SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI ICU

Nama Mahasiswa : Ahmad Sudika Sanusi

NIM : 211030230293
Hari/Tanggal : Senin, 1/11/2021
Tempat Praktek : RSUD Pesanggahan

I. Identitas diri Klien

Nama : An.M
Tanggal masuk RS : 1/12/2021
Tempat/ tgl Lahir : Ciamis,23/06/2007
Sumber Informasi : Orang Tua
Umur : 14 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Keluarga terdekat yang
Dapat segera dihubungi : Orang Tua
Alamat : Jl.H Buang, RT?RW 07/07 ,UluJami,Pesanggrahan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Sunda
Pekerjaan : Belum Bekerja
Pendidikan : SMP

II. Pengkajian Primer

AIRWAY :
Tidak ada sumbatan Jalan nafas

BREATHING :
☐ aktifitas ☐ tanpa aktifitas  terpasang O2 3 lpm/ nasal kanul ☐ menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 21 x/mnt
Irama  teratur ☐tidak teratur
Kedalaman: dalam ☐dangkal
Reflek batuk : ☐ ada tidak ada
Batuk: t i d a k ada batuk
☐produktif ☐non produktif
Sputum : ☐ada tidak
 Warna:-
Konsistensi: -
Bunyi napas: Vesikuler ☐ ronchi ☐whizing
CIRCULATION
a. Sirkulasi perifer Nadi :166 x/menit
Irama: teratur ☐tidak teratur
Denyut: ☐ lemah  kuat ☐tidak kuat

TD : 147/78 mmhg
Ekstremitas :
☐Hangat  Dingin

Warna Kulit : Normal

Dada : Tidak adan yeri dada

Capillary refill : Normal
< 3 detik ☐> 3 detik
Edema : Tidak ada edema

b. Fluid (cairan dan elektolit)

1. Cairan Turgor Kulit
< 3 detik ☐ > 3 detik
Baik ☐ Sedang ☐ Jelek
2. Mukosa Mulut
Lembab ☐Kering
3. Kebutuhan nutrisi :

Oral : tidak terpasang NGT, Parenteral :Terpasang infuse R L 5 0 0 c c loading 30 menit

4. Eliminasi :
BAK : tidak terpasang DC
Jumlah : -
☐ Banyak Sedikit ☐Sedang

Warna :☐Kuning jernih ☐ Kuning kental ☐ Merah ☐Putih

 Rasa sakit saat BAK : ☐Ya Tidak

Keluhan sakit pinggang : ☐Ya Tidak

BAB : 2x/hari
Diare :
☐Ya Tidak ☐Berdarah ☐Berlendir ☐Cair
Bising Usus : 18 x/menit
5. Intoksikasi
☐Makanan
☐ Gigitan Binatang
☐Alkohol
☐Zat kimia
☐Obat-obatan
 Lain – lain : Tidak ada intoksikasi

DISABILITY :
Tingkat kesadaran :
 CM ☐Apatis ☐ Somnolent ☐Sopor ☐Soporocoma ☐Coma

Pupil : Isokor ☐Miosis ☐Anisokor ☐ Midriasis ☐ Pin poin Reaksi terhadap

cahaya :Pupil bereaksi terhadap cahaya
Kanan  Positif ☐ Negatif
Kiri  Positif ☐ Negatif
GCS :15 E :4 M:6 V :5
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
 EXPOSURE :
Deformitas : ☐ya  tidak

Contusion : ☐ya  tidak

Abrasi : ☐ ya  tidak

Penetrasi : ☐ya  tidak

Laserasi : ☐ya tidak

Edema : ☐ya  tidak

III. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan Utama : Pasien dating dengan keluhan demam 5 hari,demam naik turun,mual muntah
3x kemarin,mimisan sejak kemarin,BAB hitam -, Gusi berdarah -,sebelum nya os sudah berobat
ke klinik namun tidak membaik
2. Faktor pencetus : Demam
3. Lama keluhan : 5 hari
4. Timbulnya keluhan : bertahap ☐mendadak
5. Faktor yang memberatkan
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
Sendiri : keluarga / orang tua pasien membawa pasien ke klinik
Oleh orang lain : -
7. Diagnosa medik : Dengue Syok Syndrom
a. Observasi Febris H2
b. Dengue Syok Syndrome
c. Elektrolit Imbalance
IV. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Tidak ada
V. Riwayat Keluarga Genogram

Keterangan :

Laki- Laki ---------- Tinggal Satu rumah Meninggal

Perempuan Pasien
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
 a. Alat bantu yang digunakan : ☐ kacamata ☐ alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
☒ sering pusing
☒ menurunnya sensitifitas terhadap sakit
☐ menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
☐ membaca/ menulis

2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : orang tua merasa cemas akan keadaan pasien saat ini
Harapan setelah menjalani perawatan : Orang tua pasien berharap anak sehat
Perubahan yang dirasa setelah sakit : orang tua berharap tidak ada lagi keluhan setelah sakit
3. Hubungan/komunikasi
a. Bicara
☐ Jelas
☐Relevan
☐Mampu mengekspresikan
☐mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
☐ sendiri
☐ bersama orang lain, yaitu ………………………………………………….
4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
☐ Fertilisasi ☐ menstruasi ☐libido ☐ kehamilan ☐ ereksi ☐alat
kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual
-
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan ☐ sendiri☒dibuat orang lain : sebutkan : Orang Tua pasien
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan
c. Yang dilakukan jika stres
☐ makanan
☐tidur
☐ makan obat
☐cari pertolongan
☐lain-lain (missal marah, diam, dll) sebutkan : menangis
6. Sistem Nilai-kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan YME yaitu Allah SWT
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Sangat penting
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi), sebutkan :
Sholat 5 waktu, mengaji,puasa, sholat jum’at
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan di RS, sebutkan :
Sholat 5 waktu dan berdoa untuk kesembuhan anak nya

7. Tingkat perkembangan :
 Usia karakteristik
14 Tahun a) Mempelajari keterampilan motorik mulai dari berguling, merangkak,
duduk, berdiri, dan berjalan.
b) mempelajari keterampilan menggunakan panca indra seperti melihat,
mengamati, meraba, mendengar, mencium, dan mengecap dengan
memasukkan setiap benda ke mulutnya.
VII. c) mempelajari komunikasi sosial, Bayi yang baru lahir telah siap
melaksnakan kontak sosial dengan lingkungan. komunikasi responsif dari
orang dewasa akan mendorong dan memperluas respon verbal dan nonverbal
bayi.
Pengkajian Fisik
1. Kepala dan leher :
Bentuk : Bentuk kepala simateris
Ubun-ubun : Klien memiliki 1 ubun-ubun
Posisi trachea : Posisi trachea normal di bagian medial
Thyroid : Tidak ditemukan adanya pembengkakan pada thyroid
Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba
2. Mata :
Kelengkapan mata dan kesimetrisan:klien memiliki dua buah bola mata lengkap yang simetris.
Palpebra : Tidak ditemukan adanya kelainan
Konjungtiva dan sclera : Anemis
Pupil : Isokor
Kornea dan iris : Normal
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Hidung :
Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ada tampak kelainan pada tulang hidung dan letaknya di
medial.
Lubang hidung : Normal dan simteris
Cuping hidung : Normal dan tidak ada kelainan
4. Mulut dan tenggorokan:
Keadaan bibir : Bibir klien tampak lembab
Keadaan gusi dan gigi : Gusi bersih ,
Keadaan lidah : Lidah tampak bersih
5. Pernafasan:
a. Jalan nafas : Bersih ☐Ada Sumbatan
b. Pernafasan : ☐ Tidak sesak Sesak
c. Menggunakan otot bantu nafas : ☐ Ya Tidak
d. Frekuensi : 55x/menit
e. Irama :  Teratur ☐Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : Spontan
 g. Kedalaman :  Dalam ☐Dangkal
h. Batuk : Tidak ☐ Ya
i. Sputum :  Tidak ☐ Ya
j. Konsistensi : ☒Kental ☒ Encer
k. Terdapat darah : ☒Ya  Tidak
l. Inspeksi dada : Dada simestris

m. Palpasi dada :Pergerakan abdomen pada dada sama,

taktil fremitus kanan dan kiri sama, ekspansi paru kanan dan kiri sama, tidak
ada massa/benjolan
n. Perkusi dada : Paru kanan dan kiri sonor/resonan pada seluruh
lapang
o. Auskultasi dada : Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan
p. Suara nafas :  Vesikuler ☐Ronchi ☐Wheezing ☐Rales
q. Nyeri saat bernafas : ☐Ya  Tidak
r. Penggunaan alat bantu nafas : Tidak ☐ Ya

6. Sirkulasi:
Sirkulasi Perifer
a. Nadi 125 x/menit : Irama : Teratur ☐ Tidak
Denyut : ☐ Lemah  Kuat
b. Tekanan darah : 147/78 mmhg
c. Distensi vena jugularis : Kanan: ☐ Ya Tidak
Kiri : ☐Ya Tidak
d. Temperatur kulit : ☐ Hangat Dingin
e. Warna kulit : ☐ Pucat ☐Sianosis  Kemerahan
f. Pengisian kapiler : 2 detik
g. Edema : ☐Ya Tidak
7. Nutrisi: os makan ½ forsi
8. Eliminasi
a. Urin: 100cc kuning jernih
b. Fecal: cair
9. Reproduksi: -

10. Neurologis (GCS) : GCS 15 E4 M6 V5

11. Muskuloskeletal:
Inspeksi : Pembengkakan (+)
Palpasi : kekakuan sendi (-) & nyeri (tidak terkaji)
Warna kulit : perubahan warna kulit (-)
Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

12. Data Laboratorium:

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Paket darah lengkap
Hemoglobi 18,6 g/dl 11,2 – 17,5
n
Leukosit 3.140 /ul 3.980 – 10.040
Hematocrit 51 % 34 – 50
Trombosit 15.000 /ul 163.000 – 369.000
Eritrosit 7.45 juta/ul 3.93 – 6.08
MCV 68,2 fl 79.0 – 94.8
MCH 25,0 pg 25.6 – 32.2
MCHC 36,4 gr/dl 32.3 – 36.5
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 % 0–1
Eosinophil 1 % 1–6
Neutrofil 39 % 34 – 71
Limfosit 57 % 19 – 53
Monosit 3 % 5 - 13

Ureum - Mg/dl
Creatinin - Mg/dl 0,5 – 1,5
SGOT - u/l 0 – 37
SGPT - u/l 0 - 47
Natrium Darah
Natrium darah 127 Mmol/L 136 – 46
Kalium darah 3.6 Mmol/L 3,5 – 5,0
Clorida darah 94 Mmol/L 98 -106

Rapid test Covid 19 Antigen Negatif Negatif

Rontgen Thorax : Pulmo tak tampak kelainan

Cor dalam batas normal

Pengobatan :
- CVC Subcalvilcula sinistra
- Gelofusin 1780cc dalam 1 jam-Gelofusin 900cc dalam 1 jam
RL 630 Cc dalam 3 jam
- Asam Tranexamat 500 mg
- Vit K 2mg
 No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
DS:

DO:

DS:

DO:

ANALISA DATA

Prioritas Masalah
1. ...............
2. ...............
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi SIKI:
SDKI:
 IMPLEMENTASI
Nama Klien :
Dx Medis :
Ruangan :
No Diagnosa Implementasi Tanda Tangan
Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
S:

O:

A:

P:

(Tanda tangan)