ASUHAN KEPERAWATAN STASE GERONTIK

PADA PASIEN DENGAN LOW BACK PAIN (LBP)

Disusun oleh:

Ambarwati, S,Kep

203203005

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Ambarwati, S.Kep

Tempat Praktik :-
Tanggal Praktik :-
Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2021

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN LBP (LOW BACK PAIN)

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama : Ny. M
Tempat/ tgl lahir/ usia : 73 tahun
Alamat : Jl Sunan Kudus, Gamping Kidul, Ambarketawang
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD

2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. R
Alamat : Gamping Kidul
Hubungan dgn klien : Anak
 Genogram

3. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan umum selama 1 tahun :
Klien mengatakan selama satu tahun lalu sering merasakan nyeri di bagian pinggang seperti
sekarang.

Keluhan utama saat ini:

Klien mengatakan nyeri di daerah pinggang dan nyeri pinggang yang dirasakan menjalar ke
punggung, nyeri pada saat bergerak. Klien mengatakan di bantu anaknya untuk melakukan
aktivitas, saat nyeri bertambah berat saat aktivitas.

Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit keturunan, kelainan tulang
kronis, atau penyakit tulang lainnya

Riwayat alergi:
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.

4. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Nutrisi
Frekuensi makan : Klien mengatakan makan 2x dalam sehari tetapi tidak habis
Nafsu makan : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
 Jenis makanan : Klien mengatakan makan bubur dan nasi
Keluhan yang b/d makan : Klien mengeluhkan susah untuk menelan makanan
Alergi makanan : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : Klien mengatakan BAK ± 4x sehari
Kebiasaan BAK malam hari : Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan BAK pada
malam hari
Keluhan yg b/d BAK : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan dalam buang
air kecil
2) BAB
Frekuensi dan waktu : Klien mengatakan BAB biasanya 1x sehari pada pagi hari
Konsistensi : Klien mengatakan BAB lembek
Keluhan yg b/d BAB : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan dalam BAB
Riwayat penggunaan laksatif : Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat

c. Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu : Klien Mengatakan mandi 2x sehari mandi pagi dan sore
Pemakaian sabun : Ya
2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Klien mengatakan menggosok gigi 2x sehari pada
saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
3) Cuci Rambut Frekuensi : Klien mengatakan cuci pada saat mandi pagi saja
Penggunaan Shampo : Ya
4) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : Klien mengatakan memotong kuku apabila kuku sudah
terasa panjang
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun : Klien mengatakan mencuci tangan
memakai sabun apabila mau makan.
 d. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam : Klien mengatakan tidur malam kurang lebih 5/6 jam
Tidur siang : Klien mengatakan tidak terbiasa tidur siang
Keluhan b/d tidur : Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : Klien mengatakan sebelum mengeluhkan sakit sering jalan-jalan pagi
hari ke pasar dekat rumah
Nonton TV : Klien mengatakan apabila tidak ada kerjaan sering menonton TV
Ketrampilan : Klien mengatakan apabila memiliki waktu luang sering membuat
makanan untuk dijual.

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama pakai)

Merokok ( Ya/ Tidak) : Tidak
Minuman keras (Ya/ Tidak) : Tidak
Ketergantungan terhadap obat (Ya/ tidak ) : Tidak

Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Klien 20 menit
mengatakan
sebelum
mengeluhkan
sakit yang
dialami sekarang
sering mengikuti
senam lansia di
posyandu lansia
dekat rumah

5. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan umum : Klien tampak lemah dengan kesadaran Composmentis
Nyeri : Klien mengeluhkan nyeri punggung dibagian bawah
P : Klien mempunyai riwayat penyakit LBP
Q : Klien mengatakan nyeri bertambah berat apabila saat melakukan aktivitas
R : Klien mengatakan nyeri terasa dibagian punggung bawah
S : Klien mengatakan skala nyeri 6
T : Klien mengatakan nyeri terasa hilang timbul dan terasa berat apabila melalakukan
aktivitas
RR : 22 x/menit
HR : 95 x/mnt
Status gizi
BB : 51 kg TB : 153
Gizi kurang Gizi cukup Gizi baik

b. Sistem persepsi sensori

 Pendengaran
Perubahan pendengaran : Tidak
Sensitivitas pendengaran : Saat dilakukan pengkajian klien tidak memiliki masalah
dalam pendengaran
Rabas Tinitus Vertigo
Lain –lain/ ket :

