LAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS

Disusun Oleh :

DELLA SEPNITA

2314901013

Pembimbing akademik pembimbing klinik

( Ns. Conny Oktizulvia,M.Kep) ( Ns. Widia Wati, M.kep,SP,Kep,MB)

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG

TAHUN 2023
1. Pengkajian

A. Identitas diri klien

Nama : Tn M

Tempat/tgl lahir : Muko-muko, 21 oktober 1976

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Agama : islam

Alamat : muko-muko

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : petani

Tanggal masuk RS : 14 oktober 2023

Sumber informasi : istri pasien

Diagnosa medis : sirosis hepatis

B. Identitas keluarga pasien

Nama : ny S

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : ibu rumah tangga

C. Keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan perut pasien tampak semakin membesar sejak 1 minggu yang
lalu
 D. Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

pasien mengatakan perut tampak membesar 3 bulan ini menyesak kedada sejak beberapa
hari yang lalu,perut mulai semakin membesar sejak > 1 minggu yang lalu.keluhan ini
dirasakan 3 bulan yang lewat. pasien mengatakan nyeri diseluruh tubuh dengan skala
nyeri 4 badan terasa lemah dan letih.pasien mengatakan warna BAK kuning pekat,pasien
mengatakan sulit tidur.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan pernah mengalami penyakit sirosis hepatis lebih kurang 4
tahun yang lalu.keluarga pasien mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu pasien pernah
melakukan pengeluaran cairan diparu bagian kanan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat keluarga pasien penyakit yang sama

E. Pemeriksaan fisik

1. Tingkat kesadaran : compos mentis

2. GCS :
3. Tanda-tanda vital
TD : 130/80
ND : 88x/menit
S : 36,5
RR :22x/menit
4. Pemeriksaan fisik head to toe
Kepala :
- Bentuk : normal
- Nyeri tekan : tidak ada
- Oedema : tidak ada

Rambut :

- Karakteristik rambut : tidak mudah dicabut

- Warna : hitam
- Kebersihan : kurang bersih

Wajah : simetris

Mata :

konjuntiva ikterik,skelera ikterik

Hidung :

sputum devisiasi tidak ada Lubang hidung simetris, tidak ada cuping hidung (N0rmal)

Telinga:

nyeri tekan tragus tidak ada Simetris Kiri dan Kanan tidak ada lesi nyeri/tekan,tidak ada
perdanggan, pendengaran Normal

Mulut :

mukosa mulut kering tidak ada gingivitis/radang gusi,pembesaraan tensi to,bibir pucat

Leher :

bentuk smetris,tidak ada perandangan ,tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan tidak ada
pembesaran tiroid.

Dada/Thorak

Paru-paru

I : Dada tampak simetris ada lesi pada thorak,tidak ada menggunakan otot bantuan
pernapasan,tidak terjadi pendarahan thorak.

P : Tidak teraba benjoalan pada dada

P : sonor

A:-
 Kardiovaskuler

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : –pulpasi dinding thorak lemah.

-Clavicula sinista,batas kiri dan kanan ICSIV sternalis dex

P : Bunyi batas ICS Limid sternalis,batas ICS IV,batas ICS V

A : Bunyi jantung normal (Lup Dup)

Abdomen

I : abdomen membesar

P : ada nyeri tekan pada abdomen

P : bising usus normal

A: -

Genito urinaria

I : Tidak ada terpasang kateter urin, kebersihan tidak ada lesi, dan tidak ada perdanggan
pada Anus.

P : Tidak ada hemoroid, dan tidak ada benjolan.

Ekstremitas

Otot kanan dan kiri simetris,kekuatan otot kanan dan kiri 3

3 3

3 3

F. pola nutrisi

Berat badan :58 kg

Tinggi badan : 162 cm

Jenis makanan : lunak

Porsi : habis setengah piring

Keluhan : tidak ada

G. pola elimasi vekal

BAB

Frekuensi : 1x2 hari

Konsistensi : lunak

Warna : tidak dikaji

Bau : tidak dikaji

BAK

Warna : kuning pekat

Bau : tidak dikaji

H. status cairan dan elektrolit

Intake

Infus : comafusin /12 jam cc

Oral/ NGT : tidak pakai NGT cc

Med.drp : tidak terpakai med.drp cc

Balance cairan : tidak dikaji

Output

Urine : tidak dikaji

Iwl : tidak dikaji

Drain : tidak terpasang drain cc

Keluhan : tidak dikaji

I. Pola tidur dan istirahat

- Tidur siang :

Lama : 2 jam

-Tidur malam :

Lama : 5 jam

Keluhan : sulit tidur

J. Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas skore
0 1 2 3
Mengontrol BAB - - Mandiri -
Mengontrol BAK - - Mandiri -
Personal hygine - - Mandiri -
Toileting - Bantu sebagian - -
Makan dan - Bantuan sebagian - -
minum
Berpindah - Bantuan sebagian - -
Berjalan - Bantuan - -
sebagian
Berpakaian - Bantuan sebagian - -
Naik turun Tidak mampu - - -
tangga
Mandi Tidak mampu - - -

Jumlah skore : 11 ketergantungan sedang aktivitas sehari-hari

Rekreasi : tidak ada

Olahraga : tidak ada

k. pola kognitif dan perseptual

berbicara : baik

bahasa sehari-hari : indonesia

kemampuan membaca : baik

tingkat ansietas : sedang

kemampuan interaksi : normal

L. aspek psikososial

Harga diri : baik

Ideal diri : baik

Gambaran diri : baik

M. pola koping

Pengambilan keputusan : diskusi dengan keluarga

Kebiasaan dilakukan disaat stres : nonton tv dan jalan-jalan

Harapan setelah menjalani perawatan ; cepat sembuh dan pulang kerumah

Perubahan yang dirasa setelah sakit : berat badan turun,badan sakit-sakit

N. kebiasaan seksual

Gangguan hubungan seksual : tidak ada

O. Spritual

Kegiatan agama yang dilakukan : sholat,dan baca al-quran

Kegiatan agama dilakukan selama dirumah sakit : mendengar ayat al-quran

P. informasi penunjang

Pemeriksaan labor :

DR : 10,8/30/12.940/78.00

MCV/MCH/MCHC : 103/38/36

UR/CR : 30/0,7

GDS : 140

NA/K/CL : 127/3,5/87

Terapi pengobatan :

Diet hepar : 1700 kkal

Comafusin ; triofusin/12 jam

Ivfd nacl 3 % : habis dalam 12 jam (1 kolf)

lactulac syr : 3x30 cc

propanolol : 2x10 mg po

ampisilin sulbactam : 3x3 gr iv

lansoprazol : 1x30 mg podomperidon : 3x10 mg po

 ANALISA DATA

NO ANALISA DATA MASALAH

1 DS : Nyeri akut bd agen pencederaan fisiologi
- Klien mengatakan nyeri
diseluruh tubuh dengan
skala 4
- Klien megatakan badan
terasa letih dan lemah
- Klien mengatakan gelisah
DO :
- Klien tampak meringis
- Td : 130/80
N : 36,5
RR : 22x/menit
- Pola nafas berubah
- P : nyeri diakibat dari
penyakit sirosis hepatis
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : seluruh badan
terutama bagian abdomen
- S:4
- T : hilang timbul
2 Ds : Gangguan rasa nyaman bd gejala penyakit
- Klien mengatakan tidak
nyaman
- Klien mengatakan sulit
tidur
- Klien mengatakan
mengeluh lelah
Do :
 - Klien tampak gelisah
- Klien tampak merintih
- Postur tubuh klien
berubah
3 Ds : Gangguan pola tidur bd kurang kotrol tidur
- Klien mengeluh sulit tidur
- Klien mengeluh istirahat
yang tidak cukup
- Klien mengeluh tidak
puas tidur
Do :
- Klien tampak lelah
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak mengatuk
dipagi hari

4. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut bd agen pencederaan fisiologi
2) Gangguan rasa nyaman bd gejala penyakit
3) Gangguan pola tidur bd kurang kotrol tidur
5. Intervensi keperawatan

N Diagnosa Slki Siki

o
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
bd agen tindakan 1x24 jam Observasi
pencederaan diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi
fisiologis menurun dengan kriteria lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualita
hasil : s,intensitas nyeri
- Keluhan - Identifikasi skala nyeri
nyeri - Identifikasi faktor yang dapat memperberat
 menurun dan memperingan nyeri
- Meringis Teraupetik
menurun - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
- Gelisah mengurangi rasa nyeri
menurun - Kontrol lingkungan yang memperberat
- Kesulitas nyeri
tidur - Fasilitasi istirahat dan tidur
menurun Edukasi
- Tekanan - Jelaskan penyebab,periode dan pemicu
darah nyeri
membaik - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Pola nafas - Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
membaik - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
- Pola tidur mengurangi rasa nyeri
membaik Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan Setelah dilakukan Terapi relaksasi
rasa tindakan 1x24 jam Observasi :
nyaman bd diharapkan status - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
gejala kenyamanan meningkat efektif digunakan
penyakit dengan kriteria hasil : - Identifikasi kemampuan dan penggunaan
- Kesejahteraa teknik sebelumnya
n fisik - Monitor respons terhadap terapi relaksasi
meningkat Teraupetik :
- Keluhan - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
tidak gangguan dengan pencahayaan serta suhu
nyaman - Berikan informasi tertulis tentang persiapan
menurun dan prosedur teknik relaksasi
- Gelisah - Gunakan relaksasi sebagai strategi
menurun penunjang dengan analgetik
- Keluhan - Gunkakan nada suara lembut dengan irama
 sulit tidur lambat dan berirama
menurun Edukasi :
- Pola tidur - Jelaskan tujuan,manfaat,batasan,dan jenis
membaik relaksasi yang tersedia
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks
- Anjurkan sering mengulang dan melatih
teknik yang dipilih
- Demontrasi dan latih teknik relaksasi misal
napas dalam,peregangan.
3. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan tidur
pola tidur tindakan 1x24 jam Observasi :
bd kurang diharapkan pola tidur - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
kontrol membaik dengan - Identifikasi faktor penganggu tidur
tidur kriteria hasil : - Identifikasi makan dan minum yang
- Keluhan menganggu tidur
sulit tidur - Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
menurun Teraupetik :
- Keluhan - Modifikasi lingkungan
sering - Fasilitasi menghilang stres sebelum tidur
terjaga - Tetapkan jadwal tidur rutin
menurun - Lakukan prosedur untuk meningkatkan
- Keluhan kenyamanan
tidak puas - Sesuaikan jadwal pemberian obat
tidur Edukasi ;
menurun - Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
- Keluhan tidur
istirahat - Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
tidak cukup - Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
menurun nonfarmakologi.
 6. Implementasi

No Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. 24/10/2023 Nyeri akut bd agen - Identifikasi durasi S : klien mengatakan seluruh

pencederaan fisiologis nyeri badan nyeri
- Identifikasi skala O : - Td : 130/80
- N : 36,5 RR :
nyeri
22x/menit
- Fasilitasi istirahat - Klien tampak
meringis
dan tidur
A : nyeri akut belum teratasi
- Jelaskan penyebab
P : intervensi dilanjutkan
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri

Gangguan rasa nyaman - Identifikasi teknik S : klien mengatakan kurang

bd gejala penyakit relaksasi yang nyaman
pernah efektif O : klien tampak gelisah
digunakan A : rasa nyaman belum
- Ciptakan teratasi
lingkungan tenang P : intervensi dilanjutkan
dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan serta
suhu
- Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
 relaksasi
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik
- Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks
- Anjurkan sering
mengulang dan
melatih teknik
yang dipilih

Gangguan pola tidur bd - Identifikasi pola S : klien mengatakan sulit

kurang kontrol tidur aktivitas dan tidur tidur
- Identifikasi faktor O: - klien tampak lelah
penganggu tidur - klien tampak
- Identifikasi makan mengantuk
dan minum yang A : pola tidur belum teratasi
menganggu tidur P : intervensi dilanjutkan
- Tetapkan jadwal
tidur rutin
- Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama
tidur
- Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
 tidur
-

No Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

2. 25/10/2023 Nyeri akut bd agen - Identifikasi durasi S : klien sudah mengetahui
pencederaan fisiologis nyeri cara meredakan nyeri
- Jelaskan penyebab O : - td : 125/90
dan pemicu nyeri - Rr : 22x/menit
- Jelaskan strategi - N : 89x/menit
meredakan nyeri A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Gangguan rasa nyaman - Berikan informasi S : klien mengatakan mulai

bd gejala penyakit tertulis tentang merasa nyaman
persiapan dan O : klien tampak bahagia
prosedur teknik A : masalah teratasi sebagian
relaksasi P : intervensi dilanjutkan
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik
- Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks

Gangguan pola tidur bd - Identifikasi pola S : klien mengatakan sudah

kurang kontrol tidur aktivitas dan tidur mulai bisa tidur
- Identifikasi faktor O : klien tidak tampak
penganggu tidur
 - Tetapkan jadwal mengantuk
tidur rutin A : masalah teratasi sebagian
- Jelaskan P : intervensi dilanjutkan
pentingnya tidur
cukup selama
tidur
- Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur

No Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

3. 26/10/2023 Nyeri akut bd agen - Identifikasi durasi S : klien mengatakan nyeri
pencederaan fisiologis nyeri dibagian perut
- Jelaskan penyebab O : - td : 120/90
dan pemicu nyeri - Rr : 20x/menit
- Jelaskan strategi - N : 70x/menit
meredakan nyeri A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Gangguan rasa nyaman - Berikan informasi S : klien mengatakan merasa
bd gejala penyakit tertulis tentang nyaman
persiapan dan O : klien tampak bahagia
prosedur teknik A : masalah teratasi
relaksasi P : intervensi dihentikan
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik
- Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
 - Anjurkan rileks

Gangguan pola tidur bd - Identifikasi pola S : klien mengatakan kadang-

kurang kontrol tidur aktivitas dan tidur kadang masih sulit tidur
- Tetapkan jadwal O : klien tampak mengantuk
tidur rutin A : masalah teratasi sebagian
- Jelaskan P : intervensi dilanjutkan
pentingnya tidur
cukup selama
tidur
- Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur