PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Sarni S. Ibrahim

Tempat Praktik : BPSTW Abiyoso Yogyakarta
Tanggal Praktik : 17 Agustus 2020
Tanggal Pengkajian : Rabu, 19 Agustus 2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN STROKE BALAI PANTI

SOSIAL TRESNA WERDHA UNIT ABIYOSO YOGYAKARTA

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama : Tn. B
Tempat/ tgl lahir : Ngadiwinarto, 6 Februari 1942 (77 tahun)
Alamat : Ngadiwinarto
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Katolik
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Masuk PSTW : 2 Juli 2018 (1 tahun 5 bulan)
2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Alamat : Ngadiwinarto
Hubungan dgn klien : Ponakan Istri
Alasan datang ke BPSTW adalah : Pasien mengatakan alasan masuk ke BPSTW Abiyoso
adalah karena tidak ingin merepotkan keluarga sedang
dirinya sakit. Pasien diantar oleh ponakan istri bersama
istri
3. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Status kesehatan umum selama 1 tahun : Pasien mengatakan pernah mengalami hipertensi
Keluhan utama saat ini : Pasien mengatakan kesulitan untuk mengerakan anggota gerak
sebelah kanannya. Sehingga dirinya selalu duduk di kursi roda dan sedikit pelo
Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak ingat
Riwayat penyakit dahulu : Istri pasien mengatakan pernah mengalami hipertensi. Pasien
mengatakan pernah selalu mengkonsumsi obat antihipertensi
Riwayat alergi : Pasien mengatakan alergi terhadap ayam dan ikan bandeng.

4. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Nutrisi
BB : 22 kg TB : 150 cm
IMT: BB kg = 42 = 17,25 (Kurus)
(TB)2m 2,4336
√ Gizi kurang Gizi cukup Gizi baik Gizi lebih
Mini Nutritional Assessment : 3 (Kurang Gizi)
 Frekuensi makan : 3 kali sehari, hanya ¼ porsi setiap makan
 Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makan berkurang
 Jenis makanan : Lunak yang disukai, namun yang disediakan di BPSTW Abiyoso
adalah padat + kuah
 Keluhan yang b/d Makan : makan hanya ¼ porsi
 Alergi makanan : Pasien mengatakan alergi terhadap ayam dan ikan bandeng.
Pasien mengatakan reaksi alergi yaitu gatal-gatal
Minum : 400 cc/ hari (2 gelas the + 5-10 tegukan air setiap makan)
Mini Nutritional Assessment : 3 “Kurang gizi”
b. Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi dan waktu : 1-2 kali sehari, waktu tidak menentu
 Keluhan yang b/d BAK : Tidak ada keluhan
 Tambahan : Pasien tampak menggunakan pampers
2) BAB
 Frekuensi dan waktu : Biasanya 1x/hari
 Konsistensi : Lunak
 Keluhan yg b/d BAB : BAB sedikit, 4 hari ini belum BAB
 Riwayat penggunaan laksatif : Istri pasien mengatakan 1 bulan lalu menggunakan
laksatif

c. Personal Hygiene
1) Mandi
 Frekuensi dan waktu : 1-2 x sehari, hanya dilap oleh istri
 Pemakaian sabun : Tidak
 Observasi : Kulit pasien tampak kering, tampak banyak sel kulit mati di kaki, badan
tidak bau, penampilan cukup rapi
2) Oral Hygiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : Tidak gosok gigi
 Menggunakan pasta gigi : Tidak menggunakan pasta gigi
 Observasi : Tampak gigi palsu sudah kotor
3) Cuci Rambut
 Frekuensi : 1 x sehari
 Penggunaan Shampo : Ya
 Observasi : Rambut tampak cukup bersih
4) Kuku dan Tangan
 Frekuensi gunting kuku : istri pasien mengatakan memotong kuku pasien 1-2 kali
semingu
 Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun : Tidak
  Observasi : Kuku tampak panjang, dan kotor
d. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam : 10 jam
 Tidur siang : 6-7 jam
 Keluhan b/d tidur : Merasa panas saat tidur
 PSQI : < 5 tidak ada gangguan tidur
e. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang
 Olahraga : Pasien mengatakan tidak mengikuti olahraga, pasien tampak tidak
mengikuti kegiata senam yang dilaksanaan setiap pagi
 Nonton TV : Istri pasien mengatakan tidak pernah keluar kamar menonton TV
, pasien tampak tidak pernah keluar kamar
 Ketrampilan : Pasien mengatakan tidak mengikuti keterampilan karena tidak
punya keahlian, pasien tampak tidak mengikuti jadwal keterampian
yang diadakan
 Lain-lain : Pasien tampak mengisi waktu dengan istri dan tidur
f. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan )Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama pakai)
 Merokok : Tidak
 Minuman keras : Tidak
 Ketergantungan terhadap obat : Tidak
No Jenis Kegiatan Waktu Lama waktu
2 Makan 7.00 WIB 5 menit
3 Nonton tv Tidak
4 Makan siang 12.00 WIB 5 menit
6 Tidur siang Tidak menentu 5-6 jam
7 Mandi sore 16.00 WIB 5 menit
9 Makan sore/malam 17.00 WIB 5 menit
11 Ibadah Tidak bisa mengikuti ibadah
12 Tidur malam 20.00 WIB 10 jam

5. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan umum : Tampak lemas
TD : 140/90 mmHg RR : 15 x/mnt HR : 90 x/mnt
b. Sistem persepsi sensori
 Pendengaran
- Perubahan pendengaran : Pendengaran masih berfungsi dengan baik
- Sensitivitas pendengaran : Sensitivitas pendengaran masih baik
- Lain-lain/ket :
 Penglihatan
- Perubahan penglihatan : Penglihatan berkurang visusnya. Pasien mengatakan harus
menggunakan kacamata untuk membaca
- Kacamata/ lensa kontak : Pasien mengatakan harus menggunakan kacamata untuk
membaca, namun pasien tidak memiliki kacamata
- Lain-lain/ket :
 Pengecap/Penghidu
- Alergi : Pasien mengatakan alergi ayam dan ikan bandeng. Reaksi gatal-gatal.
□ Epitaksis □ Mendengkur □ Obstrusi
□ Rhinorea
- Lain-lain/ket :
 Mulut : Tampak gigi atas dan bawah sudah tanggal.
Kesulitan menelan : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
□ Perdarahan gusi □ Karies
□ Gigi Palsu □ Lesi/Ulkus
 Peraba : Pasien mampu merasakan stimulasi sentuhan perawat

c. Sistem Pernapasan
RR : 20 x/menit
Thorax
Inspeksi : Bentuk normal, pengembangan dada normal, simetris kiri dan kanan, tidak
terdapat jejas, tidak ada massa
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris kiri dan kanan.
Perkusi: Suara paru sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : bunyi vesikuler
d. Sistem Kardiovaskular
TD : 140/90 mmHg
□ Orthopnes □ Murmur □ Edema
□ Varises □ Parestesia
Capillary refill : 2 detik
- Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
- Palpasi : Tidak ada nyeri
- Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
- Auskultasi : Bunyi S1, S2, tanpa mur-mur
Lain-lain/ket :
e. Sistem Gastrointestinal
Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis
- Inspeksi : Tidak ada masa, tidak ada laserasi
- Auskultasi : Bising usus 13, tidak ada bruits aorta
- Perkusi : Bunyi timpani pada lambung, redup pada hati
- Palpasi : Tidaj terdapat masaa, tidak ada nyeri tekan
- Perubahan kebiasaan defekasi :
Diare √ Konstipasi Melena Hemorroid
Melena Perdarahan rectum
Pola defekasi biasanya : 1 x sehari
Lain-lain/ket :
f. Sistem Saraf Pusat
 Masalah Koordinasi : terdapat masalah koordinasi
 Tremor/ Spasme/ Tic : Pasien tidak tampak tremor, tidak tampak adanya tic
 Kesadaran : kompos mentis
 Orientasi orang : Pasien mampu mengenali orang-orang disekitar
 Orientasi waktu : Pasien mampu mengenai waktu
  Pengkajian 12 saraf kranial:
No Nervus Komponen Keluhan
1 Olfaktorius Sensorik Tidak ada keluhan
2 Optikus Sensorik Tidak ada keluhan
3 Okulomotorius Motorik Tidak ada keluhan
4 Trokleasris Motorik Tidak ada keluhan
5 Abdusen Motorik Tidak ada keluhan
6 Trigeminus Motorik Mulut pasien terlihat pelo
Sensorik Tidak ada keluhan

