FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA

Identitas pasien
Initial pasien : Tn. A
Pekerjaan :-
Usia : 46 tahun
No. RM : 00319868
Jenis kelamin : Laki laki
Tgl pengkajian : Kamis, 13 April 2023
Agama :-
Status pernikahan :-

Penanggung jawab
Initial :-
Usia :-
Jenis kelamin :-
Pekerjaan :-
Hub dg pasien : -

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan rasa nyeri dibagian pipi yang disertai bengkak dengan skala nyeri 3
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluhkan rasa nyeri dibagian pipi kanan sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga merasa
bahwa pipinya bengkak sebesar biji salak dan membesar hingga turun ke bawah rahang. Pasien berobat
ke klinik 2 hari yang lalu. Sebelumnya pasien sudah meminum obat antibiotic dan pereda nyeri namun
nyeri tak kunjung hilang sehingga pasien datang ke IGD RSUD Kab.Tangerang untuk tatalaksana
lebih. Pasien tidak mengeluhkan mual, muntah, demam.
• Keadaan umum baik. Berat badan : 85 kg, Tinggi badan : 170 cm, IMT 29,4 kg/m
• Tekanan darah 156/98, N 108x menit, suhu 36,8 , RR 20x menit
 P : Saat berbaring pasien pun masih nyeri. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang
saat istirahat namun sangat terasa saat beraktivitas. Terkadang cara pasien mengurangi nyeri
ialah kompres air hangat
  Q : Pasien mengatakan terasa nyeri seperti ditusuk tusuk dibagian pipi kanan
 R : Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan menyebar ke bagian bawah rahang
 S : Skala nyeri 3
 T : Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri yang dirasakan muncul hampir setiap saat dan ketika
kambuh bisa sampai selama 15 menit
2. Riwayat kesehatan dahulu
-
3. Riwayat kesehatan keluarga
-

IV. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Aktivitas/ hobi : sebelum sakit pasien mengatakan senang melakukan pekerjaan rumah tangga, namun
selama di RS pasien hanya berbaring ditempat tidur
 Aktivitas waktu luang : selama dirawat psien mengisi waktu luang dengan membaca buku
 Perasaan bosan/ tidak puas : tidak ada
 Keterbatasan karena kondisi : tidak ada
 Tidur Jam 21.00 WIB
 Tidur siang 2 jam
 Kebiasaan tidur: -
 Insomnia : tidak ada
Tanda (Objektif)

 Respons terhadap aktivitas yang teramati : baik

 Kardiovaskular : tidak ada kelainan
 Pernapasa : dispnea
 Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) : baik
 Pengkajian neuromuskular : tidak ada kelainan
 Massa/ tonus otot : tonus otot baik
 Postur : baik
 Tremor : tidak ada
 Rentang gerak : aktif
 Kekuatan :4/5
 Deformitas : tidak ada
V. SIRKULASI
Gejala (Subjektif)

 Riwayat tentang :
 Hipertensi: tidak ada
 Masalah jantung : tidak ada
 Demam rematik : tidak ada
 Edema mata kaki/ kaki : tidak ada edema
 Flebitis: tidak ada
 Penyembuhan lambat : tidak
 Klaudikasi : tidak ada
 Ekstremitas : Kesemutan tidak ada, Kebas tidak ada
 Batuk/ hemoptisis : batuk berdahak
 Perubahan frekuensi/ jumlah urine : tidak ada

Tanda (Objektif)

 TD : kanan dengan posisi berbaring : 110/70mmHg

 Tekanan nadi : baik Gap auskultator : -
 Nadi (palpasi) : Karotis teraba kuat 80x/menit
 Jantung (palpasi) : tidak teraba adanya massa
 Getaran : tidak teraba getaran atau dorongan yang terlalu kuat
 Bunyi jantung : Lup Dup Frekuensi : 80x/menit, Irama : teratur, Kualitas : baik
 Friksi gesek : tidak ada , Murmur : tidak ada
 Bunyi napas : Desiran ronchi
 Distensi vena jugularis : tidak ada
 Ekstremitas : suhu : 36.5 0 C Warna : merah muda
 Pengisian kapiler : < 3 detik
 Tanda Homan’s : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Abnormalitas kuku : tidak ada
 Penyebaran/ kualitas rambut : merata
 Warna : hitam
 membran mukosa : kering
  Bibir : simetris
 Punggung kuku : hangat
 Konjungiva : tidak ada anemis
 Sklera : tidak ada ikterik
 Diaforesis : berkeringat normal

VI. INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)
 Faktor stres : pasien mengatakan sering merasa setres saat sesak nafas muncul
 Cara menangani stres : pasien mengatakan biasanya langsung istirahat
 Masalah-masalah finansial : pasien mengatakan finansialnya cukup dan tidak ada masalah
 Status hubungan : pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga disekitar rumah
 Faktor-faktor budaya : tidak ada budaya tertentu yang dianut dalam penyembuhan penyakitnya, pasien
percaya kepada pengobatan medis
 Agama : islam
 Kegiatan keagamaan : pasien rutin menjalankan sholat 5 waktu
 Gaya hidup : pasien mengatakan tidak pernah merokok ataupun minum-minuman beralkohol, kadang
melakukan olahraga jalan santai saat hari libur bersama suami dan anak-anaknya
 Perubahan terakhir : selama di rawat di RS pasien hanya berbaring dan sesekali duduk di tempat tidur
 Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan pasien mengatakan selama ini tidak bisa menjalankan perannya
sebagai IRT
 Keputusasaan : pasien mengatakan segala keputusan diambil atas dasar musyawarah dengan keluarga
Ketidak berdayaan : -

Tanda (Obyektif)
 Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :Tenang
 Cemas : -
 Marah :-
 Menarik diri :-
 Takut:-
 Mudah tersinggung :-
 Tidak sabar :-
 Euforik :-
 Respons-respons fisiologis yang terobservasi:-
VII. ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
 Pola BAB : pasien mengatakan BAB 1 kali dalam sehari yaitu pada pagi hari, Penggunaan laksatif :
tidak ada
 Karakter fases : lunak , BAB terakhir : sebelum masuk rumah sakit
 Riwayat perdarahan : tidak ada, Hemoroid : tidak ada
 Konstipasi : pasien mengatakan tidak ada konstipasi saat BAB , Diare: pasien mengatakan tidak ada
diare
 Pola BAK : pasien mengatakan BAK 5-6 kali/hari ,Inkontimensia/ kapan :-
 Karakter urine: kuning jernih
 Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada
 Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
 Penggunaan diuretik : tidak ada

 Tanda (Objektif)
 Abdomen : Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan , Lunak/ keras: lunak
 Massa : tidak terdapat masa , Ukuran/ lingkar abdomen:-
 Bising usus : 12x/menit , Hemoroid : tidak terdapat hemoroid
 Perubahan kandungan kemih : tidak terdapat perubahan kandung kemih , BAK terlalu sering : tidak ada

VIII. MAKANAN/ CAIRAN

Gejala (Subjektif)
 Diit biasa (tipe) : pasien mengatakan makanan dengan porsi normal yaitu nasi, sayur, lauk pauk Jumlah
makanan per hari : makan 3 kali/hari
 Makan terakhir/ masukan : Pola diit : tidak ada
 Kehilangan selera makan : tidak ada , Mual/ muntah : tidak ada
 Nyeri ulu hati/ salah cerna: tidak ada nyeri ulu hati ,
 Disembuhkan oleh : tidak ada
 Alergi/ intoleransi makanan : pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu
 Masalah-masalah mengunyah/ menelan : tidak ada
 Gigi : jumlah gigi 32buah, tidak ada ompong
 Berat badan biasa : 55kg Perubahan berat badan: pasien mengatakan tidak ada perubahan BB
  Penggunaan diuretik : tidak ada

Tanda (Objektif)
 Berat badan sekarang .:55 kg Tinggi badan : 158cm , Bentuk tubuh :-
 Turgor kulit : elastis Kelembaban/ kering membran mukosa : kulit tampak lembab
 Edema : Umum : tidak ada edema, Dependen:-
 Periorbital : tidak ada , Asites : tidak ada
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat peningkatan vena jugularis
 Pembesaran tiroid : tidak ada , hernia/ massa : tidak ada , Halitosis : tidak ada
 Kondisi gigi/ gusi : gusi berwarna merah muda, tidak terdapat perdarahan
 Penampilan lidah : lidah terdapat bercak bercak putih
 Membran mukosa : mukosa tampak kering
 Bising usus : terdengar 12x/menit
 Bunyi napas : vesikuler
 Urin S/ A atau Kemstiks :-

IX. HIGIENE
Gejala (Subjektif)
 Aktivitas sehari-hari :
 Tergantung/ Mandiri : mandii
 Mobilitas : pasien mengatakan setiap hari selalu melakukan pekerjaan rumah tangga ,
 Hegiene : pasien mengatakan mandi dua kali/hari , Berpakaian : pasien mengatakan lebih suka
mengenakan pakaian daster bila dirumah
 Toileting : pasien BAK 5-6 kali/hari
 Waktu mandi yang diinginkan : pagi dan sore
 Pemakaian alat bantu/ prostetik : tidak ada
 Bantu diberikan oleh : -

Tanda (Objektif)
 Penampilan umum : pasien tampak rapih
 Cara berpakaian : rapih , Kebiasaan pribadi : tidak ada
 Bau badan : tidak ada , Kondisi kulit kepala : kulit kepala tampak bersih
 Adanya kutu : tidak terdapat kutu
X. NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
 Rasa ingin pingsan/ pusing : pasien mengatakan tidak pusing atau ingin pingsan
 Sakit kepala : Lokasi nyeri : tidak ada , Frekuensi : tidak ada
 Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : tidak ada
 Stroke (gejala sisa) : tidak ada
 Kejang : tidak ada , Tipe : - .Frekuensi : -
 Status postikal : tidak ada , Cara mengontrol : -
 Mata :
 Kehilangan penglihatan : tidak ada , Pemeriksaan terakhir : tidak ada
 Glaukoma : tidak ada , Katarak : tidak ada
 Telinga : Kehilangan pendengaran : tidak ada , Pemeriksaan terakhir: tidak ada
 Epistaksis: tidak ada

Tanda (Objektif)
 Status mental : baik
 Terorientasi/ disorientasi : terorientasi waktu, tempat, dan Orang
 Kesadaran : compos mentis , Mengantuk :- Letargi .............................: -
 Stupor : -
 Koma : -
 Kooperatif : ya
 Menyerang : -
 Delusi :-
 Halusinasi :-
 Afek (gambarkan) : -
 Memori : Saat ini baik , Yang lalu: baik
 Kaca mata : tidak ada , Kontak lensa : - Alat bantu dengar : -
 Ukuran/ rekasi pupil : Ka/ Ki : mengecil saat terkena cahaya
 Facial drop :tidak ada , Menelan ; baik
 Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki : baik, Postur : seimbang
 Refleks tendom dalam : normal , Paralisis : tidak ada

XI. NYERI/ KETIDAKNYAMANAN

 Gejala (Subjektif)
 Lokasi : tidak ada .
 intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : - Frekuensi : -
 Kualitas : - ................................................................................................
 Durasi : -
 Penjalaran : -
 Faktor-faktor pencetus :-
 Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan:-

Tanda (Objektif)
 Mengkerutkan muka : tidak ada
 Menjaga area yang sakit : tidak ada
 Respons emosional : baik
 Penyempitan fokus : tidak ada

XII. PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
 Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : pasien mengatakan batuk berdahak dan sesak nafas
 Riwayat bronkitis : tidak ada
 Asma : ada
 Tuberkulosis : tidak ada
 Emifisema : tidak ada
 Pneumonia kambuhan : tidak ada
 Pemanjanan terhadap udara berbahaya :tidak ada
 Perokok : pasien mengatakan tidak merokok
 Penggunaan alat bantu pernapasan : tidak ada , Oksigen : tidak ada

Tanda (Objektif)
 Pernapasan : Frekuensi : 28x/menit
 Kedalaman : cukup dalam , Simetris : ya
 Penggunaan otot-otot asesori : tidak ada , Napas cuping hidung : ada
 Fremitus : tidak ada
 Bunyi napas : terdengar ronchi
 Egofoni : tidak ada
  Sianosis : tidak ada , Jari tubuh : tidak ada
 Karakteristik sputum : kuning kehijauan dan kental
 Fungsi mental/ gelisah : fungsi mental baik

XIII. KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
 Alergi/ sensitivitas : tidak ada alergi ...........................Reaksi : tidak ada
 Perubahan sistem imun sebelumnya :tidak ada , Penyebab : -
 Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : tidak ada
 Perilaku resiko tinggi : tidak ada , Periksaan :tidak ada
 Tranfusi darah/ jumlah : belum pernah Kapan :tidak ada
 Gambaran reaksi :tidak ada
 Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
 Fraktur/ dislokasi :tidak ada
 Artritis/ sendi tak stabil :tidak ada
 Masalah punggung : tidak ada
 Perubahan pada tahi lalat : tidak ada, Pembesaran nodus : tidak ada
 Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
 Protese : tidak ada , Alat ambulatori : tidak ada

Tanda (Objektif)
 Suhu tubuh : 36.5 0 C...Diaforesis : ada
 Integritas kulit : baik
 Jaringan parut : tidak ada , Kemerahan : tidak ada
 Laserasi : tidak ada , Ulserasi :tidak ada
 Ekimosis : tidak ada , Lepuh : tidak ada
 Luka bakar : (derajat/ persen) : tidak ada ,Drainase : tidak ada
 Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :
  Kekuatan Umum : sedang Tonus otot : cukup kuat
 Cara berjalan : normal , ROM : normal
 Parestesia/ paralisis : tidak ada
 Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun : tidak ada

XIV. SEKSUALITAS (Komponen dari Interaksi sosial)

 Aktif melakukan hubungan seksual : aktif

 Penggunaan Kondom : tidak ada
 Masalah-masalah/ kesulitan seksual ; Tidak ada masalah
 Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : tidak ada
 Wanita
 Gejala (Subjektif)
 Usia menarke :12 tahun.....................................Lamanya siklus :28 hari Durasi :7 hari
 Periode mentruasi terakhir : 19 Apri 2020 ,
 Menopouse : tidak ada
 Rabas vaginal : tidak ada , Berdarah antara periode :tidak ada
 Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : tidak ada
 PAP smear terakhir :tidak ada

XV. INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)

 Status perkawinan menikah , Lama : 10 tahun

 Hidup dengan : suami dan anak-anaknya
 Masalah-masalah/ stress : tidak ada
 Keluarga besar : ya
 Orang pendukung lain : suami dan anak-anak
 Peran dalam struktur keluarga : seorang istri dan ibu bagi anak-anaknya
 Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : tidak ada
 Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : tidak ada
 Adanya laringektomi : tidak ada

Tanda (Objektif)

 Bicara : jelas , Tak jelas : -

  Tidak dapat dimengerti :- Afasia : tidak ada
 Pola bicara tak biasa/ kerusakan : tidak ada
 Pengunaan alat bantu bicara : tidak ada penggunaan alat bantu
 Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain : baik
 Pola interaksi keluarga (perilaku) : baik

XVI. PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)

 Bahasa dominan (khusus) : tidak ada , Melek huruf : pasien tidak buta huruf
 Tingkat pendidikan : SMP
 Ketidakmampuan belajar (khusus) : pasien mampu belajar
 Keterbatasan kognitif : tidak ada
 Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan :
 Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural yang di anut) : tidak
ada
 Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) : tidak ada
 Diabetes : tidak ada ...................
 Tuberkulosis ; tidak ada
 Penyakit jantung : tidak ada
 Stroke : tidak ada
 TD tinggi : tidka ada .................
 Epilepsi : tidak ada
 Penyakit ginjal : tidak ada, Kanker : tidak ada
 Penyakit jiwa : tidak ada Lain-lain ;…………………………
 Obat tanpa resep : Obat-obat bebas : tidak ada
 Obat-obat jalanan : tidak ada , Tembakau : tidak ada
 Perokok tembakau : pasien tidak merokok
 Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : tidak
 Diagnosa saat masuk perdokter : asma
 Alasan di rawat per pasien : pasien sesak
 Riwayat keluhan terakhir : masih sesak dan batuk berdahak
 Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
 Bukti kegagalan untuk perbaikan : tidak ada
 Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : normal
XVII. Pertimbangan Rencana Pulang
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : 7 hari jika ada perbaikan
Tanggal informasi di dapatkan : 20 maret 2020
1. Tanggal pulang yang diantisipasi 27 maret 2020
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : anak kandung
Keuangan : istri dan anak kandung
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : menghindari faktor pencetus
mencegah asma kambuh
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan: lingkungan sekitar rumah
Penyiapan makanan : istri pasien , Berbelanja : istri pasien
Transportasi : dijemput oleh keluarga , Ambulasi :-
Obat/ trapi IV : belum ada , Pengobatan : -
Perawatan luka : tidak ada , Peralatan : tidak ada
Bantuan perawatan diri (khusus) : tidak ada
Gambaran fisik rumah (khusus) : rumah permanen, ventilasi baik
Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah : keluarga
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan Hasil

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.1-15.1 g/dl 13.1 Normal
Leukosit 3.80-10.60 x10^3/ul 5.60 Normal
Hematokrit 40-52 % 38 Normal
Trombosit 140-440 x10^3/ul 440 Normal
KIMA
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu <180 mg/dl 126 Normal
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT 0 – 35 U/L 31 Normal
FUNGSI GINJAL 0 – 35 U/L 26 Normal
Ureum
Creatinin 0 – 50 mg/dl 11 Normal
 0.0 – 1.1 mg/dl 0, 8 Normal

TERAPI MEDIS
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Obat oral :
Ambroxol 3x1 tab Mengencerkan dahak
Obat intravena :
Ranitidine 2x50mg Sebagai antagonis reseptor H2 (histamine)
mengurangi  produksi asam HCL

Menghentikan pertumbuhan bakteri

Ceftriaxone 2x1 gr
Obat kortikosteroid, mengurangi peradangan dan
menurunkan sistem
Dexamethason 2x0,5 mg
kekebalan tubuh, sama seperti steroid yang
dihasilkan oleh tubuh secara alami.

Obat yang digunakan untuk meredakan beberapa

keluhan, seperti sesak napas, mengi, atau sulit
240mg/12 jam
bernapas, yang disebabkan oleh asma, penyakit paru
Aminophilin
obstruktif kronis (PPOK), bronkitis, atau emfisema.
 RESUME DATA FOKUS PASIEN KELOLAAN:
Tanggal / Jam Pengkajian : Kamis, 13 April 2023 / 20.30 WIB
Diagnose medis : Abses Submandibula Dextra dd medrastimitis
No RM : 00319568
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Alamat : Kp. Kebon RT 002/001
Umur : 46 Tahun
Pendidikan :-

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan rasa nyeri dibagian pipi yang disertai
bengkak dengan skala nyeri 3
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan rasa nyeri dibagian pipi kanan sejak 4
hari yang lalu. Pasien juga merasa bahwa pipinya bengkak sebesar
biji salak dan membesar hingga turun ke bawah rahang. Pasien
berobat ke klinik 2 hari yang lalu. Sebelumnya pasien sudah
meminum obat antibiotic dan pereda nyeri namun nyeri tak
kunjung hilang sehingga pasien datang ke IGD RSUD
Kab.Tangerang untuk tatalaksana lebih. Pasien tidak mengeluhkan
mual, muntah, demam.
 Keadaan umum baik. Berat badan : 85 kg, Tinggi
badan : 170 cm, IMT 29,4 kg/m
 Tekanan darah 156/98, N 108x menit, suhu 36,8 ,
RR 20x menit

P : Saat berbaring pasien pun masih nyeri. Pasien

mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang

14
 saat istirahat namun sangat terasa saat
beraktivitas. Terkadang cara pasien mengurangi
nyeri ialah kompres air hangat
Q : Pasien mengatakan terasa nyeri seperti ditusuk
tusuk dibagian pipi kanan
R : Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan
menyebar ke bagian bawah rahang
S : Skala nyeri 3
T : Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri yang
dirasakan muncul hampir setiap saat dan ketika
kambuh bisa sampai selama 15 menit

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa DAR (Data, Action, Respon)

Keperawatan
1 D.0005 DATA
Nyeri akut S:
berhubungan dengan - Pasien mengeluhkan nyeri skala 3
agen pencedera dibagian pipi kanan
fisiologis (inflamasi)
dibuktikan dengan O:
pasien mengeluh - Tekanan darah 156/98 (tekanan darah
nyeri, tampak meningkat), N 108x menit (frekuensi nadi
meringis, bersikap meningkat), suhu 36,8 , RR 20x menit
protektif, berfokus - Terpasang selang NGT
pada diri sendiri, - Terpasang IVFD
gelisah, tekanan - Pasien tampak meringis
darah & nadi - Pasien bersikap protektif
meningkat - Pasien tampak gelisah

15
 ACTION
- Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
relaksasi nafas dalam)
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri

RESPON
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
memberikan terapi non farmakologis,
mengidentifikasi nyeri dan menjelaskan pemicu
nyeri didapatkan hasil :
S:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Pasien mengatakan memahami penyebab
dan pemicu nyeri dari penyakitnya
O:
- Pasien tampak lebih tenang dan rileks
- Pasien tampak meringis berkurang
- Pasien bersikap protektif berkurang
- Pasien tampak gelisah berkurang
- Tekanan darah 137/89 (menurun), Nadi
91x / menit (menurun)
2 D.0142 DATA
Bersihan jalan napas S :
tidak efektif - Pasien mengatakan terkadang ia merasa
berhubungan dengan sesak napas (dyspnea) walau saat

16
proses infeksi (gigi) berbaring (orthopnea)
dibuktikan pasien O :
mengatakan sesak napas - Tekanan darah 156/98 (tekanan darah
(dyspnea & orthopnea), meningkat), N 108x menit (frekuensi nadi
pasien tampak gelisah, meningkat), suhu 36,8 , RR 20x menit
bunyi napas menurun, - Terpasang selang NGT
frekuensi napas dan - Terpasang IVFD
pola napas berubah - Pasien tampak gelisah
- Frekuensi napas pasien berubah
- Pola napas pasien berubah

ACTION
- Memonitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Memposisikan semi- fowler atau fowler
- Memberikan minuman hangat

RESPON
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
memberikan terapi non farmakologis,
mengidentifikasi nyeri dan menjelaskan pemicu
nyeri didapatkan hasil :
S:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Pasien mengatakan ia memahami bahwa
harus memposisikan semi fowler saat ia
merasa sesak kembali
O:
- Pasien tampak lebih tenang dan rileks
- Pasien tampak gelisah berkurang
- Pola napas pasien tampak membaik

17
 - Tekanan darah 137/89 (menurun), Nadi
91x / menit (menurun)
3 D.0142 DATA
Intoleransi aktivitas S :
berhubungan dengan - Pasien mengeluh lelah & lemah sehingga
kelemahan dibuktikan sangat sulit untuk beraktivitas
dengan pasien - Pasien merasa sesak napas (dyspnea) saat
mengeluh lelah & beraktivitas
lemah, merasa sesak - Pasien juga merasa tidak nyaman setelah
napas (dyspnea) saat beraktivitas
beraktivitas, dan merasa O :
tidak nyaman setelah - Tekanan darah 156/98 (tekanan darah
beraktivitas meningkat), N 108x menit (frekuensi nadi
meningkat), suhu 36,8 , RR 20x menit
- Terpasang selang NGT
- Terpasang IVFD
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak enggan beraktivitas

ACTION
- Mengidentifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
- Memfasilitasi makna aktivitas yang
dipilih
- Mengajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih

RESPON
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mengidentifikasi kemampuan aktivitas,
memfasilitasi makna aktivitas dan cara

18
 melakukan aktivitas didapatkan hasil :
S:
- Pasien mengeluh lelah & lemah sehingga
sangat sulit untuk beraktivitas berkurang
- Pasien merasa sesak napas (dyspnea) saat
beraktivitas berkurang
- Pasien juga merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas berkurang
O:
- Pasien tampak lebih tenang dan rileks
- Pasien tampak gelisah berkurang
- Pasien tampak antusias untuk beraktivitas
- Tekanan darah 137/89 (menurun), Nadi
91x / menit (menurun)

C. PEMBAHASAN
Berdasarkan resume keperawatan yang dilakukan pada pasien
diruang Seruni di RSUD Kab.Tangerang pada tanggal 13 April 2023
1. Pengkajian
Keluhan utama saat dikaji : Pasien mengeluhkan nyeri dibagian
pipi sebelah kanan dengan skala 3
Riwayat psikososial : Adanya nyeri pada pasien

2. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)
dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap
protektif, berfokus pada diri sendiri, gelisah, tekanan darah & nadi
meningkat
- Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
(gigi) dibuktikan pasien mengatakan sesak napas (dyspnea & orthopnea),

19
 pasien tampak gelisah, bunyi napas menurun, frekuensi napas dan pola
napas berubah
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan
pasien mengeluh lelah & lemah, merasa sesak napas (dyspnea) saat
beraktivitas, dan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

1. Perencanaan
- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)
dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap
protektif, berfokus pada diri sendiri, gelisah, tekanan darah & nadi
meningkat
 Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik relaksasi nafas dalam)
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
(gigi) dibuktikan pasien mengatakan sesak napas (dyspnea & orthopnea),
pasien tampak gelisah, bunyi napas menurun, frekuensi napas dan pola
napas berubah
 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Memposisikan semi- fowler atau fowler
 Memberikan minuman hangat
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan
pasien mengeluh lelah & lemah, merasa sesak napas (dyspnea) saat
beraktivitas, dan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
 Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
 Memfasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Mengajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
2. Response

20
- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)
dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap
protektif, berfokus pada diri sendiri, gelisah, tekanan darah & nadi
meningkat
 Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan terdapat pasien
mengatakan nyeri teratasi sebagian dibuktikan dengan pasien
tampak lebih tenang dan rileks, pasien tampak meringis berkurang,
pasien bersikap protektif berkurang, pasien tampak gelisah
berkurang, Tekanan darah 137/89 (menurun), Nadi 91x / menit
(menurun)
- Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
(gigi) dibuktikan pasien mengatakan sesak napas (dyspnea & orthopnea),
pasien tampak gelisah, bunyi napas menurun, frekuensi napas dan pola
napas berubah
 Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan terdapat pasien
mengatakan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
dibuktikan dengan pasien tampak lebih tenang dan rileks, pasien
tampak meringis berkurang, pasien tampak gelisah berkurang, pola
napas pasien tampak membaik
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan
pasien mengeluh lelah & lemah, merasa sesak napas (dyspnea) saat
beraktivitas, dan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
 Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan terdapat pasien
mengatakan intoleransi aktivitas teratasi sebagian dibuktikan dengan
pasien tampak lebih tenang dan rileks, pasien tampak gelisah
berkurang, pasien tampak antusias untuk beraktivitas

21
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa data
No Data Interprestasi data Masalah
1 DS : Adanya abses submandibula Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri |
dibagian pipi kanan skala 3 Adanya infeksi pada gigi
|
Adanya proses inflamasi
DO : (peradangan)
- Tekanan darah 156/98 |
(tekanan darah meningkat),, Menyentuh sel syaraf
N 108 (frekuensi nadi |
meningkat) x menit, suhu Menerima reseptor nyeri
36,8 , RR 20x menit |
- Keadaan umum baik. Berat Nyeri akut
badan : 85 kg, Tinggi badan
: 170 cm, IMT 29,4 kg/m
- Terpasang selang NGT
- Terapang IUVD
- Pasien tampak meringis dan
gelisah
- Pasien bersikap protektif
- Pasien berfokus pada diri
sendiri

2 DS : Adanya abses submandibula Bersihan jalan napas

- Pasien pasien mengatakan | tidak efektif
sesak napas bahkan saat Adanya infeksi pada gigi
berbaring (dyspnea & |
orthopnea) Adanya proses inflamasi
(peradangan)

22
 |
DO : Terjadinya pembengkakan pada
- Tekanan darah 156/98 pipi
(tekanan darah meningkat),, |
N 108 (frekuensi nadi Terjadinya obstruksi jalan napas
meningkat) x menit, suhu |
36,8 , RR 20x menit Bersihan jalan napas tidak efektif
- Keadaan umum baik. Berat
badan : 85 kg, Tinggi badan
: 170 cm, IMT 29,4 kg/m
- Terpasang selang NGT
- Terapang IUVD
- Pasien tampak gelisah
- Bunyi napas pasien
menurun
- Frekuensi napas dan pola
napas pasien berubah

Adanya abses submandibula

DS :
3
- Pasien pasien mengatakan
sesak napas bahkan saat
berbaring (dyspnea
orthopnea)
- Pasien mengeluh lelah &
lemah
- Pasien merasa sesak napas
(dyspnea) saat beraktivitas,
- Pasien juga merasa tidak
nyaman setelah beraktivitas
| Intoleransi aktivitas
Adanya infeksi pada gigi
|
& Adanya proses inflamasi
(peradangan)
|
Terjadinya pembengkakan pada
pipi
|
Aktivitas menimbulkan rasa nyeri
|
Intoleransi aktivitas

23
DO :
- Tekanan darah 156/98
(tekanan darah meningkat),,
N 108 (frekuensi nadi
meningkat) x menit, suhu
36,8 , RR 20x menit
- Keadaan umum baik. Berat
badan : 85 kg, Tinggi badan
: 170 cm, IMT 29,4 kg/m
- Terpasang selang NGT
- Terapang IUVD
- Pasien tampak enggan
beraktivitas

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)
dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap
protektif, berfokus pada diri sendiri, gelisah, tekanan darah & nadi
meningkat
b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
(gigi) dibuktikan pasien mengatakan sesak napas (dyspnea &
orthopnea), pasien tampak gelisah, bunyi napas menurun, frekuensi
napas dan pola napas berubah
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan
dengan pasien mengeluh lelah & lemah, merasa sesak napas
(dyspnea) saat beraktivitas, dan merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas

24
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa PERENCANAAN
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 - Untuk mengetahui
Manajemen nyeri
(D.0077) (L. 08066) daerah yang
(L.08238)
mengalami nyeri,
Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi lama waktu yang
berhubungan dengan intervensi dirasakan serta
- Identifikasi
agen pencedera keperawatan selama kualitas
lokasi,
fisiologis (iskemia) 3x24 jam, maka - Untuk mengetahui
karakteristik,
dibuktikan dengan tingkat nyeri derajat nyeri yang
durasi, frekuensi,
pasien mengeluh menurun dengan dirasakan
kualitas, intensitas
nyeri, tampak kriteria hasil: - Untuk melihat respon
nyeri
meringis, bersikap - Keluhan nyeri nyeri tanpa bantuan
- Identifikasi faktor
protektif, berfokus menurun (5) suara
yang
pada diri sendiri, - Sikap meringis - Untuk mengetahui hal
memperberat dan
nafsu makan berubah, menurun (5) yang menyebabkan
memperingan
gelisah - Sikap protektif nyeri memberat dan
nyeri
menurun (5) mengurangi nyeri
- Sikap fokus pada - Identifikasi - Untuk menilai
diri sendiri menurun pengetahuan dan perkembangan
(5) keyakinan tentang masalah nyeri dengan
- Sikap gelisah nyeri keyakinan yang
menurun (5) - Identifikasi dianut pasien

- Frekuensi nadi pengaruh budaya

membaik (5) terhadap respon
nyeri
- Tekanan darah
membaik (5) - Identifikasi skala
nyeri

- Identifikasi

25
 respons nyeri non
verbal

- Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup

- Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan

- Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Terapeutik

- Berikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
teknik imajinasi

26
 terbimbing.
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)

- Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)

- Fasilitasi istirahat
dan tidur

- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri

- Jelaskan strategi
meredakan nyeri

- Anjurkan
memonitor nyeri

27
 secara mandiri

- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat

- Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

2 (D.0001) (L. 01001) - Untuk membersihkan

Manajemen jalan
napas jalan napas
Bersihan jalan Setelah dilakukan - Untuk mengeluarkan
(L.01011)
nafas tidak efektif tindakan sekret sangat tebal,
berhubungan keperawatan selama Observasi sputum berdarah
dengan: 3x24 jam, maka kental/ darah cerah
- Monitor pola
Proses infeksi gigi diharapkan bersihan (misal infeksi, atau
napas (frekuensi,
dibuktikan dengan jalan napas tidak kuatnya hidrasi)
kedalaman, usaha
dispnea, pola napas meningkat dengan - Untuk

28
berubah, dyspnea dan kriteria hasil memaksimalkan
napas)
orthopnea ekspansi paru dan
- Dipsnea &
- Monitor bunyi
menurunkan upaya
orthopnea membaik
napas tambahan
pernapasan
(5)
(mis. gurgling,
- Untuk mengencerkan
- Frekuensi napas mengi, wheezing,
sekret, membantu
membaik (5) ronkhi kering)
agar dahak mudah
- Pola napas membaik - Monitor sputum dikeluarkan
(5) jumlah, warna, - Untuk mengantisipasi
aroma) pasien saat batuk,
posisi dan tekniknya
sudah tau.
Terapeutik

- Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust
jika curiga trauma
servikal)

- Posisikan semi-
Fowler atau
Fowler

- Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu

- Lakukan
penghisapan
lendir kurang dari
15 detik

29
 - Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill

- Berikan oksigen,
jika perlu

Edukasi

- Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi

- Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu

3 (D.0056) Setelah dilakukan

intervensi Terapi aktivitas - Untuk
Intoleransi aktivitas keperawatan selama
(L.05186) mengidentifikasi
berhubungan dengan 3x24 jam, maka

30
kelemahan dibuktikan toleransi aktivitas Observasi tingkat aktivitas
dengan pasien meningkat dengan pasien
- Identifikasi defisit
mengeluh lelah kriteria hasil:
tingkat aktivitas - Untuk
lemah, dispnea - Frekuensi nadi
mengidentifikasi
setelah aktivitas, meningkat (5) - Identifikasi
kemampuan
merasa tidak nyaman - Kemudahan dalam kemampuan
aktivitas pasien
saat aktivitas melakukan aktivitas berpartisipasi
sehari hari dalam aktivitas - Untuk memonitor
meningkat (5) tertentu respon emosional
- Keluhan lelah dan - Identifikasi pasien setelah
lemah menurun (5) sumber daya aktivitas
- Dispnea setelah untuk aktivitas - Untuk memfasilitasi
aktivitas menurun yang dinginkan aktivitas yang pasien
- Tekanan darah
- Identifikasi pilih
membaik (5)
strategi - Untuk menjadwalkan
- Frekuensi napas
meningkatkan rutinitas jadwal sehari
membaik (5)
partisipasi dalam hari pasien

aktivitas

- Identifikasi
makna aktivitas
rutin (mis.
bekerja) dan
waktu luang

- Monitor respons
emosional, fisik,
sosial, dan
spiritual terhadap
aktivitas

31
 Terapeutik

- Fasilitasi fokus
pada kemampuan,
bukan defisit yang
dialami

- Sepakati
komitmen untuk
meningkatkan
frekuensi dan
rentang aktivitas

- Fasilitasi memilih
aktivitas dan
tetapkan tujuan
aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan
sosial

- Koordinasikan
pemilihan
aktivitas sesuai
usia

- Fasilitasi makna
aktivitas yang
dipilih

- Fasilitasi
transportasi untuk
menghadiri
aktivitas, jika

32
 sesuai

- Fasilitasi pasien
dan keluarga
dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi
aktivitas yang
dipilih

- Fasilitasi aktivitas
fisik rutin (mis.
ambulasi,
mobilisasi, dan
perawatan diri),
sesuai kebutuhan

- Fasilitasi aktivitas
pengganti saat
mengalami
keterbatasan
waktu, energi,
atau gerak

- Fasilitasi aktivitas
motorik kasar
untuk pasien
hiperaktif

- Tingkatkan
aktivitas fisik
untuk memelihara
berat badan, jika

33
 sesuai

- Fasilitasi aktivitas
motorik untuk
merelaksasi otot

- Fasilitasi aktivitas
dengan komponen
memori implisit
dan emosional
(mis kegiatan
keagamaan
khusus) untuk
pasien demensia,
jika sesuai

- Libatkan dalam
permainan
kelompok yang
tidak kompetitif,
terstruktur, dan
aktif

- Tingkatkan
keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi
dan diversifikasi
untuk
menurunkan
kecemasan (mis
vocal group, bola
voli, tenis meja,
jogging,

34
 berenang, tugas
sederhana
permainan
sederhana, tugas
rutin, tugas rumah
tangga, perawatan
diri, dan teka-teki
dan kartu)

- Libatkan keluarga
dalam aktivitas,
jika perlu
Fasilitasi
mengembangkan
motivasi dan
penguatan diri

- Fasilitasi pasien
dan keluarga
memantau
kemajuannya
sendiri untuk
mencapai tujuan

- Jadwalkan
aktivitas dalam
rutinitas sehari-
hari

- Berikan
penguatan positif
atas partisipasi
dalam aktivitas

35
 Edukasi

- Jelaskan metode
aktivitas fisik
sehari-hari, jika
perlu

- Ajarkan cara
melakukan
aktivitas yang
dipilih

- Anjurkan
melakukan
aktivitas fisik,
sosial, spiritual,
dan kognitif
dalam menjaga
fungsi dan
kesehatan

- Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok atau
terapi, jika sesuai

