PROGRAM PROFESI NERS

Nama : Zubaida Karepesina,S.Kep

Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang

Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. “L” Tgl masuk RS : 15-12-2019

Tanggal lahir : 22-12-1958 No Rekam Medik : 905094

Umur : 61 tahun Keluarga yg dapat

Jenis Kelamin : Laki-laki dihubungi : Istri

Alamat : Marassi Pendidikan :SD

Status : Kawin Pekerjaan : IRT

Agama : Islam Alamat : Marissa

Suku : Duri

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama pada saat dikaji : Penurunan Kesadaran

2. Riwayat keluhan utama : dialami sejak 3 hari yang lalu saat dirawat di

RS Enrekang. Tip =e kejang tonik seluruh badan surasi kurang 1 menit

frekuensi > 10 kali, demam 3 hari lalu. Kaku pada wajah dan leher,

riwayat terjatuh dari motor 1 minggu lalu, luka pada kaki dan lutut

kanan hanya lawat luka dan jahit luka dipustu. GCS 13 (E4,M5,V4)

3. KU : Lemah
 Diagnosa Medik : Kejang

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :

a. Kanak-kanak : Keluarga Klien mengatakan tidak pernah menderita

penyakit lain sejak kecil

b. Kecelakaan : Keluarga klien mengatakan pernah kecelakaan

seminggu yang lalu

c. Pernah dirawat : Keluarga klien mengatakan pernah rawat luka tapi

di pustu

2. Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan

apapun

3. Imunisasi : klien mengatakan sudah pernah imunisasi

4. Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Perubahan Setelah sakit

- Berat Badan : 55 Kg TB :155 - Jenis diet : saring cair

LLA : 25 Cm - Nafsu Makan : kurang

- Jenis Makanan : nasi + sayur + - Rasa mual/muntah : tidak ada

lauk - Porsi makan : sesuai diet

- Makanan yang disukai : semua - BB : 69 Kg TB : 169 Cm

jenis makanan - Asupan 70% awal

- Makanan yang tidak disukai : tidak - Terpasang NGT

ada

- Makanan pantangan : tidak ada

- Nafsu makan : naik

 5. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit Perubahan Setelah Sakit

a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar :

- Frekuensi : 1-2x/hari - Frekuensi : tidak diketahui

- Penggunaan pencahar : - Penggunaan pencahar : tidak

tidak ada

- Waktu : tidak menetap - Waktu : tidak ada

(pagi/siang/sore/malam) - Konsistensi : -

- Konsistensi : padat

b. Buang Air Kecil b. Buang Air Kecil

- Frekuensi : 5-6x/hari - Frekuensi : terpasang kateter

- Warna : kuning jernih - Warna : kuning

- Keluhan lain : tidak ada

6. Pola tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Perubahan Setelah Sakit

- Waktu Tidur (jam) : siang ± 14.00 - Waktu Tidur (jam) : siang : tidak

malam : ± 21.30 Wita menentu malam : tidak menentu

- Lama tidur perhari : 6-7 jam - Lama tidur per hari : tidak

- Kebiasaan pengantar tidur : tidak menantu

ada - Kebiasaan pengantar tidur :

- Kesulitan dalam tidur : tidak ada tidak ada

- Kesulitan dalam tidur : tidak ada

7. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Perubahan Setelah Sakit

- Kegiatan dalam pekerjaan : di kantor - Klien mengalami penurunan

- Olahraga tidak pernah kesadaran dan aktifitas klien

- Kegiatan di waktu luang : Kumpul dibantu oleh keluarga

dengan keluarga

8. Pola Pekerjaan

Sebelum Sakit Perubahan Setelah sakit

- Jenis pekerjaan : Wiraswasta - klien tidak ada yang bisa

- Jumlah jam kerja : ± 6 jam dikerjakan selain berbaring

- Jadwal kerja : 08.00 – 14.00 ditempat tidur

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

X X X X

x x x x x

x x

Keterangan :

: : Laki-Laki X : Meninggal Klien :

: : Perempuan : Kawin ----- : Tinggal serumah

Diketahui

GI : Kedua orang tua klien sudah meninggal

GII : Klien anak pertama dari 4 bersaudara

GIII : Anak klien 3 orang, 1 laki-laki dan 2 perempuan

V. RIWAYAT LINGKUNGAN

Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah dan sekitarnya bersih, tidak

ada polusi

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan : klien tidak menggunakan alat bantu

dengar ataupun alat bantu pendengaran

 b. Kesulitan yang dialami :keluarga klien mengatakan tidak ada

kesulitan yang di alami hanya saja penyakitnya kapan sembuh

supaya bisa beraktivitas sepaerti biasa.

2. Persepsi sendiri

Hal yang dipikirkan saat ini : keluarga klien mengatakan dipikirkan

kesembuhannya dan pulang kerumah

3. Suasana Hati : keluarga klien mengatakan klien cemas dengan

keadaannya sekarang

4. Hubungan/komunikasi

a. Tempat tinggal : Keluarga klien mengatakan rumahnya tinggal

bersama istri dan anaknya

b. Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak berbicara klien

berbicara kurang jelas dan kurang memahami apa yang kita

pertanyakan

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : compos mentis (GCS : 13) Keadaan Umum : lemah

Tanda-tanda vital :

TD : 150/100 mmHg N : 80x/i

P : 26x/i S :39,5ᴼC

2. Kepala

a. Inspeksi :

- Bentuk Kepala : Brakhiocephalus/bulat

- Kesemitrisan Muka. Tengkorak : simetris kiri – kanan

 - Warna/distribusi rambut/kulit kepala : rambut sudah beruban,

tipis, lembab dan bersih

b. Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala

3. Mata

a. Inspeksi :

- Kelopak mata : tidak edema

- Konjugtiva : tidak anemis

- Sklera : warna putih

- Pupil : isokor kiri dan kanan

- Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhada cahaya

b. Palpasi :

Tidak ada massa atau nyeri tekan

c. Lain-lain

Fungsi penglihatan : baik

4. Telinga

a. Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan

b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

5. Hidung

a. Inspeksi

Tidak nampak ada epistaksis (perdarahan), tidak ada rinore, tidak

pernapasan cuping hidung dan tidak nampak adanya polip

 b. Palpasi

Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis, tidak terdapat nyeri

tekan pada hidung

6. Mulut dan tenggorakan

a. Inspeksi

Gigi klien sudah tidak lengkap lagi, banyak yang sudah tercabut.

Bibir lembab, gigi dan lidah nampak bersih, tidak nampak adanya

peradangan pada gusi, terdapat suara tambahan dan terdengar

gurgling.

b. Palpasi

Tidak adanya pembesaran abnormal pada tonsil

7. Leher

a. Inspeksi :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b. Palpasi :

Tidak teraba adanya massa, pembesaran kelenjar tyroid dan tidak

adanya parotitis

8. Dada, paru-paru, jantung

a. Inspeksi

- Bentuk dada simetris dextra dan sinistra

- Frekuensi pernapasan : 24x/i

- Pengembangan dada pada waktu benapas simetris dextra dan

sinistra

b. Palpasi : Tidak adanya massa dan nyeri tekan

 c. Perkusi

Suara perkusi ICS 1 dan 6, terdengan bunyi pekak pada batas

jantung

d. Auskultasi :

- Bunyi jantung I murni (lub)

- Bunyi jantung II murni (dub)

- Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahan patologi yang

patologi

9. Abdomen

a. Inspeksi

- Bentuk abdomen datar, simetris dextra dan sinistra

b. Auskultasi : Bising usus 4x/menit

c. Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan.

d. Perkusi : Terdengar bunyi timpani

10. Genitalia dan status reproduksi

Prostat : + Penggunaan kateter : +

11. Status neurologi

a. Syncop : -

b. Fungsi cerebral

- Tingkat kesadaran

GCS 13 (E4,M5,V4)

- Orientasi : Klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan

orang
 - Sensasi : Klien dapat membedakan panas dan dingin

12. Ekstermitas

a. Ekstermitas Atas

Simetris, tidak ada udema, tidak terdapat cyanosis, CRT <3 detik,

tidak terdapat nyeri, palpitasi (-), tidak ada perubahan warna kulit,

clubbing (-), terpasang cairan infus dextrose 5% + diazepam 10 amp

via infus pump

Kekuatan otot 0-0

b. Ekstermitas Bawah

Kelemahan pada kaki kiri, klien tidak dapat menggerakkan tungkai

bawah sebelah kiri dengan aktif. Terpasang kateter

Kekuatan otot 0-0

VIII. DATA PENUNJANG

Laboratorium (12/12/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 6.45 4.00-10.00
RBC 4.38 4.00-6.00
HGB 13.6 12.0-17.0
HCT 40.3 35.0-55.0
MCV 92.0 80.0-100.0
MCH 31.1 26.0-34.0
MCHC 33.7 31.0-35.0
PLT 347 150-400
RDW-SD 41.6 37.0-54.0
RDW-CV 12.9 11.0-16.0
PDW 10.4 9.0-17.0
MPV 9.4 9.0-13.0
 P-LCR 21.1 13.0-43.0
PCT 0.33 0.20-0.40
NEUT 4.20 1.50-7.00
LYMPH 1.49 1.00-3.70
MONO 0.63 0.00-0.70
EO 0.10 0.00-0.40
BASO 0.03 (0/00-0.10)(0.0-1.0)

Laboratorium (21/12/2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
KIMIA DARAH
FUNGSI HATI
Protein total 4.6 6.6-8.7
Albumin 2.8 3.5-5.0
Globulin 1,8 1.5-5
Kesan/saran :
Laboratorium (21/12/2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
URINALISA
Urinalysa
Ureum urine 7 12-20
(UUN)
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

 Keluarga pasien mengatakan  Pasien mengalami penurunan

melakukan aktifitas hanya kesadaran
ditempat tidur  GCS 13 (E4,M5,V4)
 TD : 150/100 mmHg
 RR : 24x/i
 Terdengar gurgling
 Terdapat bunyi suara tambahan
 S : 39,5ºC
 Badan teraba hangat
 Terpasang oksigen nasal canule
3liter/menit
 Kekuatan otot
0 0
0 0
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. Factor risiko Penurunan kapasitas
- GCS 13 (E4,M5,V4) adaptif intracranial
- Badan nampak kaku

2. DS : - Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
DO :
 Terdengar gurgling
 Terdapat bunyi suara tambahan
 Terpasang oksigen nasal canule 3liter/menit
 RR : 24x/i
3. DS :- Hipertermi
DO :
 S : 39,5ºC
 Badan teraba hangat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan penurunan

perfusi serebral
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
3. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi jaringan otak
TERAPI MEDIS

N
Nama Obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi
o
1 Dextrose 5& Cairan Infuse 500cc Dextrose yang masuk kedalam tubuh akan Tidak dianjurkan bagi ibu

pump menjadi abahan baakr bagi sel tubuh menyusui

untuk menciptakan energy, sehingga

berguna bagi sel tubuh untuk menjalankan

fungsi sebagaimana mestinya.

2 Ceftriaxone Antibiotik 1gr Obat ini digunakan untuk mencegah Ceftriaxone tidak digunakan

IV infeksi pada luka operasi, penyakit untuk mengatasi infeksi akibat

gonore, dan infeksi bakteri lainnya virus seperti flu

3 Metronidazole Antibiotik 500mg Obat ini mengobati infeksi bakteri dan Metronidazole tidak digunakan
IV
parasit untuk menangani infeksi virus,
 seperti batuk

4 Diazepam antikonvulsan Infuse 10 Diazepam bekerja dengan cara Obat ini tidak digunkakan untuk

pump amp memengaruhi zat kimia di otak sehingga jangka panjang, umumnya

memberikan efek menenangkan selama hanya digunakan maksimal

beberapa jam atau bahkan beberapa hari selama 1 bulan dan dapat

setelah dikomsumsi menyebabkan kecanduan dan

kebal terhadap obat.