STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN
MINGGU I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. B DENGAN TRAUMA DADA DI

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SLEMAN

Disusun Oleh :
DWY KURNIAWAN SANG PUTRA, S.Kep
203203025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020

LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. B DENGAN TRAUMA DADA DI
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SLEMAN

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(…..........................................) (.....…..........................) (Dwy Kurniawan SP)

 FORMAT ASKEP KELOLAAN

NAMA MAHASISWA :Dwy kurniawan sang putra

NPM : 203203025
PENGKAJIAN IGD TANGGAL PRAKTIK : 5-17 april
TANGGAL PENGKAJIAN : 5 april

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B

DENGAN TRAUMA DADA
DI RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Primer dan Sekunder
Tanggal masuk IGD : 05 APRIL 2021
Tanggal/jam pengkajian : 05 April 2021
Diagnosa Medis : TRAUMA DADA
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. b
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Pns
Alamat : Sleman yogyakarta
No. Reg : 152732
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 40 tahun
Alamat : sleman
Hubungan : Istri
1. Pengkajian Primer
Airway: Tidak ada sumbatan jalan nafas, suara nafas teerdengar
snoring
Breathing Pengembangan dada tampak simetris, pernafasan cepat dan
dangkal, ekspansi paru tidak maksimal, tidak tampak
retraksi dinding dada, suara napas terdengar snoring, nafas
 cuping hidung Pasien napas spontan, RR: 35 x/m
Circulation Teraba denyut nadi carotis. TD = 120/80 mmHg, N = 110x/
menit, S = 36,7 ºC, Membran mukosa lembab, turgor kulit
elastis <2 detik, tidak ada sianosis, nadi teraba kuat,
Dissability Nilai GCS : (E2V2M4)=8

2. Pengkajian Skunder
a. SAMPLE

Sign and  mengalami penurunan kesadaran,.

symptom  Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah kiri ,
 teraba panas pada area pembengkakan.
 hasil pemeriksaan TTV, TD : 120/80 mmHg,
 nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 36,7oC,
 .ada nyeri tekan pada bagian dada pasien
P : Nyeri dada
Q : Nyeri terasa ditusuk-tusuk
R : Pada dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terus menerus
Allergi  Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
obat
Medication  Klien mengatakan belum berobat dan langsung
dibawa ke RSUD Kota Yogyakarta

Past Illness Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali

mengalami kecelakaan tetapi belum perna separah ini
sampai mengaami penurunan kesadaran serta pasien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun
Pernah di operasi Klien mengatakan belum pernah di operasi

Last Meal Klien mengatakan terakhir makan roti

Event Tn. D (48 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke

rumah sakit karena mengalami kecelakaan bermobil.
Pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong
mengatakan dada korban membentur stir mobil

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 06 November 2018
 Rambut : rambut bersih, pertumbuhannya merata rambut
berwarna hitam dan putih.
Kulit kepala : tampak bersih, tidak terdapat jejas maupun lesi.
Muka :Warna kulit sawo matang dan warna kulit merata
Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, pupil kiri dan kanan 2
mm bereaksi positif terhadap cahaya, sclera berwarna putih.
Kepala
Hidung : Lubang hidung kiri dan kanan simetris. Terpasang O2
sungkup RM 15 Lpm
Mulut :Mulut tampak bersih, cukup lembab, tidak ada stomatitis.
Gigi : bersih dan masih utuh
Telinga :tampak bersih dan tidak tampak ada sekresi telinga.
Pasien tidak ada perubhan dalam pendengan
Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid, tidak ada jejas dan luka.
Leher
Warna merata sawo mateng
Paru:
I = Pengembangan dada tidak simetris, menggunakan otot bantu
nafas tambahan, ada cuping hidung.
P = ada jejas, ada nyeri tekan (femitus kiri kan kana getaran
sama)
P = Ronchi
A = Bunyi napas dangkal
Dada
Jantung:
I = terdapat jejas dan pembengkana, dada simteris tidak ad luka
(Tidak tampak Ictus cordis)
P = Ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula kiri (area apical)
Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan
P= Terdengar bunyi snoring, , RR 35 x/menit
A = Suara jantung S1 lub dan S2 lup dup
I = Supel, bentuk simetris, tdak ada pembesaran pada keempat
kuadran
Abdomen A = Peristaltik usus normal (5 x/menit)
Per = Terdengar suara usus ( timpani )
Pal = Tidak teraba massa dan tidak memiliki nyeri tekan
Genetalia Pasien tampak terpasang cateter urine
Ekstermitas Kekuatan otot :
5 5
5 5
 Terpasang IV line pada ekstermitas kiri
Akral teraba hangat, capilarry reffil time < 2 detik
Integumen
Tidak terdapat edema, kulit pucat, dan elastis
B. ANALISA DATA

ANALISA DATA
N
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
O
1. DO: Ketidakefektifan Hiperventilasi
Tanda-tanda vital pola napas
TD : 120/80 mmHg
N :110x/menit
RR : 35x/menit
menggunakan alat bantu nafas
nafas cepat dan dangkal
nafas cuping hidung

DS:
Pasien mengatakan nafas sesak
2 DO: Nyeri akut Agen cedar
a. Pengkajian nyeri fisik
P : Nyeri dada
Q : Nyeri terasa sengkring
R : Pada dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terus menerus
Tampak meringis menahan nyeri
DS: Pasien mengeluh nyeri dada seblah kiri

3 DO Resiko infeksi Pertahanan

 Terdapat bengkak dan jejas di dada tubuh primer
sebelah kiri , tidak
 teraba panas pada area pembengkakan. adekuat(gangg
DS uan integritas
 pasien mengeluh nyeri pada area jaringan ,
pembengkakan
seperti adanya
jejas ,teraba
panas, dan
pembengkakan
)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik (benturan benda tumpul)
3. Resiko infeksi b/d Pertahanan tubuh primer tidak adekuat(gangguan integritas jaringan
, seperti adanya jejas ,teraba panas, dan pembengkakan)
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan Ventilasi
napas berhubungan selama 3x24 jam diharapkan pola napas a. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan hiperventilasi pasien teratasi dengan kriteria hasil : b.Monitor pernapasan dan status oksigenasi
Status Pernapasan c. Posisikan pasien semi fowler pada pasien
a. Frekuensi pernapasan pasien dalam d.Anjurkan pasien untuk mengatur napasnya
rentang normal (12-24x/menit) e. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan untuk
b. Irama pernapasan pasien reguler atau pemberian obat bronkodilator
teratur
c. Tidak terdengar suara napas tambahan Terapi Oksigen
d. Saturasi oksigen dalam rentang a. Pertahankan kepatenan jalan napas
normal (95-100%) b.Sediakan oksigen
c. Monitor aliran oksigen
d.Anjurkan keluarga dan pasien mengenai penggunaan
oksigen dirumah
e. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan
tidur
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Pain Management
berhubungan dengan diharapkan nyeri pasien dapat teratasi - Observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan
agen cedera fisik dengan kriteria hasil : - Kaji faktor yang mengakibatkan ketidaknyamanan
Kontrol Nyeri : - Kaji pengetahuan dan kepercayaan terhadap nyeri
- Klien mampu melaporkan nyeri sudah - Kaji penyebab, kualitas, lokasi, skala, dan waktu nyeri
mulai berkurang - Ajarkan manajemen nyeri non farmakologi dengan
- Klien mampu mengontrol nyeri napas dalam
dengan menggunakan teknik - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic
manajemen nyeri yang diajarkan yaitu
teknik napas dalam
 - Klien mampu mengenali kapan tanda
nyeri datang
- Klien mampu mengenali faktor
penyebab nyeri
3 1. Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan Infection Control (Kontrol infeksi)
Pertahanan tubuh keperawatan 1 x 60 menit diharapkan - Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
primer tidak masalah resiko infeksi pasien dapat - Pertahankan teknik isolasi
adekuat(gangguan teratasi dengan kriteria hasil : - Batasi pengunjung bila perlu
integritas jaringan , - Klien bebas dari tanda dan - Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
seperti adanya gejala infeksi tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
jejas ,teraba panas, - Menunjukkan kemampuan meninggalkan pasien
dan pembengkakan) untuk mencegah timbulnya - Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
infeksi - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Jumlah leukosit dalam batas tindakan kperawtan
normal - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Menunjukkan perilaku hidup pelindung
sehat - Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Saring pengunjung terhadap penyakit menular
- Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada area epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 - Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

CATATAN KEPERAWATAN
DX IMPLEMENTASI
NO.DX JAM EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan 08:30  Pertahankan S: dwy
pola napas kepatenan jalan - Pasien mengatakan sesak napas sedikit
berhubungan napas berkurang
dengan  Monitor pernapasan O:
hiperventilasi dan status oksigenasi a. Pasien terpasang oksigen RM 15 lpm
10.00  Posisikan pasien b. Pasien tampak lemas, kesadaran pasien
semi fowler pada komposmentis
pasien c. TD: 120/80 mmHg
 Anjurkan pasien d. N: 110x/menit
untuk mengatur e. RR: 30 x/menit
13.00 napasnya f. SPO2: 98%
 Kolaborasikan A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum
dengan tenaga teratasi
kesehatan untuk P : Lanjutkan intervensi:
pemberian obat - Monitor status pernapasan pasien
 bronkodilator - Monitor oksigenasi pasien
- Posisikan pasien semi fowler
2 Nyeri akut 09.00 - Observasi tanda S: dwy
berhubungan non verbal dari Pasien mengatakan masih nyeri didada
dengan agen cedar ketidaknyamanan sebelah kiri
fisik - Kaji faktor yang O :Pasien tamapak sedikit nyaman
mengakibatkan A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
ketidaknyamanan P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji pengetahuan a. Pemberian obat anti nyeri sesuai
dan kepercayaan permintan dokter
terhadap nyeri b. Ajarkan teknik nafas dalam untuk
- Kaji penyebab, mengurangi rasa nyeri
kualitas, lokasi,
skala, dan waktu
nyeri
- Ajarkan
manajemen nyeri
non farmakologi
dengan napas
dalam
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian
analgesic
3 2. Resiko infeksi 11.00 - Monitor tanda dan S: dwy
Pasien mengatakan masih nyeri pada area
b/d Pertahanan gejala infeksi
pembenkakan sebelah kiri
tubuh primer sistemik dan lokal O :Pasien tamapak sedikit nyaman
- Masih teraba hangat pada area
tidak - Monitor hitung
pembengkakan
adekuat(ganggua granulosit, WBC - Masih ada jejas
A : Masalah bnelum teratasi
n integritas - Monitor kerentanan
P : Lanjutkan intervensi :
jaringan , seperti terhadap infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi
- Berikan perawatan kuliat pada area
adanya jejas - Batasi pengunjung
epidema
,teraba panas, - Saring pengunjung
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
dan terhadap penyakit
terhadap
pembengkakan) menular
- Instruksikan pasien untuk minum
- Partahankan teknik
antibiotik sesuai resep
aspesis pada pasien
yang beresiko
- Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
- Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep