FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 20, Maret 2024 Tanggal Pengkajian : 20, Maret 2024
Nomor RM : 087606 RS/Ruangan : M a d a n i / D u r i a n
Diagnosa Medis : DM type 2

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Ny. M
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : Wani, 31 Desember 1958 (65 tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : -
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Bugis
8. Latar belakang pendidikan : SD
9. Jenis pekerjaan : IRT
10. Pendapatan per Bulan : -
11. Alamat : Wani
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama initial : Ny. A
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Golongan darah : -
4. Latar belakang pendidikan : SMP
5. Jenis pekerjaan : IRT
6. Hubungan dengan Klien : Keponakan pasien
7. Alamat : Wani
II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri dibagian kanan
2. Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri dirasakan
sebelum masuk rumah sakit akibat jatuh dari kamar mandi dan
menimbulkan lebam lama-kelaman lebam tersebut menjadi luka dan
semakin besar menyakibatkan nyeri pada bagian kaki kanan dan
nyeri semakin besar dan luka semakin parah, pasien mengatakan
luka pada bagian kaki kanan nyeri muncul seperti ditusuk-tusuk
selama 4 menit dengan skala 7 pasien mengatakan nyeri ketika
 digerakkan
3. Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan pusing, badan lemah,
lemas
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? :
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
seperti ini
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak pernah dirawat sebelumnya
Dirawat dimana : -
3. Riwayat operasi :
Jenis operasi, kapan : Keluarga klien mengatakan tidak
perna operasi
Dirawat dimana :-
3. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? :
Keluarga klien mengatakan tidak perna menerima transfusi
4. Riwayat mendonorkan darah, kapan? :Keluarga klien mengatakan
tidak pernah mendonorkan darah
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa : Keluarga klien mengatakan tidak ada
Sejak kapan :-
Reaksi :-
Tindakan :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan: T i d a k a d a
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 4 Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: -
 4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

2.

B C

Keterangan :
: Perempuan A: Orang tua pasien

: Laki-laki B: Saudara suami pasien

: Menikah C: Saudara pasien

: Keturunan D: Anak pasien

: Tinggal serumah : Pasien

: Meninggal
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum Sekaran

Sakit g
1 Pola makan teratur teratur
. Frekuensi 3 X sehari 3 X sehari
Jumlah Dihabiskan Tidak dihabiskan
Menu favorit Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
Malam = ± 8 Jam,
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ± 8 Jam,
Siang/Sore = ± 1 Jam
Siang/Sore = ± 1 Jam
 Ada keluhan?

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

3. Pola BAK ± 5 X sehari ± 1 X sehari
Warna Kuning kuning
Jumlah - -
Ada keluhan Tidak ada Nyeri
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
4. Pola BAB ± 1 X sehari 2 X sehari
Warna Coklat Kuning
Konsistensi Padat padat
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola seksual - -
Ada keluhan? Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
6. Kebiasaan olahraga ± -x/minggu ±-x/minggu
7. Ritual keagamaan
8. Merokok TIDAK TIDAK

9. Minum alkohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) TIDAK ADA

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : Sedang
2. Penampilan : Kurang baik
3. Bentuk tubuh/postur: Normalchest
4. Hygiene personal : tidak dikaji
5. Ekspresi wajah : Meringis
6. Gaya/cara bicara : Normal
7. Gerakan involunter : Tidak ada
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4, Verbal = 5, Motorik= 6
3. TINGGI BADAN : 158
4. BERAT BADAN : 55 Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 140/70 mmHg

Nadi : 96x/menit
Suhu badan : 36,5°C
 Pernapasan : 20 kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : Baik
*Bentuk kepala : Normachepal
*Jenis rambut dan warna : Ikal dan warna hitam
*Penyebaran rambut : Merata
*Kebersihan rambut : Kotor
Palpasi:
*Benjolan : Tidak ada benjolan
*Nyeri : Tidak ada nyeri
*Luka : Tidak ada luka
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : Simetri
*Warna kulit : Merata
Palpasi:
*Benjolan : Tidak ada
*Lesi : Tidak ada
*Nyeri : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : Tidak dikaji
Tes sensitivitas kulit wajah : Tidak dikaji
8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : Simetri
*Bulu mata: penyebaran, warna : Merata warna hitam
*Keadaan palpebra, warna : Baik
*Keadaan konjungtiva, warna : Pucat
*Warna sklera : Pucat
*Ukuran pupil : Kanan= ±2 mm, Kiri= ±2mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + , Kiri +
*Alat bantu : Tidak ada
*Hordeolum : Tidak ada
Tes lapang pandang : tidak dikaji
Tes otot/reaksi dekat : tidak dikaji
Tes buta warna : tidak dikaji

9. TELINGA
Inspeksi:
 *Keadaan telinga : Normal
*Kebersihan telinga : Kotor
*Membran timpani : Tidak dikaji
*Serumen : Ada
*Pengeluaran cairan : Tidak ada
*Tinitus : Tidak ada
*Menggunakan alat bantu : Tidak ada
Palpasi:
*Nyeri : Tidak ada
*Benjolan : Tidak ada
Tes pendengaran: tidak dikaji
Rinnie (hantaran udara danos) :Kanan= normal, Kiri=normal
Weber (hantarantulang) : Kanan=normal, Kiri = normal
Swabach (os.matoid) : Kanan=normal, Kiri=normal
10. GIGI DAN MULUT
Inspeksi:
*Keadaan bibir : Kering
*Warna bibir : Pucat
*Warna mukosa mulut : Lembab
*Kebersihan lidah : Kotor
*Warna lidah : Normal
*Kebersihan gigi : Kotor
*Kondisi gigi : Lengkap
*Keadaan tonsil : Baik
*Caries : Tidak ada
*Karang gigi : Ada
*Stomatitis : Tidak ada
*Ginggivitis : Tidak ada
*Memakai gigi palsu : Tidak ada
*Menggunakan asesoris : Tidak ada
*Gangguan bicara : Tidak ada
*Gangguan menelan : Tidak ada
Tes pengecapan (tidak dikaji) : Manis : Baik
Pahit : Baik
Asam : Baik
Asin : Baik

11. HIDUNG DAN SINUS

Inspeksi:
 *Keadaan septumnasi : Normal
*Kebersihan mucosa : Kotor
Palpasi:
*Menggunakan implan : Tidaka da
*Sinusitis : Frontal : Tidak ada nyeri
Etmoidal : Tidak ada nyeri
Maxilaris : Tidak ada nyeri
Tes penghidu : Normal
12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : Simetris
*Struma : Tidak ada
*KelenjarThyroid : Tidak ada
*Tonic neckrefleks : -
Auskultasi:
*Arteri carotis : tidak dikaji
Palpasi:
Masa : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : Baik
*Bentuk dada : Normochest
*Pergerakan dada saat napas : Simetris
*Upaya pernafasan : Tidak menggunakan otto
pernapasan
*Pola pernapasan : Teratur
*Jenis pernapasan : Dada/Diagfragma
*Empisema subkutis :
Palpasi:
*Massa : Tidak ada
*Nyeri : Tidak ada
*Vocal fremitus : tidak dikaji
*Fraktur costae : tidak dikaji
Perkusi:
*Suara paru-paru : Sonor

Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : Vesikuler
 Menggunakan benda asing : Tidak ada
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : Terlihat
*Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : Teraba
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = ICS 2
BAWAH = ICS ke-5
KANAN = ICS ke-3
KIRI = ICS ke-5
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : Reguler
*Bunyitambahan : Murmur= + , Gallop = -
b. Payudaya (tidak dikaji)
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : -
Palpasi:
*Nyeri : -
*Benjolan : -
c. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : tidak dikaji
*Menggunakan implant : tidak dikaji