 Penglihatan
Perubahan penglihatan : Klien tidak bias melihat jarak pandang jauh dan tulisan
berukuran kecil
Kacamata/ lensa kontak : Klien menggunakan kacamata
Kabur : Ya
Pengecap/Penghidu
Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi baik pengecapan maupun penghindu
 Epistaksis Mendengkur Obstruksi Rhinorea
Lain –lain/ ket :
Mulut : Kebersihan mulut klien cukup baik
Kesulitan menelan : Klien mengatakan sulit untuk menelan makanan

c. Sistem Pernafasan
Thorax
Inspeksi : Dinding dada simetris, gerakan nafas normal tidak ada otot bantu pernafasan
Palpasi : Pasien mengatakan tidak merasakan adanya nyeri tekan pada dada sisi kanan
dan kiri saat di palpasi , tidak terdapat edema / benjolan

Perkusi : perkusi mulai dari atas klavikula lalu ke bawah pada setiap interkosta paru-paru
normal

Auskultasi : Tidak terdapat suara nafas tambahan

Batuk Sesak nafas Sputum Asma
Lain –lain/ ket :
Tgl dan hasil Px Rotgen:

d. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill : < 3 detik
Orthopneu Murmur Edema Varises
Parestesia
Suara Jantung :
Lain –lain/ ket :

e. Sistem Gastrointestinal
Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis
Note : (PQRST) jika terdapat nyeri
Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi dan oedema.
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
Perkusi : Tympani
 Palpasi : Tidak ada teraba pembengkakan, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-).

Perubahan kebiasaan defekasi :

Diare Konstipasi Melena Hemorroid
Melena Perdarahan rectum
Lain –lain/ ket : Klien tidak mengalami keluhan pada saat defikasi

f. Sistem Saraf Pusat

Masalah Koordinasi :
Tremor/ Spasme/ Tic : Saat dilakukan pengkajian klien tampak tremor
Kesadaran : Kesadaran klien Composmentis
Orientasi orang : Klien dapat mengenali orang yang ada dihadapannya
Orientasi waktu : Klien dapat menyebutkan jam berapa sekarang

g. Sistem Muskuloskleletal
Nyeri persendian : Klien mengeluhkan nyeri pada bagian punggung bawah
Masalah cara berjalan : Klien berjalan dengan berhati-hati karena adanya gangguan
keseimbangan
Sikap tubuh : Sedikit membungkuk

h. Sistem Integumen
Lesi/ luka Memar Kalus
Ket :
Pressure Ulcer : Tidak terdapat lesi, memar, kalus pada permukaan kulit klien

i. Sistem Reproduksi
 Pria
Masalah prostat : -
Penyakit kelamin : -
Lesi : -
Aktivitas seksual :
  Wanita
Sistokel/ rektokel/ Prolaps :
Penyakit kelamin : Klien tidak memiliki penyakit kelamin
Lesi : Tidak terdapat lesi
Aktivitas seksual :-
Riwayat menstruasi : -
Riwayat menopause : -

j. Sistem Perkemihan
Disuria Menetes Hematuria Poliuria
Oligoria Nokturia Inkontinensia Nyeri saat berkemih
Ket :
Tidak memiliki masalah dalam perkemihan

Data Penunjang
1. Hasil Laboratorium

Terapi yang diberikan

-

6. Hasil pengkajian Khusus

1. Fungsi Kognitif :
Saat dilakukan pengkajian klien mampu mengulang kalimat yang diperintahkan dan klien
mampu berkomunikasi dengan baik.
2. Fungsi Mandiri :
Klien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas ringan secara mandiri seperti
berpakaian dan makan, namun pada saat sakit sekarang untuk ke kamar mandi dan
berjalan jauh klien membutuhkan bantuan.
3. Dukungan keluarga :
Klien masih berhubungan baik dengan keluarganya walaupun anaknya yang menitipkan
klien di panti dengan alasan anaknya sibuk bekerja
 4. Status Psikologis :
Klien tidak mengalami permasalahan psikologis ataupun stress.

7. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

 Psikologis
 Sosial
 Budaya
 Spiritual

ANALISIS DATA
Hari/Tgl Data Etiologi Masalah

23 DS: Agen cedera fisik Nyeri akut

Februari
2021 - Klien mengatakan
nyeri di daerah
pinggang dan nyeri
pinggang yang
dirasakan menjalar
ke punggung.

- Klien mengatakan
nyeri pada saat
bergerak.

DO :

- Klien tampak
menahan nyeri.

P : Klien mempunyai riwayat

penyakit LBP
Q : Klien mengatakan nyeri
bertambah berat apabila
saat melakukan aktivitas
 R : Klien mengatakan nyeri
terasa dibagian punggung
bawah
S : Klien mengatakan skala
nyeri 6
T : Klien mengatakan nyeri
terasa hilang timbul dan
terasa berat apabila
melalakukan aktivitas
- RR : 22 x/menit
HR : 95 x/mnt
Senin, 09 DS : Nyeri Hambatan mobilitas
Novembe fisik
r 2020 - Klien mengatakan di
bantu keluarga untuk
melakukan aktivitas.

- Klien mengatakan
nyeri bertambah berat
saat beraktivitas.

DO :

- Klien tampak dibantu

keluarga untuk
beraktifitas.

- Skala nyeri 6

- RR : 22 x/menit
HR : 95 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

INTERVENSI KEPERAWATAN
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

No KEPERAWATAN

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)

berhubungan keperawatan selama 1x24
- Lakukan pengkajian
dengan agen jam diharapkan masalah
cedera fisik pasien dapat teratasi dengan nyeri komprehensif
kriteria hasil:
yang melipti lokasi,
Kontrol nyeri (1605) karakteristik nyeri
- Mengenali kapan
nyeri terjadi tidak
- Gali bersama faktor-
pernah menunjukkan
faktor yang dapat
(1) menjadi sering
menurunkan atau
menunjukan (4)
memperberat nyeri
- Menggambarkan
faktor penyebab nyeri
- Ajarkan prinsip-prinsip
tidak pernah
manajemen nyeri
menunjukkan (1)
menjadi sering
- Ajarkan teknik non
menunjukan (4)
farmakologi (seperti
- Menggunakan
hypnosis, relasksasi
analgesik yang
nafas dalam,
direkomendasikan
akupressur, sebelum
tidak pernah
nyeri terjadi atau rasa
menunjukkan (1)
nyeri meningkat,
menjadi sering
bersamaan dengan
menunjukan (4)
tindakan penurunan rasa
- Menggunakan
nyeri lainnya)
tindakan
pengurangan nyeri
(tanpa analgesik) - Dorong pasien agar
tidak pernah menerapkan tehnik
 menunjukkan (1) relaksasi nafas dalam
menjadi sering untuk penurunan nyeri
menunjukan (4)
- Melaporkan - Kolaborasi pemberian
perubahan terhadap terapi farmakologi
gejala nyeri pada dalam penurunan nyeri
perawat tidak pernah
menunjukkan (1)
menjadi sering
menunjukan (4)
- Melaporkan nyeri
yang terkontrol tidak
pernah menunjukkan
(1) menjadi sering
menunjukan (4)

