ASUHAN KEPERAWATAN

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN

DENGAN HAMBATAN UPAYA NAFAS DIBUKTIKAN
DENGAN DYSPNEA, POLA NAFAS ABNORMAL
Pada Ny.M
Tanggal 26 – 29 Mei 2022
di Ruang Cemara Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo
Sigi
Stase Keperawatan Dasar Profesi

Palu, 29 Mei 2022

Mengetahui:

DOSEN PEMBIMBING

Ns. Diah Fitri, S.Kep.,M.Kep

NIDN. 0909068503

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA

2022
FORMAT PENGKAJIAN
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2022 Tanggal Pengkajian: 26-05-2022

Nomor RM : 05 26 83 RS/Ruangan: R u a n g C e m a r a

Diagnosa Medis : hipertensi

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Ny. M

2. Jenis kelamin : perempuan

3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : 14-107-1975 (47 tahun)

4. Golongan darah (rhesus) : -

5. Status : K aw i n

6. Agama : Kristen

7. Suku/Kewarganegaraan : Toraja/Indonesia

8. Latar belakang pendidikan : S M A

9. Jenis pekerjaan : Swasta

10. Pendapatan per Bulan : -

11. Alamat : Kulawi

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : Tn. A

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Golongan darah : -

4. Latar belakang pendidikan : S1

5. Jenis pekerjaan : Swasta

6. Hubungan dengan Klien : Suami pasien

7. Alamat : Kulawi
II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Sesak Nafas

2. Riwayat keluhan utama : Pasien masuk rumah sakit dengan

keluhan sulit bernafas, sulit bernafas sangat dirasakan saat baring.

3. Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan sesak dan sesekali

batuk yang dialami 2 hari yang lalu, tidak ada mual muntah, selama
dirumah sakit BAB dan BAK lancar.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? :
Pasien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya

2. Riwayat penyakit sebelumnya

Diagnosa apa, kapan: Pasien mengatakan belum pernah

Dirawat dimana :-

3. Riwayat operasi :-

Jenis operasi, kapan : Pasien mengatakan tidak perna operasi

Dirawat dimana :-

3. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? :

Pasien mengatakan tidak pernah menerima transfuse darah

4. Riwayat mendonorkan darah, kapan? : Pasien mengatakan tidak

pernah mendonorkan darah

6. Riwayat alergi

Alergi terhadap apa : Pasien mengatakan tidak memiliki

alergi

Sejak kapan :-

Reaksi :-

Tindakan :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan: Pasien mengatakan tidak memiliki
penyakit keturunan

2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 4 Orang

 3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: Pasien
mengatakan tidak menderita penyakit keturuan.
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum Sekarang
Sakit
1 Pola makan Teratur teratur
. Frekuensi 3 X sehari 3 X sehari
Jumlah Dihabiskan dihabiskan
Menu favorit Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
Malam = 8Jam
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ± 8 Jam,
Siang/Sore = 1 jam
Siang/Sore = ± 1 Jam
Tidak ada Tidak ada
Ada keluhan?

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

3. Pola BAK ± 7 X sehari 6 kali sehari
Warna Bening Warna kuning pekat
Jumlah - -
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
4. Pola BAB ± 2 X sehari 1 kali
Warna Kuning Kuning
 Konsistensi Lembab Lembab
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola seksual - -
Ada keluhan? Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
6. Kebiasaan olahraga ± -x/minggu ±-x/minggu
7. Ritual keagamaan
8. Merokok Tidak Tidak

