ASUHAN KEPERAWATAN

Dengan Diagnosan Gangguan Rasa Nyaman Berhubungan

Dengan Gejala Penyakit Dibuktikan Dengan Mengeluh Sulit
Tidur, Mengeluh Nyeri

Tanggal 23 - 28 Januari 2023

Palu, 28 Januari 2023

Mengetahui:

CI CLINIK CI INSTITUSI

Ns. Hikmahwati, S.Kep Ns. Wahyu, S.Kep.,M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama mahasiswa : Yul NPM :
Tgl masuk panti werda : Tanggal Pengkajian : 26, Januari 2023

Identitas Klien

Data Biografi
Nama : Tn. L Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Loru 01 Juli 1938 Pendidikan terakhir : SD
Gol. Darah : - Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
TB/BB : 160 cm/ 49 Kg Penampilan : Sedang

Ciri-ciri tubuh : Nampak kurus, Kulit keriput, warna rambut putih

Orang terdekat yang bisa dihubungi : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan lansia : Anak pasien No. Telepon :
Alamat : Desa Loru

Riwayat Keluarga
Genogram (buat untuk 3 generasi)

Keterangan:
Alasan datang :
- Pasien mengatakan sakit pinggang
- Pasien mengatakan kaki terasa kram
- Pasien mengatakan penglihatan rabun

Keluhan utama: Kaki kram

Buatlah PQRST (procative atau paliative, quality atau quantity, region, severity scale,
timing)
P : Pasien mengatakan kaki terasa kram
Q : Pasien mengatakan kaki kram seperti tertimpa benda berat
R : Kaki kakan
S : Skala 4
T : Hilang timbul selama 30 menit

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan:

Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya, untuk penatalaksanaan yang
diberikan banyak minum air putih dan istirahat yang cukup

Obat-obatan:
No. NAMA OBAT DOSIS KET
1. Amlodipin
2. Asam mefenamat
3.

Status imunisasi
Tetanus, difteri : Influenza :
Lain lain : Tgl imunisasi :

Riwayat alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Makanan : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Faktor lingkungan : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi

Penyakit yang diderita :

1. Osteoporosis/arthritis
2. Katarak

Riwayat pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja Alamat tempat bekerja : -
Estimasi Jarak dari tempat tinggal : -
Alat transportasi : -
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Pasien mengatakan ekomoni keluarga berasal dari pendapatan anak pasien yang bekerja
sebagai petani dan cukup dalam memenuhi kebutuhan keluarga.
Pekerjaan sebelumnya : Petani Alamat : Desa Loru
Estimasi Jarak dari tempat tinggal : -
Alat transportasi : Motor
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Pasien mengatakan pendapatan cukup dalam memenuhi kebutuhan keluarga.

Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 4 kamar
Jumlah tongkat : Tidak ada
Kondisi tempat tinggal : Baik, dekat dengan permungkiman dan fasilitas kesehatan
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki -laki 3 orang, Perempuan 1 orang
Derajat privasi :
Tetangga terdekat : Saudara pasien
Alamat/no.telepon :

Riwayat rekreasi
Hobi/minat :
Keanggotaan organisasi : Pasien mengatakan tidak aktif mengikuti kegiatan
organisasi
Liburan perjalanan : Pasien mengatakan pernah melakukan perjalanan liburan

Sistem pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : Bidan
Estimasi Jarak dari tempat tinggal : ± 1,3 km
Rumah sakit : RSUD. Torabelo Sigi
Estimasi Jarak dari tempat tinggal :± 20 km
Klinik : Puskesmas pembantu
Estimasi Jarak dari tempat tinggal : ± 1 km
Pelayanan kesehatan di rumah : Dari yayasan pelita hati
Pelayanan sehari hari yang dilakukan keluarga : Membantu ADL pasien
Lain – lain : -
Deskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual : Pasien mengatakan dengan kondisi sekarang kurang aktif
mengikuti kegiaatan keagamaan
Hal lainnya : Tidak ada

Status kesehatan
Status kesehatan umum selama 1 yang lalu : Pasien mengatakan memiliki riwayat
Katarak
Status kesehatan umum selama 5 yang lalu : Pasien mengatakan memiliki riwayat
Asam urat