7 Fasialis Motorik Terlihat adanya pelo pada pasien

Sensorik Tidak ada keluhan

8 Vestibulokoklearis Sensorik Tidak ada masalah

9 Faringeus Motorik Pasien memiliki kesulitan dalam
menelan akubat adanya pelo
Sensorik Tidak ada keluhan

10 Vagus Motorik Pasien memiliki kesulitan dalam

menelan akibat adanya pelo
Sensorik Pasien memiliki kesulitan dalam
menelan akibat adanya pelo
11 Asosorius Motorik Tidak ada keluhan
12 Hipoglosus Motorik Keterbatasan pergerakan lidah
karena pelo

Hasil MMSE : Skor 22 (Demensia ringan)

Hasil KATZ INDEX : 4 (Ketergantungan)
Hasil SPMSQ : 3 error (gangguan kognitif ringan)
g. Sistem Muskuloskleletal
Nyeri persendian : Pasien tidak merasakan nyeri
Kekakuan : Kekakuan pada anggota gerak sebelah kanan
□ Deformitas □ Kram □ Spasme
Ket :
Rentang gerak : Rentang gerak terbatas
Masalah cara berjalan : Pasien tamak tidak bisa berjalan karena mengalami
Kekuatan otot :
5 2
 5 2
Keterangan :
0 = otot sama sekali tidak mampu bergerak
1 = tidak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2 = mampu menahan gaya gravitasi tetapi akan jatuh hanya dengan sentuhan
3 = mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan
tekanan/ dorongan dari pemeriksa
4 = kekuatan kurang dibanding sisi lain
5 = kekuatan utuh
Hasil KATZ INDEX : 4 (Ketergantungan)
Hasil Time Up & Go : 30 detik (Resiko jatuh tinggi)

h. Sistem Integumen
Lesi/luka Memar Kalus
Tampak kulit terkelupas
Pressure Ulcer :
Tambahan :

 Pasien mengatakan gatal-gatal di beberapa bagian tubuh seperti di bokong dan

selangkangan
 Kulit tampak kering
 Kulit kaki tampak banyak sel mati yang menempel
Pressur ulcer : Tidak ada luka tekan
Skor Braden Scale : 14 (Resiko sedang)
i. Sistem Reproduksi
Sistokel/Rektokel/Prolaps : Tidak ada
Penyakit kelamin : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Aktivitas seksual : Istri pasien mengataka sejak dirawat di rumah sakit,
pasien lebih sering tidak mengerjakan apa-apa
j. Sistem Perkemihan
Tidak ada keluhan
 Disuria Menetes Hematuria Poliuria
Oliguria Nokturia Inkontinensia Nyeri saat berkemih
Ket :

Data Penunjang
1. Laboratorium :
2. Radiologi :
Terapi yang diberikan

6. Hasil pengkajian Khusus

a. Fungsi Kognitif : Skor MMSE = 22 (Demensia ringan)
b. Status Psikologis : Skor SPMSQ = 3 error (gangguan kognitif ringan)
c. Kebiasaan Tidur : Skor PSQI = Tidak ada gangguan tidur
d. Risiko Jatuh : TUG 30 detik (Resiko jatuh tinggi)
e. Fungsi Mandiri : KATZ Index = 4 (Ketergantungan)
f. Dukungan keluarga : Skor APGAR = 8 (Baik)
g. Status Nutrisi : MNA = kurang gizi
h. Pressure Ulcer : Skor Braden scale = 14 (resiko sedang)

7. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

 Psikologis
a. Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Pasien mengatakan masalah pada kondisi
kelemahan yang di alami membuatnya malu. Pasien mengatakan orang lain lebih baik
dari dirinya karena tidak menagalami kelemahan
b. Cara mengatasi perasaan tersebut : Pasien mengatakan tidak ada yang bisa dia lakukan
kecuali berdoa saja
c. Rencana setelah masalah selesai: Pasien mengatakan jika kakinya sembuh, ia ingin
melakukan aktivitas seperti yang biasa yang ia lakukan seperti dulu.
d. Jika masalah tidak dapat diselesaikan : pasien mengatakan dia pasrahkan semua kepada
Tuhan
 e. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi : Pasien mengatakan
penyakitnya akibat darah tingginya yang sudah parah
 Sosial
a. Aktivitas atau peran di masyarakat: Pasien tidak berperan aktif dalam masyarakat saat
tubuhnyaa mengalami kelemahan seperti sekarang
b. Kebiasaan yang tidak disukai di lingkungan : Tidak ada
c. Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya : Pasien beranggapan bahwa
besosialisasi dengan orang lain sangatlah bagus karena akan memiliki banyak teman
 Budaya
a. Budaya yang diikuti klien: Jawa
b. Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti : Tidak ada
 Spiritual
a. Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan : Pasien mengatakan selalu berdoa di kamar
b. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : Sebelum sakit, pasien sering pergi ke gereja
c. Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang sedang dialami :
Pasien mengatakan masalah yang dialami adalah karena hipertensi
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Hambatan mobilitas fisik Penurunan
- Istri mengatakan pasien pernah kekuatan otot
mengalami hipertensi
- Pasien mengatakan kesulitan untuk
mengerakan anggota gerak sebelah
kanannya
DO :
- Kekakuan pada anggota geraak
sebelah kanan
- Rentang gerak : Rentang
gerak terbatas
- Masalah cara berjalan : Pasien
tamak tidak bisa berjalan karena
mengalami
Kekuatan otot :
5 2
5 2

-
2 DS : Harga diri Rendah kronik Koping
- Pasien mengatakan malu dengan terhadap
kondisinya yang lumpuh dan pelo kehilangan
dan merasa orang lain lebih baik dari tidak efektif
dirinya
- Pasien kadang merasa dirinya tidak
berharga karena tidak bisa apa-apa
- Istri pasien mengatakan suaminya
jarang keluar untuk sekedar
menonton TV melainkan hanya
dikamar saja
DO :
- Saat diajak wawancara mengatakan
lebih suka dikamar saja
- Kontak mata ada
- Pasien tampak menerima kehadiran
perawat namun menolak untuk keluar
mengikuti aktivitas diluar kamar
3 DS : Pasien mengatakan gatal-gatal di Kerusakan integritas kulit Usia ektrem
beberapa bagian tubuh seperti di bokong
dan selangkangan
DO :
- Kulit tampak kering
- Kulit kaki tampak banyak sel mati
yang menempel

4 DS : Resiko jatuh Faktor resiko

DO : - Usia > 65
- Terdapat kelemahan daerah tubuh tahun
kanan - Hambatan
- Timed Up and Go : 30 detik mobilitas
(Hambatan mobilitas dan resiko
tinggi jatuh)
- Pasien tidak mampu untuk
melakukan berdiri

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

b. Harga diri rendah kronik berhubungan dengan koping terhada kehilangan tidak efektif
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan usia ekstrim
d. Resiko jatuh
RENCANA INTERVENSI

Diagnosa
No NOC NIC
keperawatan
1 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan : mobillitas
mobilitas fisik keperawatan selama 3x kali (pergerakan) sendi :
pertemuan hambatan mobilitas 1. Tentukan batasan
fisik dapat teratasi dengan pergerakan sendi dan
kriteria hasil : efeknya terhadap fungsi
sendi
Pergerakan 2. Kolaborasi dengan ahli
 1. Keseimbangan dari yang
sangat terganggu (1)
menjadi cukup terganggu
(3)
2. Gerakan otot dari yang
sangat terganggu (1)
menjadi cukup terganggu
(3)
3. Gerakan sendi dari yang
sangat terganggu (1)
menjadi cukup terganggu
(3)
4. Bergerak dari yang sangat
terganggu (1) menjadi
cukup terganggu (3)
terapi fisik dengan
mengembangkan dan
menerapkan sebuah
program latihan
3. Jelaskan kepada pasien
atau keluarga manfaat
dan tujuan melakukan
latihan sendi
4. Lakukan laatihaan
dengan ROM pasif atau
dengan bantuan sesuai
indikasi

2 Harga diri rendah Setelah dilakukan tindakan Peningkatan harga diri

b.d koping keperawatan 3 x 7 jam, masalah 1. Monitor pernyataan pasien
terhadap harga diri rendah pasien teratasi mengenai harga diri
kehilangan tidak dengan kriteria hasil : 2. Dukung pasien untuk bisa
efektif Harga diri mengidentifikasi kekuatan
1. Penerimaan atas keterbatasan 3. Bantu pasien menemukan
diri dari jarang positif (2) penerimaan diri
ditingkatkan ke sering positif 4. Dukung pasien untuk
(4) terlibat dalam memberikan
2. Gambaran diri dari jarang afirmasi positif melalui
positif (2) ditingkatkan ke pembicaraan pada diri
sering positif (4) sendiri dan secara verbal
3. Penerimaan terhadap pujian terhadap diri sendiri setiap
orang lain dari jarang positif hari
(2) ditingkatkan ke sering 5. Jangan mengkritisi pasien
positif (4) secara negatif
4. Perasaan tentang nilai diri 6. Fasilitasi lingkungan dan
dari jarang positif (2) aktivitas-aktivitas yang
ditingkatkan ke sering positif meningkatkan harga diri
(4) 7. Eksplorasi pencapaian
keberhasilan sebelumnya
8. Berikan hadiah atau pujian
terkait dengan kemajuan
pasien dalam mencapai
tujuan
9. Monitor frekuensi
verbalisasi negatif terhadap
diri
10. Buat pernyataan positif
mengenai pasien
 Peningkatan Sistem
Dukungan
1. Identifikasi tingkat
dukungan keluarga,
dukungan keuangan, dan
sumber lainnya
2. Monitor situasi keluarga
saat ini dan jaringan
dukungan
3. Jelaskan kepada pihak
penting bagaimana mereka
bisa membantu

3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Kulit :

integritas kulit keperawatan selama 1 x 7 jam, Pengobatan Topikal
masalah risiko jatuh dapat 1. Jangan menggunakan alas
teratasidengan kriteria hasil : Kasur bertekstur kasar
Integritas Jaringan : Kulit dan 2. Jaga alas Kasur tetap
Membran mukosa bersih, kering, dan bebas
1. Hidrasi dari cukup kerut
terganggu (3) ditingkatkan 3. Aplikasi obat pelunak di
ke sedikit terganggu (4) daerah yang terkena
2. Pengelupasan kulit dari 4. Berikan pembersih topical
skala sedang (3) pada daerah yang terkan
ditingkatkan ke ringan (4)
3. Nekrosis dari ringan (4)
ditingkatkan ke tidak ada
4 Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh
keperawatan selama 1 x 7 jam , 1. Identifikasi perilaku dan
masalah risiko jatuh dapat faktor yang mempengaruhi
teratasi dengan kriteria hasil : risiko jatuh.
Pengetahuan : Pencegahan 2. Intruksikan pasien untuk
Jatuh memanggil bantuan terkait
1. Penggunaan alat bantu yang pergerakan
benar dari pengetahuan 3. Ajarkan pasien bagaimana
sedang (3) ditingkatkan ke ketika jatuh untuk
pengetahuan banyak (4) meminimalkan cedera
2. Alas kaki yang tepat dari 4. Ajarkan pasien dan
pengetahuan banyak (4) keluarga mengenai
menjadi pengetahuan sangat pencegahan jatuh
banyak (5)
3. Strategi untuk ambulasi yang
aman dari pengetahuan
 sedang (3) ditingkatkan ke
pengetahuan banyak (4)

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu, 19 7.00 WIB 1. Menjelaskan pada pasien atau Pukul 13.50WIB

Agustus keluarga manfaat dan tujuan
2020 melakukan latihan sendi S:
7.10 WIB 2. Melakukan latihan ROM
aktif/pasif sesuai indikasi Pasien dan istri
3. Memonitor lokasi dan mengatakan sudah
kecenderungan adanya nyeri mengerti dengan
selama aktifitas (Menanyakan penjelasan yang Sarni
adanya nyeri saat latihan ROM) diberikan
4. Menginstruksikan pasien dan
keluarga cara melakukan ROM O:
pasif dan ROM aktif
5. Menyediakan dukungan positif  Pasien tampak
dalam melakukan latihan sendi mampu
1.30 WIB 6. Bantu pasien untuk membuat melakukan ROM
jadwal latihan ROM aktif pada
13.50 WIB 7. Menginstruksikan keluarga pasien ektremitas kiri
untuk melakukan ROM pada sore dan sedikit
hari bantuan di
ektremitas kanan
 Kaki kiri mampu
menlakukan
ROM aktif
dengan baik

A : hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi

P : Lanjutkan
intervensi

 Lannjutkan
latihan ROM
2 Kamis, 20 9.30 WIB 1. Melakukan latihan ROM Pukul 13.50 WIB Sarni
Agustus aktif/pasif sesuai indikasi
2020 2. Memonitor lokasi dan S:
kecenderungan adanya nyeri
selama aktifitas (Menanyakan Pasien mengatakan
adanya nyeri saat latihan ROM) tidak merasa
3. Menginstruksikan pasien dan terganggu saat
keluarga cara melakukan ROM melakukan ROM
aktif
10.00 WIB 4. Menyediakan dukungan positif O:
dalam melakukan latihan sendi
5. Bantu pasien untuk membuat  Pasien tampak
jadwal latihan ROM mampu
melakukan ROM
akti
 Ektremitas kanan
masih tampak
perlu bantuan

A : hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi

P : Lanjutkan
intervensi

 ROM
3 Jumat, 21 10.00 WIB 1. Melakukan latihan ROM aktif Pukul 13.45 WIB Sarni
Agustus 2. Memonitor lokasi dan
2020 kecenderungan adanya nyeri S:
selama aktifitas (Menanyakan
adanya nyeri saat latihan ROM) Istri pasien
3. Menginstruksikan pasien dan mengatakan kemarin
keluarga cara melakukan ROM sore pasien
aktif melakukan latihan
4. Menyediakan dukungan positif ROM aktif sendiri
dalam melakukan latihan sendi
O:

Pasien tampak
sesekali melakukan
sendiri gerakan
ROM pada
ektremitas kanan
 A : Hambatan
mobilitas belum
teratasi

P : Lanjutkan
intervensi
- Kaji
penggunaan
ROM dalam
keseharian Tn
B
- Berikan
petunjuk
tertulis
mengenai
ROM kepada
keluarga

Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah b.d koping terhadap kehilangan tidak efektif

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu, 19 9.00 WIB 1. Memonitor pernyataan pasien S:
Agustus mengenai harga diri Pasien mengatakan
2020 2. Mendukung pasien untuk bisa masih malu dengan
mengidentifikasi kekuatan keadaan dirinya.
O:
3. Membantu pasien menemukan
Pasien tampak belum
penerimaan diri
mampu
4. Membuat pernyataan positif mengidentifikasi
mengenai pasien Sarni
kekuatan diri
10.00 WIB 1. Mengidentifikasi tingkat A:
dukungan keluarga, masalah harga diri
2. Menjelaskan kepada pihak rendah kronik belum
penting bagaimana mereka bisa teratasi
membantu P : Lanjutan intervensi
- Peningkatan
harga diri
2 Kamis, 20 7.50 WI 1. Memonitor pernyataan pasien S : Sarni
Agustus B mengenai harga diri Pasien mengatakan
2020 masih malu dengan
7.45 WIB 2. Menjelaskan kepada pihak keadaan dirinya.
keluarga penting bagaimana
 mereka bisa membantu

8.30 WIB 3. Memonitor harga diri dari waktu

ke waktu
4. Mendukung pasien untuk bisa
mengidentifikasi kekuatan
5. Menguatkan kekuatan pribadi
yang diidentifikasi pasien
6. Membantu pasien menemukan
penerimaan diri
Pasien mengatakan
7. Membuat pernyataan positif
belum mau utuk
mengenai pasien
mengikui kegiatan
senam lansia.

O:
Pasien tampak mampu
mengidentifkasi
kekuatan yang dimiliki
(seperti pasien masih
Jumat, 21 10.50 WIB 1. Memonitor harga diri dari waktu S: Sarni
Agustus ke waktu - Pasien mengatakan
2020 2. Mendukung pasien untuk bisa besok mau keluar
mengidentifikasi kekuatan berjalan-jalan di
sekitar lingkungan
3. Menguatkan kekuatan pribadi
BPSTW (tetapi
yang diidentifikasi pasien
tidak ingin ikut
4. Membantu pasien menemukan senam)
penerimaan diri - Pasien
5. Membuat pernyataan positif mengungkapkan
mengenai pasien penerimaa atas
6. Menganjurkan kegiatan sosial dan keterbatasan diri.
masyarakat O:
- Pasien tampak
mampu
mengidentifkasi
kekuatan yang
dimiliki (seperti
pasien masih
dapat makan
sendiri, bertukar
posisi tidur, masih
dapat berbicara
 dsb)
- Pasien menerima
pengutan
kekuatan diri dari
perawat dan
menerima pujian
dari perawat

A : masalah harga diri

rendah teratasi
P : Hentikan intervensi

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan usia ekstrem

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Kamis, 20 10.45 WIB 1. Memberikan pembersih topical Pukul 13.50 WIB

Agustus pada daerah yang terkena S:
2020 (Menggunakan baby oil - Pasien dan istri
untuk mengangkat kulit mati mengatakan
agar mudah dibersihkan) paham dengan
10.50 WIB 2. Mengaplikasikan pelembab cara merawat
pada kulit yang tampak kering kulit
dan terkelupas - Pasien
10.52 WIB 3. Mengintruksikan keluarga mengatakan
untuk menjaga alas Kasur tetap nyaman dengan
bersih, kering, dan bebas kerut penggunaan baby
4. Mengajarkan pasien dan oil untuk
keluarga cara merawat kulit mengangkat kulit
mati
- Pasien Sarni
mengatakan
gatal-gatal
berkurang
O:
- Hidrasi kulit
bagus (tidak
kering)
- Kulit mati di kaki
tampak berkurang
banyak
- Pengelupasan
kulit tampak
berkurang
 A : masalah kerusakan
integritas kulit teratasi

P : Hentikan intervensi
Diagnosa Keperawaatan : Resiko jatuh dengan faktor resiko Usia > 65 tahun, Hambatan
mobilitas
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Kamis, 20 8.00 1. Mengidentifikasi perilaku Pukul 8.30 WIB

Agustus WIB dan faktor yang
2020 mempengaruhi risiko jatuh. S : Pasien dan keluarga
2. Menginstruksikan pasien mengatakan paham
untuk memanggil bantuan dengan edukasi yang
terkait pergerakan disampaikan
3. Mengajarkan pasien dan
keluarga mengenai
pencegahan jatuh
O : Pasien dan keluarga
mampu menyebutkan Sarni
cara mencegah jatuh
pada pasien

A : Masalah resiko jatuh

teratasi

P : Hentikan intervensi