________________________________________
(√ ) Pergerakan tubuh (√) Mengenakan pakaian
( ) Bersolek ( ) Mandi
( ) sesak napas setelah beraktivitas ( ) Lain-lain
6. Kebiasaan
a. Merokok : Tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pakai :-
b. Minuman keras : Tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pakai :-
c. Ketergantungan obat : Tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pakai :-
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-tanda vital : TD; 159/94mmHg, N; 90x/m, R; 20x/m T; 37,7 C.
3. Kepala : simetris, tak tampak kelaianan,rambut Sebagian ada yang
memutih
4. Mata : simetris isokor,pupil sama,konjungtitiva tidak anemis
5. Hidung : simetris,tidak ada kelaianan
6. Telinga : simetris,tidak tampak kelaianan, masih bisa mendengar
pembicaraan dengan jelas
7. Mulut dan bibir : bibir tampak lembab
8. Leher : tidak terlihat pembesaran KGB
9. Dada : tidak tampak kelainan, hanya terlihat ada tarikan dinding dada
sat klien bernafas
10. Abdomen : teraba hangat,bising usus ada dan distensi pada abdomen
bagian kanan
11. Genitalia : tidak terkaji
12. Ekstremitas : lemah,kekuatan otot baik meski menurun

Pengkajian Status Fungsional

Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Pengkajian ini menggunakan Indeks Kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-hari
yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan,
kontinen (defekasi/ berkemih), berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
A__√___ Kemandirian dalam hal makan, kontinen (defekasi/ berkemih), berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi
B__√___ Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut
C__√___ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D___√__ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E___√__ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan
F____√_ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
berpindah dan satu fungsi tambahan
G__√___ Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak mampu melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.
Pengkajian Psikososial
Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatri bentuk singkat dari Yesavage (1983)

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? √
2. Sudahkan anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? √
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? √
4. Apakah anda sering merasa bosan? √
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? √
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? √
7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu? √
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari √
daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak √
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?
11. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup saat ini? √
12. Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna √
dengan keadaan anda sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh berenergi semangat? √
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? √
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik √
daripada anda?
SKOR 6 9

Keterangan:
Skor: Hitung jumlah jawaban yang sesuai indikasi (tanda ”V”)
Setiap jawaban yang sesuai diberi nilai 1 (satu)
Interpretasi:
Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
Kesimpulan : Klien menunjukkan kemungkinan depresi skor = 6
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Tujuan: penilaian defisit otak organik pada klien lansia
Perlu diingat ini adalah status kuesioner mental umum, dan jawaban pertanyaan cenderung
bias berdasarkan buadaya, usia dan pendidikan
Ijinkan satu kesalahan jika subjek hanya memiliki pendidikan sekolah dasar
Biarkan satu kesalahan jika subjek memiliki pendidikan sekolah tinggi
Ajukan pertanyaan 1-1- dalam daftar ini dan catat semua jawaban

Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? √
2. Apa hari minggu itu? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Berapakah nomor telepon anda? (jika mereka memiliki telepon) √
5. Apa alamat jalan menuju rumah anda? √
6. Berapa umur anda? √
7. Kapan anda lahir? √
8. Siapa presiden Indonesia sekarang? √
9. Siapa nama ibu anda? √
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru, √
semua jalan ke bawah
Jumlah kesalahan:
SKOR 8 2

Skoring:
0-2 kesalahan : utuh, intelektual berfungsi
3-4 kesalahan : penurunan intelektual mild
5-7 kesalahan : penurunan intelektual moderat
8-10 kesalahan : penurunan intelektual parah
Kesimpulan : Menunjukkan Intelektual berfungsi / utuh.

Sumber:
Pffeifer, E. 1975. A Short Portable Mental Status Questionnaire for the Assessment of
Organic Brain Deficit in Elderly Patients. Journal of American Geriatrics Society. 23, 433-41
Morse Fall Scale (MFS)
Skala Jatuh dari Morse
Nama : Tn. R Usia : 59 tahun
Panti/ Wisma : POLIKLINIK GERIATRI Tanggal : 14 Maret 2024
RSUD Muara Teweh

Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir? 0
Ya
25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 15
dari satu penyakit? Ya
15
3. Alat bantu jalan:
- Bedrest/ dibantu perawat 0 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini terpasang infus/ Tidak 0 0
cairan intravena pada lansia? Ya
20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bedrest. Immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 10
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
6. Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
SKOR 25

Hasil penilaian MFS

Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan

Tidak ada risiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Intervensi pencegahan risiko standar
Risiko tinggi > 51 Intervensi pencegahan risiko tinggi

Kesimpulan : Menunjukkan Risiko Rendah skor = 25

Analisa data

Data Subjektif: Masalah Keperawatan :

- Tn.R mengatakan Tangan dan kaki
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
bagian kanan lemah, jari tanggan
hingga pergelangan juga jari kaki
hingga pergelangan kaki tidak bisa
digerakan. Sedangan sendi engsel pada
siku dan sendi putar pada lengan atas
sedikit berfugsi.
Data Objektif:
- Tampak lemah pada tangan kanan dan
kaki Tn.R
- Fungsi keseimbangan: resiko jatuh
rendah
- TTV:
TD: 159/90 mmHg
N: 90 x/menit
R: 20 x/menit
T: 37,7 C

Data Subjektif: Masalah keperawatan

- Tn. R kurang mengetahui penyebab, - D.0111 Defisit Pengetahuan
cara pencegahan penyakit, dan cara
perawatan stroke di rumah.
Data Objektif:
- Tn. R tampak bingung ketika
ditanya tentang kurang mengetahui
penyebab, cara pencegahan
penyakit, dan cara perawatan stroke
di rumah.
Diagnosis Keperawatan

Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan

Hasil yang diharapkan
(SLKI)
(D.0054 ) (L.05042) Mobilitas Fisik
Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
14 Maret 2024
Fisik berhubungan Keperawatan 1 x 24 jam
dengan Gangguan diharapkan mobilitas fisik
Neuromuskular pasien meningkat dengan
kriteria hasil :
- Pergerakan ekstremitas
meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Nyeri menurun
- Kaku sendi menurun
- Gerakan terbatas menurun
Kelemahan fisik menurun

(D.0111) (L.12111) Tingkat

Defisit Pengetahuan Pengetahuan
14 Maret 2024 berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan keperawatan dalam 3x 24
Ketidaktahuan jam pertemuan, diharapkan
menemukan sumber masalah defisit pengetahuan
informasi dapat teratasi, dengan
kriteria hasil:
Kriteria Hasil:
1. Perilaku sesuai anjuran
meningkat dengan skala 5.
2. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu
topik meningkat dengan
 skala 5.
3. Persepsi yang keliru
tentang masalah yang
dihadapi menurun
dengan skala 5
Perilaku membaik dengan
skala 5.

Intervensi Keperawatan

Tanggal Tindakan Keperawatan Rasional

(SIKI)
(I.05173) Dukungan 1. Agar pasien dapat
mobilisasi mengerakan kembali
14 Maret 2024 jam 08.00 – Observasi: anggota tubuhnya dan tidak
14.00 wib) 1. Identifikasi adanya nyeri hanya berdiam diri di kasur
atau keluhan fisik 2. Untuk mengetahui nyeri
lainnya dan sejauh mana klien dapat
2. Identifikasi toleransi fisik bergerak
melakukan pergerakan 3. Supaya pasien tau tekanan
3. Monitor frekuensi jantung darah sebelum melakukan
dan tekanan darah ambulasi
sebelum 4. Membantu pasien untuk
memulai mobilisasi dapat beraktivitas kembali
4. Monitor kondisi umum secara perlahan
selama melakukan 5. Membantu pasien untuk
mobilisasi dapat beraktivitas kembali
secara perlahan
Terapeutik: 6. Agar keluarga bisa
1. Fasilitasi aktivitas membantu pasien
mobilisasi dengan 7. Memberi tahu pasien dan
 alat bantu keluarga agar tau cara
2. Fasilitasi melakukan ambulasi
pergerakan, jika perlu 8. Supaya pasien bisa
3. Libatkan keluarga untuk melakukan ambulasi
membantu pasien dalam sederhana
meningkatkan
pergerakan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk di
tempat tidur)
(I.12383) Edukasi 2. Dengan mengetahui
Kesehatan tingkat pengetahuan
14 Maret 2024 ( jam 12.00
– 13.00wib) Observasi: klien tentang
1. Identifikasi kesiapan dan penyakitnya kita
kemampuan menerima dapat
informasi menyesuaikan
2. Identifikasi faktor-faktor informasi yang
yang dapat meningkatkan akan kita berikan.
dan menurunkan 3. Penjelasan tentang
motivasi perilaku hidup penyakit klien dapat
bersih dan sehat memberikan
pengetahuan klien
Terapeutik: tentang penyakitnya
1. Sediakan materi dan 4. Agar klien
 media pendidikan mengetahui tentang
kesehatan tentang kusta tanda & gejala
(pengertian, penyebab, penyakit yang dider
cara penularan, cara 5. Apabila klien mengerti
mencegah penularan) tentang komplikasi yang
2. Jadwalkan dapat terjadi dari
pendidikan penyakitnya, akan
kesehatan mendorong klien untuk
sesuai berusaha meminimalkan
kesepekatan resiko komplikasi yang
3. Berikan mungkin terjadi
kesempatan 6. Informasi tentang
bertanya perubahan gaya hidup
yagn sesuai dengan klien
Edukasi dapat membantu
1. Jelaskan faktor resiko pengobatan klien saat ini
yang dapat dan meminimalkan resiko
mempengaruhi komplikasi dari penyakit
kesehatan penyakit yang diderita oleh klien.
yang dideritanya.

Evaluasi:
Sesuaikan dengan SLKI

Tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP

15/03/2024 (D.0054 ) S:
Jam 09.00 Hambatan Mobilitas - Tn. R mengatakan tadi pagi ia berlatih
Sd Fisik berhubungan latihan gerak sederhana yang telah di
14.00 wib dengan Gangguan ajarkan
Neuromuskular - Tn. R mengatakan Tangan dan kaki
 bagian kanan masih lemah, jari tanggan
hingga pergelangan juga jari kaki hingga
pergelangan kaki tidak bisa digerakan.
Sedangan sendi engsel pada siku dan
sendi putar pada lengan atas sedikit
berfugsi.

O:
- Tampak lemah pada tangan kanan dan
kaki Tn. R
- Fungsi keseimbangan: resiko jatuh
sedang
- TTV:
TD: 135/80 mmHg
N: 77 x/menit
R: 20 x/menit
T: 36,6 oC

A: Masalah Teratasi

P: Intervensi dihentikan
 Tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP

15/03/2024 (D.0111) S:
Jam 09.00 Defisit Pengetahuan - Tn. R saat ini telah mengetahui
sd berhubungan dengan penyebab, cara pencegahan penyakit, dan
10.30 wib Ketidaktahuan cara perawatan stroke di rumah.
menemukan sumber
informasi
O:
- Tn. R memahami penyebab,
cara pencegahan penyakit, dan
cara perawatan stroke di rumah.
- Tn. R dapat menjelaskan kembali
secara singkat materi penyuluhan
yang disampaikan kemarin

A: Masalah Teratasi

P: Intervensi dihentikan

Banjarmasin, 21 Maret 2024

Mengetahui,

Preseptor Akademik Pembimbing Lahan

( Theresia Jamini, M. Kep ) ( Sufya Minari, S.Kep.,Ners )