9. Minum alkohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi dirumah (nama dan dosisnya)

Pasien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat apapun

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : Sedang
2. Penampilan : Kurang baik
3. Bentuk tubuh/postur: normalchest
4. Hygiene personal : tidak dikaji
5. Ekspresi wajah : Tenang
6. Gaya/cara bicara : Normal
7. Gerakan involunter : Tidak ada
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. KESADARAN: Compos Mentis
2. GCS: Eye = 4, Verbal = 5, Motorik= 6
3. TINGGI BADAN : 155 cm
4. BERAT BADAN :60 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 180/100mmHg
Nadi : 121x/menit
Suhu badan : 36,8°C
Pernapasan : 24 kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : Normal tidak terdapat kelainan
*Bentuk kepala : Normal, bulat
*Jenis rambut dan warna : Rambut ikal berwarna hitam
*Penyebaran rambut : MERATA
*Kebersihan rambut : Rambut pasien nampak bersih dan
terawat
Palpasi:
 *Benjolan : Tidak ada benjolan
*Nyeri :Tidak ada nyeri yang dirasakan
*Luka : Terdapat bekas luka
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : Simetris kiri dan kanan
*Warna kulit : Sawo Matang
Palpasi:
*Benjolan : tidak ada benjolan
*Lesi : tidak ada lesi
*Nyeri : tidak ada nyeri tekan
Tes kekuatan otot-otot wajah : Pada saat dilakukan pemeriksaan otot
wajah berfungsi dengan baik
Tes sensitivitas kulit wajah : Pada saat dilakukan pengkajian
kulit wajah merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : Simetris kiri dan kanan
*Bulu mata: penyebaran, warna : MERATA/HITAM
*Keadaan palpebra, warna : BAIK
*Keadaan konjungtiva, warna : Tidak anemis
*Warna sklera : Tidak ada perubahan warna
*Ukuran pupil :Kanan= ±2 mm, Kiri= ±2mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan+, Kiri+
*Alat bantu : Tidak menggunakan alat
bantu
*Hordeolum : Tidak ada
Tes lapang pandang : Pasien mampu menyebutkan
apa yang diperagakan oleh
pemeriksa
Tes otot/reaksi dekat : Adanya reakasi pada otot
wajah
Tes buta warna : Pasien tidak memiliki buta
warna
9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : Simestris kiri dan kanan
*Kebersihan telinga : Kurang otor
*Membran timpani : Telinga pasien berfungsi dengan
baik
 *Serumen : Terdapat serumen
*Pengeluaran cairan : Tidak ada pengeluaran cairan
*Tinitus : Tidak ada tinitus
*Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi:
*Nyeri : Tidak ada nyeri
*Benjolan : Tidak ada benjolan
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara danos) :Kanan= normal
Kiri=normal
Weber (hantaran tulang) : Kanan=normal Kiri =normal
Swabach (os.matoid) : Kanan=normal Kiri=normal
10. GIGI DAN MULUT
Inspeksi:
*Keadaan bibir : Normal
*Warna bibir : Bibir pasien nampak lembab
*Warna mukosa mulut : Mukosa mulut lembab
*Kebersihan lidah : Lidah bersih
*Warna lidah : Warna lidah normal
*Kebersihan gigi : Bersih
*Kondisi gigi : Lengkap
*Keadaan tonsil : Baik
*Caries : Tidak ada caries
*Karang gigi : Terdapat karang gigi
*Stomatitis : Tidak ada ditemukan
*Ginggivitis : Tidak ada ditemukan
*Memakai gigi palsu : Tidak memakai gigi palsu
*Menggunakan asesoris : Tidak ada penggunaan aksesoris
*Gangguan bicara : Tidak ada
*Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan (tidak dikaji) : Manis : Pasien dapat
merasakan rasa manis
Pahit : Pasien dapat
merasakan rasa pahit
Asam : Pasien dapat
merasakan rasa asam
Asin : Pasien dapat
merasakan rasa asin
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
 *Keadaan septumnasi : Simetris tidak ada kelainan
*Kebersihan mucosa : Hidung bersih
Palpasi:
*Menggunakan implan : Tidak ada penggunaan implan
*Sinusitis : Frontal : Tidak nyeri
Etmoidal : Tidak nyeri
Maxilaris : Tidak nyeri
Tes penghidu : Hidung pasien berfungsi dengan
baik
12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan, terdapat
terdapat luka post op pada leher
kiri
*Struma : TIDAK ADA
*KelenjarThyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar
thyroid
*Tonic neckrefleks : -
Auskultasi:
*Arteri carotis : Tidak terdengar tetapi teraba
Palpasi:
Masa : Tidak ada ditemukan
Nyeri : Tidak ada nyeri
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : Merata
*Bentuk dada : Normochest
*Pergerakan dada saat napas : Simetris kiri dan kanan
*Upaya pernafasan : Menggunaan otot bantu pernafasan
*Pola pernapasan : Pola nafas ireguler
*Jenis pernapasan : Diafragma
*Empisema subkutis :
Palpasi:
*Massa : Tidak ada
*Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
*Vocal fremitus : Pada saat pengkajian didapatkan
hasil normal berirama secara
teratur
*Fraktur costae : Tidak ada ditemukan
 Perkusi:
*Suara paru-paru : Terdengar suara sonor

Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : Terdengar bunyi nafas
Bronkovesikuler
Menggunakan benda asing : Tidak menggunaan benda asing
b. Jantung
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
*Spider naevi, lokasi : Tidak ada
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : Teraba di costae 5
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = ICS 2
BAWAH = ICS ke-5
KANAN = ICS ke-3
KIRI = ICS ke-5
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : Reguler
*Bunyi tambahan : Bunyi Murmur
c. Payudaya (Tidak dikaji)
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : -
Palpasi:
*Nyeri : -
*Benjolan : -
d. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : Tidak ada kelaian yang ditemukan
*Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implan
Palpasi:
*Nyeri ketuk, lokasi : Tidak ada nyeri punggung
Inspeksi
*Bentuk perut : Simetris kiri dan kanan
*Kulit : Sawo matang,
*Menggunakan benda asing :.Tidak ada penggunaan benda asing
Auskultasi
*Aorta abdomen : Terdengar
*Bising usus : -
 *Peristaltik usus : 8 kali/menit
Palpasi
*Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
*Lien : Lien tidak teraba
*Nyeri tekan : Ada nyeri yang dirasakan
*Nyeri lepas : Tidak ada nyeri yang dirasakan
*Massa : Tidak ada massa
Perkusi
*Bunyi : Timpani
14. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan : Simestris kiri dan kanan
*Jumlah jari : Lengkap
*Warna kuku : Merah muda
*ROM : Aktif, pasien dapat menggerakan
Kedua tangannya
*Capillary Refill Time (CRT): ≤ 2 detik
*Luka, lokasi : Tidak ada luka
*Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi:
*Nyeri otot : tidak ada nyeri
*Tonus otot : tidak ada tonus otot
*Kekuatan otot : ┼
Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : Simetris kiri dan kanan
*Jumlah jari : Lengkap
*Warna kuku : Merah muda
*ROM : Aktif, pasien dapat mengerakkan
kedua kakinya
*Luka, lokasi : Tidak ada luka
*Oedema : Tidak terdapat pembengkakan
Palpasi:
*Hernia femoralis : Tidak ada
*Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
*Oedema (grade) : Ada pembengkakan
*Kekuatan otot : ┼
Perkusi
*Refleks patella : Ada, normal
 *Refleks patologis : tidak dikaji
15. Kulit
*Warna : Sawo matang
*Turgor : Elastis
*Kelembaban : kering
*Rash : Tidak ada
*Lesi : Tidak ada
*Benjolan : Tidak ada benjolan
*Masa : TIDAk ada
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. WBC : 6.8 103/mm3
2. HB : 10.2 103/mm3
3. PLT : 345 103/mm3
4. GDS : 257 g/dL

IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. IVFD RL 0,5% 24 tpm
2. Inj. Omeprazole 12 jam/iv
3. Inj. Ketorolac 1 ampul/ 8 jam/iv
4. Sulfat syrup 3x1
Curcuma force 3x1

ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS :- Pasien mengatakan Nyeri perut Pengalaman sensorik Nyeri Akut

 - Pasien merasa badan lemah atau emosional yang
- Merasa tenaga yang berkaitan dengan
dimiliki berkurang. kerusakan jaringan
- Nyeri perut dan mengeras ± actual atau fungsional,
1 minggu yang lalu. dengan onset mendadak
atau lambat dan
- Nyeri dirasakan seperti
berintensitas ringan
ditusuk tusuk dan muncul
hingga berat yang dapat
10-15 menit
berlangsung kurang dari
- Skala 5
bulan.
- Nyeri dirasakan semakin
memberat apabila pasien
menarik nafas
DO: - Ekspresi pasien menahan
kesakitan
- Pasien nampak meringis
- Pasien nampak kelelahan
- Mata pasien cekung
DS : - Pasien mengatakan sesak Pola napas tidak efektif Pola Nafas tidak efektif
- Sesak muncul disertai terjadi karena adanya
batuk sesekali gangguan pernapasan
- Pasien mengatakan sesak sehingga menyebabkan
dan sesekali batuk yang gagal nafas yang
dialami 2 hari meningktkan
DO: - Pasien nampak sesak permeabilitas membrane
- Respirasi 24 kali/menit alveoli kapiler sehingga
- Adanya penggunaan otot terjadi ekpansi paru
bantu nafas yang menyebabkan pola
nafas tidak efektif.

A. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif & Objektif
DS : - Pasien mengatakan batuk berdarah sudah 4 hari
- Pasien mengatakan batuk sering muncul pada malam hari
- Pasien mengatakan pusing
 - Pasien mengatakan leher terasaa tegang
- Pasien mengatakan penglihatan kabur saat ingin berjalan
- Pasien mengatakan keaulitan tidur pada malam hari dan sering terbangun
DO: - Pasien nampak kesulitan batuk
- Pasien batuk kering
- Pasien nampak sesak nafas
- Pasien nampak cemas
- Keadaan umum sedang
- Terpasang oksigen 3 lpm
- Waktu tidur siang jarang dan pada malam hari ± 5 jam
- TTV : - TD : 140/90 mmHg
- Nadi: 102 x/menit
- Suhu: 36,70C
- Pernapasan: 28x/menit
- Suara napas ronki +/+
- Nebu ventolin

B. ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : - Pasien mengatakan batuk berdarah Adanya hambatan Pola nafas tidak efektif
sudah 4 hari upaya nafas pada saat
bernafas mengalami
- Pasien mengatakan batuk sering kelemahan otot
pernapasan yang
muncul pada malam hari
 - Pasien mengatakan sesak ditandai adanya
penggunaan otot bantu
DO: - Pasien nampak kesulitan batuk nafas sehingga inspirasi
- Pasien batuk kering atau/ekspirasi yang
tidak memberikan
- Pasien nampak sesak nafas
ventilasi yang adekuat
- Terpasang oksigen 3 lpm sehingga pola nafas
- Pernapasan: 28x/menit menjadi tidak efektif
- Suara napas ronki +/+

DS : - Pasien mengatakan pusing Gangguan rasa nyaman Gangguan rasa nyanan

- Pasien mengatakan leher terasaa terjadi karena terjadi
vasokontriksi sehingga
tegang
afterload meningkat
- Pasien mengatakan penglihatan yang mengakibatkan
kabur saat ingin berjalan suplai darah ke jaringan
menurun sehingga
DO: - Pasien nampak cemas metabolisme sel juga
menurun yang
- Keadaan umum sedang
menyebabkan
- Tekanan darah : 140/90 mmHg terhambatnya darah
- Nebu ventolin mengalir ke daerah
perifer/tangan yang
mengakibatkan kram
tangan

DS : - Pasien mengatakan batuk sering Terjadinya hambtatan Gangguan pola tidur

muncul pada malam hari dalam lingkungan
membuat gangguan
- Pasien mengatakan pusing kualitas dan kuantitas
waktu tidur akibat
- Pasien mengatakan leher terasaa
faktor eksternal
tegang mengalami gangguan
- Pasien mengatakan kesulitan tidur sehingga
mengakibatkan
pada malam hari dan sering
gangguan pada pola
terbangun tidur.

DO: - Keadaan umum sedang

- Waktu tidur siang jarang dan pada
malam hari ± 5 jam
- Tekanan darah: 140/90 mmHg

C. DIAGNOSA PRIORITAS

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

dibuktikan dengan dyspnea, pola nafas abnormal takipnea.

2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan

dengan mengeluh tidak nyaman, mengeluh sulit tidur, dan mengeluh lelah,
leher terasa tegang, pusing, penglihatan kabur
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
dibuktikan dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh sering terjaga.
 D. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Managemen Jalan Napas Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
hambatan upaya nafas Pola Napas membaik dengan Observasi Observasi
1. Monitor pola napas 1. Menentukan intervensi yang akan
dibuktikan dengan dyspnea, kriteria hasil: diberikan
pola nafas abnormal 1. Dispnea menurun atau 2. Monitor bunyi napas 2. Mengetahui adanya kelainan/sumbatan
takipnea. dalam rentan normal pada sistem pernapasan atau jalan
2. Kedalaman napas membaik napas
3. Penggunaan otot bantu 3. Monitor sputum (jumlah, warna, 3. Mengetahui adanya infeksi jalan napas
menurun aroma)
Terapeutik Terapeutik

4. Pertahankan kepatenan jalan napas 4. Agar tidak terjadi sumbatan jalan

dengan head-tilt dan chin-lift napas
5. Posisikan semifowler an fowler 5. Mengurangi sesak napas
6. Berikan minum hangat 6. Mengencerkan dahak atau membantu
mengurangi batuk
7. Berikan fisioterapi dada bila perlu 7. Untuk mengurangi sesak napas
8. Lakukan pengisapan lendir kurang 8. Mengetahui adnya hiperoksigenasi
dari 15 detik
9. Agar tidak terjadi sumbatan jalan
9. Berikan oksigen, jika perlu
napas
 Edukasi Edukasi

10. Anjurkan asupan cairan 2000 mil/hari 10. Mengurangi sesak

jika tidak kontra indikasi
11. Ajarkan teknik batuk efektif 11. Agar pasien tidak kekurangan cairan

12. Ajarkan diet yang diprogramkan 12. Mengurangi upaya napas berlebihan
karena batuk

Kolaborasi Kolaborasi

13. Kolaborasi pemberian bronkodilator, 13. Mengurangi sesak

ekspetoran, mukolitik, jika perlu

2. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi Terapi relaksasi
berhubungan dengan gejala keperawatan selama 3x24 jam
maka status kenyamanan Observasi Observasi
penyakit dibuktikan dengan
meningkat dengan kriteri 1. Identifikasi penurunan tingkat energy, 1. Untuk mengetahui penurunan
mengeluh tidak nyaman, hasil : ketidakmampuan berkosentrasi atau tingkat energy, ketidakmampuan
mengeluh sulit tidur, dan 1. Keluhan tidak nyaman gejalah lain yang mengganggu berkosentrasi atau gejalah lain
menurun kemampuan kognitif yang mengganggu kemampuan
mengeluh lelah, leher terasa
2. Keluhan sulit tidur kognitif
tegang, pusing, penglihatan menurun 2. Indentifikasi teknik relaksasi yang 2. Untuk mengetahui teknik relaksasi
kabur 3. Pola tidur membaik pernah efektif digunakan yang pernah digunakan
4. Keluhan lelah menurun 3. Identifikasi kesediaan, kemampuan 3. Untuk mempertahankan tingakat
 dan penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
5. Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
Teraupetik
6. Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
7. Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
8. Gunakan pakaian longgar
9. Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
10. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
11. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang tersedia (misal
kenyamanan
4. Untuk mengetahu adanya
ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
5. Untuk mengetahui respon dari
tindakan relaksasi yang dilakukan
Teraupetik
6. Untuk memberikan situasi yang
aman dan nyaman
7. Agar pasien mengetahui tentang
prosedur yang akan dilakukan
8. Agar pasien merasa nyaman
9. Agar pasien merasa diperhatikan
dan dihargai
10. Untuk mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan
Edukasi
11. Untuk memberikan kenyamanan
melalaui tindaka yang bisa
 music, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
12. Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
13. Anjurkan mengambil posisi nyaman
14. Anjurkan rileks dan merasakan sensai
relaksasi
15. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang di pilih
diterima pasien
12. Agar pasien mengetahui tujuan
dari intervensi relaksasi
13. Agar pasien merasa aman
14. Agar pasien dapat menikmati
tindakan relaksasi yang diberikan
15. Agar pasien dapat melakuakan
aktivitas relaksasi sendiri

3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan (Dukungan Tidur) (Dukungan Tidur)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
hambatan lingkungan maka, pola tidur membaik Observasi Observasi
dibuktikan dengan Kriteria hasil: 1 Identifikasi pola aktivitas dan tidur 1.Untuk mengetahui aktivitas dan pola
mengeluh sulit tidur, 1. Keluhan sulit tidur menurun tidur
mengeluh sering terjaga 2. Keluhan sering terjaga
menurun 2.Identifikasi faktor penggangu tidur 2.Untuk mengetahui faktor penyebab
3. Keluhan tidak puas tidur terjadinya susah tidur
menurun
3.Identifikasi makanan dan minuman 3.Untuk megetahui jenis
makanan/minuman yang mengagngu
yang menganggu tidur pola tidur

4.Untuk mengetahui dosis obat yang

4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
dikonsumsi
 Terapeutik Terapeutik

5. Modifikasi lingkungan 5. Agar lingkungan pasien nyaman

6. Batasi waktu tidur siang, jika perlu 6.Untuk mencegah terjaga pada malam
hari
7.Fasilitasi menghilangkan stress 7. Agar pasien rileks pada saat istirahat
sebelum tidur
8.Untuk mencegah terjadinya gangguan
8. Tetapkan jadwal tidur rutin
pada pola tidur
9. Lakukan prosedur untuk meningkatkan 9.Agar pasien dapat merasa nyaman dan
kenyamanan aman
10.Sesuaikan jadwal pemberian obat 10.Untuk mencegah agar pasien tidak
dan/atau tindakan untuk menunjang
menderita kesulitan tidur
siklus tidur terjaga

Edukasi Edukasi

11.Jelaskan pentinya tidur cukup selama 11. Agar pasien dan keluarga dapat
mengerti dan memahami istirahat yang
sakit
cukup dapat mengembalikan energy
12.Anjurkan menepati kebiasaan waktu 12. Agar tidak terjadi gangguan pola tidur
tidur

13.Anjurkan penggunaan obat tidur yang 13. Untuk mencegah terjadinya gangguan
 tidak mengandung supresor terhadap
tidr REM pada saat tidur

14.Ajarkan faktor yang berkontribusi 14. Agar pasien dan keluarga dapat
terhadap gangguan pola tidur menghindari faktor yang dapat
memperberat tidur
15.Ajarkan relakasai otot autogenic atau
cara nonfarmakologis lainnya. 15. Untuk membantu proses tidur
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Keperawatan Implementasi & Respon