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : tidak dikaji

Inspeksi

*Bentuk perut : Normal

*Kulit : Merata
*Menggunakan benda asing :.Tidak ada

Auskultasi
*Aorta abdomen : Terdengar
*Bising usus : 6 kali/menit
*Peristaltik usus : Normal
Palpasi
*Hepar : Tidak teraba
 *Lien : Dalam batas normal
*Nyeri tekan : Tidak ada
*Nyeri lepas : Tidak ada
*Massa : Tidak ada
Perkusi
*Bunyi : Pekak
14. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:

*Keadaan : Baik
*Jumlah jari : Lengkap
*Warna kuku : Normal
*ROM : Aktif
*Capillary Refill Time (CRT): ≤ 2 detik
*Luka, lokasi : Tidak ada
*Clubbing finger : Tidak ada

Palpasi:

*Nyeri otot : Tidak ada

*Tonus otot : Tidak ada

*Kekuatan otot : 5/5

Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : Simetris
*Jumlah jari : Legkap
*Warna kuku : Normal
*ROM : Pasif
*Luka, lokasi : Ada, Kaki kanan
*Oedema : Ada
Palpasi:
*Hernia femoralis : Tidak ada
*Nyeri otot : Tidak ada
*Oedema (grade) : Tidak ada
*Kekuatan otot : 5/3

Perkusi
*Refleks patella : tidak dikaji
 *Refleks patologis : tidak dikaji
15. Kulit
*Warna : Normal
*Turgor : Elastis
*Kelembaban : kering
*Rash : Tidak ada
*Lesi : Tidak ada
*Benjolan : Tidak ada
*Masa : Tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium :
Hasil Nilai Normal
PCT 0,23 [10ˆ3/uL] 0,100-0,500
2. Pemeriksaan gula darah Nilai Normal
a. Glucose 297 mg/dl 70-140 mg/dl
b. GDS 328 mg/dl
IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)
1. Infus RL 20 tpm
2. Inj. Ketorolac 1 ampul 3x1 30 mg
3. Inj. Ranitidin 1 ampul 3x1
4. Novorapid 10 unit

PENGELOMPOKAN DATA
Kategori & Sub kategori
 Kategori Subkategori Data Subjektif & Objektif
Respirasi DO : Mukosa hidung kotor
DO : Nadi 96 kali/menit
- Tekanan darah 130/70 mmHg
Sirkulasi - Warna kuku pucat
- Warna mukosa mulut kering
Fisiologis
- Konjungtiva pucat
- Warna sclera pucat
Nutrisi dan Cairan

Eliminasi
Aktivitas Dan DS : Pasien mengatakan pusing
Istirahat - Pasien mengatakan badan lemah
dan lemas
DO : Pasien tampak lemas
Neurosensori
Reproduksi dan
Seksualitas
Nyeri dan DS : Pasien mengatakan nyeri dibagian
Kenyamanan kaki kanan
Psikologis - Pasien mengatakan nyeri muncul
seperti ditusuk-tusuk selama 4
menit
- Pasien mengatakan kaki semakin
nyeri jika digerakkan
DO : Skala nyeri 7
- Ekspresi pasien meringis
Integritas ego
Pertumbuhan dan
Perkembangan
DO : Kulit kepala kotor
Kebersihan diri - Telinga kotor ada serumen
Perilaku - Kebersihan mucosa kurang
- Kebersihan gigi kotor
- Ada karang gigi
Penyuluhan dan
pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial
Lingkungan Keamanan dan
Proteksi
 ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : Pasien mengatakan Hormon insulin dalam Intoleransi Aktivitas
pusing tubuh mengalami
- Pasien mengatakan masalah mengakibatkan
pemasukan gula kedalam
badan lemas dan
sel dalam tubuh menjadi
lemah berkurang sehingga
DO : Pasien tampak lemas energy yang dibentuk
- Tekanan darah menurun badan menjadi
130/70 mmHg lemas yang
- Nadi 96x/menit mengakibatkan suplai O2
- Warna kuku pucat dalam darah menurun
sehingga pasien
- Warna mukosa mulut
mengalami hipoksia dan
kering terjadi intoleransi
- Konjungtiva pucat aktivitas
- Warna sclera pucat
DS : Pasien mengatakan Rusaknya sel tubuh atau Nyeri Akut
nyeri dibagian kaki adanya cedera
kanan menyakibatkan
gangguan pada potensial
- Pasien mengatakan
membrane resptor nyeri
nyeri muncuk seperti
yang terjadi karena
ditusuk-tusuk selama
terlepasnya mediator
4 menit
radang sehingga
- Pasien mengatakan
menyebabkan hantaran
kaki semakin nyeri
implus saraf ke thalamus
jika digerakkan
yang menyebabkan
DO : Skala nyeri 7
terjadinya nyeri akut
- Ekspresi pasien
meringis
- Pasien nampak lemah
dan lemas
 PRIORITAS DIAGNOSA

1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan darah dibuktikan dengan mengeluh lelah, merasah
lemah, frekuensi jantung meningkat >20% , Tekanan darah berubah >20%
2. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen pencederaan fisik (mis. abses)
dibuktikan dengan mengeluh nyeri, frekuensi nadi meningkat, tekanan
darah meningkat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.
1. Intoleransi aktivitas yang
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan darah
dibuktikan
DS : Pasien mengatakan
pusing
- Pasien mengatakan
badan lemas dan lemah
DO : Pasien tampak lemas
- Tekanan darah 130/70
mmHg
- Nadi 96x/menit
- Warna kuku pucat
- Warna mukosa mulut
kering
- Konjungtiva pucat
- Warna sclera pucat
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam,
maka toleransi aktivitas
meningkat, dengan kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi membaik
2. Sianosis menurun
3. Dyspnea saat aktivitas
menurun.
Manajemen Energi Manajemen Energi
Observasi Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 1. Agar dapat menetahui fu
mengakibatkan kelelahan yang mengalami kelelaha
2. Monitor kelelahan fisik 2. Untuk mengetahui kele
3. Monitor pola dan jam tidur terhadap beban kerja
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama 3. Tidur yang cukup sang
melakukan aktivitas dalam menjaga kesehatan
Terapeutik 4. Untuk mengetahui faktor
5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah yang menyebakan ketidak
stimulus Terapeutik
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif 5. Lingkungan yang nyaman
7. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan dapat memberikan efe
8. Anjurkan tirah baring terhadap pasien
9. Fasilitasi aktivitas distraksi yang menenangkan 6. Untuk menjauhkan per
Edukasi pengalihan klien terhad
10.Anjurkan tirah baring yang sedang dihadapi
11.Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap terkontrol
12.Anjurkan menghubungi perawat jika tanda 7. Untuk mengurangi akti
gejala kelelahan berkurang dikerjakan
13.Ajarkan strategi koping untuk mengurangi 8. Untuk membuat pengalih
kelelahan aktifitas yang dikerjan

