/

SEKOLAH TINGGI ILMU Nama Mahasiswa : Frayoga

NPM : 2305002
KESEHATAN SUMBER WARAS
Semester : 1 (Satu)

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (VIRGINIA HENDERSON)

PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny Lusia Tomiati

DENGAN DIAGNOSA MEDIS Appendisitis
DI Ruang OK RS Sumber Waras

I. DATA UMUM
 Hari, Tanggal, Jam Pengkajian: Selasa, 07 November 2023 Pukul 10.00
 Nomor Register: 00-75-65-21
 Kamar/Ruangan: Rawat Inap Lantai 6
 Tanggal masuk RS: jam 16.30
 Masuk RS dari: Rumah sendiri
 Alat yang digunakan: kursi roda
 Alasan masuk RS: Nyeri perut sudah 3 hari
 DiagnosaMedis: Appendisitis Akut
 Mahasiswa yang mengkaji: Frayoga
 Tanggal Pengkajian: 07 November 2023

II. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny L
 Umur : 50 Tahun
 Agama : Islam
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status : Menikah
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : IRT
 Suku Bangsa : Indonesia
 Alamat : Jln KP Krendang Gg Swadaya No 14 RT 02 RW 07 Tambora Jakarta
Barat
 Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Tn. M
 Umur : 35 Tahun
 Hub. Dengan Pasien : Anak Kandung
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Jln KP Krendang Gg Swadaya Jakarta Barat

III. STATUS KESEHATAN

A. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS: Pasien mengatakan nyeri perut sudah tiga hari sebelum masuk rumah sakit
Saat ini : Pasien mengatakan nyeri perut pada bagian kanan bawah, pasien juga tampak
cemas
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Minum Obat pereda nyeri
B. Satus Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan pernah demam, pusing, riwayat SC
 Pernah dirawat : Pasien mengatakan pernah dilakukan operasi SC
 Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi
 Pasien mengatakan tidak merokok, tidak minum kopi dan tidak minum alkohol, pasien
juga mengatkan tidak pernah menderita suatu penyakit yang berat
 Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita suatu
penyakit yang berat
  Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa : Appendisitis Akut
Therapy : IVFD RL 500 ml/24 jam
Ceftriaxone 1x2 gr IV
Ranitidin IV 2x50 mg
Ketorolac IV 2x30 mg k/p nyeri

IV. POLA KEBUTUHAN DASAR ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

A. Pola bernapas
 Keluhan sesak : Tidak ada
 Ferekuensi napas : 20x/menit
 Batuk : Tidak Ada
 Alat bantu napas : Tidak Ada

B. Pola makan-minum
 Sebelum di RS
Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Anjuran diet sebelumnya : tidak ada.
Nafsu makan : normal 3 kali sehari
Mual :Tidak ada
BB naik/turun 6 bulan terakhir : Tidak ada penurunan berat
badan
Kesulitan menelan : Tidak ada
Riwayat intake cairan : Minum/24 jam 1500 cc
Jenis minuman kesukaan air putih
Riwayat intake nutrisi : Frekuensi makan : 3 kali sehari habis satu Porsi
Jenis makanan : Nasi dan lauk pauk
Makanan kesukaan : tidak ada makanan kesukaan yang khusus
pantang : tidak ada
 Pola makan saat masuk rumah sakit :
Diet khusus : diit lunak
Anjuran diet sebelumnya : Tidak ada
Nafsu makan : normal
Mual : ada tapi tidak ada muntah
Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
Riwayat intake cairan : Minum/24 jam 1000 cc tetapi ada instruksi puasa untuk dilakukan
tindakan usg dan tindakan pembedahan
Riwayat intake nutrisi : Frekuensi makan : 3x Sehari habis satu Porsi
Jenis makanan: makanan lunak
C. Pola eliminasi
 Pola BAB Di rumah sebelum sakit
Kebiasaan defekasi BAB : Normal Frekwensi 1x/ hari
Konsistensi : Lunak
W a r n a : Kuning
B a u : Khas Feses
Lendir/darah : Tidak Ada
 Pola BAK Di rumah sebelum sakit
Kebiasaan BAK 3x/ hari
Volume BAK : Lebih Kurang 200 cc
B a u : Khas Urin
W a r n a : Bening Kekuningan
 Pola BAB Di rumah sakit
Kebiasaan defekasi BAB : Normal Frekwensi 1x/hari
Warna Faeces : Kuning
Konsistensi : Setengah padat
Terdapat lendir : Tidak Ada
Masalah/gangguan : Tidak ada
 Pola BAK Di rumah sakit
Kebiasaan BAK 3x/hari
Volume BAK : Lebih Kurang 200 cc
B a u : Khas Urin
W a r n a : Bening Kekuningan
Masalah/gangguan : Tidak ada
Menggunakan obat pencahar : Tidak
Menggunakan alat bantu catether : Tidak
Balance cairan : Intake cairan 1500cc (1000 cc dari minum, 500 cc dari cairan infus),
output cairan 1200cc balance cairan
+300cc.
Riwayat Hemodialise : Tidak ada

D. Pola aktivitas dan latihan

Kekuatan umum : Baik
Aktivitas/hobi :Tidak Terkaji
Aktivitas waktu luang : Bermain Handphone
Perasaan bosan/tidak puas :Tidak ada
Keterbatasan karena kondisi :Tidak ada
 Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 (mandiri)
ROM penuh/tidak(sebutkan) : ROM Penuh
Keseimbangan : stabil
Menggenggam (kanan/kiri) : kuat (kanan/kiri)
Kekuatan otot ekstermitas: kuat (kanan/kiri)

E. Pola istirahat dan tidur

Pola tidur 8 jam/Hari, Waktu tidur malam : 21.00 jumlah 6-8 jam frekuensi 1 Kali sehari
kualitas (sering terbangun)
Masalah tidur : Tidak ada

F. Pola berpakaian
Rapih dan Bersih

G. Pola rasa aman dan nyaman

Keluhan Nyeri : Ada
Lokasi nyeri: Perut kanan bawah
Intensitas (0 –10) : 3
Keadaan lingkungan : Baik, tidak bising
Suhu lingkungan : 36 ° C

H. Pola kebersihan diri

 Sebelum sakit
Frekuensi mandi : 2x/ Hari
Frekuensi mencuci rambut : 2x/ Hari
Frekuensi menggosok gigi : 2x/ Hari
Keadaan Kuku : Bersih dan Pendek
 Saat sakit
Frekuensi mandi : 1x/Hari
Frekuensi mencuci rambut : 2x/Hari
Frekuensi menggosok gigi : 2x/ Hari
Keadaan Kuku : Bersih dan Pendek

I. Pola komunikasi
Pola komunikasi verbal : Baik
Non verbal/kombinasi : Kombinasi
Bicara : normal
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Kemampuan interaksi :sesuai
Pendengaran : normal
Alat bantu pendengaran : Tidak Ada
J. Pola beribadah
Agama : Islam
Larangan agama : tidak ada
Permintaan rohaniawan selamamasuk RS : tidak ada
Ibadah setelah sakit teratur/terganggu : Tetap teratur
Ibadah dengan cara lain yang digunakan : Tidak ada
Keyakinan yang bertentangan dengan perawatan/pengobatan : Harus perawat wanita jika
berhubungan dengan melepas jilbab

K. Pola rekreasi
Tidak terkaji

L. Pola kebutuhan belajar

Kemampuan membaca : bisa, mengartikan : bisa
Pendengaran : normal, alat bantu pendengaran Tidak ada
Gangguan proses pikir : Tidak ada

M.Pola seksualitas – reproduksi

Menstruasi terakhir : Bulan Lalu (Oktober)
Masalah menstruasi : tidak ada
Perawatan payudara setiap bulan : ya

N. Pola koping – toleransi stress

Masalah utama selama masuk RS : gelisah karena penyakitnya dan akan dilakukan operasi
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : tidak
Takut terhadap kekerasan : tidak
Pandangan terhadap masa depan : optimis
Mekanis koping efektif yang digunakan : Berkonsultasi dengan keluarga
Keyakinan harapan menjalani perawatan/pengobatan : sakit pada perut segera teratasi
Penolakan klien : Tidak ada
Pemahaman klien pada masalah kesehatan : Kurang
V. PENGKAJIAN FISIK
A. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal : 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
B. Tanda-tanda vital
Nadi = 110x/menit, Suhu = 37,2 ° C TD =138/81 mmHg RR = 20x/menit
C. Keadaan fisik
 Kepala
Inspeksi : bentuk kepala : lonjong, kesimetrisan ( + ), hidrochepalus ( - ).
Luka ( - ), darah ( - ) Palpasi
nyeri tekan ( - )
 Wajah
Tampak meringis kesakitan
 Mata
Kesimetrisan mata : ( +), luka ( - ), konjungtiva : anemis, sklera : ikterik, reaksi pupil
terhadap cahaya : miosisi, pupil : isokor
 Hidung
Inspeksi dan palpasi : (Tidak ada pembengkokan), perdarahan ( - ), kotoran (-),
pembengkakan ( - ), pembesaran polip ( - ), nyeri tekan sinus (- )
 Mulut
Inspeksi : Tidak ada kelainan kongenital warna bibir: ( pink), bibir pecah ( - ), lesi ( - )
Karies ( - ), kotoran ( - ), gigi palsu ( - ), perdarahan (- ) dan abses (- )
 Telinga
Inspeksi : bagian telinga luar : bentuk Simetris ukuran Normal, lesi ( - ), peradangan ( - ),
penumpukan serumen ( - ), perdarahan ( - )
Palpasi : nyeri tekan : (- )
 Leher
Inspeksi : bentuk leher : (simetris), peradangan (- ), perubahan warna ( Tidak ada).
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe : (- ), pembesaran kelenjar tiroid (- ),
pembesaran vena jugularis (- )
 Thoraks/Dada
Pemeriksaan paru
Inspeksi : bentuk Thoraks (normal chest) susunan ruas tulng belakang ( Kyvosis)
bentuk dada : simetris
retraksi otot bantu pernapasan : retraksi intercosta (- ), retraksi suprasternal
(- ), sternomastoid (- ), dan pernapasan cuping hidung (- )
pola napas : Normal (20x/Menit)
Palpasi : pemeriksaan taktil/ vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama)
Auskultasi : suara napas : Vesikuler ( + ), Ronchi ( - ) Rules ( - )
lain Keluhan yang dirasakan terkait pemeriksaan toraks dan
paru tidak ada
  Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen: (datar), Massa/Benjolan (-). kesimetrisan ( +),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
Auskultasi : frekuensi peristaltic usus 16 x/menit
Palpasi : palpasi hepar Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (
lunak), permukaan (halus), tepi hepar (tumpul) palpasi appendik : titik Mc.
Burney. nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), nyeri menjalar kontralateral (+),nyeri
seperti tertusuk-tusuk, nyeri timbul saat bergerak, Palpasi Ginjal: Bimanual
diskripsikan: nyeri tekan(-), pembesaran (-).
Perkusi : Suara tympani.
keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen: Tidak ada
 Pemeriksaan genetalia dan rektal
Pada wanita : Tidak terkaji
 Pemeriksaan ekstermitas/muskuloskeletal
Inspeksi : otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-), ada nyeri
saat berjalan
Palpasi : Tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan
 Pemeriksan kulit integumen
Integument/Kulit
Inspeksi: Lesi(-), Jaringan parut (-), Warna Kulit Normal tidak lesi maupun luka bakar.
Palpasi: Tekstur (halus). Turgor Kelenturan (baik), Struktur (keriput), Lemak
subcutan(tipis ), nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan rambut
Ispeksi dan palpasi: penyebaran (merata ), Tidak Bau rontok (-). Warna Hitam
 Pemeriksaan Kuku
Kuku bersih dan tidak panjang

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK MEDIK

A. Data laboratorium yang berhubungan

.Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Eritrosit 4,56 4.00-5.20
Hemoglobin 13.0 12.0-16.0
Leukosit 7.0 4.0-11.0
Trombosit 211 150-440
B. Pemeriksaan radiologi
 Radiologi
Ro Thorax Normal tidak ada kelainan
 USG
Appendicitis Akut

C. Hasil konsultasi
 Pro Appendiktomy

D. PROGRAM TERAPI
Farmakologi
NAMA OBAT DOSIS OBAT CARA MANFAAT
PEMBERIAN
Ceftriaxone 2 gr IV Mengurangi
peradangan
Ranitidine 50 mg IV Mengurangi nyeri
Keterolac 30 mg IV jika nyeri Mengurangi nyeri
bertambah

B. Diet
Diit Lunak 3 kali sehari

C. Rehab medik
Tidak ada kolaborasi dengan rehab medik

D. Pembedahan
Pro Appendiktomy di ruang operasi
 ANALISA DATA

No Dat Etiologi Masalah

a
1 DS : Agen pencedera Fisiologis Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri pada (inflamasi appendicitis)
perut bagian bawah
 Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
 Pasien mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah menjalar
sampai ke belakang
 Skala nyeri 4
 Pasien mengatakan nyeri
timbul hanya saat bergerak,
berkurang saat istirahat rebahan
DO :
 nyeri tekan titik MC Burney
 Tampak meringis kesakitan
 Nadi = 110x/menit,
Suhu = 37,2 ° C
TD =138/81 mmHg
RR = 20x/menit
2 DS : Kurang terpapar informasi Ansietas
 Klien mengatakan khawatir
karena akan di operasi

DO :
 klien tampak gelisah
 klien tampak tegang
 klien sulit tidur
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (inflamasi appendicitis).

2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN/ NURSING CARE PLAN

Nama Pasien : Ny. L Tanggal Masuk : 06 Nov 2023

Umur : 50 Tahun Tanggal NCP : 07 Nov 2023
Ruangan : Rawat Inap Lantai 6

No Diagnosis Rencana Tindakan

Tujuan dan Kriteria
Keperawatan (Intervensi
Keperawatan)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan selama 1x8
dengan agen jam diharapkan tingkat Observasi
pencedera nyeri dapat menurun 1. Identifikasi lokasi , karakteristik,
fisiologi dengan Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kulaitas nyeri,
(inflamasi 1. Keluhan nyeri menurun. skala nyeri, intensitas nyeri
appendicitis). 2. Meringis menurun 2. Identifikasi respon nyeri non verbal.
3. Gelisah menurun. 3. Identivikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri.

Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
cara tarik napas dalam.
2. Fasilitasi istirahat dan tidur.
3. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.

Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri tarik
napas dalam
Kolaborasi
1. Pemberian obat anti nyeri sesuai
intruksi
2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas
berhubungan keperawatan selama 1x8 Observasi
dengan kurang jam tingkat ansietas 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
terpapar menurun dengan Kriteria berubah.
informasi Hasil : 2. Monitor tanda tanda ansietas verbal
1. Verbalisasi non verbal.
kebingungan menurun. 3. Gunakan pendekatan yang tenang
2. Verbalisasi khawatir dan meyakinkan.
akibat akan di operasi 4. Jelaskan prosedur operasi dan
menurun. penyakit yang dialami, termasuk
3. Prilaku gelisah sensasi yang mungkin dialami.
menurun. 5. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama klien, jika perlu.
6. Latih teknik relaksasi napas dalam

