LAPORAN KASUS KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS MEPANGA

OLEH:

Desi Indria, S.Kep

NPM : 1490102108

SEKOLH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 6 /06/2022 Tanggal Pengkajian : 6 /06/2022

Nomor RM : RS/Ruangan : Ruang Wanita
Diagnosa Medis : DM T ipe 2 J am Masu k : 09 .00

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Ny. R
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : Moutong, 6 Desember 1966 (56 tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : Tidak Diketahui
5. Status : Menikah
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Tialo/Indonesia
8. Latar belakang pendidikan : SD
9. Jenis pekerjaan : IRT
10. Pendapatan per Bulan :
11. Alamat : Desa Tinombala

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : Tn. S
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Golongan darah :
4. Latar belakang pendidikan : SD
5. Jenis pekerjaan : Petani
6. Hubungan dengan Klien : Suami
7. Alamat : Desa Tinombala

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh pandangan kabur dan lemas

2. Riwayat keluhan utama : Pasien masuk Puskesmas dengan keluhan pandangan kabur dan lemas sejak 2
hari yang lalu.

3. Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan bahwa sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk di Puskesmas
Mepanga (04 Juni 2022) pasien mengalami pandangan kabur dan badan terasa lemas tidak bertenaga,
keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit gula tinggi, pasien mengalami penurunana nafsu
makan pasien juga terlihat dibantu aktifitasnya oleh keluarga, pasien mengatakan kaki kirinya ada luka
belum sembuh.
 III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Pasien pernah mengalami sakit seperti ini
sejak umur 52 tahun
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : Diabetes, 4 tahun yang lalu
Dirawat dimana : Puskesmas Mepanga
3. Riwayat operasi : Tidak ada
Jenis operasi, kapan : Tidak ada
Dirawat dimana : Tidak ada
4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? Tidak ada
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? Tidak ada
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa : Tidak ada
Sejak kapan : Tidak ada
Reaksi : Tidak ada
Tindakan : Tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan: Pasien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit diabetes
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 4 Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: keluarga memiliki faktor resiko menderita diabetes
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Genogram:

Keterangan :
= Pasien

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal satu rumah dengan Pasien

 V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang
1. Pola makan TERATUR TERATUR
Frekuensi 3 X sehari 1 X sehari
Jumlah 15 Sdm 5 – 6 Sdm
Menu favorit Nasi, Ikan, Sayur Bubur, telur
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ± 7 – 9 Jam, Malam = ± 2 – 3 Jam,
Siang/Sore = ± 1 – 2 Jam Siang/Sore = ± 1 – 2 Jam
Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada
3.Pola BAK ±3-4 X sehari ± 1 X sehari
Warna Putih kekuning-kuningan Kekuningan
Jumlah ± 1200 cc/hari ±100 cc/hari
Ada keluhan Tidak ada Pasien mengalami penurunan output
BAK baik frekuensi dan jumlah
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
4.Pola BAB ± 1 X sehari ± 1 X sehari
Warna Kekuningan Kekuningan
Konsistensi Lembek Lembek
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
5.Pola seksual PASIF PASIF
Ada keluhan? Tidak ada Tidak ada
6.Kebiasaan olahraga ± 1 x/minggu ± 1 x/minggu
7.Ritual keagamaan Ibadah 5 x sehari Belum pernah
Merokok TIDAK TIDAK
8.
Minum alkohol TIDAK TIDAK
9.
10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) 🖵 TIDAK ADA

KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Sedang
2. Penampilan : Rapi, bersih
3. Bentuk tubuh/postur : Tegap
4. Hygiene personal : BERSIH
5. Ekspresi wajah : Pucat
6. Gaya/cara bicara : normal
7. Gerakan involunter : TIDAK ADA

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : 🖵Compos Mentis
2. GCS : Eye= 4 Verbal= 5 Motorik= 6
3. TINGGI BADAN : 162 cm
4. BERAT BADAN : 41 Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 152/102 mmHg
Nadi : 9 8 kali/menit 🖵REGULER
Suhu badan : 36,6 °C
Pernapasan : 30 kali/menit, SpO2 : 95%
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : Bersih
*Bentuk kepala : Mesochepal
*Jenis rambut dan warna : Rambut ikal berwarna putih
*Penyebaran rambut : merata
*Kebersihan rambut : bersih
Palpasi:
*Benjolan : tidak ada
*Nyeri : tidak ada
*Luka : tidak ada
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : 🖵SIMETRI, tampak pucat
*Warna kulit : 🖵MERATA
Palpasi:
*Benjolan : 🖵TIDAK ADA
*Lesi : 🖵TIDAK ADA
*Nyeri : 🖵TIDAK ADA
Tes kekuatan otot-otot wajah : Tidak dilakukan
Tes sensitivitas kulit wajah : Tidak dilakukan

8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : 🖵SIMETRI
*Bulu mata: penyebaran, warna : Merata, hitam
*Keadaan palpebra, warna : 🖵CEKUNG
*Keadaan konjungtiva, warna : 🖵PUCAT
*Warna sklera : Putih
*Ukuran pupil : Kanan = ± 2 mm Kiri= ± 2 mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + Kiri +
*Alat bantu : 🖵TIDAK ADA
*Hordeolum : 🖵TIDAK ADA
Tes lapang pandang : 🖵KOORDINASI BAIK
Tes otot/reaksi dekat : 🖵BAIK
Tes buta warna : 🖵TIDAK
Tes ketajaman penglihatan : Tidak dilakukan

9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : 🖵NORMAL
*Kebersihan telinga : 🖵BERSIH
*Membran timpani : 🖵NORMAL
*Serumen : 🖵ADA, Sedikit
*Pengeluaran cairan : 🖵TIDAK ADA
*Tinitus : 🖵TIDAK ADA
*Menggunakan alat bantu : 🖵TIDAK ADA
Palpasi:
*Nyeri : 🖵TIDAK ADA
*Benjolan : 🖵TIDAK ADA
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan= normal Kiri= normal
Weber (hantaran tulang) : Kanan= normal Kiri= normal
Swabach (os.matoid) : Kanan= normal Kiri= normal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
*Keadaan bibir : 🖵KERING
*Warna bibir : Merah muda
*Warna mukosa mulut : Merah muda
*Kebersihan lidah : 🖵BERSIH
*Warna lidah : Merah keputihan
*Kebersihan gigi : 🖵BERSIH
*Kondisi gigi : 🖵LENGKAP
*Keadaan tonsil : Tidak ada pembengkakan
 *Caries : 🖵YA
*Karang gigi : 🖵YA
*Stomatitis : 🖵TIDAK
*Ginggivitis : 🖵TIDAK
*Memakai gigi palsu : 🖵TIDAK
*Menggunakan asesoris : 🖵TIDAK
*Gangguan bicara : 🖵TIDAK
*Gangguan menelan : 🖵TIDAK
Tes pengecapa, gangguan : Manis 🖵NORMAL
Pahit 🖵NORMAL
Asam 🖵NORMAL
Asin 🖵NORMAL
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : Baik
*Kebersihan mucosa : Bersih
*Epistaksis : Tidak ada
Palpasi:
*Menggunakan implan : 🖵TIDAK
*Sinusitis : Frontal 🖵TIDAK NYERI
Etmoidal 🖵TIDAK NYERI
Maxilaris 🖵TIDAK NYERI
Tes penghidu : 🖵NORMAL

12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : 🖵SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : <8 mmH2O
*Struma : Tidak ada
*Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan
*Tonic neckrefleks :
Auskultasi:
*Arteri carotis : 🖵TIDAK DENGAR
Palpasi:
Masa : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : Simetris
*Bentuk dada : 🖵NORMOCHEST
*Pergerakan dada saat napas : 🖵SIMETRIS
*Upaya pernafasan : 🖵TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU
*Pola pernapasan : 🖵Tidak teratur
*Jenis pernapasan : 🖵DADA/DIAGFRAGMA
*Empisema subkutis : 🖵TIDAK ADA
Palpasi:
*Massa : Tidak ada
*Nyeri : Tidak ada
*Vocal fremitus : 🖵SIMETRIS
 *Fraktur costae : 🖵TIDAK ADA
Perkusi:
*Suara paru-paru : 🖵SONOR
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : vesikuler, kanan bawah sternum
*Bunyi tambahan : 🖵RONCHI Kanan - Kiri -
🖵RALES Kanan - Kiri -
🖵WHEZING Kanan - Kiri -
b. JANTUNG
Menggunakan benda asing : Ring atau Stent : Tidak ada
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : 🖵TIDAK TERLIHAT
*Spider naevi, lokasi : 🖵TIDAK TERLIHAT
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : 🖵TERABA : midklavikula sinistra ICS 5
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = ICS 2 kanan linea parasternalis kanan
BAWAH = ICS 4 line medio clavicularis sinistra
KANAN = linea parasternalis kanan
KIRI = ICS 4-6 line midklavicularis kiri
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : 🖵REGULER
*Bunyi tambahan : MURMUR = - GALLOP = -
c. Payudaya
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : Bentuk simetris, tidak ada benjolan
Palpasi:
*Nyeri : tidak ada
*Benjolan : tidak ada
d. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : normal
*Menggunakan implant : tidak ada

