ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF DI RUANG ICU

RSUD TORA BELO KAB. SIGI

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 23-04-2022 Tanggal Pengkajian :

Nomor RM : 051799 RS/Ruangan : RSUD Tora Belo/Ruang ICU

Diagnosa Medis : ileus obstruktif

I. BIODATA

A. Identitas Pasien

1. Nama Initial : Tn.D

2. Jenis Kelamin : laki-laki

3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : soulowe, 13-1-1961 (60)

4. Golongan Darah (Rhesus) :-

5. Status : Kawin

6. Agama : Kristen

7. Suku/Kewarganegaraan : Suku Kaili/Indonesia

8. Latar Belakang pendidikan :-

9. Jenis pekerjaan : Petani

10. Pendapatan per bulan : + Rp.1.000.000

11. Alamat :Desa soulowe kecamatan dolo kabupaten sigi

B. Identitas penanggung jawab

1. Nama Initial : Ny.N

2. Jenis Kelamin : perempuan

3. Golongan Darah :-

4. Latar Belakang pendidikan : PNS

5. Jenis pekerjaan :Guru

 6. Hubungan dengan Pasien : istri pasien

7. Alamat : Desa inpanau

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak

2. Riwayat Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak sebelum masuk RS

3. Keluhan Saat Pengkajian : pasien mengatakan sesak, pasien mengatakan nyeri

pada perut, pasien mengatakan bengkak pada area kaki, pasien mengatakan ADL di bantu
keluarga, pasien mengatakan susah tidur akibat sesak

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?

Belum perna

2. Riwayat penyakit sebelumnya

3. Riwayat operasi : Tidak pernah

4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan? Tidak pernah

5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? Tidak pernah

6. Riwayat Alergi

Alergi terhadap apa : Tidak ada alergi

Sejak kapan : tidak pernah

Reaksi : tidak ada

Tindakan : tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : TB paru

2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 4 orang

3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : pasien tingal dilingkungan yang
bersih, tetapi jauh dari fasilitas kesehatan (PKM)

4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS DAN KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang

.

1. Pola makan Pola makan tidak teratur Pola makan teratur

Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari

Jumlah Lebih dari 15sdm Lebih dari 10sdm

Menu favorit Nasi putih bubur

Kebiasaan ngemil kue Tidak ada

2. Pola tidur dalam sehari Malam = + 8 jam Malam = + 3 jam

Siang = + 2 jam siang = + 20 mnt

Ada keluhan? Tidak ada keluhan Susah tidur karna sering batuk

3. Pola BAK 4 kali BAK trpasang kateter urin

Warna Warna urin kuning Warna urin kuning tua

Jumlah 1500 cc 1500 cc

Ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

4. Pola BAB 2 kali sehari 1 kali sehari

Warna Warna kuning Warna kuning

Konsistensi Padat Padat

Ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

5 Pola seksual Tidak di kaji Tidak di kaji

Ada keluhan? Tidak di kaji Tidak di kaji

6. Kebiasaan olahraga Tidak pernah olahraga Tidak pernah olahraga

7. Ritual keagamaan aktif Tidak pernah

8. Merokok Tidak merokok Tidak merokok

9. Minum alcohol Tidak minum alcohol Tidak minum alcohol

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) : tidak ada

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : sedang

2. Penampilan : kurang rapi

3. Bentuk tubuh/postur : Normal

4. Hygiene personal : tidak bersih

5. Ekspresi wajah : meringis

6. Gaya/cara bicara : cara bicara lancar

7. Gerakan involunter : tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis

2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6

3. TINGGI BADAN : 160 cm

4. BERAT BADAN : 60 kg

5. TANDA-TANDA VITAL

Tekanan darah :100\60 mmHg

Nadi : 127 x/menit (regular)

Suhu :36.50C

Pernapasan : 32 x\menit

6. KEPALA

Inspeksi :

 Keadaan kepala : keadaan kepala kotor

 Bentuk kepala : normosefali

 Jenis rambut : lurus

 Penyebaran rambut : merata

  Kebersihan rambut : kusam

Palpasi :