Aktifitas hidup sehari-hari (ADL)

Indeks KATZ (A,B,C,D,E,F,G)
Oksigenasi : Pernapasan regular dan tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
Cairan dan elektrolit : Minum air ± 9 gelas sehari
Nutrisi : 3 kali sehari
Eliminasi : BAK ± 10 x/sehari, BAB 2 x/sehari
Aktivitas : Pasien bisa berjalan
Istirahat dan tidur : Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari dan
kesulitan tidur
Personal hygiene : Tidak dilakukan pengkajian
Seksual : Tidak aktif
Rekreasi : Tidak ada

Psikologis
Persepsi klien : Pasien mengatakan mengetahui dirinya menderita asam urat
Konsep diri : Pasien mengatakan membutuhkan bantuan orang lain diusia
yang sekarang
Emosi : Pasien mengatakan dapat mengontrol emosinya
Adaptasi : Pasien mengatakan bisa menerima kondisi kesehatan yang
dialaminya sekarang
Mekanisme pertahanan diri : Pasien mengatakan sering melakukan pemeriksaan
kesehatan dirinya

Tinjauan sistem
Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : GCS : V 5 M 6 E 4
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 158/81 mmHg Suhu : 36,7 oc
Nadi : 58 x/menit Respirasi : 20 x/menit

Head to Toe
Kepala : Bentuk kepala normochepal, rambut lurus berwarna putih,
sedikit berantakan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
yang dirasakan
Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera
mata tidak ikterik, tidak ada pembekakan, tidak ada nyeri,
penglihatan kabur
Hidung : Simetris tidak ada kelainan, tidak ada pengeluaran cairan,
tidak teraba adanya sinusitis
Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak ada
pengeluaran cairan, tidak ada luka, pendengaran berfungsi
dengan baik
Leher : Simetris tidak ada kelainan, tidak ada luka tidak ada nyeri
menelan, tidak ada pembesaran kelenjar throid, nadi karotis
teraba kuat
Dada dan punggung : Pergerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
Pernapasan, tidak ada nyeri, suara nafas bronkovesikuler,
vocal fremitur simetris, tidak ada fraktur pada costae, tidak
ada nyeri tekan pada dada sebelah kiri
Abdomen dan pinggang : Bentuk perut simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada
luka, tidak ada jejas, terdengar bunyi timpani dilapang
perut, terdengar bising usus 20 x/menit, adanya nyeri
dirasakan dan nyeri pinggang
Ekstremitas atas/bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari 10, tidak ada kelainan,
ROM aktif, CRT ± 2 detik, tidak ada nyeri dan oedema,
adanya nyeri pada persendian
Sistem imun : Pasien menderita diare dan asam urat
Genitalia : Tidak dilakukan pengkajian
Sistem reproduksi : Tidak aktif
Sistem persyarafan : Pasien mengatakan menderita katarak dan asam urat
Sistem pengecapan : Pasien dapat membedakan rasa dengan baik
Sistem penciuman : Penciuman berfungsi dengan baik
Respon taktil (sentuhan): Pasien dapat merasakan sentuhan
Status kognitif, afektif dan sosial
(sesuaikan dengan hasil pengkajian, dengan format khusus)
Short portable mental status questionnaire (SPMSQ):
Mini mental state exam (MMSE):
Inventaris Depresi Beck:
APGAR keluarga:

Data penunjang Laboratorium :

Radiologi :
EKG :
USG :
CT scan :
 KLASIFIKASI DATA

Kategori & Sub kategori

Kategori Subkategori Data Subjektif & Objektif
Respirasi
Sirkulasi

Nutrisi dan Cairan

Fisiologis Eliminasi BAK 10 x sehari

Aktivitas Dan DS: Pasien mengatakan sering terbangun

Istirahat pada malam hari
- Pasien mengatakan kesulitan tidur
DO: Adanya nyeri pada persendian
- Keadaan umum sedang
Neurosensori DS: Pasien mengatakan kaki terasa kram
- Pasien mengatakan kaki terasa kram
seperti tertimpa benda berat
- Pasien mengatakan penglihan kabur
DO: Adanya nyeri pada persendian
- Keadaan umum sedang
- ADL pasien dibantu oleh keluarga
Reproduksi dan
Seksualitas