Pola nafas tidak efektif Jam 21.15

berhubungan dengan 1. Memonitor pola napas
hambatan upaya nafas Respon: Pola pernapasan 28 kali/ menit
Selasa, 26 dibuktikan dengan Jam 21.20
Mei,2022 dyspnea, pola nafas 2. Memonitor bunyi napas
abnormal takipnea. Respon: Terdengar suara wheezing
Jam 22.35
3. Memposisikan fowler
Respon: Pasien merasa nyaman dengan posisi yang diberikan
Jam 22.40
4. Mengajarkan teknik batuk efektif
Respon: Pasien mampu batuk efektif, pasien mampu melakukan batuk yang diajarkan
Jam 22.45
5. Mengkolaborasi pemberian oksigen
Respon: Terpasang nasal kanul 3 lpm
Gangguan rasa nyaman Jam 21.10
berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkosentrasi atau
Selasa, 26 gejala penyakit gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
Mei,2022 dibuktikan dengan Respon: Pasien mengatakan leher terasa tegang dan penglihatan kabur
mengeluh tidak Jam 21.12
nyaman, mengeluh 2. Mengindentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 sulit tidur, dan Respon: Pasien mengatakan belum pernh melakukan teknik relaksasi
mengeluh lelah, leher Jam 21.25
terasa tegang, pusing, 3. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan
penglihatan kabur sesudah latihan
Respon: Pasien mengatakan pusing sebelum latihan (TD : 150/90 mmHG, N : 88
x/m, S : 36,6 oC), sesudah latihan (TD : 140/90 mmHG, N : 82 x/m, S : 36,5 oC)
Jam 21.30
4. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (relaksasi otot
progresif)
Respon: Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh
perawat, Pasien nampak mengerti dan mampu menerima edukasi tentang tujuan dan
manfaat dari saran teknik relaksasi otot progresif
Jam 21.30
5. Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
Respon: Pasien nampak mengerti dan mendukung pemberian intervensi relaksasi
nafas dalam yang langsung didemokan
Jam 21.45
6. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Respon: Pasien mengatakan posisi yang nyaman adalah duduk
Jam 21. 50
7. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Respon: Pasien tampak rileks setelah diberikan teknik relaksasi otot progresif
8. Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang di pilih
Respon: Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh perawat
Selasa, 26 Gangguan pola tidur Jam 21.20
Mei,2022 berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
hambatan lingkungan Respon: Pasien mengatakan tidur malam jam 22.00 bangun jam 06.00
dibuktikan dengan Jam 22.10
mengeluh sulit tidur, 2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur
mengeluh sering Respon: Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena batuk dan sesak yang dirasakan
terjaga Jam 22.30
3. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Respon: Pasien memahmi tentang penjelasan yang diberiakan
F. EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi

Keperawatan
Pola nafas tidak S: Pasien mengatakan merasa kesulitan pada
Selasa, 26 efektif saat bernapas
Mei, 2022 berhubungan O: - Pasien nampak sesak
Jam 20.00 dengan hambatan - Respirasi 28 kali/menit
WITA upaya nafas - Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
dibuktikan A: Pola napas tidak efektif belum teratasi
dengan dyspnea, P: Lanjutkan intervensi
pola nafas 1. Monitor pola napas
abnormal 2. Monitor bunyi napas
takipnea. 3. Berikan oksigen
Selasa, 26 Gangguan rasa S : - Pasien mengatakan susah tidur saatmalam
Mei, 2022 nyaman - Pasien mengatakan kepala sering pusing
Jam 21.00 berhubungan dan penglihatan kabur
WITA dengan gejala - Pasien mengatakan mengerti dengan
penyakit penjelasan yang diberikan perawat
dibuktikan - Pasien mengatakan posisi yang nyaman
dengan adalah duduk
mengeluh tidak O : - Keadaan umum sedang
nyaman, - Pasien tampak rileks setelah diberikan
mengeluh sulit teknik relaksasi otot progresif
tidur, dan - Pasien nampak mengerti dan mendukung
mengeluh lelah, pemberian intervensi relaksasi nafas
leher terasa dalam yang langsung didemokan
tegang, pusing, - Sebelum latihan (TD : 150/90 mmHG,
penglihatan N : 88 x/m, S : 36,6 oC), sesudah latihan
kabur (TD : 140/90 mmHG, N : 82 x/m, S : 36,5
o
C),
A : Masalah gangguan rasa nyaman belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penurunan tingkat energy
ketidakmampuan berkosentrasi atau
gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
3. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
4. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang tersedia (relaksasi
otot progresif)
5. Jelaskan secara rinci intervensi
 relaksasi yang dipilih
6. Anjurkan mengambil posisi nyaman
7. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
8. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang di pilih
Selasa, 26 Gangguan pola S:Pasien mengatakan pada saat siang hari tidak
Mei, 2022 tidur bisa tidur dan malam hari mengalami
Jam 08.00 berhubungan kesulitan tidur dan sering terbangun
WITA dengan hambatan O: - Pasien nampak kelelahan
lingkungan - Mata pasien cekung
dibuktikan A: Masalah Gangguan pola tidur belum teratasi
dengan P: Lanjutkan Intervensi
mengeluh sulit 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
tidur, mengeluh 2. Identifikasi faktor penggangu tidur
sering terjaga 3. Tetapkan jadwal tidur rutin
4. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur.
Hari/Tgl No. Dx Keperawatan Implementasi & Respon

