Nama Mahasiswa: Tgl:

Moch Reza Triyudo Buwono 06/03/2024

Atik Oktora
Reni Asih
Yunisyah Aulia
Herowati
Wigati Puji
Ika Fitria

NIM: Tempat Praktik: RSPAD Gatot Soebroto

Judul Laporan Kasus:

Asuhan Keperawatan Pada Ny. Y Dengan Diabetes Militus

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

A. PENGKAJIAN DASAR
1. IDENTITAS PASIEN
Nama ( Inisial ) : Ny. Y
Umur : 52 Thn
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Diagnosa medis : Diabetes Militus

No. Register : 01020304

Penanggung jawab biaya : BPJS
Tanggal pengkajian : 06 Maret 2024
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini
1) Keluhan utama :
Saat pengkajian tanggal 06 Maret 2024, pasien mengatakan lemas, tidak napsu makan, selalu terasa haus, edema pada tungkai (+), BB pasien sebelum

sakit 67 kg, saat ini 52 kg. Pasien mengeluh lemas, kaki tidak ada tenaga.
2) Kronologis keluhan :
- Faktor pencetus :
GDS 55 mg/dl

- Timbulnya keluhan :
Pasien dibawa ke RS pada tanggal 04 Maret 2024 oleh keluarga. Pasien mengeluh berkeringat dingin, menurut keluarga pertanyaan keluarga dijawab oleh

pasien dengan tidak sesuai.

- Upaya mengatasi :

Mendapatkan IVFD Dextrose 10 % dan post koreksi 240 mg/dl

b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : tidak
Bila ada, sebutkan : …………………………………………………
2) Riwayat kecelakaan : tidak
Bila ada, sebutkan : …………………………………………………
3) Penyakit yang pernah diderita sebelumnya : ada
Bila ada, sebutkan : DM
4) Riwayat dirawat di RS : 1 bulan yang lalu
5) Riwayat pemakaian obat : Metformin 3x500mg/po
c. Riwayat kesehatan keluarga (buat genogram dua generasi)
d. Riwayat psikososial dan spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan Pasien : Suami dan anak-anaknya
2) Interaksi dalam keluarga
- Pola komunikasi : Komunikasi dalam keluarga berlangsung secara harmonis
- Pembuat keputusan : Keputusan tertinggi di rumah yaitu suami pasien
- Kegiatan kemasyarakatan : Sejak sakit pasien jarang melakukan aktivitas dengan lingkungan sekitar
3) Dampak penyakit Pasien terhadap keluarga : Perubahan aktivitas sehari-hari dalam keluarga
4) Mekanisme koping terhadap stress : Pasien seringkali bercerita dengan suami dan anak-anaknya jika ada masalah
5) Persepsi Pasien terhadap penyakitnya : Pasien menyadari bahwa mengidap sakit DM
6) Tugas perkembangan menurut usia saat ini : Tugas perkembangan dewasa madya
7) Sistem nilai kepercayaan :
- Nilai nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
- Aktivitas agama / kepercayaan agama yang dilakukan : Pasien biasa ibadah solat 5 waktu
e. Kondisi lingkungan rumah :
Rumah pasien berada dipemukiman warga perumahan. Lingkungan rumah pasien terdiri dari berbagai suku. Kondisi kebersihan rumah pasien dalam kondisi baik.
f. Pola kebiasaan sehari hari sebelum sakit
1) Pola nutrisi :
- Frekwensi makan : 3 x / hari
- Nafsu makan : Kadang-kadang hanya habis separuh porsi
- Jenis makanan yang biasa dimakan : Makanan rendah gula dan rendah kalori
- Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :Tidak ada
- Kebiasaan sebelum makan :Tidak ada
- Berat badan sebelum sakit : 67 Kg
- Tinggi badan : 155 Cm.
2) Pola eliminasi
a) B.A.K
- Frekwensi : 4-5 x/ hari
- Waktu : pagi, siang, sore, malam
- Warna : Kuning
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K : Tidak ada
-
b) B.A.B
- Frekwensi : 1-2x/hari
- Waktu : Pagi sore
- Warna : coklat
- Bau : Bau khas
- Konsistensi : padat lunak
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B : Tidak ada
3) Pola personal hygiene
a) Mandi
- Frekwensi 2 x/hari, menggunakan sabun : ya
b) Oral hygiene
- Frekwensi 2x/hari, menggunakan pasta gigi : ya
c) Cuci rambut
- Frekwensi 1x/hari, menggunakan shampoo : ya
4) Pola istirahat dan tidur
- Lama tidur 6-7jam/ hari
- Gangguan tidur : Tidak ada
- Hal hal yang mendorong cepat tidur : Tidak ada
- Hal hal yang mendorong sulit tidur : Tidak ada
5) Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam bekerja: Tidak ada
- Olah raga : Jalan kaki pagi dan sore
- Keluhan dalam beraktivitas : Kaki sering lemas
g. Pola kebiasaan sehari hari di rumah sakit
1) Pola nutrisi
- Frekwensi : 3 x/hari
- Jenis makanan yang dimakan : Diet DM
- Nafsu makan : Kurang
- Berat badan : 52.Kg
2) Pola eliminasi
a) B.A. K
- Frekwensi : Terpasang DC
- Warna : Kuning pekat
- Keluhan lain: Pasien terpasang DC produksi 700 cc/24 jam warna kuning pekat
b) B.A.B
- Frekwensi : 2x / hari
- Warna : Coklat
- Konsistensi : Padat lunak
- Bau : Bau khas
3) Pola personal hygiene
a. Mandi : 2x/hari, dibantu oleh perawat : tidak
b. Oral hygiene : 2x/ hari, dibantu oleh perawat : tidak
c. Cuci rambut : 1x / hari, dibantu oleh perawat : tidak
4) Pola istirahat dan tidur
- Lama tidur 6-7 jam/hari
- Tidur siang : 1 jam
- Tidur malam :7 jam
5) Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan Pasien : Pasien hanya berbaring di tempat tidur
- Keluhan dalam beraktivitas : Pasien mengeluh lemas, kaki tidak ada tenaga