Kolaborasi
1. obat anti ansietas jika perlu.
 FORMAT LEMBAR IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny. L Tanggal Masuk : 06 Nov 2023

Umur : 50 Tahun Tanggal Implementasi 07 Nov 2023
Ruangan : Rawat Inap Lantai 6

Dx Evaluasi Paraf
No Waktu Keperawatan Tindakan Formatif (S, O)
1 Hari 1 Nyeri akut Melakukan Pengkajian DS :
Selasa, 07 berhubungan 1. Identifikasi lokasi , 1. Klien mengatakan
Nov 2023 dengan agen karakteristik, durasi, nyeri saat
09.00 pencedera frekuensi, kulaitas nyeri, bergerak.
fisiologi skala nyeri, intensitas 2. klien mengatakan
(inflamasi nyeri nyeri sperti
appendicitis). 2. Identifikasi respon nyeri terusuk tusuk.
non verbal. 3. klien mengatakan
3. Identivikasi factor yang nyeri di bagian
memperberat dan perut menjalar ke
memperingan nyeri. belakang.
4. Ajarkan teknik non 4. Klien mengatakan
farmakologis untuk faham diajarkan
mengurangi rasa nyeri teknik nafas
tarik napas dalam dalam
5. Kolaborasi pemberian 5. Klien mengatakn
obat anti nyeri sesuai nyerinya sedikit
intruksi berkurang

DO :
1. Klien tampak
meringis
2. Klien
mempraktekkan
teknik nafas
dalam
3. TTV pasien :
 Nadi =
110x/menit
 Suhu = 37,2 ° C
 TD =138/81
mmHg
 RR = 20x/menit

2 Hari 1 Ansietas 1. Mengidentifikasi saat DS :

Selasa, 07 berhubungan tingkat ansietas berubah. 1. klien merasa
Nov 2023 dengan kurang 2. Memonitor tanda tanda khawatir karena
09.30 terpapar informasi ansietas verbal non verbal. akan di operasi
3. Menjelaskan prosedur 2. klien mengatakan
operasi dan penyakit yang paham atas
di alami, termasuk sensasi penjelasan
yang mungkin dialami. perawat
4. Menganjurkan keluarga 3. klien mengatakan
 untuk tetap bersama klien, khawatirnya
jika perlu. berkurang
5. Melatih teknik relaksasi
napas dalam. DO :
1. klien tampak
gelisah
2. klien tampak
tegang
3. klien tampak
mempraktikkan
teknik relaksasi
nafas dalam
 FORMAT EVALUASI/ SUMATIF

Nama Pasien : Ny. L Tanggal Masuk : 06 Nov 2023

Umur : 50 tahun Tanggal Evaluasi : 07 Nov 2023
Ruangan : Rawat Inap Lantai 6

No Waktu Dx Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Hari Ke 1 Nyeri akut S:
Selasa, 7 berhubungan dengan P: klien mengatakan nyeri saat
November 2023 agen pencedera bergerak
fisiologi (inflamasi Q:klien mengatakan nyeri seperti
appendicitis) tertusuk -tusuk
R:klien mengatakan nyeri dibagian
perut menjalar ke belakang
S: skala nyeri 4
T:nyeri di rasa saat bergerak saja
- Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang

O:
1. klien tampak meringis
2. TTV Pasien :
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi :98x/menit
- Suhu : 36,8oC
- RR:22x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan (klien

operasi)
2 Hari Ke 1 Ansietas berhubungan S :
Selasa, 7 dengan kurang terpapar 1. klien merasa khawatir karena
November 2023 informasi akan di operasi
2. klien mengatakan paham atas
penjelasan perawat
3. klien mengatakan khawatirnya
berkurang setelah diberikan
penjelasan

O:
1. klien tampak gelisah
2. klien tampak tegang
3. klien tampak mempraktikkan
teknik nafas dalam

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan (klien

operasi)