 Benjolan :tidak adanya benjolan di kepala

 Nyeri : tidak ada nyeri

 Luka :tidak ada luka

7. WAJAH

Inspeksi :

 Bentuk : simetris

 Warna kulit : merata, warna sawomatang

Palpasi :

 Benjolan :tidak ada

 Nyeri : tidak ada

 Lesi : tidak ada

Tes kekuatan otot-otot wajah : kekuatan otot wajah baik

Tes sensitivitas kulit wajah : sensitivitas wajah baik

8. MATA

Inspeksi :

 Alis mata : simetris kanan dan kiri

 Bulu mata : penyebaran merata, warna hitam

 Keadaan palpebral : tidak ada pembengkakan pada palpebra, warna

coklat

 Keadaan konjungtiva : konjungtiva anemis

 Warna sclera : sclera tidak ikterik

 Ukuran pupil :kanan = + 3 mm kiri = + 3 mm

 Reaksi pupil : kanan (+) kiri (+)

 Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu

 Hordeolum : tidak ada hordeolum

 Tes lapang pandang : kordinasi baik

Tes otot/reaksi dekat : otot mata berfungsi dengan baik

Tes buta warna : masi bisa membedakan warna

Tes ketajaman penglihatan : masi melihat dengan jelas

9. TELINGA

Inspeksi :

 Keadaan telinga : telinga normal pendengaran baik

 Kebersihan telinga : telinga bersih

 Membran timpani : tidak di kaji

 Serumen : tidak ada serumen

 Pengeluaran cairan : tidak ada cairan keluar

 Tinitus : tidak ada

 Menggunakan alat bantu : tidak menggunakan alat bantu

Palpasi :

 Benjolan : tidak ada benjolan

 Nyeri : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid

Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :

 Keadaan bibir : lembab

 Warna bibir : pucat

 Warna mukosa mulut : merah muda

 Kebersihan lidah : kotor

 Warna lidah : putih

 Kebersihan gigi : kotor

 Kondisi gigi : tidak lengakap

  Keadaan tonsil : Nampak ada pembesaran dan kemerahan

 Caries : tidak ada caries

 Karang gigi : ada karang gigi

 Stomatitis : tidak ada sariawan

 Gingivitis : tidak ada gingivitis

 Memakai gigi palsu : tidak memakai gigi palsu

 Menggunakan aksesoris : tidak menggunkan aksesoris

 Gangguan bicara :tidak ada gangguan bicara

 Gangguan menelan : tidak ada gangguan menelan

Tes pengecapan, gangguan : manis(baik), pahit(baik), asam (baik), asin(baik)

11. HIDUNG DAN SINUS

Inspeksi :

 Keadaan Septumnasi : keadanan sptumnasi normal, tidak ada deviasi

 Kebersihan mukosa : keadaan mukosa bersih

 Epistaksis : tidak ada epistaksis

Palpasi :

 Menggunakan implant : tidak menggunakan implan

 Sinusitis : Tidak ada nyeri tekan pada bagian frontal, etmoidal

dan maxilaris

Tes penghidung : penciuman berfungsi dengan baik

12. LEHER

Inpeksi :

 Letak trachea, posisi leher : letak trachea berada di bawah laring,

posisi leher

Nomal tidak ada deviasi

 Vena jugularis, ketinggian (cm) : vena jugularis normal, 8 (cm

 Struma : Struma berada di tengah tidak ada

deviasi
  Kelenjar thyroid :tidak ada pembesaran

 Tonic neckrefleks : tidak dikaji

Auskultasi :

 Arteri carotis : tidak dikaji

Palpasi :

 Masa : Tidak ada massa

 Nyeri : Tidak ada nyeri

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-Paru

inpeksi :

 Keadaan kulit : warna kulit Merata

 Bentuk dada : Normochest

 Pergerakan dada saat napas : Pergerakan dada simetris

 Upaya napas : Tidak menggunakan otot bantu pernapasan

 Pola napas : teratur

 Jenis pernapasan : Pernapasan perut

 Empisema subkutis : tidak ada empisema

Palpasi :

 Massa : ada massa

 Nyeri : tidak ada nyeri

 Vocal fremitus : normal pergerkan simetris kanan dan

kiri

 Fraktur costae : tidak ada

Perkusi :

 Suara paru-paru : Hipersonor

Auskultasi paru-paru

 Suara napas, letak : vesikular

  Bunyi tambahan : Ronchi Kanan (-) Kiri (-)

Whezing Kanan (-) Kiri (-)

b. Jantung

Menggunakan benda asing : tidak menggunakan benda asing

Inpeksi :

 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat

 Spider naevi, lokasi : tidak terlihat

Palpasi :

 Ictus cordis, lokasi : tidak teraba

Perkusi :

 Batas jantung : ATAS = ICS II

parasternal sinistra

BAWAH = ICS V
midclavikularis sinistra

KANAN = ICS IV
parasternal dextra

KIRI = ICS IV
midclavikularis sinistra

Auskultasi :

 Bunyi jantung I dan II : Reguler

 Bunyi tambahan : tidak ada bunyi tambahan

Inpeksi :

 Keadaan mamae dan areola : tidak dikaji

Palpasi :

 Nyeri : tidak dikaji

 Benjolan : tidak dikaji

Inpeksi :

 Bentuk tulang punggung : Lordosis

  Menggunakan implant : tidak menggunakan implant

Palpasi :

 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri

 Fraktur vertebra : CERVICAL (7) = tidak ada

fraktur

THORAX (12) = tidak ada fraktur

LUMBAL (5) = tidak ada fraktur

SACRAL (5) = tidak ada fraktur

COXIGIS (4) = tidak ada fraktur

14. ABDOMEN

Inpeksi :

 Bentuk perut : Datar

 Kulit : turgor kulit normal

 Umbilicus : normal kedalam

 Menggunakan benda asing : tidak menggunakan benda asing

 Stoma (kolostomi): tidak ada stoma

 Ascites : tidak ada ascites

 Luka : tidak ada luka

Auskultasi :

 Aorta abdomen : aorta normal

 Bising usus : bising usus normal 15 kali

 Peristaltic usus : peristaltic usus normal

Palpasi :

 Hepar : tidak teraba

 Lien : tidak teraba

 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

 Nyeri lepas : tidak ada nyeri lepas

  Massa : tidak ada massa

Perkusi :

 Bunyi : tidak dikaji

15. REPRODUKSI

a. Wanita

Pola menstruasi : tidak dikaji

Menarche, kapan : tidak dikaji

Menopause, kapan : tidak dikaji

Status Reproduksi : Tidak Hamil

16. RECTUM/ANUS

Inpeksi :

 Hygiene : tidak dikaji

 Luka : tidak dikaji

 Pendarahan : tidak dikaji

 Hemoroid : tidak dikaji

Palpasi :

 Kekuatan sfingter ani : tidak dikaji

 Nyeri : tidak dikaji

 Benjolan : tidak dikaji

 Massa : tidak dikaji

17. Extermitas

a. Extermitas atas

Inpeksi :

 Keadaan : simetris kanan dan kiri

 Jumlah jari : lengkap 10 jari kanan dan kiri

 Warna kuku : merah muda

 ROM : Baik
  Capillary Refill Time (CRT) : < 2 detik

 Luka, lokasi : tidak ada

 Clubbing finger : tidak ada

Palpasi :

 Nyeri otot : tidak ada nyeri

 Tonus otot : baik

 Kekuatan otot :

Perkusi :

 Refleks biceps : tidak dikaji

 Refleks triceps : tidak dikaji

b. Extermitas bawah

Inpeksi :

Keadaan : simetris kanan dan kiri

 Jumlah jari : lengkap 10 jari kanan dan kiri

 Warna kuku : merah muda

 ROM : Baik

 Luka, lokasi : tidak ada

 Oedema : tidak ada

Palpasi :

 Hernia femoralis : tidak ada hernia

 Nyeri otot : tidak ada nyeri otot

 Oedema (grade) :tidak ada pembengkakan

 Kekuatan otot : baik

Perkusi :

 Refleks patella : tidak dikaji

 Refleks patologis : tidak dikaj

 18. KULIT

 Warna : sawo matang

 Turgor : baik

 Kelembaban : kulit lembab

 Rash : tidak ada rash

 Lesi : tidak ada lesi

 Benjolan : tidak ada benjolan

 Massa : tidak ada massa

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : NBC : 9500

HB : 11.9

PLT : 342.000

GDS : 174,7

2. X-RAY : TB Paru lama aktif lesi luas pulmonary emfisema

IX. PENATALAKSANAAN

1. Terapi medis : IVFD Nacl 20 tpm

Omeprazole 40 mg/iv8 jam

Infimicin /iv/ 8 jam

Ceftriaxol/iv/8 jam

New diatab 3x1

Ksr 2x1

Striatamin 3x1

Fibumin

Donpriodone 10 mg 3x1
 KLASIFIKASI DATA

Kategori & Sub kategori

Kategori Subkategori Data Subjektif & Objektif

DS :

Respirasi - Pasien mengatakan sesak

DO :

- TTV : TD = 100/60mmHg

N = 127 x/menit
Fisiologis
S = 36.5°C

R = 32 x/menit

Sirkulasi DS :

DO :

Nutrisi dan Cairan DS:

 DO:

Eliminasi DS :

DO :

Aktivitas Dan Istirahat DS :

- Pasien mengatakan susah tidur akibat sesak

DO:

- suhu 36,5 °C

- pasien nampak gelisah dan meringis

- pasien ADL dibantu keluarga

- pasien nampak batuk

Neurosensori DS:

DO:

Reproduksi dan DS :
Seksualitas
DO:

DS :
 Nyeri dan Kenyamanan - psien mengatakan pasien merasa sakit area perut

Psikologis - Pasien mengatak sakit hilang timbul

- Pasien mengatakan sakit seperti ditusuk-tusuk

- Pasien mengatakan sakit setiap kali berpindah posisi

DO :

- Pasien terlihat meringis

- Skala nyeri 5

- pasien nampak gelisah

Integritas ego DS:

DO:

Pertumbuhan dan DS:

Perkembangan
DO:

DS : -

Kebersihan diri DO :
Perilaku - Telinga kotor ada serumen

- Kebersihan gigi kotor

- Ada karang gigi

Penyuluhan dan DS:

pembelajaran
DO:

Relasional Interaksi Sosial DS :DO:

Lingkungan Keamanan dan Proteksi DS :

DO:

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

. Keperawatan

1. Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan napas Observasi

efektif intervensi keperawatan
berhubungan selama 3x24 jam, maka Observasi 1. Untuk menge
dengan ketidak efektifan identifikasi
kelemahan otot bersihan jalan napas , 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha karakteristik
pernapasan Menurun dengan kriteria napas)
ditandai dengan hasil : 2. Untuk mengt
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, faktor yang
sesak, dispenea, wheezing, ronkhi kering)
mengguanakan 1. Pola napas memperberat
otot bantu dalam batas 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) memperingan
pernapasan normal napas singgah
Terapeutik menentukan i
2. Tingkat yang tepat
keletihan 4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
menurun dan trauma servikal) 3. Untuk meng
adanya gangg
3. respiarsi 20 5. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
napas
x /menit
6. Berikan minum hangat
4. Mampu mem
7. Lakukan fisloterapi dada, jika perlu . Lakukan pola napas
penghisapan lendir kurang dari 15 detik - Lakukan
5. Memberikan
hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
nyaman dan
8. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep memperingan
McGill · Berikan oksigen, jika perlu napas

Edukasi 6. Mampu mem

memperlebar
9. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak darah
kontraindikasi
 1 Ajarkan teknik batuk efektif 7. Mampu mem
dalam jalan n
Kolaborasi
8. Membantu
11.pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika pertu menghilangk
hambatan jala

9. Membantu m
keletihan

10. Menghilngka
mempelancar
naps

11. membantu jal

2. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Manajemen energy Observasi

aktivitas b.d intervensi keperawatan
kelemahan d.d selama 3X24 jam maka Observasi 1. Mempermuda
mengeluh lelah toleransi aktivitas memantau atau
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan mengetahui ak
meningkat dengan kelelahan
kriteria hasil : kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional 2. untuk mengeta
1) Kemudahan
melakukan
 aktivitas sehari- 3. Monitor pola dan jam tidur tingkat kelehan
hari meningkat
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan 3. mengetahui ke
2) Keluhan lelah aktivitas akibat pola tud
menurun terganggu
Terapeutik
3) Tekanan darah 4. untuk memper
membaik/ dalam 5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. intervensi yang
batas normal, Cahaya, suara, kunjungan)
yaitu 120/80 Terapeutik
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
mmHg 5. mampu mengu
7. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan keletihan
8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat 6. membantu me
berpindah atau berjalan keletihan yang
Edukasi 7. Untuk mengur
9. Anjurkan tirah baring gerakan yang b

10. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 8. memberikan fo

ketempat lain
11. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala mengurangi ke
kelelahan tidak berkurang
Edukasi
12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
9. Agar mengura
Kolaborasi keletihan
 13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan 10. mampu mengu
asupan makanan keletihan yang
berlebihan

11. Dapat menentu

inervensi berik

12. membantu pro

penyembuhan

Edukasi

13. membantu pro

penyembuhan

NO.
HARI/
DX JAM IMPLEMENTASI & RESPON EVALUASI PARAF
TGL
KEP.

Senin, 25 Manajemen pala napas JAM 13 :20

april 2022 21:00
 Observasi S:

1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, - Pasien mengatakan masih sesak

usaha napas)
O:
21:30
Respon : R : 32 x/menit
- Pasien masih terlihat sesak
21:39 Teperautik
- Rv: 28 x/menit
2. memposisikan semi-Fowler atau Fowler
22:00 A : Masalah pola napas belum teratasi
Respon : pasien melakukan posisi semi-fowler
P : Lanjutkan intervensi
3. memberikan minum air hangat
00.10 1. Manajemen pola napas
Respon: pasiwen nampak minum air hangat
Observasi
Edukasi
- Monitor pola napas (frekuensi,
4. menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika kedalaman, usaha napas)
tidak kontraindikasi
- Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Respon : pasien terpasang cairan nacl gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
Kolaborasi
- Monitor sputum (jumlah, warna,
5. pemberian bronkodilator, ekspektoran, aroma)
mukolitik, jika pertu
Terapeutik
respon : pasien terpasang osigen O2 kanul
 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan trauma servikal)

2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler

3. Berikan minum hangat

4. Lakukan fisloterapi dada, jika perlu .

Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik - Lakukan
hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal

5. Keluarkan sumbatan benda padat

dengan forsep McGill · Berikan
oksigen, jika perlu

Edukasi

6. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

jika tidak kontraindikasi

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika pertu
senin, 25 2 Manajemen Energy JAM 13 :20
april 2022
21.00 1) Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S:
mengakibatkan kelelahan
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
Respon : Pasien mengatakan nyeri pada bagian leher leher sebelah kiri
sebelah kiri
- Pasien mengatakan sering terbangun
2) Memonitor pola dan jam tidur saat tidur karena nyeri yang dirasa

Respon : pasien mengatakan sering terbangun saat tidur - Pasien mengatakan suka makan bubur
21.05 karena nyeri yang dirasa
O:
3) Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas - Pasien tampak melakukan tirah baring

Respon : Pasien mengatakan nyeri pada bagian leher - Pasien bisa makan sendiri tanpa
22.15 disuap
sebelah kiri

4) Menganjurkan tirah baring - Keluhan lelah menurun

Respon : Pasien melakukan tirah baring A : Tujuan belum tercapai

5) Menganjurkan melakukan aktivitas secara P : Lanjutkan intervensi

23.30 bertahap 1. Manajemen energy
 Respon : Pasien bisa makan sendiri tanpa disuap Observasi

00.00 6) Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara 1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh
meningkatkan asupan makanan yang mengakibatkan kelelahan

Respon : Pasien mengatakan suka makan bubur 2) Monitor kelelahan fisik dan
emosional

3) Monitor pola dan jam tidur

00.05
4) Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

Terapeutik

1) Sediakan lingkungan nyaman dan

rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)

2) Lakukan latihan rentang gerak pasif

dan atau aktif

3) Berikan aktivitas distraksi yang

menenangkan

4) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,

jika tidak dapat berpindah atau
 berjalan

Edukasi

1) Anjurkan tirah baring

2) Anjurkan melakukan aktivitas

secara bertahap

3) Anjurkan menghubungi perawat

jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang

4) Ajarkan strategi koping untuk

mengurangi kelelahan

Kolaborasi

1) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

cara meningkatkan asupan makanan

NO.
HARI/
DX JAM IMPLEMENTASI & RESPON EVALUASI PARAF
TGL
KEP.

Senin, 25 1 Manajemen pala napas JAM 13 :20

09:00
april 2022 Observasi S:

6. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, - Pasien mengatakan lehernya masih

usaha napas) sesak
09:30
Respon : R : 32 x/menit O:
09:39 Teperautik - Pasien masih terlihat sesak

7. memposisikan semi-Fowler atau Fowler - Rv: 28 x/menit

11:00
Respon : pasien melakukan posisi semi-fowler A : Masalah pola napas belum teratasi

8. memberikan minum hangat P : Lanjutkan intervensi

12.10
Respon: pasiwen namoak minum air hangat 1. Manajemen pola napas

Edukasi Observasi

9. menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika - Monitor pola napas (frekuensi,
tidak kontraindikasi kedalaman, usaha napas)

Respon : pasien terpasang cairan nacl
Kolaborasi
10. pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika pertu
respon : pasien terpasang osigen O2 kanul
- Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik

7. Pertahankan kepatenan jalan napas

dengan head-tilt dan trauma servikal)

8. Posisikan semi-Fowler atau Fowler

9. Berikan minum hangat

10. Lakukan fisloterapi dada, jika perlu .

Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik - Lakukan
hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal

11. Keluarkan sumbatan benda padat

dengan forsep McGill · Berikan
oksigen, jika perlu

Edukasi

12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

jika tidak kontraindikasi

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator,

 ekspektoran, mukolitik, jika pertu

Senin, 25 2 Manajemen Energy JAM 13 :20

aprril 2022
10.00 7) Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S:
mengakibatkan kelelahan
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
Respon : Pasien mengatakan nyeri pada bagian leher leher sebelah kiri
sebelah kiri
- Pasien mengatakan sering terbangun
8) Memonitor pola dan jam tidur saat tidur karena nyeri yang dirasa

Respon : pasien mengatakan sering terbangun saat tidur - Pasien mengatakan suka makan bubur
10.05 karena nyeri yang dirasa
O:
9) Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas - Pasien tampak melakukan tirah baring

Respon : Pasien mengatakan nyeri pada bagian leher - Pasien bisa makan sendiri tanpa
10.15 disuap
sebelah kiri

10) Menganjurkan tirah baring - Keluhan lelah menurun

Respon : Pasien melakukan tirah baring A : Tujuan belum tercapai

11) Menganjurkan melakukan aktivitas secara P : Lanjutkan intervensi

11.30 bertahap 1. Manajemen energy

Respon : Pasien bisa makan sendiri tanpa disuap Observasi

12.00 12) Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara 5) Identifikasi gangguan fungsi tubuh
meningkatkan asupan makanan yang mengakibatkan kelelahan

Respon : Pasien mengatakan suka makan bubur 6) Monitor kelelahan fisik dan
emosional

7) Monitor pola dan jam tidur

12.05
8) Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

Terapeutik

5) Sediakan lingkungan nyaman dan

rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)

6) Lakukan latihan rentang gerak pasif

dan atau aktif

7) Berikan aktivitas distraksi yang

menenangkan

8) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,

 jika tidak dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi

5) Anjurkan tirah baring

6) Anjurkan melakukan aktivitas

secara bertahap

7) Anjurkan menghubungi perawat

jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang

8) Ajarkan strategi koping untuk

mengurangi kelelahan

Kolaborasi

2) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

cara meningkatkan asupan makanan