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : Tidak ada

*Fraktur vetebra : CERVICAL (7) = Tidak ada
THORAX (12) = tidak ada
LUMBAL (5) = tidak ada
SACRAL (5) = tidak ada
COXIGIS (4) = tidak ada
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentuk perut : simetris, tidak terdapat benjolan
*Kulit : terdapat strae
*Umbilikus : HERNIA - INFLAMASI -
*Menggunakan benda asing : tidak ada
*Stoma (kolostomi) : tidak ada
*Ascites : tidak ada
*Luka : tidak ada
Auskultasi
*Aorta abdomen :
 *Bising usus : normal
*Peristaltik usus : 7 X/menit

Palpasi
*Hepar : 🖵TIDAK TERABA
*Lien : 🖵TIDAK TERABA
*Nyeri tekan, kuadran : 🖵TIDAK
*Nyeri lepas, kuadran : 🖵TIDAK
*Massa : Tidak ditemukan
Perkusi
*Bunyi : 🖵TIMPANI

15. Reproduksi
a. Wanita
Pola menstruasi : 🖵TERATUR
Menarche, kapan : Tidak
Menopause, kapan : Tidak

Status Reproduksi : Hamil 🖵TIDAK

Kehamilan ke =-
Anak ke =-
Riwayat aborstus =-
Inspeksi:
*Hygiene : Tidak dilakukan
*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / -
Jumlah =-
*Menggunakan benda asing :-
*Lesi :-
*Infeksi jamur :-
Palpasi:
*Nyeri :-
*Masa :-
b. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis : 🖵NORMAL 🖵ABNORMAL………… ………………….………….
*Orifisium uretra eksternal : …..……………………………………………………………………….………….
*Hygiene : ……………………………………………………………………….……………...
*Warna kulit scrotum : ……………………………………………………………………….………………
*Menggunakan benda asing : ……………………………………………………………………….………………
*Hidrocele : …………………………………………………..……………………….………….
*Phymosis : ………………………………………………………..………………….…………..
*Infeksi jamur : ………………………………………………………..………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : ……………………………………………………………………….……………….
*Masa : ……………………………………………………………………….……………….
*Hernia : ……………………………………………………………………….……………….
16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : -
*Luka : -
*Pendarahan : -
*Haemoroid : -
Palpasi:
*Kekuatan sfingter ani :-
*Nyeri :-
 *Benjolan :-
*Masa :-

17. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan : 🖵SIMETRI, terpasang IVFD RL pada tangan kiri
*Jumlah jari : 10
*Warna kuku : Putih
*ROM : baik
*Capillary Refill Time (CRT) : <2 detik
*Luka, lokasi : -
*Clubbing finger : -
Palpasi:
*Nyeri otot : Tidak ada
*Tonus otot : Tidak ada
*Kekuatan otot : Sedang

4 4

Perkusi:
*Refleks biceps : Baik
*Refleks triceps : Baik
b. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : 🖵SIMETRI, terdapat luka pada kaki sebelah kiri
*Jumlah jari : 10
*Warna kuku : Putih
*ROM : Baik
*Luka, lokasi : ada, pada telapak kaki kanan
*Oedema : ada, pada telapak kaki kanan

Palpasi:
*Hernia femoralis :-
*Nyeri otot :-
*Oedema (grade) :-
*Kekuatan otot : sedang

Perkusi: 4 4
*Refleks patella :+
*Refleks patologis :+

18. Kulit
*Warna : Sawo matang
*Turgor : Sedang
*Kelembaban : Kering
*Rash : -
*Lesi : -
*Benjolan : -
*Masa : -
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS = 534 mg/dl