3. PENGKAJIAN FISIK (Head To Toes)

a. Pemeriksaan Fisik Umum

1) Berat badan : 67Kg (Sebelum Sakit : 52 Kg)

2) Tinggi Badan : 155 cm

3) Keadaan umum : Sedang

4) Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak

b. Sistem Penglihatan

1) Posisi mata : Simetri

2) Kelopak mata : Normal

3) Pergerakan bola mata : Normal

4) Konjungtiva : Merah muda

5) Kornea : Normal

6) Sklera : Anikterik

7) Pupil : Isokor

8) Otot-otot mata : Tidak ada kelainan

9) Fungsi penglihatan : Baik

10) Tanda-tanda radang : Tidak ada

11) Pemakaian kaca mata :Tidak

12) Pemakaian lensa kontak : Tidak ada

13) Reaksi terhadap cahaya : +/+

c. Sistem Pendengaran

1) Daun telinga : Normal

2) Karakteristik serumen : Normal

3) Kondisi telinga tengah : Normal

4) Cairan dari telinga : Tidak

5) Perasaan penuh di telinga : Tidak

6) Tinitus : Tidak

7) Fungsi pendengaran : Normal

8) Gangguan keseimbangan : Tidak

9) Pemakaian alat bantu : Tidak

d. Sistem Wicara : Normal

e. Sistem Pernafasan

1) Jalan nafas : Bersih

2) Pernafasan : Tidak Sesak

3) Otot bantu pernafasan : Tidak

4) Frekuensi : 20x / menit

5) Irama : Teratur

6) Jenis pernafasan : Spontan

7) Kedalaman : Dalam

8) Batuk : Tidak

9) Sputum : Tidak

10) Palpasi dada : Normal

11) Perkusi dada : Sonor

12) Suara nafas : Vesikuler

13) Nyeri saat bernafas : Tidak

16) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak

f. Sistem Kardiovaskuler :