2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 Terapi Latihan : Mobilitas
mobilitas fisik
jam diharapkan masalah (Pergerakan) Sendi (0224)
berhubungan pasien dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
dengan nyeri - Jelaskan pada pasien
Pergerakan Sendi : atau keluarga manfaat
Punggung (0220) dan tujuan melakukan
latihan sendi
- Ekstensi 30 derajat
dari deviasi berat dari - Monitor lokasi dan
kisaran normal (1) kecenderungan adanya
menjadi deviasi nyeri dan
sedang dari kisaran ketidaknyaman selama
normal (3) pergerakan / aktivitas
- Fleksi 90 derajat dari
deviasi berat dari - Bantu pasien
kisaran normal (1) mendapatkan posisi
menjadi deviasi tubuh yang optimal
sedang dari kisaran untuk pergerakan sendi
normal (3) pasif maupun aktif
- Lateral 35 derajat
(kanan) dari deviasi
 berat dari kisaran - Dukung latihan ROM
normal (1) menjadi sesuai jadwal yang
deviasi sedang dari diatur dan terencana
kisaran normal (3)
- Rotasi (R) dari - Lakukan latihan ROM
deviasi berat dari pasif atau ROM aktif
kisaran normal (1) dengan bantuan, sesuai
menjadi deviasi indikasi
sedang dari kisaran
normal (3) - Bantu untuk melakukan
- Lateral 35 derajat pergerakan sendi yang
(kiri) dari deviasi ritmis dan teratur sesuai
berat dari kisaran kadar nyeri yang bias
normal (1) menjadi ditoleransi, ketahanan,
deviasi sedang dari dan pergerakan
kisaran normal (3)
- Rotasi (L) dari - Tentukan
deviasi berat dari perkembangan terhadap
kisaran normal (1) pencapaian tujuan
menjadi deviasi
sedang dari kisaran
normal (3)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 TGL/
No IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
JAM

1 23 Manajemen nyeri (1400) S: Ambarwati,

Februari S.Kep
2021 - Melakukan pengkajian - Klien mengatakan
nyeri komprehensif yang nyeri di daerah
melipti lokasi dan pinggang dan nyeri
karakteristik nyeri pinggang yang
- Menggali bersama dirasakan menjalar ke
faktor-faktor yang dapat punggung.
menurunkan atau
memperberat nyeri - Klien mengatakan
- Mengajarkan teknik nyeri pada saat
nonfarmakologi bergerak.
(relasksasi nafas dalam)
- Berkolaborasi DO :
pemberian metode
farmakologi untuk - Klien tampak menahan
menurunkan nyeri nyeri.

P : Klien mempunyai
riwayat penyakit LBP

Q : Klien mengatakan
nyeri bertambah berat
apabila saat melakukan
aktivitas
R : Klien mengatakan
nyeri terasa dibagian
punggung bawah
S : Klien mengatakan skala
nyeri 6
T : Klien mengatakan
nyeri terasa hilang timbul
dan terasa berat apabila
melalakukan aktivitas
 - RR : 22 x/menit
HR : 95 x/mnt

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

2. 23 S: Ambarwati,
Februari Terapi Latihan : Mobilitas S.Kep
2021 (Pergerakan) Sendi (0224) - Klien mengatakan di
bantu keluarga untuk
- Menjelaskan pada pasien
melakukan aktivitas.
atau keluarga manfaat
dan tujuan melakukan
- Klien mengatakan nyeri
latihan sendi
bertambah berat saat
beraktivitas.
- Memonitor lokasi
adanya nyeri dan
ketidaknyaman selama O :
pergerakan / aktivitas
- Klien tampak dibantu
- Memberikan posisi keluarga untuk
tubuh klien yang optimal beraktifitas.
untuk pergerakan sendi
pasif maupun aktif - Skala nyeri 6

- Melakukan latihan ROM - RR : 22 x/menit

pasif atau ROM aktif
dengan bantuan, sesuai HR : 95 x/mnt
indikasi
A : Masalah belum teratasi

- Membantu klien untuk I : Intervensi dilanjutkan

melakukan pergerakan
sendi yang ritmis dan
teratur sesuai kadar
nyeri yang bisa
ditoleransi , ketahanan,
dan pergerakan