SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN

2016

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KELOLAAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 21 Maret 2023
Tanggal masuk : 5 Agustus 2016
Ruang/kelas : ruang Dahlia kelas 3
Nomor register : 194627
Diagnosa medis : Dengue Hemoragic Fever (DHF)
1. Identitas Klien
Nama klien : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 22 tahun
Status perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : Mahasiswa
Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : jl. Pupan Gang Damai RT 009/008
Sumber biaya : BPJS
Sumber informasi : klien dan keluarga

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Alasan masuk rumah sakit : demam hari ke 3, pusing, mual, BAB cair 1kali
2) Keluhan utama : mual dan masih sedikit pusing
3) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : DHF
b) Timbulnya keluhan : bertahap
c) Lamanya : 3 hari
 d) Upaya mengatasi : tidur
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Tidak ada
2) Riwayat kecelakaan
Tidak ada
3) Riwayat dirawat di rumah sakit (kapan, alasan, dan berapa lama)
Tidak ada
4) Riwayat pemakaian obat
Tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)

c c c c

d. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan klien : Ibu
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola komunikasi : dua arah
b) Pembuatan keputusan : orang tua
c) Kegiatan kemasyarakatan : tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Keluarga memikirkan keadaan Tn. A
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
Tn. A ketinggalan mata kuliah
5) Mekanisme koping terhadap stress :
Tidur
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya :
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Klien ingin cepat sembuh
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
 Klien ingin segera pulang ke rumah
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Badan terasa lemas
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
b) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan :
Melakukan sholat
e. Kondisi lingkungan rumah :
Kondisi lingkungan rumah dalam keadaan baik
f. Pola kebiasaan
Pola kebiasaan
Hal yang dikaji
Sebelum sakit Di rumah sakit
Pola nutrisi
1. Frekuensi makan 3 kali sehari 2-3 sendok
2. Nafsu makan : baik/tidak Baik Tidak baik
Alasan : (mual, muntah, sariawan) Mual
3. Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
4. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
5. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
6. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
7. Makanan diet Tidak ada lunak
8. Penggunaan obat-obatan sebelum Tidak ada Tidak ada
makan
9. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
Pola eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi : ± 6 kali/hari ± 6 kali/hari
b. warna : Kuning jernih Kuning jernih
c. keluhan : Tidak ada Tidak ada
d. penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
2. BAB
a. Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
 b. Waktu (pagi, siang, malam) Pagi Pagi
c. Warna Kuning Kuning
d. Konsistensi Setengah padat Setengah padat
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Penggunaan laxatif Tidak ada Tidak ada
Pola personal hygiene
1. Mandi
a. Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
b. Waktu (pagi, sore, malam) Pagi dan sore Pagi
2. Oral hygiene
a. Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
b. Waktu (pagi, siang, setelah Pagi dan malam Pagi
makan)
3. Cuci rambut
Frekuensi 3 kali/minggu 3 kali/minggu
Pola istirahat dan tidur
1. Lama tidur siang 3 jam 2 jam
2. Lama tidur malam 8 jam 5jam
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
Pola aktivitas dan latihan
1. Waktu bekerja (pagi, siang, malam) Pagi Tidak ada
2. Olahraga Tidak ada Tidak ada
3. Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada
4. Frekuensi olahraga Tidak ada Tidak ada
5. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
1. Merokok : ya/tidak Tidak Tidak
a. Frekuensi Tidak Tidak
b. Jumlah Tidak Tidak
c. Lama pemakaian Tidak Tidak
2. Minuman keras/NABZA : ya/tidak Tidak Tidak
a. Frekuensi Tidak Tidak
 b. Jumlah Tidak Tidak
c. Lama pemakaian Tidak Tidak

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Berat badan : 60 kg Sebelum sakit : 60 kg
2) Tinggi badan : 161 cm
3) Tekanan darah : 103/64 mmhg
4) Nadi : 82 kali/menit
5) Frekuensi nafas : 20 kali/menit
6) Suhu tubuh : 36,2°C
7) Keadaan umum : ( ) Ringan () Sedang ( ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : () Tidak ( ) Ya, lokasi

b. Sistem penglihatan
1) Posisi mata : () Simetri ( ) asimetris
2) Kelopak mata : () Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : () Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis
( ) Sangat merah
5) Kornea : () Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik () Anikterik
7) Pupil : () Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : () Tidak ada kelainan
( ) Juling ke luar
( ) Juling ke dalam
( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : () Baik ( ) Kabur ( ) diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : () Tidak ( ) Ya, Jenis
12) Pemakaian lensa kontak : tidak
 13) Reaksi terhadap cahaya : kanan (+), kiri (+)
c. Sistem pendengaran
1) Daun telinga : () Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
Kuning kecoklatan, lunak, bau khas serumen
3) Kondisi telinga tengah : () Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : () Tidak ( ) Ada
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya () Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya () Tidak
7) Fungsi pendengaran : () Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
8) Gangguan keseimbangan : () Tidak ( ) Ya
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya () Tidak

d. Sistem wicara : () Normal ( ) Tidak

( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia

e. Sistem pernafasan
1) Jalan nafas : () Bersih ( ) Ada sumbatan
2) Pernafasan : () Tidak sesak ( ) Ada sesak
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya () Tidak
4) Frekuensi : 20 kali/menit
5) Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan (Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : () Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : () Tidak ( ) Ya (Produktif/tidak produktif)
9) Sputum : () Tidak ( ) Ya
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
 11) Terdapat darah : ( ) Ya () Tidak
12) Palpasi dada : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,taktil fremitus
getarannya sama kuat
13) Perkusi dada : redup
14) Suara nafas : () Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya () Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : () Tidak ( ) Ya

f. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 82 kali/menit : Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah () Kuat
b) Tekanan darah : 103/64 mmhg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya () Tidak
Kiri : ( ) Ya () Tidak
d) Temperatur kulit : () Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : < 3 detik
g) Edema : ( ) Ya () Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 80 kali/menit
b) Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya () Tidak
- Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
- Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa
benda berat
- Skala nyeri : tidak ada
g. Sistem hematologi
Gangguan hematologi
1) Pucat : () Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak () Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisa
() Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem saraf pusat

1) Keluhan sakit kepala : pusing ( vertigo/migrain,dll)
2) Tingkat kesadaran : () Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS) : E: 4 M: 6 V: 5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK: () Tidak ( ) Ya
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
5) Gangguan sistem persyarafan: ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6) Pemeriksaan refleks
a) Refleks fisiologis : () Normal ( ) Tidak
b) Refleks patologis : () Tidak ( ) Ya

i. Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut
a. Gigi : ( ) Caries () Tidak
b. Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya () Tidak
c. Stomatitis : ( ) Ya () Tidak
d. Lidah kotor : ( ) Ya () Tidak
 e. Salifa : () Normal ( ) Abnormal
2) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya
Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Cokelat
( ) Kuning ( ) Hitam
Frekuensi : tidak ada
Jumlah : tidak ada
3) Nyeri daerah perut : ( ) Ya () Tidak
4) Skala nyeri :
5) Lokasi & karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6) Bising usus : 9 kali/menit
7) Diare : () Tidak ( ) Ya
Lamanya : Frekuensi:
8) Warna feces : () Kuning ( ) Putih
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
9) Konsistensi feces : () Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
10) Konstipasi : () Tidak ( ) Ya
Lamanya :
11) Hepar : ( ) Teraba () Tidak teraba
12) Abdomen : () Lembek ( ) Kembung
( ) Acites ( ) Distensi

j. Sistem endokrin
1) Pembesaran kelenjar tiroid : () Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
 2) Nafas berbau keton : ( ) Ya () Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
3) Luka gangren : () Tidak ( ) Ya, Lokasi
Kondisi luka

k. Sistem urogenital
1) Balance cairan : Intake 1400 ml; Output 1550 ml
2) Perubahan pola kemih: ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkotinensia ( ) Anuria
3) BAK : Warna : () Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
4) Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya () Tidak
5) Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya () Tidak

l. Sistem integumen
1) Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
2) Temperatur kulit : hangat
3) Warna kulit : () Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
4) Keadaan kulit : () Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi
( ) Insisi operan, Lokasi
Kondisi
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, Grade Persentase
( ) Dekubitus, Lokasi
5) Kelainan kulit : () Tidak ( ) Ya, Jenis
6) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : baik
7) Keadaan rambut : Tekstur : () Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : () Ya ( ) Tidak

m. Sistem muskuloskeletal
 1) Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya () Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya () Tidak
3) Fraktur : ( ) Ya () Tidak
Lokasi :
Kondisi:
4) Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan
5) Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
6) Keadaan tonus otot : () Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
7) Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

Data tambahan ( pemahaman tentang penyakit):

Klien sedikit memahami tentang penyakitnya

4. Data Penunjang
Hemoglobin 14,0 g/dl
Leukosit 6.400 ul
Hematokrit 43 %
Trombosit 83.000/ ul
Cek H2TL / 24 jam

5. Penatalaksanaan
Obat oral :
- Ranitidine 3x1
- Curcuma 3x1
- Alprazolam 0,5 0-0-1
- Domperidon 3x1
- Hepabalance 3x1

Injeksi :
- Ondancentron 3x8 mg
 - Medixon 2x125 mg
Infus :
- RL / 6 jam
- Sanmol drip 3x 1 gram

6. Resume
Pasien datang ke rumah sakit lalu diperiksa oleh dr. Sinarta dengan keluhan demam
3 hari, mual, pusing, dan BAB cair 1 kali
Hasil tanda-tanda vital :
- TD : 103/64 mmhg
- Nadi : 82 kali/menit
- Suhu : 36,2 °C
- RR : 20 kali/menit
Hasil pemeriksaan laboratorium :
- Hemoglobin 14,0 g/dl
- Leukosit 6400 ul
- Hematokrit 43 %
- Trombosit 83.000 ul
Pasien dirawat di ruang dahlia kamar 306 bed A dengan diagnosa keperawatan resiko
kekurangan volume cairan. Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan adalah
menganjurkan pasien untuk banyak minum 2000 – 3000 ml/hari. Terapi obat yang
diberikan :
Obat oral :
- Ranitidine 3x1
- Curcuma 3x1
- Alprazolam 0,5 0-0-1
- Domperidon 3x1
- Hepabalance 3x1

Injeksi :
- Ondancentron 3x8 mg
- Medixon 2x125 mg

Infus :
 - RL / 6 jam tpm
- Sanmol drip 3x 1 gram

7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
1. Klien mengatakan mual 1. Keadaan umum sedang
2. Klien mengatakan 2. Kesadaran compos mentis
kepalanya pusing 3. TTV : TD 103/64 mmhg, N 82 kali/menit,
3. Klien mengatakan S 36,2° C, RR 20 kali/menit
badannya terasa lemas 4. Klien tampak lemas
4. Klien mengatakan 5. Klien tampak selalu berbaring di tempat
adanya perdarahan pada tidur
gusi saat sikat gigi. 6. Hasil laboratorium
Hemoglobin 14,0 g/dl
Leukosit 6400 ul
Hematokrit 43 %
Trombosit 83.000 /ul
7. Warna kulit pucat
8. Mukosa bibir kering
9. Pengukuran intake output
Intake 1400 cc, output 1550 cc -150 cc

8. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1. Data subyektif : Resiko Pindahnya cairan dari
Klien mengatakan mual kekurangan intravaskuler ke
Klien mengatakan badanya volume cairan ekstravaskuler
terasa lemas tubuh

Data obyektif :
- TD 103/64 mmhg, N 82
kali/menit, S 36,2° C, RR
 20 kali/menit
- Kesadaran composmentis
- Hemoglobin14,0 g/dl
Leukosit 6400 ul
Hematokrit 43 %
Trombosit 83.000 /ul
- Intake 1400, output 1550 =
-150
- Mukosa bibir klien kering

2. DS : Resiko terjadinya Trombositopenia

Klien mengatakan gusi perdarahan
berdarah saat menggosok
gigi

DO :
- Kesadarn composmentis
- TD 103/64 mmhg, N 82
kali/menit, S 36,2° C, RR
20 kali/menit
- Hemoglobin14,0 g/dl
Leukosit 6400 ul
Hematokrit 43 %
Trombosit 83.000 /ul

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal Nama jelas
ditemukan teratasi
1. Resiko kekurangan volume 8 Agustus Teratasi Putri Amelia
cairan tubuh berhubungan 2016 tanggal 11
 dengan pindahnya cairan dari Agustus
intravaskuler ke 2016
ekstravaskuler.
2. Resiko terjadinya perdarahan 8 Agustus Teratasi Putri Amelia
berhubungan dengan 2016 tanggal 11
trombositipenia Agustus
2016