1) Sirkulasi Peripher

a) Nadi : 87x/ menit, Irama : Teratur, Denyut : Kuat

b) Tekanan darah : 120/90 mm/Hg

c) Distensi vena jugularis : Kanan : Tidak, Kiri : Tidak

d) Temperatur kulit : Dingin suhu : 36 °C

e) Warna kulit : Kemerahan

f) Pengisian kapiler : < 2 detik

g) Edema : Ya, tungkai bawah

2) Sirkulasi Jantung

a) Kecepatan denyut apical : 79 x/menit

b) Irama : Teratur

c) Kelainan bunyi jantung : Tidak ada

d) Sakit dada : Tidak

g. Sistem Hematologi

Gangguan Hematologi :

1)Pucat : Tidak

2)Perdarahan : Tidak

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : Tidak ada

2) Tingkat kesadaran : Compos mentis

3) Glasgow coma scale(GCS) : E4M6V5

4) Tanda-tanda peningkatan TIK : Tidak

5) Gangguan Sistem persyarafan : Tidak ada

6) Pemeriksaan Reflek :

a) Reflek fisiologis : Normal

b) Reflek Patologis : Tidak

i. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut :

1) Gigi : Tidak

2) Penggunaan gigi palsu : Tidak

3) Stomatitis : Tidak

4) Lidah kotor : Tidak

5) Salifa : Normal

6) Muntah : Tidak

7) Nyeri daerah perut : Tidak

9) Bising usus : 20x / menit.

10) Diare : Tidak

11) Warna faeces : Coklat

12) Konsistensi faeces : Setengah padat

13) Konstipasi :Tidak

14) Hepar : Tak teraba

15) Abdomen : Lembek

j. Sistem Endokrin

Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak

 Nafas berbau keton : Tidak

Polidipsi

Luka Ganggren : Tidak

k. Sistem Urogenital

Balance Cairan : Intake 2000 ml; Output 700 ml

Perubahan pola kemih : Tidak ada

B.a.k : Warna : Kuning kental/coklat

Distensi/ketegangan kandung kemih : Tidak

Keluhan sakit pinggang : Tidak

l. Sistem Integumen

Turgor kulit : Elastis

Temperatur kulit : Dingin

Warna kulit : Kemerahan

Keadaan kulit : Baik

Kelainan Kulit : Tidak

Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : Normal

Keadaan rambut :

- Tekstur : Baik

- Kebersihan : Ya

m. Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : Ya

Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak

Fraktur :Tidak

Kelainan bentuk tulang sendi : Normal

Kelaianan struktur tulang belakang : Normal

Keadaan Tonus otot : Baik

Kekuatan Otot : 5555 5555

5555 5555

n. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah
4. DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK

Hasil laboratorium : Hb : 10.2 gr/dl, Ht 31 % , leukosit 14.000 sel/mm3 , trombosit 214.000 sel/mm3, ureum 65 mg/dl , kreatinin 4.5 mg/dl , ph urin 1,05 g/ml.
5.
TERAPI

Terapi yang didapatkan saat ini : Lantus 10 unit sc, jam 20.00 WIB, Novorapid 3 X 20 iu SC, ceftriaxone 3 X 500 mg IV, lasik 2 X 20 mg IV.
6. RESUME
Pada tgl 12 desember 2018. pasien mengalami hypoglikemi 55 mg/dl, pasien mengeluh berkeringat dingin, menurut keluarga pertanyaan keluarga dijawab oleh
pasien dengan tidak sesuai, segera mendapatkan IVFD Dextrose 10 % dan post koreksi 240 mg/dl.
Pada tanggal 14 desember 2018, dilakukan pemeriksaan fisik TD 120/90 mmHg, RR 20 x/mnt, HR 87 X/mnt, Sh 36 C. Pasien mengatakan lemas, tidak napsu
makan, selalu terasa haus, edema pada tungkai (+), BB pasien sebelum sakit 67 kg, saat ini 52 kg. Pasien dilakukan sleeding scale dengan hasil pagi hari 245,
siang hari 332, sore hari 356. Pasien mengeluh lemas, kaki tidak ada tenaga. Pasien terpasang DC produksi 700 cc/24 jam warna kuning pekat, terpasang IVFD
RL 2 kolf/24 jam
Hasil laboratorium : Hb : 10.2 gr/dl, Ht 31 % , leukosit 14.000 sel/mm3 , trombosit 214.000 sel/mm3, ureum 65 mg/dl , kreatinin 4.5 mg/dl , ph urin 1,05 g/ml.

