FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : Tanggal Pengkajian :

Nomor RM : RS/Ruangan : Mahoni
Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial : Tn. E
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : 12 Maret 1989 (33 thn)
4. Golongan Darah (Rhesus) :-
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Suku Kaili/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : SMP
9. Jenis pekerjaan : Buruh
10. Pendapatan per bulan :-
11. Alamat :Desa Mpanau
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama Initial : Ny. H
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SMP
5. Jenis pekerjaan : IRT
6. Hubungan dengan Pasien : Istri Pasien
7. Alamat : Desa Mpanau
II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Batuk
2. Riwayat Keluhan Utama : Batuk dialami sejak ± 3 bulan lalu, batuk berlendir
berwarna kuning, batuk dirasakan menimbulkan sesak, selama batuk tidak pernah melakukan
pengobatan.
 3. Keluhan Saat Pengkajian : Pasien mengatakan batuk bercampur darah, sesak terpasang
oksigen 3 lpm, nafsu makan menurun, porsi makan tidak dihabiskan
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Pasien mengatakan belum
pernah mengalami penyakit yang dideritanya sekarang
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi : Tidak pernah
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan? Tidak pernah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? Tidak pernah
6. Riwayat Alergi
Alergi terhadap apa : Tidak ada alergi
Sejak kapan : tidak pernah
Reaksi : tidak ada
Tindakan : tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan : Tidak ada
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 2 orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : Pasien tinggal dilingkungan yang
bersih tetapi jauh dari fasilitas kesehatan
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No. Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang

1. Pola makan Teratur Teratur

Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari

Jumlah Dihabiskan Tidak dihabiskan

Menu favorit Tidak ada Nasi putih

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dalam sehari Malam = + 8 jam Malam = + 8 jam

Siang = + 1 jam Siang = + 2 jam

Ada keluhan? Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3. Pola BAK + 7 kali BAK + 5 kali BAK

Warna Bening Kuning jernih

Jumlah + 1800 cc + 1500 cc

Ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

4. Pola BAB 2 kali sehari 1 kali sehari

Warna Kuning Kecoklatan

Konsistensi Padat Padat

Ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

5 Pola seksual Aktif Aktif

Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada

6. Kebiasaan olahraga Tidak pernah olahraga Tidak pernah olahraga

 7. Ritual keagamaan Sering sholat 5 waktu Tidak pernah

8. Merokok Tidak merokok Tidak merokok

9. Minum alcohol Tidak minum alcohol Tidak minum alcohol

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) : Pasien mengatakan tidak ada
mengonsumsi obat

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : Lemah
2. Penampilan : Rapi
3. Bentuk tubuh/postur : Kurus
4. Hygiene personal : Tidak dikaji
5. Ekspresi wajah : Lemas
6. Gaya/cara bicara : Baik
7. Gerakan involunter : Tidak ada
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 150 cm
4. BERAT BADAN : 40 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 100\60 mmHg
Nadi : 132 x/menit (regular)
Suhu : 36,70C
Pernapasan : 32 x\menit
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Baik
 Bentuk kepala : Normochepal
  Jenis rambut : Ikal
 Penyebaran rambut : Merata
 Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi :
 Benjolan : Tidak adanya benjolan di kepala
 Nyeri : Tidak ada nyeri
 Luka : Tidak ada luka
7. WAJAH
Inspeksi :
 Bentuk : Simetris
 Warna kulit : Merata, warna sawo gelap
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : Kekuatan otot wajah baik
Tes sensitivitas kulit wajah : Sensitivitas wajah baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Simetris kanan dan kiri
 Bulu mata : Penyebaran merata, warna hitam
 Keadaan palpebral : Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada palpebra
 Keadaan konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
 Warna sclera : Sclera tidak ikterik
 Ukuran pupil : Isokor, kanan = + 2 mm kiri = + 2 mm
 Reaksi pupil : Kanan (+) kiri (+)
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : Tidak ada hordeolum
Tes lapang pandang : Pandangan normal
Tes otot/reaksi dekat : Penglihatan normal
 Tes buta warna : tidak di kaji
Tes ketajaman penglihatan : tidak di kaji
9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : Telinga normal pendengaran baik
 Membran timpani : Tidak di kaji
 Serumen : Tidak ada serumen
 Pengeluaran cairan : Tidak ada cairan keluar
 Tinitus : Tidak ada
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid
Tes pendengaran : Pendengaran berfungsi dengan baik
10. GIGI DAN MULUT
Inspeksi :
 Keadaan bibir : Kering
 Warna bibir : Pucat
 Warna mukosa mulut : Kering
 Kebersihan lidah : Kotor
 Warna lidah : Baik
 Kebersihan gigi : Kotor
 Kondisi gigi : Lengkap
 Keadaan tonsil : Keadaan tonsil baik tidak ada pembesaran
 Caries : Tidak ada caries
 Karang gigi : Ada karang gigi
 Stomatitis : Tidak ada sariawan
 Gingivitis : Tidak ada gingivitis
 Memakai gigi palsu : Tidak memakai gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : Tidak menggunkan aksesoris
  Gangguan bicara : Tidak ada gangguan bicara
 Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : Manis(baik), Pahit(baik), Asam (baik), Asin(baik)
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : Keadanan sptumnasi simetris
 Kebersihan mukosa : Keadaan mukosa bersih
 Epistaksis : Tidak ada epistaksis
Palpasi :
 Menggunakan implant : Tidak menggunakan implant
 Sinusitis : Tidak ada nyeri tekan pada sinus
frontal,sinus etmoidal dan sinus maxilaris
Tes penghidung : Penciuman berfungsi dengan baik
12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : Letak trachea berada di bawah laring, posisi leher
Nomal tidak ada deviasi
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : Tidak ada peningkatan vena jugolaris
 Struma : Tidak ada pembesaran struma
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
 Tonic neckrefleks : Tidak dikaji
Auskultasi :
 Arteri carotis : Teraba kuat
Palpasi :
 Masa : Tidak ada masa
 Nyeri : Tidak ada nyeri
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : Warna kulit Merata
  Bentuk dada
 Pergerakan dada saat napas
 Upaya napas
 Pola napas
 Jenis pernapasan
 Empisema subkutis
Palpasi :
 Massa
 Nyeri
 Vocal fremitus
 Fraktur costae
Perkusi :
 Suara paru-paru
Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak
 Bunyi tambahan
b. Jantung
Menggunakan benda asing
Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi
 Spider naevi, lokasi
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi
Perkusi :
 Batas jantung
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II
: Normochest
: Pergerakan dada simetris kiri dan kanan
: Menggunakan otot bantu pernapasan
: Reguler menggunakan bantuan
: Diagfragma
: Tidak ada empisema
: Tidak ada massa
: Tidak ada nyeri
: Tidak dikaji
: Tidak ada
: Sonor pada semua lapang paru
: Bronkoesikuler
: Ronchi Kanan (+) Kiri (+)
: Tidak menggunakan benda asing
: Tidak terlihat
: Tidak terlihat
: Teraba pada ICS 5 mid clavikula kiri
: ATAS = ICS II parasternal sinistra
BAWAH = ICS V midclavikularis sinistra
KANAN = ICS IV parasternal dextra
KIRI = ICS IV parasternal sinistra
: Reguler
  Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
c. Payudara
Inpeksi :
 Keadaan mamae dan areola : Normal simetris kiri dan kanan
Palpasi :
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Benjolan : Tidak ada benjolan
d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Normal
 Menggunakan implant : Tidak menggunakan implan
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri
 Fraktur vertebra : CERVICAL (7) = tidak ada fraktur
THORAX (12) = tidak ada fraktur
LUMBAL (5) = tidak ada fraktur
SACRAL (5) = tidak ada fraktur
COXIGIS (4) = tidak ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Datar
 Kulit : Turgor kulit normal
 Umbilicus : Menonjol keluar
 Menggunakan benda asing : Tidak menggunakan benda asing
 Stoma (kolostomi) : Tidak ada stoma
 Ascites : Tidak ada ascites
 Luka : Tidak ada luka
Auskultasi :
 Aorta abdomen : Terdengar keras
 Bising usus : Bising usus normal 8x/ menit
  Peristaltic usus : Peristaltic usus normal
Palpasi :
 Hepar : Tidak teraba
 Lien : Dalam batas normal
 Nyeri tekan : Ada nyeri tekan
 Nyeri lepas : Tidak ada nyeri lepas
 Massa : Tidak ada massa
Perkusi :
 Bunyi : Hipetimpani pada kedua lapang perut
15. REPRODUKSI
a. Wanita
Pola seksual : Aktif
Kelainan : Tidak ada kelainan
Nyeri : Tidak nyeri
Status Reproduksi : Aktif
16. RECTUM/ANUS
Inpeksi :
 Hygiene : Tidak dikaji
 Luka : Tidak dikaji
 Pendarahan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani : Tidak dikaji
 Nyeri : Tidak dikaji
 Benjolan : Tidak dikaji
 Massa : Tidak dikaji
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kanan dan kiri
  Jumlah jari : Lengkap 10 jari kanan dan kiri
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Baik
 Capillary Refill Time (CRT): < 2 detik
 Luka, lokasi : Tidak ada
 Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri
 Tonus otot : Baik
 Kekuatan otot : 5 5
Ka Ki
Perkusi :
 Refleks biceps : Tidak dikaji
 Refleks triceps : Tidak dikaji

b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kanan dan kiri
 Jumlah jari : Lengkap 10 jari kanan dan kiri
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Baik
 Luka, lokasi : Tidak ada
 Oedema : Tidak ada
Palpasi :
 Hernia femoralis : Tidak ada hernia
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Oedema (grade) : Tidak pitus oedema
 Kekuatan otot : Baik
Ka Ki
5 5
 Perkusi :
 Refleks patella : Tidak dikaji
 Refleks patologis : Tidak ada refleks patologis
18. KULIT
 Warna : Sawo gelap
 Turgor : Baik
 Kelembaban : Kulit lembab
 Rash : Tidak ada rash
 Lesi : Tidak ada lesi
 Benjolan : Tidak ada benjolan
 Massa : Tidak ada massa
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
a. RBC : 4.41 106/mm3
b. HGB : 11.1 g/dL
c. PLT : 578 103/mm3
d. PCT : 0.392 %
e. WBC : 13.2 103/mm3
2. Kimia darah
a. Gula darah sewaktu : 200 mg/dl
IX. PENATALAKSANAAN
a. IVFD RL 20 tpm/ IVFD Nacl 20 tpm
b. Inj. Ranitidine/ 12 jam/ IV
c. Inj. Asam treneksamat/ 8 jam/ IV
d. Drips Fotbion/ 24 jam
e. Hepa Q 2 ckl
f. Cordein 3 dd