Kolaborasi

- Kolaborasi
dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan

36
 dan memonitor
program aktivitas

- Rujuk pada pusat

atau program
aktivitas
komunitas, jika
perlu

37
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tindakan keperawatan Respon Tanda

keperawatan Tangan
11 Nyeri akut berhubungan Observasi S: Anicah
Maret dengan agen pencedera - Mengidentifikasi lokasi, - Pasien mengatakan
2023 fisiologis (inflamasi) karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri dibagian pipi
08.30 dibuktikan dengan kualitas, intensitas nyeri dengan skala 3
pasien mengeluh nyeri, - Mengidentifikasi faktor yang - Pasien mengatakan
tampak meringis, memperberat dan bahwa nyeri terasa saat
bersikap protektif, memperingan nyeri beraktivitas
berfokus pada diri - Mengidentifikasi pengetahuan - Pasien memahami
sendiri, gelisah, dan keyakinan tentang nyeri bahwa nyeri yang ia
tekanan darah & nadi rasakan berasal dari
meningkat Terapeutik infeksi gigi
- Berikan teknik non
farmakologis untuk O :
mengurangi rasa nyeri (mis. - Pasien tampak gelisah
TENS, hipnosis, akupresur, - Pasien bersikap
terapi musik, biofeedback, protektif
terapi pijat, aromaterapi, - Pasien tampak meringis
teknik imajinasi terbimbing. - Pasien berfokus pada
kompres hangat/dingin, terapi diri sendiri
bermain) - Tekanan darah
meningkat
Edukasi (163/103mmHg)
- Jelaskan penyebab, periode, - Frekuensi nadi
dan pemicu nyeri meningkat (102x
- Jelaskan strategi meredakan menit)
nyeri
11 Bersihan jalan napas Observasi S: Anicah

38
Maret tidak efektif - Memonitor pola napas - Pasien mengatakan
2023 berhubungan dengan (frekuensi, kedalaman, usaha sesak napas walau
10.30 proses infeksi (gigi) napas) sambil berbaring
dibuktikan pasien setelah aktivitas
mengatakan sesak Terapeutik
napas (dyspnea & - Mempertahankan kepatenan O :
orthopnea), pasien jalan napas dengan head-tilt - Frekuensi napas pasien
tampak gelisah, bunyi dan chin-lift agak cepat 25x menit
napas menurun, - Memposisikan semi-Fowler - Menyarankan pasien
frekuensi napas dan atau Fowler memperbanyak minum
pola napas berubah air putih
Edukasi - Menyarankan pasien
- Menganjurkan asupan cairan semi fowler saat sesak
2000 ml/hari, jika tidak napas
kontraindikasi
11 Intoleransi aktivitas Observasi S: Anicah
Maret berhubungan dengan - Mengidentifikasi defisit - Pasien mengatakan
2023 kelemahan dibuktikan tingkat aktivitas bahwa aktivitas yang
12.30 dengan pasien - Mengidentifikasi kemampuan dipilih ialah
mengeluh lelah & berpartisipasi dalam aktivitas menggerakkan
lemah, merasa sesak tertentu ekstremitas
napas (dyspnea) saat - Pasien mengatakan
beraktivitas, dan merasa Terapeutik akan mencoba aktivitas
tidak nyaman setelah - Memfasilitasi memilih serutin mungkin
beraktivitas aktivitas dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten sesuai O :
kemampuan fisik, psikologis, - Pasien tampak antusias
dan social dalam mencoba terapi
- Memfasilitasi makna aktivitas aktivitas
yang dipilih - Pasien dapat dengan
cepat menangkap

39
 caranya beraktivitas
Edukasi
- Mengajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

40
Tanggal Diagnosa Tindakan keperawatan Respon Tanda
keperawatan Tangan
12 Nyeri akut berhubungan Observasi S: Anicah
Maret dengan agen pencedera - Mengidentifikasi lokasi, - Pasien mengatakan
2023 fisiologis (inflamasi) karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri dibagian pipi
07.10 dibuktikan dengan kualitas, intensitas nyeri masih dengan skala 3
pasien mengeluh nyeri, - Mengidentifikasi skala nyeri - Pasien mengatakan
tampak meringis, - Memonitor keberhasilan terapi bahwa terasa nyeri
bersikap protektif, komplementer yang sudah terasa saat beraktivitas
berfokus pada diri diberikan namun berkurang
sendiri, gelisah,
tekanan darah & nadi Terapeutik O:
meningkat - Mengontrol lingkungan yang - Pasien tampak gelisah
memperberat rasa nyeri (mis. & meringis menurun
suhu ruangan, pencahayaan, - Pasien bersikap
kebisingan) protektif menurun
- Pasien memahami cara
Edukasi memonitor nyeri secara
- Menganjurkan memonitor mandiri
nyeri secara mandiri - Tekanan darah pasien
menurun 143/76
mmHg
- Tekanan nadi pasien
menurun 98x menit
12 Bersihan jalan napas Observasi S: Anicah
Maret tidak efektif - Memonitor pola napas - Pasien mengatakan
2023 berhubungan dengan (frekuensi, kedalaman, usaha sesak napas walau
09.00 proses infeksi (gigi) napas) sambil berbaring
dibuktikan pasien setelah aktivitas
mengatakan sesak

41
 napas (dyspnea & Terapeutik menurun
orthopnea), pasien - Mempertahankan kepatenan
tampak gelisah, bunyi jalan napas dengan head-tilt O :
napas menurun, dan chin-lift - Frekuensi napas pasien
frekuensi napas dan - Memposisikan semi-Fowler menurun 23x menit
pola napas berubah atau Fowler - Pola napas pasien
membaik
Edukasi - Pasien tampak gelisah
- Menganjurkan asupan cairan menurun
2000 ml/hari, jika tidak - Menyarankan pasien
kontraindikasi tetap memperbanyak
minum air putih
- Menyarankan pasien
semi fowler saat saat
sesak napas kembali
12 Intoleransi aktivitas Observasi S: Anicah
Maret berhubungan dengan - Mengidentifikasi kemampuan - Pasien mengatakan
2023 kelemahan dibuktikan berpartisipasi dalam aktivitas bahwa aktivitas yang
11.20 dengan pasien tertentu dipilih ialah
mengeluh lelah & - Mengidentifikasi strategi menggerakkan
lemah, merasa sesak meningkatkan partisipasi ekstremitas disertai
napas (dyspnea) saat dalam aktivitas olahraga ringan
beraktivitas, dan merasa - Pasien mengatakan
tidak nyaman setelah Terapeutik akan mencoba aktivitas
beraktivitas - Memfasilitasi memilih serutin mungkin
aktivitas dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten sesuai O :
kemampuan fisik, psikologis, - Pasien tampak antusias
dan social dalam mencoba terapi
- Memfasilitasi aktivitas aktivitas baru