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. Y
RM : 01020304

DATA (Subjektif & Objektif) MASALAH ETIOLOGI

DS: Defisit Nutrisi Ketidakmampuan mengabsorbsi

Pasien mengatakan lemas Hipervolemia nutrien
Pasien mengatakan tidak nafsu makan Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Gangguan mekanisme regulasi
Pasien mengatakan selalu merasa haus Resistensi insulin
Pasien mengeluh lemas, kaki tidak ada tenaga
DO:
BB pasien sebelum sakit 67 kg, saat ini 52 kg
DS:
Pasien mengatakan selalu merasa haus
DO:
Edema pada tungkai (+)
Produksi urin 700 cc/24 jam warna kuning pekat
DS:
Pasien mengeluh lemas, kaki tidak ada tenaga
DO:
Scleeding scale dengan hasil pagi hari 245, siang hari 332, sore hari 356
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. Y
RM : 01020304

Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf

1.Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient d.d lemas, nafsu makan 06 Maret 2024
menurun, BB turun 06 Maret 2024
2.Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi d.d sering merasa haus, edema 06 Maret 2024
tungkai, balance cairan tidak seimbang
3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Resistensi insulin d.d lemas, tidak ada
tenaga, glukosa darah tinggi

LUARAN
(STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA)

LUARAN UTAMA/ KRITERIS HASIL

LUARAN TAMBAHAN

Status Nutrisi (L03030) Setelah dilakukan keperawatan 2x24 jam diharapkan Status nutrisi membaik

Keseimbangan Cairan (L03020) dengan kriteria hasil

Kestabilan kadar glukosa darah (L03022) Katagori Awal Akhir

Porsi makanan yg 3 5
dihabiskan

Perasaan cepat 3 5
kenyang

Nafsu makan 1 5

Membra mukosa 1 5

Setelah dilakukan keperawatan 2x24 jam diharapkan keseimbangan cairan

meningkat dengan kriteria hasil

katagori Awal Akhir

Asupan cairan 1 5
 Haluaran urin 1 5

Edema 1 5

Dehidrasi 1 5

Setelah dilakkan keperawatan 2x24 jam diharapkan kestabilan kadar glukosa

darah meningkat dengan kriteria hasil

katagori Awal Akhir

Lelah 1 5

Rasa haus 1 5

Kadar glukosa dlm 1 5

darah

Jumlah urine 1 5

INTERVENSI
(STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA)
NAMA PASIEN : Ny.Y
RM : 01020304

INTERVENSI UTAMA/ TINDAKAN

INTERVENSI PENDUKUNG (OBSERVASI/TERAPETIK/EDUKASI/KOLABORASI)

Manajemen Nutrisi Observasi

(1.03119) Identifikasi status nutrisi

Manajemen Hiperglikemia Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

(1.03115) Identifikasi makanan disukai

Manajemen cairan Monitor asupan makanan

(1.03098) Monitor berat badan

Teraupetik
Lakukan oral hygiene sebelum makan
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk
Ajarkan diet yg diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yg dibutuhkan

Observasi
Identifikasi kemungkina penyebab hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat
Moitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Monitor intake dan output cairan
Teraupetik
Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jia tanda dan gejala hiperglikemia
Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga sat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin
Observasi
Monitor status hidrasi
Monitor berat badan
Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
Monitor status hemodinamik
Teraupetik
Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
Berikan asupan cairan, sesuai kebuthan
Berikan cairan intravena
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu