LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN VULNUS LACERATUM EC TRAUMA CKR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
Ahmad Sudika Sanusi
211030230293

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2021
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 24 November 2021
Oleh : Ahmad Sudika sanusi
Sumber Data : Pasien
Metode Pengumpulan Data : Wawancara
Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 51 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No. RM : 00132027
Dx. Medis : Vulnus Laceratum ec Trauma CKR
Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Alamat : Pondok baru II No.23, rt/rw 003/07
No.23.Pesanggrahan Jakarta Selatan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Saksi

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)

AIRWAY :
Tidak ada sumbatan Jalan nafas

BREATHING :

Pasien mengeluh sesak nafas

☐ aktifitas ☐tanpa aktifitas  terpasang O2 3 lpm/ nasal kanul

☐ menggunakan otot tambahan

Frekuensi: 20 x/mnt
Irama :  teratur ☐tidak teratur
Kedalaman :  dalam ☐ dangkal
Reflek batuk : ☐ada  tidak ada
 Batuk: T i d a k ada batuk
☐produktif non produktif
Sputum : ☐ada ☐tidak
Warna: -
Konsistensi:-
Bunyi napas: Vesikuler ☐ ronchi ☐whizing

CIRCULATION
a. Sirkulasi perifer

Nadi :89x/menit
Irama:  teratur ☐ tidak teratur
Denyut: ☐ lemah  kuat ☐tidak kuat

TD: 138/70 mmHg

Ekstremitas :
Hangat ☐ Dingin

Warna Kulit :
Normal
Dada : Tidak adan yeri dada
Capillary refill : Normal
< 3 detik ☐> 3 detik

Edema : Tidak ada edema

b. Fluid (cairan dan elektolit)

1. Cairan Turgor Kulit
 < 3 detik ☐> 3 detik  Baik ☐ Sedang ☐ Jelek
2. Mukosa Mulut
Lembab☐ Kering

3. Kebutuhan nutrisi :

Oral : tidak terpasang NGT,

4. Eliminasi :

BAK : tidak terpasang DC

Jumlah : belum BAK

 ☐Banyak ☐Sedikit ☐Sedang

Warna :☐Kuning jernih ☐Kuning ☐kental ☐Merah ☐Putih

Rasa sakit saat BAK : ☐ Ya ☐ Tidak

Keluhan sakit pinggang : ☐ Ya ☐Tidak

BAB :1-2 x/hari
Diare :Tidak diare
☐Ya ☐Tidak ☐Berdarah ☐ Berlendir ☐Cair
Bising Usus : 18 x/menit
5. Intoksikasi
☐Makanan
☐Gigitan Binatang
☐Alkohol
☐ Zat kimia

☐Obat-obatan
☐Lain – lain :
☐Tidak ada intoksikasi

DISABILITY :

Tingkat kesadaran :

CM ☐ Apatis ☐Somnolent ☐ Sopor ☐Soporocoma ☐ Coma

Pupil :  Isokor ☐Miosis ☐Anisokor ☐Midriasis ☐ Pin poin Reaksi

terhadap cahaya :Pupil bereaksi terhadap cahaya
Kanan Positif ☐ Negatif
Kiri  Positif ☐ Negatif

GCS :15 E :4 M:6 V :5

Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

EXPOSURE :
 Deformitas : ya ☐tidak

Contusion :  ya ☐ tidak

Abrasi : (√) ya ( ) tidak

Penetrasi : () ya (√) tidak

Laserasi : (√)ya () tidak

Edema : () ya (√) tidak

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tingkat Kesadaran : Composmentis
3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami
kecelakaan lalu lintas
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke igd dengan luka lecet di tangan, wajah dan luka
robek di dahi kurang lebih 3cm ,mual muntah tidak ada .os mengatakan kepala teras sakit,luka
terasa nyeri dan perih ,os mengalami kecelakaan lalu lintas dan di bawa ke RS ditolong oleh
pengendara lain dijalan

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Allergies : tidak ada
Medication : tidak ada
Pertinent Past History : tidak ada
Makan terakhir : Nasi
Event Lead to Injury : ada