Pola nafas tidak efektif Jam 14.05

berhubungan dengan 1. Memonitor pola napas
hambatan upaya nafas Respon: Pernapasan 26 kali/menit, ada penggunaan otot bantu napas
dibuktikan dengan Jam 14.10
Rabu, 27 2. Memonitor bunyi napas
Mei,2022 dyspnea, pola nafas
Respon: Terdengar suara ronkhi
abnormal takipnea. Jam 14.15
3. Memberikan oksigen
Respon: Terpasang oksigen nasal kanul 3 lmp
Gangguan rasa nyaman Jam 14.20
berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkosentrasi atau
Rabu, 27 gejala penyakit gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
Mei,2022 dibuktikan dengan Respon: Pasien mengatakan pusing berkurang dan leher tegang berkurang
mengeluh tidak Jam 14.30
nyaman, mengeluh 2. Mengindentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
sulit tidur, dan Respon: Pasien mengatakan melakukan teknik relaksasi yang seperti diajarkan
mengeluh lelah, leher kemarin (relaksasi otot progresif)
terasa tegang, pusing, Jam 14.35
penglihatan kabur 3. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
Respon: Pasien mengatakan leher tegang berkurang, sebelum latihan (TD : 130/90
mmHG, N : 86 x/m, S : 36,5 oC), sesudah latihan (TD : 130/80 mmHG, N : 84 x/m, S
: 36,5 oC)
 Jam 14. 50
4. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Respon: Pasien mengatakan posisi yang nyaman adalah duduk
Jam 15.10
5. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Respon: Pasien tampak rileks setelah diberikan teknik relaksasi otot progresif
Jam 15.10
6. Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang di pilih
Respon: Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh
perawat

Rabu, 27 Gangguan pola tidur Jam 16.10

Mei,2022 berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
hambatan lingkungan Respon: Pasien mengatakan pada siang hari tidur ± 30 menit dan pada malam hari
dibuktikan dengan tidur jam 21.00
mengeluh sulit tidur, Jam 16.15
mengeluh sering 2. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur
terjaga Respon: Pasien mengatakan pada saat malam hari batuk makin bertambah
Jam 16.25
3. Menetapkan jadwal tidur rutin
Respon: Pasien mengatakan malam hari tidur nyenyak dan tidak terbangun lagi
Jam 16.35
4. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur.
Respon: Pasien melakukan anjurkan jadwal tidur yang ditetapkan
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi

Keperawatan
Pola nafas tidak S: Pasien mengatakan sesak sesekali muncul
Rabu 27 efektif dan membuat dada terasa sakit
Mei, 2022 berhubungan O: - Pasien nampk kesulitan bernafas
Jam 20.00 dengan hambatan - Respirasi 26 kali/menit
WITA upaya nafas - Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
dibuktikan - Terdengar bunyi tambahan ronki
dengan dyspnea, A: Masalah pola nafas tidak efektif belum
pola nafas teratasi
abnormal P: Lanjutkan Intervensi
takipnea. 1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
3. Berikan oksigen
Rabu 27 Gangguan rasa S: - Pasien mengatakan keram-keram pada
Mei, 2022 nyaman tangan berkurang
Jam 20.00 berhubungan - Pasien mengatakan lelah berkurang
WITA dengan gejala - Pasien mengatakan mengerti dengan
penyakit penjelasan yang diberikan perawat
dibuktikan - Pasien mengatakan posisi yang nyaman
dengan adalah duduk
mengeluh tidak O : - Keadaan umum sedang
nyaman, - Pasien tampak rileks setelah diberikan
mengeluh sulit teknik relaksasi otot progresif
tidur, dan - Pasien tampak mengikuti gerakan yang
mengeluh lelah, dicontohkan dengan baik
leher terasa - Sebelum latihan (TD : 130/90 mmHG,
tegang, pusing, N : 86 x/m, S : 36,6 oC), sesudah latihan
penglihatan (TD : 130/80 mmHG, N : 84x/m, S : 36,5
kabur
o
C),
A : Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi penurunan tingkat
energy ketidakmampuan
berkosentrasi atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
3. Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
4. Anjurkan mengambil posisi nyaman
5. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
 6. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang di pilih
Rabu 27 Gangguan pola S: Pasien mengatakan tidak mengalami
Mei, 2022 tidur kesulitan tidur lagi
Jam 20.00 berhubungan O: - Pasien nampak rileks
WITA dengan hambatan - Waktu tidur pasien normal siang 30 menit,
lingkungan malam 7- 8 jam
dibuktikan A: Masalah Gangguan pola tidur teratasi
dengan P: Hentikan Intervensi
mengeluh sulit
tidur, mengeluh
sering terjaga
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Keperawatan Implementasi & Respon