Nyeri dan DS: Pasien mengatakan sakit pinggang

Kenyamanan - Pasien mengatakan sakit hilang timbul
Psikologis selama 30 menit skala 4
DO: Keadaan umum sedang
- Adanya nyeri pada persendian
Integritas ego

Pertumbuhan dan
 Perkembangan

Kebersihan diri
Perilaku
Penyuluhan dan
pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan

Proteksi
ANALISA DATA

No. Data (Symtom) Interprestasi (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS: Pasien mengatakan Perasaan yang kurang senang, Gangguan rasa
kaki terasa kram lega dan sempurna yang nyaman
- Pasien mengatakan dirasakan disebabkan karena
kaki terasa kram
adanya gejala penyakit dan
seperti tertimpa benda
berat ketidakadekuatan sumber
- Pasien mengatakan daya dalam mengendalikan
sakit pinggang lingkungan sehingga terjadi
- Pasien mengatakan ketidaknyamanan yang
sakit hilang timbul membuat kesulitan tidur
selama 30 menit skala merasa gelisah dan muncul
4
gangguan rasa nyaman
- Pasien mengatakan
penglihan kabur
DO: Adanya nyeri pada
persendian
- Keadaan umum
sedang
- ADL pasien dibantu
oleh keluarga
2. DS: Pasien mengatakan Terjadinya hambtatan dalam Gangguan pola tidur
sering terbangun lingkungan membuat
pada malam hari gangguan kualitas dan
- Pasien mengatakan
kuantitas waktu tidur akibat
kesulitan tidur
DO: Adanya nyeri pada faktor eksternal mengalami
persendian gangguan sehingga
- Keadaan umum mengakibatkan gangguan
sedang pada pola tidur.
- BAK 10 x sehari
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan

dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh nyeri

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan

dengan mengeluh sulit tidur, sering terbangun
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan dengan mengeluh sulit tidur,
mengeluh nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapakan status kenyamanan meningkat
membaik
Kriteria hasil : 1. Keluhan sulit tidur menurun
1. Keluhan nyeri menurun
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
1. Gangguan rasa nyaman Manajemen energy Manajemen energy
berhubungan dengan gejala Observasi Observasi
penyakit dibuktikan dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh 1. Agar dapat mengetahui fungsi
mengeluh sulit tidur, yang mengakibatkan kelelahan tubuh mana yang mengalami
mengeluh nyeri 2. Monitor kelelahan fisik dan kelelahan
2. Untuk mengetahui kelelahan
emosional
fisik terhadap beban kerja
3. Monitor pola dan jam tidur 3. Tidur yang cukup sangat
4. Monitor lokasi dan penting dalam menjaga
ketidaknyamanan selama melakukan kesehatan tubuh
aktivitas 4. Untuk mengetahui faktor dan
Terapeutik lokasi yang menyebabkan
5. Sediakan lingkungan nyaman dan ketidaknyamanan
Terapeutik
rendah stimulus
5. Lingkungan yang nyaman
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif diciptakan dapat memberikan
dan/atau aktif efek relaksasi terhadap pasien
7. Berikan aktivitas distraksi yang 6. Untuk menjahukan perhatian
menenangkan atau pengalihan terhadap
8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, sesuatu yang sedang dihadapi
 jika tidak dapat berpindah atau agar tetap terkontrol
berjalan 7. Untuk mengurangi aktivitas
Edukasi yang dikerjakan
8. Untuk membuat pengalihan
9. Anjurkan tirah baring
terhadap aktifitas yang
10. Anjurkan melakukan aktivitas diajarkan
secara bertahap Edukasi
11. Anjurkan menghubungi perawat jika 9. Membantu proses terapi dan
tanda dan gejala kelelahan tidak mencegah komplikasi lanjutan
berkurang 10.Dapat memperlancar aliran
12. Ajarkan strategi koping untuk darah, memperkuat otot
jantung dan meningkatkan
mengurangi kelelahan
kapasitas jantung
Kolaborasi 11.Untuk mendapatkan
13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pertolongan dalam
cara meningkatkan asupan makanan menghadapi masalah
12.Agar dapat mengurangi
kelelahan yang dirasakan
Kolaborasi
13.Membantu mendukung fungsi
kekebalan tubuh yang optimal
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa 2 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan dengan mengeluh sulit tidur,
sering terbangun
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapakan pola tidur membaik
Kriteria hasil : 1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Keluhan sering terjaga menurun
3. Keluhan tidak puas tidur menurun
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
1. Gangguan pola tidur Dukungan Tidur Dukungan Tidur
berhubungan dengan Observasi Observasi
hambatan lingkungan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur 1. Untuk mengetahui aktivitas dan
dibuktikan dengan 2. Identifikasi faktor penggangu tidur pola tidur
mengeluh sulit tidur, sering 3. Identifikasi makanan dan minuman 2. Untuk mengetahui faktor
terbangun yang menganggu tidur penyebab terjadinya susah tidur
4. Identifikasi obat tidur yang 3. Untuk megetahui jenis
dikonsumsi makanan/minuman yang
Terapeutik mengagngu pola tidur
5. Modifikasi lingkungan 4. Untuk mengetahui dosis obat
6. Batasi waktu tidur siang, jika perlu yang dikonsumsi
7. Fasilitasi menghilangkan stress Terapeutik
sebelum tidur 5. Agar lingkungan pasien nyaman
8. Tetapkan jadwal tidur rutin 6. Untuk mencegah terjaga pada
9. Lakukan prosedur untuk malam hari
meningkatkan kenyamanan 7. Agar pasien rileks pada saat
10.Sesuaikan jadwal pemberian obat istirahat
dan/atau tindakan untuk menunjang 8. Untuk mencegah terjadinya
 siklus tidur terjaga
Edukasi
11.Jelaskan pentinya tidur cukup
selama sakit
12.Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
13.Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidr REM
14.Ajarkan faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
15.Ajarkan relakasai otot autogenic atau
cara nonfarmakologis lainnya.
gangguan pada pola tidur
9. Agar pasien dapat merasa
nyaman dan aman
10. Untuk mencegah agar pasien
tidak menderita kesulitan tidur
Edukasi
11. Agar pasien dan keluarga dapat
mengerti dan memahami
istirahat yang cukup dapat
mengembalikan energy
12. Agar tidak terjadi gangguan
pola tidur
13. Untuk mencegah terjadinya
gangguan pada saat tidur
14. Agar pasien dan keluarga dapat
menghindari faktor yang dapat
memperberat tidur
15. Untuk membantu proses tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu Diagnosa keperawatan Implementasi TTD