4. Pemeriksaan Fisik
TD : 138/70 N: 89 x/mnt RR: 22 x/mnt S:36,6 SPo2 : 99% room air
Kepala : rambut pasien tampak berwarna hitam, tampak kotor terdapat benjolan di
belakang kepala sebelah kiri
Mata : Konjungtiva : anAnemis
Edema : Tidak terdapat edema pupil
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
 Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen
Wajah : Tampak simetris dan terdapat luka lecet di pipi kiri
Leher
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,
Mobilisasi leher baik,
Thoraks  Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : Suara paru pekak
Auskultasi : bunyi nafas ronchi di kedua lapang paru
- Abdomen Inspeksi : Tidak ada benjolan maupun acites
Auskultasi : Bising usus 18x/meni
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani
- Genital : normal/tidak Terpasang dower kateter
- Ekstremitas:
Status sirkulasi : CRT
Keadaan injury : ada nyeri ekstremitas kiri atas
5. Terapi yang didapat
- Hecting
- Wound toilet
- Pasang Oksigen NC 3 LPM
- Ketorolac 30 mg
- Amoxcilin 3 x 1
- Ibufropenn 3 x 1
- Pro perawatan luka jahit setelah 3 hari
Pemeriksaan laboratorium
- Tidak diperiksa

ANALISA DATA
Prioritas Masalah

No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi

1 24/11/2021 DS: Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik
Jam 11:00 • Pasien mengatakan nyeri kepala
dan nyeri luka terasa perih

DO:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Terdapat luka lecet dtangan dan
pipi kiri dan luka robek di dahi
 TD: 138/70 mmHg
N : 89 x/mnt
S : 36,6 C
N : 22 x/mnt
SPo2 : 99% (room air)

2 24/11/2021 DS : Pasien mengatakan kepala terasa Resiko Perfusi Sereberal Cedera Kepala
Jam 11:00 nyeri dan pusing Tidak Efektif
P: Nyeri akibat cedera kepala
Q : Nyeri nyut-nyutan
R : Nyeri pada bagian kepala
S : Skala nyeri 4 T : Nyeri hilang saat
diberikan obat
DO :
- GCS : 15
- Pasien tampak meringis dan menahan
nyeri
- Pasien tampak sesekali memegang
kepalanya
TD: 138/70 mmHg
N : 89 x/mnt
S : 36,6 C
N : 22 x/mnt
SPo2 : 99% (room air)
1. Nyeri Akut
2. Resiko Perfusi Sereberal Tidak Efektif
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d pencedera
fisiki
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam,
maka nyeri akut membaik dengan
kriteria hasil: 1. Keluhan nyeri
menurun 2. Meringis menurun 3.
Gelisah menurun 4. Kesulitan
tidur menurun
Intervensi
Observasi :
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi respon nyeri non verbal
• Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Teraupetik :
• Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
• Jelaskan penyebab, periode, dan p
emicu nyeri Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
 Risiko Perfusi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Peningkatan TIK (I.06198)
2 Serebral Tidak keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi
Efektif diharapkan risiko perfusi serebral - Monitor tanda dan gejala peningkatan
Berhubungan tidak efektif tidak terjadi dengan TIK
Dengan Cedera kriteria hasil : - Monitor MAP
Kepala 1. Tekanan intrakranial menurun Terapeutik
2. Sakit kepala menurun
- Berikan posisi semi fowler
3. Gelisah menurun
- Hindari pemberian cairan IV
4. Kecemasan menurun . hipotonik
- Cegah terjadinya kejang
Edukasi
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian sedasi
jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d pencedera fisik
2 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Berhubungan Dengan Cedera Kepal
Implementasi Evaluasi
- Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, S: Klien mengatakan nyeri berkurang
frekuensi, kualitas, skala dan P: Nyeri akibat cedera kepala
intensitas nyeri Q : Nyeri nyut-nyutan
- Mengkaji respons nyeri non verbal R : Nyeri pada bagian kepala
- Memberikan teknik nonfarmakologis S : Skala nyeri 4
untuk mengurangi nyeri T : Nyeri hilang saat diberikan obat
- Menjaga suasana tetap tenang
O:
- Melayani injeksi ketorolak 30 mg
- Klien tampak tenang
- Terdapat luka lecet sudah dibersihkan
- Terdabat luka robek sudah dijahit 5
jahitan
- TD : 130/70 mmHg
- N : 89 x/mnt
- S : 39,9 C
- P : 22 x/mnt
- SPO2 : 97 % (O2 3lpm NK)
A: Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan
- Mengukur tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan pusing berkurang
- Mengkaji tanda peningkatan TIK O:
- Memberikan posisi kepala lebih - Pasien diposisikan kepala lebih tinggi
tinggi - Oksigen terpasang nasal kanul
- Memberikan oksigen 3 lpm
- TD. 130/70
- Melatih teknik relaksasi
- N : 89
- R : 22
- S : 36.6
- SPO2 : 99%
A : masalah teratasi sebagian
P : pasien dipulangkan
- Amoxcilin 3 x 1
- Ibufropenn 3 x 1
- Pro perawatan luka jahit setelah 3 hari
35