PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama: Dea Nathania Br Karo 

 

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
TA 2022/2023
 
Nama :Ny.M
Umur : 56 tahun
Tanggal Lahir : 18 Januari 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Karo/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat :Desa Saran Padang Kec. Dolok Silau Kab.Simalungun
No Medical Record : 354
Tanggal Masuk : 10 nov 2022
Anamnese (Wawancara)
Data Subjektif:Klien mengatakan nyeri saat buang air kecil, saat berkemih urine yang
dikeluarkan sedikit,nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang, tidak bisa tidur, dan badan
terasa demam dan menggigil.
Data Objektif :Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan, skala nyeri 6,gelisah, demam 38,5
°C dan menggigil
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg HR : 86 x/i
RR : 28 x/iTemp: 38.50 C
Keadaan umum : Lemas, mata sayu dan merah
Kesadaran : Compos mentis
Penampilan : Kurang rapi tapi bersih
TB : 155 Cm
BB : 57 kg
KEPALA
Bentuk : Bulat
Distribusi Rambut : Merata
Kulit kepala : Baik, kulit kepala bersih tidak berketombe
PENGLIHATAN MATA
Ketajaman penglihatan : Baik, klien dapat melihat dengan jelas.
Scelera: Baik, tidak ikterus
Pupil : Isokor kiri dan kanan
Conjungtiva : Baik, klien tidak ada tanda-tanda anemia
Apakah memakai alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
PENCIUMAN/HIDUNG
Polip : Tidak ada pembengkakan
Peradangan : Tidak ada tanda peradangan
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Fungsi penciuman : Baik, dapat membedakan bau-bauan
PENDENGARAN/TELINGA
Fungsi Pendengaran : Baik, dapat mendengar dengan jelas
Serumen : Ada dalam batas normal
Cairan : Ada dalam batas normal
Tanda-tanda peradangan : Tidak ada tanda-tanda peradangan
Alat bantu: klien tidak memakai alat bantu pendengaran
PENGECAPAN/MULUT
Bau : Khas
Membran mukosa : Kering
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Peradangan : Tidak ada tanda-tanda peradangan
GIGI
Carries : Ada carries ,gigi bagian bawah
Lidah : Bersih
Fungsi pengecapan : Baik, dapat membedakan rasa (asam, asin, manis, pahit)
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
LEHER
Kelenjar tyroid : Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tyroid
Tekanan vena jugularis : Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis
JANTUNG
Bentuk dada : Simetris
Nyeri dada: tidak nyeri dada
Denyut jantung : 86 x/i
Bunyi jantung : Normal, Lup-dup dan tidak ada bunyi tambahan
ABDOMEN
Hepar : Normal, Tidak teraba
Massa/cairan : Tidak Ada
Ginjal : Normal, tidak teraba
Nyeri (lokasi) : ada nyeri abdomen bagian bawah dan menjalar ke pinggang skala nyeri 6
Oedema : Tidak ada oedema
KULIT
Turgor kulit : Baik, bila ditekan cepat kembali dalam 2 detik
Pigmentasi: Baik, tidak ada perubahan atau peningkatan pigmentasi
Dekubitus : Tidak ada dekubitus
EKSTREMITAS
ATAS
Tidak dapat bergerak dengan bebas karena tangan sebelah kanan terpasang cairan infus RL gtt
20 x/i
BAWAH
Ekstremitas bawah dapat di gerakkan dengan bebas.
GENITOURINARIA
Retensi : Ya, susah mengosongkan kandung kemih
Inkotinensia : Tidak ada inkotinensia
Terpasang kateter : Tidak terpasang kateter
Anuria : Ya, urin hanya sedikit-sedikit keluar
Oliguria : Ya, urin kurang dari 100 cc
Poliuria : tidak ada
Hematuria : tidak ada hematuria
SISTEM PERSYARAFAN
Gangguan saraf kranial : Tidak ada gangguan pada saraf kranial
Kekuatan motorik : Lemah, pengaruh penyakit yang diderita
Pengkajian Pola Fungsi Kes; Gordon,82

Persepsi Sehat :Pasien mengatakan apabila sakit pasien dan keluarga berobat di klinik terdekat. Pasien tidak
mengerti tentang pengobatan tentang penyakitnya.

Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien berupa
nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 3-4 gelas gelas perhari (1000 cc) berupa air
putih.

Selama sakit : Pasien makan 3x sehari, habis setengah porsi. Makanan yang dikonsumsi berupa
Makanan lunak. Kemudian pasien minum 8-10 gelas air putih perhari.

Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB teratur setiap hari pada pagi hari, bentuk dan warna feses lunak berwarna
kuning kecoklatan. Buang air kecil lancar ± 4-5 kali warna keruh dan kekuningan

Selama sakit : Selama di RS BAB cair 5 kali dam sehari, terdapat ampas, feses berwarna kuning.
Untuk buang air kecil lancer 5-7 kali sehari berwarna kuning jernih.
4. Pola Aktifitas

Sebelum sakit :Keadaan aktivitas sehari-hari : Pasien setiap hari bekerja sebagai ibu rumah tangga dan petani.
Dalam
melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/BAK dan berpakaian pasien
melalukannya secara mandir.

Keadaan Pernafasan : Pasien bernafas menggunakan hidung dan nafas teratur.

Keadaan Kardiovaskuler : Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit jantung.

Selama sakit :
Keadaan aktivitas sehari-hari : selama di RS dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti
makan, mandi, BAB/BAK dan berpakaian pasien dibantu oleh keluarga.

Keadaan Pernafasan : Pasien bernafas menggunakan hidung dan nafas teratur.

Keadaan Kardiovaskuler : Pasien mengatakan tidak berdebar-debar setelah melakukan

aktivitas. 
5. Pola Tidur
Sebelum sakit : Kebutuhan istirahat-tidur pasien tercukupi, 6-8 jam.

Selama sakit : Tidak ada perubahan dalam pola tidurnya di rumah sakit. Selama di RS pasien lebih
banyak waktunya untuk istirahat

6. Pola Kognitif dan Perseptual

Keadaan mental : Pasien dalam keadaan compos mentis (sadar penuh)
Berbicara : Pasien dapat berbicara dengan lancer menggunakan Bahasa Indonesia, tidak ada
gangguan dengan kemampuan berbicaranya.

Persepsi tentang penyakit : pasien mengatakan kurang memahami tentang penyakitnya, beliau
menurut pada apa yang disarankan keluarganya.
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
Pasien mengatakan dirinya sedikit terganggu dalam menjalankan aktivitas karena merasa nyeri
Pasien menghargai dirinya dan selalu punya harapan terhadap hidupnya
Pasien lebih menurut pada keluarganya
8. Pola Peran – Tanggung Jawab

Pasien mengakui perannya sebagai ibu rumah tangga, dan ingin segera sembuh agar dapat
berkumpul dirumah dengan keluarganya.

9. Pola Seksual – Reproduksi

Pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya

10.Pola Koping – Toleransi Stress

Pasien tidak mengalami stress, karena keluarga senantiasa datang bergantian menjaga pasien,
pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan juga dilakukan oleh pihak keluarga.

11.Pola Nilai – Keyakinan

Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat, memahami hal-hal yang baik dan
benar.