2. Nyeri akut yang berhubungan
dengan agen pencederaan fisik
(mis. abses) dibuktikan dengan
DS : Pasien mengatakan
nyeri dibagian kaki
kanan
- Pasien mengatakan nyeri
muncuk seperti ditusuk-
tusuk selama 4 menit
- Pasien mengatakan kaki
semakin nyeri jika
digerakkan
DO : Skala nyeri 7
- Ekspresi pasien meringis
Kolaborasi Edukasi
14.Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara 9. Membantu proses te
meningkatkan asupan makanan mencegah komplikasi lan
10.Melakukan aktifitas bert
mempelancar aliran
memperkuat otot jan
meningkatkan kapasitas j
11.Untuk mendapatkan
dalam menghadapi masal
12.Agar dapat mengurang
yang dirasakan
Kolaborasi
13.Membantu mendukun
kekebalan tubuh yang opt
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
maka tingkat nyeri menurun, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui bag
dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri mana yang mengala
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri terhadap suatu tekanan
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 2. Berguna dalam p
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan kefektifan obat dan
memperingan nyeri penyembuhan
5. Identifikasi pengetahuan dan kenyakinan 3. Untuk mengetahui pen
tentang nyeri nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon 4. Untuk mempermudah
nyeri penyembuhan nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas 5. Untuk mengetahui p
hidup pasien tentang nyeri
- Pasien nampak lemah 8. Monitor keberhasilan komplementer yang 6. Pengaruh budaya
dan lemas sudah diberikan mempengaruhi perilak
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik ekspresi nyeri seseorang.
Terapeutik 7. Untuk mengetahui respo
10.Berikan teknik nonfarmakologis untuk terhadap kehidupan
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat) 8. Untuk mengetahui
11.Kontrol lingkungan yang memperberat rasa keberhasilan dalam m
nyeri nyeri
12.Fasilitasi istirahat dan tidur 9. Untuk mengetahui pro
13.Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam penyembuhan atau pengo
pemelihan starategi meredahkan nyeri Terapeutik
Edukasi 10.Pemberian kompres ha
14.Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri melebarkan pembuluh
15.Jelaskan strategi meredahkan nyeri meredahkan nyeri
16.Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri mengendurkan otot yang
17.Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 11.Lingkungan tenang
18.Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk menurunkan stimulus nye
mengurangi rasa nyeri (teknik distraksi) 12.Tidur yang cukup sang
Kolaborasi dalam menjaga kesehatan
19.Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu dapat menurunkan tin
yang dirasakan
13.Mengurangi intensitas ny
Edukasi
14.Agar pasien dan kelu
mengetahu penyebab dar
pemicu munculnya nyeri.
15.Agar pasien dapat
teknik/cara dalam menn
 nyeri
16.Untuk mengatahui tingka
17.Untuk mempercepat m
nyeri atau men
mengobati m
penyembuahan nyeri
18.Dapat mengurangi n
dirasakan oleh pasie
nonfarmakologis yang
yaitu teknik distraksi y
dalam mengontrol diri k
muncul
Kolaborasi
19.Bermanfaat dalam mered
ringan hingga berat
 IMPLEMENTASI KEPERAWAATAN
Hari/ Tgl/Jam No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD
Rabu, 20 Maret 1 1. Mengidentifikasi lokasi, Jam 08.00 WITA
2024 karakteristik, durasi, frekuensi, S: Pasien mengatakan nyeri
kualitas, intensitas nyeri pada pada kaki kanan masih
Respon: Pasien mengatakan nyeri sedikit terasa seperti ditusuk
Jam 20.15 WITA
pada kaki kanan nyeri seperti tusuk dengan durasi hilang
ditusuk-tusuk dengan durasi hilang timbul selama 5 menit
timbul selama 4-5 menit - Pasien mengatakan skala
2. Mengidentifikasi skala nyeri nyeri 5
Respon: Pasien mengatakan skala - Pasien mengatakan nyeri
nyeri 7 dirasa membaik ketika
3. Mengidentifikasi respon nyeri non melakukan relaksasi nafas
verbal dalam
Respon: Pasien tampak meringis - Pasien mengatakan nyeri
4. Mengidentifikasi faktor yang semakin hebat jika pasien
memperberat dan memperingan banyak bergerak
nyeri - Pasien mengatakan
Respon: Pasien mengatakan nyeri mengerti dengan penjelasan
semakin hebat jika pasien banyak yang diberikan
bergerak terutama pada bagian kaki O: Keadaan umum baik
kanan - Ekspresi meringis
5. Menjelaskan penyebab, periode, - Pasien melakukan relaksasi
dan pemicu nyeri nafas dalam
Respon: Pasien mengatakan - Pasien diberikan terapi Inj.
 mengerti dengan penjelasan yang Ketorolac 30 mg
diberikan - Pasien terpasang infus RL
6. Mengajarkan teknik 20 tpm
nonfarmakologis untuk mengurangi - Pasien kooperatif
rasa nyeri (teknik relaksasi nafas A: Masalah nyeri akut belum
dalam) tertasi
Respon: Pasien melakukan P: Lanjutkan Intervensi
relaksasi nafas dalam dengan 1. Identifikasi lokasi,
menarik nafas melalui hidung karakteristik, durasi,
selama 3 detik kemudian frekuensi, kualitas,
dihembuskan secara perlahan-lahan intensitas nyeri
melalui mulut 2. Identifikasi skala nyeri
7. Mengkolaborasi pemberian 3. Identifikasi respon
analgetik nyeri non verbal
Respon: Pasien diberikan terapi Inj. 4. Identifikasi pengaruh
Ketorolac 1 ampul 30 mg nyeri terhadap kualitas
hidup
5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(teknik relaksasi)
7. Kolaborasi pemberian
 analgetik, jika perlu
Rabu, 20 Maret 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi Jam 08.00 WITA
2024 2 tubuh yang mengakibatkan S: Pasien mengatakan sakit
kelelahan pada paha kanan
Respon: Pasien mengatakan sakit - Pasien mengatakan merasa
Jam 20.30 WITA
paha kiri sehingga merasa lemah cepat lelah
dan aktivitas dibantu keluarga - Pasien mengatakan pada
2. Memonitor kelelahan fisik malam hari sering terbangun
Respon: Pasien mengatakan badan O: Keadaan umum baik
terasa lemah sering cepat merasa - Pasien nampak melakukan
lelah gerakan aktif
3. Memonitor pola dan jam tidur - Pasien tirah baring
Respon: Pasien mengatakan pada - Pasien nampak melakukan
malam hari sering terbangun aktivitas secara bertahap
4. Memonitor lokasi dan - Pasien mendaptkan anjuran
ketidaknyamanan selama untuk diet lunak dan
melakukan aktivitas mengurangi konsumsi
Respon: Pasien mengatakan nyeri makanan mengandung gula
pada kaki kanan - Pasien kooperatif
5. Melakukan latihan rentang gerak - Pasien mengerti dengan
pasif atau aktif penjelasan yang diberikan
Respon: Pasien melakukan gerakan A: Masalah intoleransi
aktif tetapi pada kaki kanan pasien aktivitas belum teratasi
dibantu dalam mengerakkannya P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi gangguan
6. Menganjurkan tirah baring fungsi tubuh yang
Respon: Pasien tirah baring mengakibatkan
7. Menganjurkan melakukan aktivitas kelelahan
secara bertahap 2. Monitor kelelahan fisik
Respon: Pasien melakukan aktivitas 3. Monitor pola dan jam
secara bertahap dengan tidur
menyelesaikan aktivitas satu persatu 4. Lakukan latihan rentang
8. Mengkolaborasi dengan ahli gizi gerak pasif atau aktif
tentang cara meningkatkan asupan 5. Berikan aktivitas
makanan distraksi yang
Respon: Pasien dianjurkan untuk menenangkan
diet lunak dan mengurangi 6. Anjurkan tirah baring
konsumsi makanan mengandung 7. Anjurkan melakukan
gula aktivitas secara bertahap
8. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari/ Tgl/Jam No. Dx Implementasi Keperawatan
Kamis, 21 Maret, 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
2024 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Respon: Pasien mengatakan nyeri
Jam 15.15 WITA pada kaki kanan seperti tertimpa
benda berat hilang timbul selama 30
menit
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon: Skala nyeri 6
3. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Respon: Pasien tampak kesakitan dan
memegang kaki kanan
4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
Respon: Pasien mengatakan kesulitan
