LAPORAN PRAKTEK ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

 Sistem Kardiovaskuler ( Stroke Non Hemoragik )

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 2

1. ARNOL HETHARIA
2. ALLMENDA SAYA
3. CREMONA PATTIRUHU
4. GRACE TAPILATU
5. JELITA PARERA
6. MAYANG SARI ELY
7. YEIN TUTUHATUNEWA

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKPER RUMKIT TK. III Dr. J. A. LATUMETEN
AMBON 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.J DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
(SNH) DI RUANGAN YABES RS. SUMBER HIDUP GPM
AMBON

Ruangan : YABES
Tanggal Pengkajian : 09-11-2021

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : TN.J Tgl. Masuk RS : 06-11-2021
Tempat/Tgl.Lahir : 14-09-1957 Sumber Informasi : Istri
Umur : 64 Tahun NO RM : 05-41-76
Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga yang dapat
Alamat : Bentas dihubungi : Istri
Pendidikan : SMA
Sts. Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Alamat : Bentas
Suku : Maluku
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Kelemahan bergerak
2. Riwayat keluhan utama:
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki penyakit Hipertensi tahun 2017. Pasien
lalu dibawah ke RSUD Dr.M. Haulusy Ambon dan kemudian pasien dirawat
3. Faktor pencetus :
Pasien mengeluh susah berjalan
4. Lamanya keluhan : sejak tahun 2017
5. Timbulnya keluhan : dari tahun 2017
6. Faktor yang memperberat : keluarga mengatakan pasien susah bergerak/berjalan serta
susah berbicara
7. Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik ( SNH )
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan: keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Pernah dirawat: keluarga mengatakan pasien pernah di rawat di RS sebelumnya
c. Operasi: keluarga mengatakan pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
2. Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun
3. Imunisasi
Keluarga mengatakan pasien sudah lengkap imunisasinya
4. Kebiasaan
Keluargamengatakan pasien kebiasaannya setiap hari bekerja sebagai petani
5. Obat-obatan
Keluargamengatakan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang kecuali
obat-obatan yang di resepkan oleh dokter pada saat klien sakit

6. Pola Nutrisi

 Sebelum Sakit
- Berat badan : 60 Kg Tinggi Badan: 167 cm.
- Jenis makanan : nasi, ikan, sayur.
- Makanan yang disukai : semua jenis makanan
- Makanan yang tidak disukai : tidak ada
- Makanan pantangan : tidak ada
- Nafsu makan : ( √ ) Baik
• Perubahan setelah sakit :
-Jenis diet : Diet saring
-Rasa mual : Tidak ada
-Porsi makan : 6x200 cc
7. Pola eliminasi
 Sebelum Sakit :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali/hari penggunaan pencahar : - Waktu : pagi
Konsistensi : normal
 b. Buang air kecil
Frekuensi : 3kali/hari ± 500cc, Warna : kuning Bau : pesing
Keluhan Lain : tidak ada
 Perubahan setelah sakit :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1x/hari penggunaan pencahar : - Waktu :
pagi/malam
Konsistensi :
b. Buang air kecil
Frekuensi : 3 kali/hari ± 600cc Warna : kuning
Bau : pesing Keluhan Lain : tidak ada
8. Pola tidur dan istrahat
 Sebelum sakit :
Waktu Tidur (jam)
 Malam : Pukul 23.00 – 07.00
 Siang : Pukul 12.00 – 17.00
 Lama tidur / hari : ± 8jam
 Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : tidak ada
 Perubahan setelah sakit :
 Malam : Pukul 00.00 – 06.00
 Siang : Pukul 12.00 – 16.00
 Lama tidur / hari :±6
jam
9. Pola aktifitas dan latihan
 Sebelum sakit.
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Petani
b. Olahraga : Tidak ada Frekuensi : -
c. Kegiatan diwaktu luang : keluarga pasien mengatakan berkumpul sama
keluarga
 Perubahan setelah sakit : lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur,
aktifitas dibantu keluarga
10. Pola pekerjaan
 Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : Petani
b. Jumlah jam kerja : tidak menentu
c. Jadwal kerja : Setiap hari
 Perubahan setalah sakit
- Istirahat total di tempat tidur di Rumah
Sakit
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Tingkat kesadaran: Apatis Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital :

TD : 140/90 mmHg P : 20x/i

N : 80x/i S : 37,50C
Ekspresi wajah : -
2. Kepala
a. inspeksi :
 Bentuk Kepala : normal
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri – kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam panjang, tipis, bersih
 b. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala

3. Mata
a. Inspeksi:
- Kelopak mata : udem
- Konjungtiva: merah muda
- Skelera: tidak ikterus
- Pupil : isokor kiri dan kanan
- Reaksi terhadap cahaya : tidak ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada massa tumor
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan:
 pasien tidak ada gangguan dalam penglihatan
4. Telinga
a. Inspeksi
 Nampak simetris kiri dan kanan
 Tidak nampak ada massa/benjolan
b. Palpasi:
 Daun telinga lentur jika di tekuk ke depan, daun telinga akan kembali
ke posisi normal jika di lepas,
 Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
5. Hidung
a. Inspeksi:
 Tidak nampak ada epitaksis (perdarahan),
 Tidak ada rinore,
 Kemampuan penciuman baik,
 Tidak ada pernapasan cuping hidung,
 Tidak nampak adanya polip.
b. Palpasi:
 Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis,
 Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
 c. lain-lain:-
6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi:
 Mukosa bibir kering
 Mulut nampak muncong ke kiri saat pasien bicara
 Tidak nampak adanya peradangan pada gusi.
b. Palpasi:
 Tidak ada pembengkakan pada tonsil
 Kesulitan menelan : ya
c. Lain-lain: -
7. Dada, leher dan paru-paru
a. Inspeksi:
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Irama pernapasan : regular
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
 Penggunaan otot bantu napas : ada
b. Palpasi:
 Taktil premitus, normal
 tidak adanya massa dan nyeri tekan.
c. Auskultasi:
Bunyi napas vesikuler
d. Perkusi:
Suara perkusi sonor ICS 1 dan 4, ICS 5-6 redup
8. Jantung
a. Inspeksi:
Denyut apeks terlihat pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm, sebelah medial garis mid
clavikula (iktus kordis)
b. Palpasi :
Denyut teraba pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm sebelah medial garis mid
clavikula kiri.
c. Perkusi :
 Suara perkusi resonan pada ics 2 dan 5
 Batas-batas jantung pada ics 2 dan 3 dan apeks jantung di bagian bawah
  Apeks ventrikel kiri menyentuh dinding anterior dada dan sejajar pada garis
mid clavikula dan dekat dengan spasium ics 5 -6
d. Auskultasi :
 Bunyi jantung I murni (lub)
 Bunyi jantung II murni (dub)
 Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahan yang patologis
9. Abdomen:
a. Inspeksi:
Perut simetris kiri dan kanan
b. Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
c. Perkusi:
Terdengar bunyi tympani
Lain-lain : Lingkar Perut 100 cm
10. Genetalia,anus dan Status Reproduksi:
 Tidak ada kelainan
11. Ekstremitas : CRT 3 detik
Tangan dan kaki terasa berat untuk bergerak Udema derajat II
12. Status neurologi
a. Fungsi cerebral

- Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan M: orientasi
:3 baik
V: mengikuti perintah Skor GCS : 6
- Tingkat kesadaran apatis :4
- Koordinasi kurang baik : 13
- Orientasi: klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang.
- Sensasi: klien dapat membedakan panas dan dingin
b. Fungsi Cranial
- Nervus I (olfaktorius)
Rangsangan penghidu : dapat merasakan rangsangan bau
- Nervus II (optikus) Ketajaman penglihatan baik
- Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens)
Gerak bola mata : klien dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke
bawah
- Nervus V (trigeminus)
Klien sedikit ada gangguan pada saat mengunyah
- Nervus VII (fasialis)
Klien ada sedikit gangguan pada saat bicara, bicara pelo
- Nervus VIII (Akustikus)
Ketajaman pendengaran: klien dapat mendengar Keseimbangan :
pendengaran seimbang
- Nervus IX (glosofaringeus)
Motorik : terdapat kesulitan dalam menelan Sensorik : pengecapan baik
- Nervus X (vagus)
Klien tidak dapat menelan air liurnya
- Nervus XI (aksesorius spinalis)
Anggota badan sebelah kiri susah digerakan dan tidak dapat mengangkat
bahu sebelah kiri
- Nervus XII (hipoglosus)
Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi yang
satu ke yang lain.
 VIII. DATA PENUNJANG
1. EKG
2. Laboratorium Hasil: 07-11-2021

KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN

1. Glukosa Puasa 123 < 100

2. Glukosa 2 jam PP 80 – 140

3. Glukosa Sewaktu 60-140

4. Ureum 46 19-44

5. Kreatinin 1,95 0,7-1,2

6. Asam Urat 4,9 mg/dL <7 (P), <6 (W)

7. Kolesterol Total 162 mg/dL <200

8. Trigliserida 52 mg/dL <150

9. Kolesterol HDL 40-60

10. Kolesterol LDL <100

11. SGOT 49 mg/dL 5-34

12. SGPT 24 mg/dL 0-55

13. Bilirubin Total 0,2-1,2

14. Protein Total 6,4-8,3

15. Albumin 3,5-5,2

 IX. TERAPI MEDIS
Obat-obatan :

No Nama Obat Dosis Rute Tanggal

pemberian
1 IVFD RL 18 tetes/ menit IV 08,09 dan 10
November 2021
2 Citicolin 2x500 mg IV 08 dan 10
3 Ranitidine 2x1 ampul IV November 2021

4 Amlodipin 10 mg Oral
5 Cefotaxime 2x1 gr Oral 09 November
6 Paracetamol 500 mg Drips 2021
7 Bisolvon 2x1 ampul IV

8 O2 2-3 l
08,09 dan 10
November 2021

1. PENGKAJIAN

 Data Subjektif : Keluarga mengatakan

2. Pasien tidak sadarkan diri awal masuk RS 1 hari yang lalu
3. Pasien susah untuk berjalan
4. Pasien sulit untuk bernafas

 Data Objektif :
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien terpasang O2
3. Pasien terpasang NGT
4. Pasien terpasang infuse (RL)

GCS : 13/ E : 3, V : 4,
M : 6 TTV :
TD : 140/90 mmHg N :
80x/i S : 37,50C SPO2 : 99%
 2. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Keluarga mengatakan Penyumbatan aliran darah Ketidakefektifan perfusi

pasien tidak sadarkan diri sejak ke otak jaringan serebral
awal masuk RS 1 hari yang lalu.
DO : GCS:13/E:3,V:4,M:6 TTV
TD:140/90 mmHg N: 80x/m
RR:20x/m S:37,50C
SPO2: 99 %

Pasien terpasang O2

2. DS : Keluarga mengatakan Kelemahan neoromuskular Kerusakan mobilitas

pasien susah berjalan. fisik

DO : Pasien tira baring, GCS :

13. Hemiparesis pada sisi tubuh
bagian kiri. Kekuatan otot :
54
54

DS : Keluarga mengatakan Resiko

3. pasien tidak sadarkan diri awal Kelemahan otot menelan
ketidakseimbangan
masuk RS 1 hari yang lalu.
nutrisi kurang dari
DO : Pasien penurunan
kebutuhan tubuh
kesadaran
Terpasang NGT
IMT : Sebelum sakit
60 = 60 = 21,58
1,67 x 1,67 2,78
Sesudah sakit

57 = 57 =
20,50

1,67 x 1,67 2,78

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

Penyumbatanaliran darah ke otak.
2)Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular.
3)Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungandengan kelemahan otot menelan.
4.INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan
dengan penyumbatan aliran
darah ke otak.
Tekanan darah Normal untuk
usia lansia 130/80 mmHg
sampai dengan 140/90 mmHg.
TUJUAN
Status sirkulasi perfusi jaringan : Monitor tekanan intrakranial
serebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam
diharapkan perfusi jaringan
serebral optimal dengan kriteria
hasil :
1) Tekanan darah dalam
batas normal , nadi dalam
batas normal, RR dalam
batas normal.
Tekanan darah Normal untuk
usia lansia 130/80 mmHg sampai
dengan 140/90 mmHg. 6)
2) Tidak ada tanda- tanda
peningkatan intrakranial
7)
3) Tingkat kesadaran
membaik
INTERVENSI RASIONAL
1. Peningkatan tekanan
dengan aktivitas: darah sistemik yang
diikuti dengan penurunan
1) Pantau TTV tiap jam
tekanan darah diastolik
2) Kaji adanya tanda-tanda merupakan tanda
tekanan intrakranial peningkatan TIK. Napas
tidak teratur menunjukan
3) Kaji tingkat kesadaran
adanya peningkatan TIK
4) Pantau status neourologis 2. Mampu mengetahui tingkat
secara teratur respon motorik pasien
( kesadaran pasien)
5) Pantau adanya hipertensi
3. Mencegah/menurunkan
ortostatik
atelektasis
Tinggikan kepala tempat
4. Menurunkan resiko
tidur 150_ 300
terjadinya komplikasi
Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
 GCS : 14-15 8) Kolaborasi pemberian
antibiotik

9) Kolaborasi pemberin

O2 sesuai anjuran
2. Kerusakan mobilitas Gerak Sendi, aktif. Setelah Terapi aktivitas, ambulasi, 1. Mengajarkan klien tentang
fisik dilakukan tindakan keperawatan mobilitas sendi dan penggunaan alat bantu
perubahan posisi. Dengan
berhubungan dengan selama 1x 24 jam diharapkan aktivitas: mobilitas dan pantau
kelemahan neoromuskular. pasin terhindar dari kerusakan 1) Melakukan Rom pasif penggunaan alat bantu
mobilitas fisik dengan kriteri 2)Mobilisasi pasien setiap 2 jam mobilitas klien lebih
3)Konsultasi dengan ahli
hasil : mudah
fisioterapi
1)Klien meningkat dalam 4) Mengajarkan keluarga 2. Membantu klien dalam
aktivitas fisik cara proses perpindahan akan
2)Mengerti tujuan dari melakukan Rom pasif pada pasien membantu klien latihan
peningkatan mobilitas dengan cara tersebut
3. Mengetahui perkembangan
mobilisasi klien sesudah
latihan ROM
4. Kolaborasi dengan Tim
medis dapat membantu
peningkatan mobilitas
pasien seperti kolaborasi
dengan fisioterapis
3. Resiko ketidakseimbangan Status nutrisi : Asupan makan Manajemen Nutrisi. Dengan 5. Mengetahui kekurangan
nutrisi kurang dan kebutuhan dan cairan. aktivitas : nutrisi klien
tubuh berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan1)Kaji pemenuhan kebutuhan 6. Agar dapat dilakukan
kelemahan otot menelan keperawatan selama 1x3 hari nutrisi klien intervensi dalam pemberian
diharapkan pasien terhindar dan2)Kaji penurunan nafsu makan makanan pada klien
resiko ketidakseimbangan nutrisi klien 7. Mengidentifikasi
kurang dari kebutuhan tubuh.3)Dokumentasikan masukan oral
ketidakseimbangan
Dengan kriteria hasil :
selama 24 kebutuhan nutrisi
1)Mampu mengidentifikasi
jam, riwayat makanan, jumlah
kebutuhan nutrisi
2)Tidak ada tanda-tanda kalori dengan tepat
malnutrisi (intake)

3)Tidak terjadi penurunan berat

badan
5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Hari, Tanggal : Senin, 08 November 2021 Hari, Tanggal : Senin, 08 November

Pukul 07.00 Wit 2021
1.Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam. TD :
140/80mmHg
Pukul 12.00 Wit
N :78x/menit
RR :22x/menit, SPO2 : 99% S:37,50C
Pukul 08.15 Wit S : Keluarga mengatakan pasien

2.Melakukan kompres hangat dikedua aksila. Pukul masih belum sadar

08.45 Wit
3. Memberikan paracetamol 1 gr/drips
O : Ketika dipanggil pasien tidak
( IV ) merespon
Pukul 09.30 Wit
4.Memberikan anti diuretik furosemide 2x40 mg/iv A : Masalah perfusi jaringan serebral

belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Monitor tekanan intrakranial dengan

aktivitas:

1) Pantau TTV tiap jam

2) Kaji adanya tanda-tanda tekanan

intrakranial

3) Kaji tingkat kesadaran

4) Pantau status neourologis secara

teratur

5) Pantau adanya hipertensi

ortostatik

6) Tinggikan kepala tempat tidur 150

_ 300

7) Kolaborasi pemberian obat sesuai

indikasi
 8) Kolaborasi pemberian antibiotik

9) Kolaborasi pemberin O2 sesuai

anjuran

2. Hari, Tanggal : Selasa, 09 November 2021 Hari, Tanggal :Selasa,09 November

2021
Pukul 07.00 Wit

1.Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam. TD : Pukul 12.00 Wit

140/90 mmHg
N : 78x/menit RR : 22x/menit, SPO2 : 99% S : Keluarga mengatakan pasien
S : 37,50C sudah sadar
Pukul 08.15 Wit
2.Melakukan kompres hangat dikedua aksila. Pukul O : Ketika dipanggil pasien sudah
08.45 Wit
3.Memberikan paracetamol 1 gr/drips ( IV ) merespon
Pukul 09.30 Wit
4. Memberikan anti diuretik furosemide 2x40 A : Masalah perfusi jaringan serebral
mg/iv teratasi

P : Intervensi diberhentikan

3. Hari, Tanggal : Rabu, 10 November

Hari, Tanggal : Rabu, 10 November 2021 2021

Pukul 09.00 Wit Pukul 12.00 Wit

1.Melakukan ROM pasif . 2.Memobilisasikan
pasien tiap 2 jam 3.Memberikan baby oil pada
daerah yang tertekan.
S : keluarga mengatakan pasien belum
bisa beraktifitas dan aktifitasnya
dibantu.
O : pasien tira baring,GCS
13,kekuatan otot 5,4,5,4 A : masalah
kerusakan
mobilitas fisik belum teratasi P :
intervensi dilanjutkan

1) Melakukan Rom pasif

2)Mobilisasi pasien setiap 2 jam
3) Konsultasi dengan ahli
fisioterapi
4)Mengajarkan keluarga cara
melakukan Rom pasif pada
 pasien

4. Hari,Tanggal : Kamis, 11 November 2021

Hari,Tanggal : Kamis, 11 November
Pukul 08.00 Wit 2021
1.Memberikan ranitidine 2x25 mg Pukul 08.40 Wit Pukul 12.30 wit
2. Melayani MLP 200 cc.
S : keluarga mengatakan pasien sulit
3. Memberikan alodorome 3x20 mg/oral
menelan.
O : pasien terpasang NGT.
A : masalah resiko ketidakseimbangan
nutrisi belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan
1) Kaji adanya alergi makanan
2)Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibuthkan pasien
3)Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
4)Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
5)Memberikan makanan melalui NGT
jika pasien menggunakan NGT

Hari,Tanggal : Jumat, 12 November 2021

5.
Hari,Tanggal : Jumat, 12 November
Pukul 08.00 Wit
2021
1.Memberikan ranitidine 2x25 mg Pukul 08.40 Wit
Pukul 12.30 wit
2. Melayani MLP 200 cc.
S : keluarga mengatakan pasien tidak
3. Memberikan alodorome 3x20 mg/oral sadar
O : pasien tidak terpasang NGT
A : masalah resiko ketidakseimbangan
nutrisi teratasi
P : intervensi diberhentikan (pasien
meninggal)
TERIMA KASIH