VIII. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. Terapi medis
- IVFD RL + Drips B12 II amp
- Metformin 3 x 500 mg
- Metronidazole 3 x 500 mg
- GV 1 x 1
 PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUB KATAGORI
Katagori & Sub Katagori
Katagori Subkatagori Data Subjektif & Objektif
Respirasi Tidak ada keluhan
Sirkulasi Tidak ada keluhan
Nutrisi & Cairan Tidak ada keluhan
Eliminasi Tidak ada keluhan
Fisiologi Aktivitas & Istirahat DS :
- Pasien mengatakan lemas seperti tidak bertenaga
- Keluarga mengatakan pasien memiliki riw. Penyakit gula
DO :
- Pasien tampak lemas
- Aktivitas tampak dibantu oleh keluarga
- GDS : 534 mg/dl
Neurosensori DS :
- Pasien mengatakan terdapat luka dikakinya belum sembuh
- Pasien mengatakn luka akibat terkena batu tajam
DO:
- Tampak terdapat luka pada telapak kaki kiri
- Tampak edema pada telapak kaki kiri
Reproduksi & Seksualitas Tidak ada keluhan
Nyeri & Kenyamanan Tidak ada keluhan

Psikologi Integritas Ego Tidak ada keluhan

Pertumbuhan & Perkembangan Tidak ada keluhan
Kebersihan diri Tidak ada keluhan
Perilaku
Penyuluhan & pembelajaran Tidak ada keluhan
Relasional Interaksi sosial Tidak ada keluhan
Lingkungan Keamanan & Proteksi Tidak ada keluhan
 ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah Keperawatan
DS : Diabetes Mellitus, neuropati Kerusakan Intergritas kulit
- Pasien mengatakan terdapat luka perifer, nekrosis luka,
dikakinya belum sembuh
- Pasien mengatakn luka akibat terkena batu
tajam
DO:
- Tampak terdapat luka pada telapak kaki
kiri
- Tampak edema pada telapak kaki kiri
DS : Peningkatan kadar gula darah Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan lemas seperti tidak akibat karena kerja insulin yang
bertenaga tidak baik (diabetes tipe 2)
- Keluarga mengatakan pasien memiliki riw. mengakibatkan sel-sel tubuh tidak
Penyakit gula mendapatkan cukup zat gula yang
DO : digunakan untuk menghasilkan
energi, akibatknya tubuh akan
- Pasien tampak lemas
merasa lemas atau lemah.,
- Aktivitas tampak dibantu oleh keluarga
- GDS : 534 mg/dl
 DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Kerusakan Integritas Kulit b.d. Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka 1. Observasi
neuropati perifer ditandai dengan : keperawatan 2x24 jam (I.14564) - Karakteristik luka
DS : diharapkan Integrtas Kulit menunjukkan arah
- Pasien mengatakan terdapat luka dan Jaringan Meningkat 1. Observasi perkembangan luka
dikakinya belum sembuh (L.14125) o Monitor karakteristik - Peningkatan pus,
- Pasien mengatakn luka akibat 1. Keursakan jaringan luka (mis: dan bau menyengat
terkena batu tajam cukup menurun (4) drainase,warna,ukura dapat menunjukkan
DO: n,bau tanda-tanda adanya
- Tampak terdapat luka pada telapak o Monitor tanda –tanda infeksi
kaki kiri 2. Terapeutik
infeksi
- Tampak edema pada telapak kaki - Untuk memberikan
2. Terapiutik
kiri rasa nyaman kepada
o lepaskan balutan dan
plester secara pasien
perlahan - Cairan NaCl atau
o Bersihkan dengan non toksik lainnya
cairan NACL atau tidak dapat menjadi
pembersih non media berkembang
toksik,sesuai bakteri.
kebutuhan - Pembersihan
o Bersihkan jaringan jaringan nekrotik
nekrotik bertujuan
o Berika salep yang memunculkan
sesuai di kulit /lesi, jaringan baru
jika perlu - Salep menjaga luka
o Pasang balutan sesuai tetap steril.
jenis luka - Berikan batulan
o Pertahan kan teknik yang nyaman sesuai
seteril saaat jenis luka
perawatan luka - Teknik streil
o Ganti balutan sesuai menjaga luka
jumlah eksudat dan terpapar bakteri dari
drainase luar.
 3. Edukasi - Mengganti balutan
o Jelaskan tanda dan menjaga luka tetap
gejala infeksi bersih
o Anjurkan 3. Edukasi
mengonsumsi makan - Melaporkan apabila
tinggi kalium dan terjadi tanda-tanda
protein infeksi
o Ajarkan prosedur - Makanan tinggi
perawatan luka kaliun dan protein
secara mandiri membantu
4. Kolaborasi mempercepat
o Kolaborasi penyembuhan luka
pemberian antibiotik, 4. Kolaborasi
jika perlu - Antibiotik
membantu
mencegah
perkembangan
bakteri dari dalam
tubuh.
2 Intoleransi Aktivitas b.d. kelemahan Setelah dilakukan tindakan A. Manajemen Energi (I. 1. Observasi
fisik ditandai dengan : keperawatan 2x24 jam 05178) - Untuk mengetahui
DS : diharapkan Toleransi 2. Observasi gangguan fungsi
- Pasien mengatakan lemas seperti aktivitas membaik - Identifkasi gangguan tubuh yang dialami
tidak bertenaga (L.05047) fungsi tubuh yang pasien akibat
- Keluarga mengatakan pasien mengakibatkan kelelahan
memiliki riw. Penyakit gula kelelahan 2. Terapeutik
DO : 3. Terapeutik - Untuk memberikan
- Pasien tampak lemas - Sediakan lingkungan rasa nyaman kepada
- Aktivitas tampak dibantu oleh nyaman dan rendah pasien
keluarga stimulus (mis. - Untuk melatih gerak
- GDS : 354 mg/dl cahaya, suara, mobilisasi pasien
kunjungan) selama sakit
- Fasilitas duduk di sisi 3. Edukasi
tempat tidur, jika - Aktivitas secara
tidak dapat berpindah bertahap
 atau berjalan menimialkan resiko
4. Edukasi kelelahan saat
- Anjurkan melakukan beraktivitas
aktivitas secara - Untuk meningkatkan
bertahap kewaspadaan
- Anjurkan perawat dalam
menghubungi memantau kondisi
perawat jika tanda pasien
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Implementasi
Hari / Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Senin/6 Juni 1 1. Memonitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
2022/ 09.30 R/ luka berwarna merah kebiruan, ukuran 2 cm, berbau khas
09.35 2. Memonitor tanda –tanda infeksi
R/ belum terdapat tanda-tanda infeksi
09.40 3. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
R/ pasien mengeluh sakit ketika plester dan balutan di buka
09.45 4. Membersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
R/ pasien tampak tenang, lukan di bersihkan menggunakan NaCl
09.50 5. Membersihkan jaringan nekrotik
R/ tidak terdapat jaringan nekrotik
09.55 6. Memberikan salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
R/ luka pasien diberikan enbatic
10.00 7. Memasang balutan sesuai jenis luka
R/ luka di balut verbat sesuai ukuran luka
10.05 8. Mempertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
R/ menggunakan handscoon dan menggunakan alat dan kasa yang
sudah disterilkan sebelum digunakan
10.10 9. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
R/ balutan diganti 1 kali seari
10.15 10. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
R/ pasien paham tentang tanda-tanda dan gejala infeksi
10.20 11. Menganjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
R/ pasien paham untuk mengkonsumsi makanan tinggi kaliun dan
protein untuk kesembuhan luka
10.25 12. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
R/ pasien belum mengerti prosedur perawatan luka secara mandiri
10.30 13. Berkolaborasi pemberian antibiotik,
R/ metronidazole 3 x 500 mg
Senin/6 Juni 2 1. Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2022/ 10.35 R/ Kelelahan diakibatkan peningkatan gula dalam darah
10.40 2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
R/ Pasien mengalami kelelahan saat beraktivitas sehingga dibantu oleh
keluarga
10.45 3. Menyeediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
R/ Pasien ingin lingkungan yang nyaman agar dapat beristirhat
10.50 4. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
R/ Pasien ingin melakukan aktivitasnya seperti makan, berdoa, dan berpakaian
di tempat tidur.
10.55 5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
R/ Pasien paham untuk melakukan aktivitas secara bertahap, berhenti ketika
mulai sesak
11.00 6. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
R/ Pasien paham untuk menghubungi perawat jika ada keluhan tentang
kelelahan atau sesak
 EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
Senin/6 Juni 1 S:
2022/ 13.40 - Pasien mengatakan terdapat luka dikakinya belum sembuh
- Pasien mengatakn luka akibat terkena batu tajam
O:
- Tampak terdapat luka pada telapak kaki kiri
- Tampak edema pada telapak kaki kiri
A : Masalah Kerusakan Integritas Kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 1, 2, 9, 12 dan 13
1. Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
2. Monitor tanda –tanda infeksi
9. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
12 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
13 Kolaborasi pemberian antibiotik,

Senin/6 Juni 2 S:
2022/ 14.00 - Pasien mengatakan lemas seperti tidak bertenaga
- Keluarga mengatakan pasien memiliki riw. Penyakit gula
O:
- Pasien tampak lemas
- Aktivitas tampak dibantu oleh keluarga
A : Masalah Intoleransi Aktivitas belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi No. 2, 3, 5 dan 6

2. Monitor kelelahan fisik dan emosional

3. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
5. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
6. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
 Catatan Perkembangan Hari ke 2
Hari / Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Selasa/7 Juni 1 1. Memonitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
2022/ 09.00 R/ luka berwarna merah kebiruan, ukuran 2 cm, berbau khas
09.05 2. Memonitor tanda –tanda infeksi
R/ tidak terdapat tanda-tanda infeksi
09.10 3. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
R/ balutan diganti 1 kali seari
09.15 4. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
R/ pasien belum mengerti prosedur perawatan luka secara mandiri
09.20 5. Berkolaborasi pemberian antibiotik,
R/ metronidazole 3 x 500 mg
Selasa/7 Juni 2 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2022/ 10.00 R/ Pasien masih mengalami kelelahan saat beraktivitas sehingga dibantu oleh
keluarga
10.05
2. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
R/ Pasien ingin lingkungan yang nyaman agar dapat beristirhat
10.10 3. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
R/ Pasien paham untuk melakukan aktivitas secara bertahap, berhenti ketika
mulai sesak
10.15 4. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
R/ Pasien paham untuk menghubungi perawat jika ada keluhan tentang
kelelahan atau sesak
 Evaluasi hari ke - 2
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
Selasa/7 Juni 1 S:
2022/ 13.40 - Pasien mengatakan terdapat luka dikakinya belum sembuh
- Pasien mengatakn luka akibat terkena batu tajam
O:
- Tampak terdapat luka pada telapak kaki kiri
- Tampak edema pada telapak kaki kiri
A : Masalah Kerusakan Integritas Kulit belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 1, 2, 3, 4 dan 5
1. Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
2. Monitor tanda –tanda infeksi
3. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
4. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
5. Kolaborasi pemberian antibiotik,

Selasa/7 Juni 2 S:
2022/ 14.00 - Pasien mengatakan lemas seperti tidak bertenaga
- Keluarga mengatakan pasien memiliki riw. Penyakit gula
O:
- Pasien tampak lemas
- Aktivitas tampak dibantu oleh keluarga
A : Masalah Intoleransi Aktivitas belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi No. 1, 2, 3 dan 4

1. Monitor kelelahan fisik dan emosional

2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
4. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
 Catatan Perkembangan Hari ke 3
Hari / Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Rabu/8 Juni 1 1. Memonitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
2022/ 09.00 R/ luka masih berwarna merah, ukuran 2 cm, berbau khas
09.05 2. Memonitor tanda –tanda infeksi
R/ tidak terdapat tanda-tanda infeksi
09.10 3. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
R/ balutan diganti 1 kali seari
09.15 4. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
R/ pasien belum mengerti prosedur perawatan luka secara mandiri
09.20 5. Berkolaborasi pemberian antibiotik,
R/ metronidazole 3 x 500 mg
Rabu/8 Juni 2 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2022/ 10.00 R/ Pasien mulai dapat beraktivitas mandiri
10.05 2. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
R/ Pasien ingin lingkungan yang nyaman agar dapat beristirhat
10.10 3. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
R/ Pasien paham untuk melakukan aktivitas secara bertahap, berhenti ketika
mulai sesak
4. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
10.15 tidak berkurang
R/ Pasien paham untuk menghubungi perawat jika ada keluhan tentang
kelelahan atau sesak
 Evaluasi hari Ke 3
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
Rabu/8 Juni 1 S:
2022/ 13.40 - Pasien mengatakan masih terdapat luka dikakinya belum sembuh
- Pasien mengatakn luka akibat terkena batu tajam
O:
- Tampak masih terdapat luka pada telapak kaki kiri
- Tampak edema pada telapak kaki kiri berkurang
A : Masalah Kerusakan Integritas Kulit teratasi sebagian
P : Pasien boleh pulang, Intervensi dihentikan berikan discharge planning

Rabu/8 Juni 2 S:
2022/ 14.00 - Pasien mengatakan mulai dapat beraktivitas secara mandiri
- Keluarga mengatakan pasien memiliki riw. Penyakit gula
O:
- Pasien tampak mulai dapat berkatifitas
- Aktivitas tampak dibantu oleh keluarga
A : Masalah Intoleransi Aktivitas teratasi sebagian
P : Pasien boleh pulang, Intervensi dihentikan berikan discharge planning