BAB 3

TINJAUAN KASUS
I. IDENTITAS DATA
Nama : An. A
Usia : 2 Tahun
Alamat : Samudra
Agama : Islam
Suku Bangsa : Aceh
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SMA

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama : pasien mengeluh anaknya mencret lebih dari 4 kali
dalam 24 jam
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Sebelumnya klien belum pernah masuk rumah sakit rawat inap. Klien
diare selama 1 hari mulai tanggal 6 juni 2017, paginya klien di bawa kepuskesmas
dan diberi obat. Namun sore hari badan klien mencret kembali. Keluarga klien
langsung membawa ke rumah sakit karena khawatir dengan keadaan anaknya.
3. Riwayat Penyakit Lalu : Tidak ada
4. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga pasien tidak menderita penyakit apapun

III. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
pernah mempunyaki penyakit kronik.
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan (operasi) : tidak pernah
5. Alergi : tidak ada
6. Kecelakaan : tidak pernah
7. Imunisasi : tidak lengkap

1
IV. GENOGRAM KELUARGA

O
s

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : orangtua
2. hubungan dengan anggota keluarga : anak
3. hubungan dengan teman sebaya : teman
4. pembawaan secara umum : ramah
5. lingkungan rumah : pasien dibesarkan di lingkungan
yang penuh dengan kegiatan islami.

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai :
a. Sebelum Sakit
Selera : Baik
Alat makan yang dipakai : Sendok
Pola makan / jam : 4 jam sekali

b. Selama sakit
Selera : Berkurang

2
 Alat makan yang dipakai : Sendok
Pola makan / jam : 7 jam sekali

2. Pola minum
a. Sebelum Sakit : ½ liter/hari
b. Selama Sakit : < ½ liter/hari
3. Pola tidur
a. Sebelum Sakit : tidak ada
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa
saat tidur, dll)
Tidur siang : tidak ada
b. Selama Sakit
Pola Tidur : Tidak bisa tidur dengan nyaman
4. Mandi
a. Sebelum Sakit : 3x sehari
b. Selama Sakit : 1x sehari
5. Aktifitas bermain
a. Sebelum Sakit : bermain minimal 3 jam perhari
b. Selama Sakit : < 1 jam perhari
6. Eliminasi
a. Sebelum Sakit :
 BAB
- Pola BAB : 1x sehari
- Karakteristik Fases :
o Warna : Normal
o Konsistensi : Normal
o Bau : Normal
 BAK
- Pola BAK : Rutin

3
 - Karakteristik : Normal
o Warna : Kuning-kekuningan
o Bau : Normal
o Berat Jenis : Normal

b. Selama Sakit
 BAB
- Pola BAB : 2 hari sekali
- Karakteristik Fases
o Warna : Normal
o Konsistensi : Cair
o Bau : Normal

 BAK
- Pola BAK : Rutin
- Karakteristik
o Warna : Normal
o Bau : Normal
o Berat Jenis : Normal

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : GEA
1. Tindakan operasi :-
2. Status nutrisi : Kurang baik
3. Status Cairan : Kurang baik
4. Aktifitas : Perlu bantuan orang tua
5. Tindakan keperawatan : Memberi cairan

4
VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nilai Hasil
No. Pemeriksaan Nilai Normal
Pemeriksaan
1. Hemoglobin 8,7 g/dl 13-18
2. Eritrosit 4,37 juta/mm3 4,5-6,5
3. Leukosit 9,26 ribu/mm3 4,0-11,0
4. Hematokrit 30,5 % 42-52
5. Dengue fever test
Dengue IgG Negatif
Dengue IgM Negatif

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum :
1. K/U : Komposmentis
2. BB sebelum sakit : 10 kg
3. BB sekarang : 8,9 kg
B. Tanda Vital
1. TD :-
2. Nadi : 75x/i
3. Respirasi : 20x/i
4. Suhu tubuh : 380 C
C. Pemeriksaan kepala dan leher :
1.Kepala, rambut, dan leher
a. Kepala
Bentuk : Simetris
Ubun-ubun : Keras tertutup
Kulit kepala : Bersih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
Bau : Tidak berbau
Warna kulit : Hitam

5
c. Wajah
Warna kulit : Hitam

2. Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
b) Palpebra : Tidak edema
c) Konjungtiva : Tidak edema
d) Sklera : Tidak ikterik
e) Pupil : Bulat isokor
f) Cornea : katarak (-)
g) Visus : Tidak di kaji
h) Tekanan bola mata : Lingkaran mata tampak
hitam
3. Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum : Normal
b) Lubang hidung : Normal
c) Cuping hidung : tidak ada
d) Fungsi penciuman : Tidak dapat membedakan
bau
4. Telinga
a) Bentuk telinga : Simetris
b) Ukuran telinga : Normal
c) Lubang telinga : Bersih
d) Ketajaman pendengaran : Baik

5. Mulut dan faring

a) Keadaan bibir : Bibir pucat, pecah-pecah dan kering
b) Keadaan gusi dan gigi : Baik

6. Leher
a) Posisi trachea : Posisi trachea normal

6
 b) Thyroid : Tidak ada pembesaran Thyroid
c) Suara : Normal
d) Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
e) Vena jugularis : Normal
f) Denyut nadi karotis : Teraba

b. Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan : Baik
2. Kehangatan : Cukup
3. Warna : Kuning langsat
4. Turgor : Elastis (kemabali dalam < 2 detik)
5. Kelembaban : Baik
6. Kelainan pada kulit : Tidak ada

c.Pemeriksaan payudara dan ketiak

 Tidak ada pemeriksaan
d. Pemeriksaan thoraks/dada : tidak ada pemeriksaan
1. Inspeksi thoraks
a) Bentuk thoraks :-
b) Kelainan payudara dan putting: -
c) Warna puyudara dan aleolar : -
d) Aksila dan clavicula :-
2. Pemeriksaan paru
a) Palpasi getaran suara :-
b) Perkusi :-
c) Auskultasi
- suara nafas :-
- suara tambahan :-
3. Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi

7
 - Pulsasi :-
- Ictus cordis :-
c) Perkusi
- Batas jantung :-
d) Auskultasi
- Bunyi jantung I :-
- Bunyi jantung II :-
- Bunyi jantung tambahan: Tidak ada
- Mur – mur : (-)
- Frekuensi :-
g. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi abdomen
a) Bentuk abdomen : Datar
b) Benjolan/massa : Tidak ada
c) Bayanagn pembuluh darah : Tidak terlihat
2. Auskultasi
- Peristaltic usus : Tidak ada kelainan
3. Palpasi
a) Benjolan/massa : Tidak ada
b) Tanda ascites : Tidak ada
c) Hepar : Tidak teraba
d) Lien : Tidak teraba
e) Titik mc.burney : Tidak teraba
4. Perkusi
a) Suara abdomen : Tidak ada kelainan
b) Pemeriksaan ascites : Ascites (-)

h.Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

 Tidak ada pemeriksaan
i. Pemeriksaan muskuloskeletal/ektremitas
1. Ektremitas atas

8
 a. Kesimetrisan otot : Normal
b. Edema : Tidak ada
c. Kekuatan otot : Lemah
d. Kelainan pada ektremitas : Tidak ada
2. Ektremitas bawah
a. Kesimetrisan otot : Normal
b. Edema : Tidak ada
c. Kekuatan otot : Lemah
d. Kelainan pada ektremitas : Tidak ada
e. Varises : Tidak ada

j. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran : Komposmentis
2. Meningeal sign :-
3. Status mental
a.Kondisi emosi dan perasaan : Labil dan takut
b. Orientasi : Baik
c.Proses berfikir : Normal
d. Motivasi : Pasien memiliki kemauan yang
besar untuk sembuh
e. Bahasa : Pasien menggunakan bahasa Aceh
4. Nervus Cranialis
 Tidak ada pemeriksaan
5. Fungsi motorik
a. Cara berjalan : Pasien dapat berjalan dengan bantu keluarga
b. Romberg Test : Pasien dapat berdiri tegak tanpa bantuan keluarga
c. Test Jari Hidung : Pasien dapat menyentuh jari kehidung
d. Pronasi Suvinasi Test: Pasien dapat membolak-balik telapak tangan
e. Heel to Shin Tes: Pasien dapat menggerakkan tumit dari lutut
hingga ujung jari

9
 6. Fungsi sensorik
a. Identifikasi sentuhan ringan
- Dapat mengidentifikasi sentuhan kapas
b. Test tajam tumpul
- Dapat membedakan tajam / tumpul

c. Test panas dingin

- Dapat membedakan panas / dingin
d. Test getaran
- Pasien dapat membedakan / merasakan getaran

X. ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah

1 S: keluarga os mengatakan Infeksi bakteri usus Diare

anaknya mencret
O:

Defekasi lebih dari 3x
dalam 24 jam

Konsistensi defekasi
tidak normal..

TTV :

S : 380C,

Nadi 75x/mnt,

RR 20 x/mnt.

2 S : keluarga os mengatakan Kehilangan cairan melalui Resiko

anaknya sedikit minum diare berat tinggi
dan perut terasa sakit. kekurangan
O : - Turgor kulit baik volume
- Mukosa bibir kering cairan

10
 - Pengisian kapiler baik

3. S: keluarga os mengatakan Nafsu makan menurun Gangguan

anaknya tidak mau makan,
O: KU lemah Makan pagi
Hanya mau 3 Sendok.
 kebutuhan
Intake nutrisi tidak adekuat nutrisi

Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

XI. PRIORITAS MASALAH

1. Diare berhubungan dengan infeksi bakteri usus.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubngan dengan kehilangan cairan
melalui rute normal (diare berat).
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan
absorbs nutrient.

11
 XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan / Kriteria hasil Intervensi dam

Keperawatan Rasional
1.
Diare berhubungan infeksi bakteri usus. Tujuan : mengontrol - Observasi dan catat
diare/meningkatkan fungsi usus frekuensi defekasi,
optimal. karakteristik,, dan factor

S : 380C, pencetus

Nadi 75x/mnt, - Rasional : Mengetahui

RR 20 x/mnt. penyakit dan mengkaji

Kriteria hasil : melaporkan beratnya diare

penurunan frekuensi defekasi, - Tingkatkan tirah baring,

konsistensi kembali normal. berikan alat-alat disamping
tempat tidur.
- Rasional : istirahat
meningktakna motilitas usus

12
 juga menurunkan laju
metabolism bila infeksi atau
perdarahan sebagai
komplikasi.
- Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi..
- Rasional : mengurangi diare
secara bertahap

Resiko tinggi kekurangan volume cairan

Tujuan : mempertahankan
2. berhubngan dengan kehilangan cairan melalui rute - Observasi TTV setiap 1 jam
volume cairan adekuat
normal (diare berat). - Rasional : Menentukan
Criteria hasil : membrane
intervensi lanjutan bila
mukosa lembab, turgor kulit
terjadi perubahan
baik, pengisian kapiler baik,
- Kolaborasi dalam pemberian
TTV stabil.
cairan parenteral dan
transfuse darah sesuai

13
 indikator
- Rasional : mempertahankan
istirahat usus akan
memerlukan penggantian
cairan untuk memperbaiki
anemia.

Resiko gangguan nutrisi kurang berhubungan

dengan nafsu makan yang menurun. Tujuan : Nutrisi terpenuhi - Kaji keluhan mual, muntah
3.
Kriteria : Nafsu makan atau penurunan nafsu makan
meningkat Rasional : Menentukan
Porsi makan dihabiskan intervensi selanjutnya.
- Berikan makanan yang
mudah ditelan mudah cerna
Rasional : Mengurangi
kelelahan klien dan
mencegah perdarahan
gastrointestinal.
- Berikan makanan porsi kecil

14
 tapi sering.
Rasional : Menghindari
mual dan muntah
- Hindari makanan yang
merangsang : pedas, asam.
Rasional : Mencegah
terjadinya distensi pada
lambung yang dapat
menstimulasi muntah.
- Beri makanan kesukaan
klien
Rasional : Memungkinkan
pemasukan yang lebih
banyak
- Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
Rasional : Nutrisi parenteral
sangat diperlukan jika intake
peroral sangat kurang.

15
XIII. EVALUASI
Selasa, 13 Juni 2017

NO CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX TANGGAL/HARI/JAM (SOAP-SOAPI)
1. Diare berhubungan infeksi bakteri usus. S: Klien mengatakan anaknya mencret
O:
13 Maret 2017/ Juni / 19.00 WIB 
Defekasi lebih dari 3x dalam 24
jam

Konsistensi defekasi tidak normal..

TTV :

S : 380C,

Nadi 75x/mnt,

RR 20x/mnt.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi dan catat frekuensi defekasi,
karakteristik,, dan factor pencetus
- Tingkatkan tirah baring, berikan alat-
alat disamping tempat tidur.
- Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi..
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan 13 Maret 2017/ Juni / 19.00 WIB S : Klien mengatakan anaknya sedikit
berhubngan dengan kehilangan cairan minum dan perut terasa sakit.
melalui rute normal (diare berat). O : - Turgor kulit baik
- Mukosa bibir kering
- Pengisian kapiler baik

16
 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV setiap 1 jam
- Kolaborasi dalam pemberian cairan
parenteral dan transfuse darah sesuai
indikator

3. Resiko gangguan nutrisi kurang S: Klien mengatakan anaknya tidak mau

berhubungan dengan nafsu makan yang makan,
menurun. O: KU lemah Makan pagi
Hanya mau 3 Sendok.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- mengkaji keluhan mual, muntah atau
penurunan nafsu makan
13 Maret 2017/ Juni / 19.00 WIB - memberikan makanan yang mudah
ditelan mudah cerna
- memberikan makanan porsi kecil tapi
sering.
- memberi makanan kesukaan klien
banyak
- mengolaborasi pemberian cairan
parenteral

17
 Rabu, 14 Juni 2017

NO CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX TANGGAL/HARI/JAM (SOAP-SOAPI)
11 S: Klien mengatakan anaknya mencret
Diare berhubungan infeksi bakteri usus. O:
14 Juni 2017 / Rabu / 19.00 WIB 
Defekasi lebih dari 3x dalam 24
jam

Konsistensi defekasi tidak normal..

TTV :

S : 370C,

Nadi 78x/mnt,

RR 22 x/mnt.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi dan catat frekuensi defekasi,
karakteristik,, dan factor pencetus
- Tingkatkan tirah baring, berikan alat-
alat disamping tempat tidur.
- Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi..
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan 14 Juni 2017 / Rabu / 19.00 WIB S : Klien mengatakan anaknya sedikit
berhubngan dengan kehilangan cairan minum dan perut terasa sakit.
melalui rute normal (diare berat). O : - Turgor kulit baik
- Mukosa bibir kering
- Pengisian kapiler baik
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

18
 - Observasi TTV setiap 1 jam
- Kolaborasi dalam pemberian cairan
parenteral dan transfuse darah sesuai
indikator

3. Resiko gangguan nutrisi kurang S: Klien mengatakan anaknya tidak mau

berhubungan dengan nafsu makan yang makan,
menurun. O: KU lemah Makan pagi
Hanya mau 3 Sendok.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- mengkaji keluhan mual, muntah atau
penurunan nafsu makan
14 Juni 2017 / Rabu / 19.00 WIB - memberikan makanan yang mudah
ditelan mudah cerna
- memberikan makanan porsi kecil tapi
sering.
- memberi makanan kesukaan klien
banyak
- mengolaborasi pemberian cairan
parenteral

19

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
11`..
Diare berhubungan dengan inflamasi,
iritasi, atau malabsorbsi usus.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan
berhubngan dengan kehilangan cairan
melalui rute normal (diare berat).
Kamis, 15 Juni t 2017
CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL/HARI/JAM (SOAP-SOAPI)
S: Klien mengatakan mencret anaknya
sudah berkurang
15 Maret 2017 / Juni / 15.00 WIB O:

Konsistensi defekasi normal..

TTV :

S : 370C,

Nadi 78x/mnt,

RR 22 x/mnt.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi dan catat frekuensi defekasi,
karakteristik,, dan factor pencetus
- Tingkatkan tirah baring, berikan alat-
alat disamping tempat tidur.
- Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi..
15 Maret 2017 / Juni / 15.00 WIB S : Klien mengatakan anaknya sudah mau
minum
O : - Turgor kulit baik
- Mukosa bibir kering
- Pengisian kapiler baik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV setiap 1 jam
20
 - Kolaborasi dalam pemberian cairan
parenteral dan transfuse darah sesuai
indikator

3. Resiko gangguan nutrisi kurang S: Klien mengatakan anaknya sudah mulai

berhubungan dengan nafsu makan yang nafsu makan,
menurun. O: porsi yg disediakan dihabiskan 1/3
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
- mengkaji keluhan mual, muntah atau
penurunan nafsu makan
- memberikan makanan yang mudah
15 Maret 2017 / Juni / 15.00 WIB
ditelan mudah cerna
- memberikan makanan porsi kecil tapi
sering.
- memberi makanan kesukaan klien
banyak
- mengolaborasi pemberian cairan
parenteral

21
 Jumat, 16 Juni 2017

NO CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX TANGGAL/HARI/JAM (SOAP-SOAPI)
11`.. S: Klien mengatakan mencret anaknya
Diare berhubungan dengan inflamasi, sudah berkurang
iritasi, atau malabsorbsi usus. 16 Juni 2017 / Jumat/ 15.00 WIB O:

Konsistensi defekasi normal..

TTV :

S : 370C,

Nadi 78x/mnt,

RR 22 x/mnt.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi dan catat frekuensi defekasi,
karakteristik,, dan factor pencetus
- Tingkatkan tirah baring, berikan alat-
alat disamping tempat tidur.
- Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi..
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan S : Klien mengatakan anaknya sudah mau
berhubngan dengan kehilangan cairan minum
melalui rute normal (diare berat). O : - Turgor kulit baik
- Mukosa bibir lembab
16 Juni 2017 / Jumat/ 15.00 WIB
- Pengisian kapiler baik
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

22
3. Resiko gangguan nutrisi kurang
berhubungan dengan nafsu makan yang
menurun.
16 Juni 2017 / Jumat/ 15.00 WIB
S: Klien mengatakan anaknya sudah mau
makan,
O: porsi yg disediakan dihabiskan 1/2
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan.
23