1. Kamis, 26 Januari Gangguan rasa nyaman 1. Mengidentifikasi
2023 berhubungan dengan gejala gangguan fungsi tubuh
penyakit dibuktikan dengan yang mengakibatkan
mengeluh sulit tidur, mengeluh kelelahan
nyeri Respon: Pasien
mengatakan merasa sakit
pada kaki sebelah kanan
2. Memonitor pola dan jam
tidur
Respon: Pasien
mengatakan tidur jam 10
malam dan sering
terbangun dan mengalami
kesulitan tidur kembali
3. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
Respon: Lingkungan
tempat tidur pasien minim
cahaya dan sedikit berisik
4. Menganjurkan tirah baring
Respon: Pasien mengerti
dengan anjuran yang
 diberikan
2. Kamis, 26 Januari Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pola
2023 berhubungan dengan hambatan aktivitas dan tidur
lingkungan dibuktikan dengan Respon: ADL pasien
mengeluh sulit tidur, sering dibantu keluarga, pasien
terbangun hanya berbaring
2. Mengidentifikasi faktor
penggangu tidur
Respon: Pasien
mengatakan sering
terbangun karena ingin
BAK
3. Menetapkan jadwal tidur
rutin
Respon: Membuat jadwal
tidur malam jam 10 malam
dan bangun jam 06 pagi,
mengurangi minum pada
malam hari
4. Menjelaskan pentinya tidur
cukup selama sakit
Respon: Pasien mengerti
dan memahami penjelasan
yang diberikan.
 EVALUASI
No. Waktu Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD
1. Kamis, 26 Januari Gangguan rasa nyaman S: Pasien mengatakan masih
2023 berhubungan dengan gejala sering terbangun pada malam
penyakit dibuktikan dengan hari
mengeluh sulit tidur, - Pasien mengatakan kaki kanan
mengeluh nyeri terasa kram
O: Pasien mengerti dan paham
dengan anjuran yang diberikan
- Keadaan pasien sedang
- Pasien kooperatif
A: Masalah gangguan rasa nyaman
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
4. Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
2. Kamis, 26 Januari Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan sering
2023 berhubungan dengan terbangun pada malam hari dan
hambatan lingkungan kesulitan tidur kembali
dibuktikan dengan mengeluh - Pasien mengatakan sering BAK
sulit tidur, sering terbangun pada malam hari
- Pasien mengatakan merasa
badan lemah
O: Pasien nampak lemah
- Keadaan umum sedang
- Pasien kooperatif
- Menetapkan jadwal tidur pasien
A: Masalah gangguan pola tidur
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
2. Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
3. Jelaskan pentinya tidur
cukup selama sakit
4. Ajarkan relakasai otot
autogenic atau cara
nonfarmakologis lainnya.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu Diagnosa keperawatan Implementasi TTD

1. Jumat, 27 Januari Gangguan rasa nyaman 1. Mengidentifikasi
2023 berhubungan dengan gejala gangguan fungsi tubuh
penyakit dibuktikan dengan yang mengakibatkan
kelelahan
mengeluh sulit tidur, mengeluh
Respon: Pasien
nyeri mengatakan kram pada
kaki berkurang
2. Memonitor pola dan jam
tidur
Respon: Pasien
mengatakan masih sering
terbangun pada malam
hari
3. Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
Respon: Pasien
melakukan gerakan
dengan merentang dan
menekuk kakinya
4. Memberikan aktivitas
relaksasi yang
menenangkan
Respon: Pasien diberikan
relaksasi nafas dalam
dengan cara menarik nafas
dalam selama 4 detik
 kemudian hembuskan
secara perlahan melalui
mulut
2. Jumat, 27 Januari Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pola
2023 berhubungan dengan hambatan aktivitas dan tidur
lingkungan dibuktikan dengan Respon: Pasien hanya
berbaring, waktu tidur
mengeluh sulit tidur, sering
malam 7-8 jam dan siang
terbangun 30 menit
2. Membatasi waktu tidur
siang
Respon: Pasien
mengatakan jarang tidur
siang
3. Menjelaskan pentinya tidur
cukup selama sakit
Respon: Pasien mengerti
dengan penjelasan yang
diberikan
4. Mengajarkan relakasai
nonfarmakologis lainnya
Respon: Pasien diberikan
teknik relaksasi nafas
dalam
 EVALUASI

No. Waktu Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD

1. Jumat, 27 Januari Gangguan rasa nyaman S: Pasien mengatakan kram pada
2023 berhubungan dengan gejala kaki berkurang dan sudah tidak
penyakit dibuktikan dengan terasa lagi
mengeluh sulit tidur, - Pasien mengatakan masih sering
mengeluh nyeri BAK pada malam hari
O: Keadaan umum sedang
- Pasien melakukan relaksasi nafas
dalam sesuai dengan yang
diajarkan
- Waktu tidur pasien 7-8 jam
A: Masalah gangguan rasa nyaman
teratasi
P: Hentikan Intervensi
2. Jumat, 27 Januari Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan masih sering
2023 berhubungan dengan BAK pada malam hari
hambatan lingkungan O: Keadaan umum sedang
dibuktikan dengan mengeluh - Pasien melakukan relaksasi nafas
sulit tidur, sering terbangun dalam sesuai dengan yang
diajarkan
- Waktu tidur pasien 7-8 jam
A: Masalah gangguan pola tidur
teratasi
P: Intervensi dihentikan