Pola nafas tidak efektif Jam 09.20

berhubungan dengan 1. Memonitor pola napas
hambatan upaya nafas Respon: Pernapasan 22 kali/menit, tidak ada penggunaan otot bantu napas
Jam 09.30
Kamis, 28 Mei dibuktikan dengan
2. Memonitor bunyi napas
,2022 dyspnea, pola nafas
Respon: Tidak ada bunyi nafas tambahan
abnormal takipnea. Jam 10.00
3. Memberikan oksigen
Respon: Sudah tidak terpasang oksigen

Gangguan rasa nyaman Jam 10. 15

berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkosentrasi atau
Kamis, 28 Mei gejala penyakit gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
,2022 dibuktikan dengan Respon: Pasien mengatakan tidak merasa pusing lagi dan penglihatan mulai
mengeluh tidak membaik
nyaman, mengeluh Jam 10.16
sulit tidur, dan 2. Mengindentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
mengeluh lelah, leher Respon: Pasien mengatakan melakukan teknik relaksasi yang seperti diajarkan
terasa tegang, pusing, kemarin (relaksasi otot progresif)
penglihatan kabur Jam 10.18
3. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan
 sesudah latihan
Respon: Pasien mengatakakan tidak merasa pusing lagi, sebelum latihan (TD :
130/80 mmHG, N : 90 x/m, S : 36,5 oC), sesudah latihan (TD : 130/80 mmHG, N :
84 x/m, S : 36,5 oC)
Jam 10.20
4. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Respon: Pasien mengatakan posisi yang nyaman adalah duduk
Jam 10.22
5. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Respon: Pasien tampak rileks setelah diberikan teknik relaksasi otot progresif
Jam 10.25
6. Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang di pilih
Respon: Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh
perawat
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi

Keperawatan
Pola nafas tidak S: Pasien mengatakan pernafasan mulai
Kamis 28 efektif membaik dan tidak sesak lagi
Mei, 2022 berhubungan O: Pasien lebih rileks dan segar
Jam 14.00 dengan hambatan A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi
WITA upaya nafas P: Hentikan Intervensi (Pasien pulang)
dibuktikan
dengan dyspnea,
pola nafas
abnormal
takipnea.
Kamis 28 Gangguan rasa S:- Pasien mengatakan tidak merasa pusing
Mei, 2022 nyaman lagi dan penglihatan mulai membaik
Jam 14.00 berhubungan - Pasien mengatakan melakukan teknik
WITA dengan gejala relaksasi yang seperti diajarkan kemarin
penyakit (relaksasi otot progresif)
dibuktikan - Pasien mengatakan mengerti dengan
dengan penjelasan yang diberikan perawat
mengeluh tidak - Pasien mengatakan posisi yang nyaman
adalah duduk
nyaman,
O:
mengeluh sulit
- Keadaan umum sedang
tidur, dan
- Pasien tampak rileks setelah diberikan
mengeluh lelah,
teknik relaksasi otot progresif
leher terasa
- Pasien nampak mengerti dan mendukung
tegang, pusing,
pemberian intervensi relaksasi otot
penglihatan
progresif yang langsung didemokan
kabur
- Pasien tampak mengikuti gerakan yang
dicontohkan dengan baik
- Sebelum latihan (TD : 130/90 mmHG,
N : 90 x/m, S : 36,6 oC), sesudah latihan
(TD : 130/80 mmHG, N : 84x/m, S : 36,5
o
C),
A : Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
P : Intervensi dihentikan