melakukan aktivitas karna merasa
nyeri pada kaki kanan
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Respon: Pasien mengatakan
melakukan relaksasi nafas dalam
sesuai yang diajarkan ketika nyeri
muncul
Evaluasi TTD
Jam 21.00 WITA
S: Pasien mengatakan nyeri pada
kaki kanan seperti tertimpa
benda berat hilang timbul
selama 30 menit
- Pasien mengatakan skala
nyeri 6
- Pasien mengatakan kesulitan
melakukan aktivitas karna
merasa nyeri pada kaki
terutama sebelah kanan
- Pasien mengatakan
melakukan relaksasi nafas
dalam sesuai yang diajarkan
ketika nyeri muncul
O: Keadaan umum baik
- Pasien tampak kesakitan dan
memegang kaki kanan
- Ekspresi meringis
- Pasien mendapatkan terapi
Inj. ketorolac 30 mg dan
Novorapid 10 unit
- Pasien kooperatif
A: Masalah nyeri akut belum
 6. Mengkolaborasi pemberian analgetik teratasi
Respon: Pasien mendapatkan terapi P: Lanjutkan Intervensi
Inj. Ketorolac 30 mg dan Novorapid 1. Identifikasi lokasi,
10 unit karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(teknik relaksasi)
5. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Kamis, 21 Maret, 2 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi Jam 21.00 WITA
2024 tubuh yang mengakibatkan kelelahan S: Pasien mengatakan badan
Respon: Pasien mengatakan badan merasalebih baik
masih merasa lemah - Pasien mengatakan aktivitas
Jam 20.10 WITA 2. Memonitor kelelahan fisik dibantu oleh keluarga
Respon: Pasien mengatakan aktivitas - Pasien mengatakan malam
dibantu oleh keluarga karna merasa tidur jam 21.00 dan bangun
lelah dan nyeri pada kaki kanan jam 05.30 tetapi sering
3. Memonitor pola dan jam tidur terbangun dan pada siang
Respon: Pasien mengatakan malam
 tidur jam 21.00 dan bangun jam 05.30 hari tidur tidak menentu
tetapi sering terbangun dan pada siang - Pasien mengatakan merasa
hari tidur tidak menentu diperhatikan
4. Melakukan latihan rentang gerak aktif
O: Keadaan umum baik
Respon: Pasien melakukan rentang
- Pasien tampak melakukan
gerak aktif tetapi pada kaki kanan
rentang gerak aktif dengan
dibantu dengan cara menggerakkan
cara menggerakkan kaki dan
kaki dan tangan
tangan
5. Memberikan aktivitas distraksi yang
- Pasien tirah baring
menenangkan
Respon: Pasien mengatakan merasa - Pasien tampak melakukan
diperhatikan aktivitas secara bertahap
6. Menganjurkan tirah baring dengan bantuan keluarga
Respon: Pasien tirah baring - Pasien dianjurkan untuk diet
7. Menganjurkan melakukan aktivitas lunak dan mengurangi
secara bertahap konsumsi makanan manis
Respon: Pasien melakukan aktivitas - Pasien kooperatif
secara bertahap dengan bantuan A: Masalah intoleransi aktivitas
keluarga
teratasi
8. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan P: Pertahankan Intervensi
makanan
Respon: Pasien dianjurkan untuk diet
lunak dan mengurangi konsumsi
makanan manis
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tgl/Jam No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD
Jum’at, 22 Maret, 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Jam 14.00 WITA
2024 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas S: Pasien mengatakan tidak
nyeri keluhan nyeri kaki kanan
Respon: Pasien mengatakan nyeri berkurang
Jam 10.00 WITA
sesekali muncul - Skala nyeri 1
2. Mengidentifikasi skala nyeri O: Keadaan umum baik
Respon: Skala nyeri 2 - Ekspresi pasien tampak rileks
3. Mengidentifikasi respon nyeri non - Pasien melakukan teknik
verbal relaksasi sesuai yang
Respon: Pasien nampak sesekali diajarkan
meringis - Pasien mendaptkan terapi Inj.
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis Ketorolac 30 mg dan
untuk mengurangi rasa nyeri (teknik Novorapid 10 unit
relaksasi) - Pasien kooperatif
Respon: Pasien melakukan teknik A: Masalah nyeri akut teratasi
relaksasi sesuai yang diajarkan P: Pertahankan Intervensi
5. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Respon: Pasien mendaptkan terapi Inj.
Ketorolac dan Novorapid 10 unit