42
 motorik untuk merelaksasi otot - Rentang gerak motoric
- Memberikan penguatan positif pasien meningkat
atas partisipasi dalam aktivitas

Edukasi
- Mengajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
- Menganjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial, spiritual,
dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

43
Tanggal Diagnosa Tindakan keperawatan Respon Tanda
keperawatan Tangan
13 Nyeri akut berhubungan Observasi S: Anicah
Maret dengan agen pencedera - Mengidentifikasi lokasi, - Pasien mengatakan
2023 fisiologis (inflamasi) karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri dibagian pipi
07.10 dibuktikan dengan kualitas, intensitas nyeri berkurang dengan skala
pasien mengeluh nyeri, - Mengidentifikasi skala nyeri 3
tampak meringis, - Memonitor efek samping - Pasien mengatakan
bersikap protektif, penggunaan analgetik bahwa terasa nyeri
berfokus pada diri terasa saat beraktivitas
sendiri, gelisah, Terapeutik namun berkurang
tekanan darah & nadi - Mengontrol lingkungan yang - Pasien mengatakan
meningkat memperberat rasa nyeri (mis. tidak merasa aneh saat
suhu ruangan, pencahayaan, meminum obat
kebisingan) analgetik
- Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan O :
strategi meredakan nyeri - Pasien tampak gelisah
& meringis menurun
Edukasi - Pasien bersikap
- Menganjurkan memonitor protektif menurun
nyeri secara mandiri - Tekanan darah pasien
- Mengajarkan teknik non menurun 115/65
farmakologis untuk mmHg
mengurangi rasa nyeri - Tekanan nadi pasien
menurun 95x menit
13 Bersihan jalan napas Observasi S: Anicah
Maret tidak efektif - Memonitor pola napas - Pasien mengatakan
2023 berhubungan dengan (frekuensi, kedalaman, usaha sesak napas walau
proses infeksi (gigi)

44
09.00 dibuktikan pasien napas) sambil berbaring
mengatakan sesak - Memonitor bunyi napas setelah aktivitas
napas (dyspnea & tambahan (mis. gurgling, menurun
orthopnea), pasien mengi, wheezing, ronkhi
tampak gelisah, bunyi kering)
napas menurun, O:
frekuensi napas dan Terapeutik - Frekuensi napas pasien
pola napas berubah - Mempertahankan kepatenan menurun 19x menit
jalan napas dengan head-tilt - Pola napas pasien
dan chin-lift membaik
- Memposisikan semi-Fowler - Pasien tampak gelisah
atau Fowler menurun
- Tidak ditemukannya
Edukasi bunyi napas tambahan
- Menganjurkan asupan cairan - Menyarankan pasien
2000 ml/hari, jika tidak tetap memperbanyak
kontraindikasi minum air putih
- Menyarankan pasien
semi fowler saat saat
sesak napas kembali
13 Intoleransi aktivitas Observasi S: Anicah
Maret berhubungan dengan - Mengidentifikasi kemampuan - Pasien mengatakan
2023 kelemahan dibuktikan berpartisipasi dalam aktivitas bahwa ia sudah mulai
11.20 dengan pasien tertentu lancar dalam aktivitas
mengeluh lelah & - Mengidentifikasi makna yang dipilih
lemah, merasa sesak aktivitas rutin (mis. bekerja) - Pasien mengatakan
napas (dyspnea) saat dan waktu luang akan mencoba aktivitas
beraktivitas, dan merasa serutin mungkin
tidak nyaman setelah
beraktivitas Terapeutik

45
- Melibatkan keluarga dalam
aktivitas O:
- Memfasilitasi - Pasien tampak antusias
mengembangkan motivasi dan sudah aktif dalam
penguatan diri beraktivitas
- Rentang gerak motoric
Edukasi pasien meningkat
- Menganjurkan terlibat dalam - Keluarga pasien
aktivitas kelompok atau terapi memahami bahwa
mereka harus
memberikan dukungan
kepada pasien

46
Tanggal Diagnosis Keperawatan SOAP Tanda
Tangan

Jumat, 14 Nyeri akut berhubungan dengan S : Anicah

April agen pencedera fisiologis - Pasien mengeluh nyeri dibagian pipi skala 2
2023 (inflamasi) dibuktikan dengan teratasi sebagian
pasien mengeluh nyeri, tampak O :
meringis, bersikap protektif, - Kesadaran umum baik
berfokus pada diri sendiri, - TD 130/75mmHg, nadi 85x/menit, suhu 36.
gelisah, tekanan darah & nadi 7 C, RR 20x/menit, saturasi 100%.
meningkat - Pasien tampak meringis & gelisah teratasi
- Pasien bersikap protektif teratasi
- Pasien berfokus pada diri sendiri teratasi
- Tekanan darah teratasi sebagian
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Bersihan jalan napas tidak S : Anicah
efektif berhubungan dengan - Pasien mengeluh sesak napas walau saat
proses infeksi (gigi) dibuktikan berbaring teratasi sebagian
pasien mengatakan sesak napas
(dyspnea & orthopnea), pasien O :
tampak gelisah, bunyi napas - Kesadaran umum baik
menurun, frekuensi napas dan - TD 130/75mmHg, nadi 85x/menit, suhu 36.
pola napas berubah 7 C, RR 20x/menit, saturasi 100%.
- Bunyi napas pasien menurun teratasi
sebagian
- Frekuensi napas teratasi
- Pola napas pasien berubah teratasi
A : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak

47
 efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas S : Anicah
berhubungan dengan kelemahan - Pasien mengeluh lelah & lemah teratasi
dibuktikan dengan pasien sebagian
mengeluh lelah & lemah, merasa - Pasien merasa tidak nyaman setelah
sesak napas (dyspnea) saat beraktivitas teratasi sebagian
beraktivitas, dan merasa tidak O :
nyaman setelah beraktivitas - Kesadaran umum baik
- TD 130/75mmHg, nadi 85x/menit, suhu 36.
7 C, RR 20x/menit, saturasi 100%.
- Pasien tampak lebih aktif beraktivitas
A : Masalah keperawatan intoleransi aktivitas akut
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

48