ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Meida Laely R., S. Kep.,MNS

DISUSUN OLEH :
Jeni Pangestuti (2011020009)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

KEPERAWATAN S1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
TAHUN AJARAN 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Jeni Pangestuti

NIM : 2011020009
Tempat Praktek : RSUD. Dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Tanggal Praktek : Senin, 13 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : Selasa, 14 Desember 2021
Tanggal Masuk : Sabtu, 11 Desember 2021

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M

DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
NSTEMI
DI RUANG MENUR
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DATA UMUM PASIEN

BIODATA PASIEN
a. Nama pasien : Ny. M
b. Umur : 81 tahun
c. Agama : Islam
d. Alamat : Karangnangka 3/4
e. Pendidikan terakhir : SD
f. Pekerjaan : Petani
g. Tanggal Pengkajian : Selasa, 14 Desember 2021
h. Diagnosa Medis : Nstemi
Alasan utama datang ke RS :
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri dan merasa sesak nafas
Keluhan utama saat ini :
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
Riwayat kesehatan sekarang :
Pada tanggal 14 Desember 2021 pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri, merasa
sesak nafas dan lemah.
P : bila melakukan aktivitas berlebih
Q : seperti tertusuk/tertekan
R : bagian dada sebelah kiri
 S:5
T : hilang timbul
Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pernah menjalani pengobatan TBC
Riwayat kesehatan keluarga :
Tidak ada
Riwayat alergi :
Tidak ada
1. Keadaan umum
a. P : bila pasien melakukan aktivitas berat
Q : seperti tertusuk/tertekan
R : bagian dada sebelah kiri
S:5
T : hilang timbul
b. TTV : TD : 129/75 mmHg, N : 74x/menit, Suhu : 36,6 derajat celcius,
Saturasi : 93% NRM, Respirasi : 22x/menit
c. Status gizi :
BB saat ini: 50 kg
TB saat ini : 140 cm
IMT : 25,5 (normal)
d. Tingkat kesadaran : Komposmentis
2. Pemeriksaan fisik head to toe
a. Kepala
Bentuk : bentuk kepala mesosephal, tidak ada lesi, rambut beruban
Mata : pupil isokor dengan ukuran 2 mm, konjungtiva ananemis, sclera
anikterik
Hidung : tidak ada polip
Telinga : tidak ada penumpukan serumen
Kulit : turgor elastis, warna kulit sawo matang, kulit lembab
Mulut dan gigi : mukosa lembab, gigi masih utuh, tidak ada caries, terdapat
gigi berlubang, lidah bersih
b. Leher : tidak terdapat pembesaran thyroid
 c. Thorax (I-A-P-P)
- Jantung
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri
Auskultasi : tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan
Palpasi : tidak teraba adanya kardiomegali
Perkusi : terdengar suara redup
- Paru
Inspeksi : simetris antara perkembangan dada kanan dan kiri
Auskultasi : terdengar bunyi suara vasikuler
Palpasi : tidak teraba tactile fremitus
Perkusi : terdengar suara sonor
d. Abdomen
Inspeksi : tidak terlihat adanya asites
Auskultasi : terdengar suara bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak adanya pembesaran hepar
Perkusi : adanya suara thympani
e. Pemeriksaan genetalia dan rectum
Bersih
f. Pemeriksaan ektrimitas
Ekstrimitas atas : terpasang infus pada tangan sebelah kiri
Ekstrimitas bawah: tidak terjadi edema, akral teraba hangat
CRT : < 3 detik
3. Personal hygiene : untuk kebersihan secara keseluruhan pasien bersih
4. Pola aktivitas
a. Pola nutrisi dan mobilitas :
Makannya yang diberikan normal tetapi tidak habis, hanya habis ½ porsi saja,
biasanya makan sehari 3 kali.
b. Pola eliminasi :
BAB : 1x sehari konsistensi lunak
BAK : sering bisa sampai 4 kali dalam sehari
c. Pola istirahat dan tidur :
Pasien bisa beristirahat dan pasien tidur 6-7 jam per hari
 d. Pola aktifitas dan latihan :
Kurang bisa bergerak dengan leluasa, dan pasien hanya berbaring di tempat
tidur
5. Sistem persepsi sensori
a. pendengaran : normal
b. penglihatan : penglihatannya kurang jelas
c. pengecap : normal
d. penghidu : normal
e. peraba : normal
6. Sistem pernafasan
a. frekuensi : 22x/menit
b. suara napas : sonor
c. irama : teratur
7. Sistem kardiovaskular
a. Tekanan darah : 129/75 mmHg
b. Nadi : 74x/menit
c. Capillary Refill time : < 3 detik
8. Sistem saraf pusat
a. Kesadaran : Penuh
b. Orientasi waktu : Baik
c. Orientasi tempat : Baik
d. Orientasi terhadap orang : Baik

9. Sistem gastrointestinal dan endokrin

a. Nafsu makan : baik

b. Pola makan : 3x sehari
c. Abdomen :
1. Inspeksi : tidak terlihat adanya asites
2. Auskultasi : terdengar suara bising usus 7x/menit
3. Palpasi : tidak adanya pembesaran hepar
4. Perkusi : adanya suara thympani
d. BAB : 1x sehari konsistensi lunak
10. Sistem musculoskeletal

- Rentang Gerak : Tidak ada cedera, normal, terdapat infus

ditangan kiri dan perban di tangan kanan karena terpasang pen
- Kemampuan ADL : Pasien dibantu dan terkadang bisa melakukan
mandiri
 11. Sistem Integumen

1. Pressure Ulcer : Tidak ada

2. Elastisitas kulit : Baik
3. Turgor kulit : Baik, kembali < 3 detik

12. Sistem reproduksi

Sudah menikah dan memiliki 3 anak

13. Sistem perkemihan

- BAK : sering bisa sampai 4 kali dalam sehari

- Inkontinensia : tidak ada

14. Data penunjang

EKG terlampir

Ro thorax : cardiomegali

PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
1. Perasaan saat ini cemas, khawatir
2. Perasaan tersebut dapat diatasi ketika pasien diajak mengobrol
3. Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan adalah dapat kembali melakukan
aktivitasnya dengan bebas atau leluasa
4. Jika rencana pasien tidak dilaksanakan maka pasien tidak bisa malakukan aktifitas
seperti biasanya dan pasien akan selalu merasa cemas dan khawatir dengan
keseahtannya
5. Pasien mengetahui sakit yang dideritanya
Sosial
1. Aktivitas sehari-harinya hanya melakukan aktifitas yang diinginkan saja seperti
bekebun, dan bertani
2. Pasien lebih suka lingkungan yang ramai, karena membuat dia senang
3. Cara agar pasein selalu merasa senang adalah dengan cara pergi ke lingkungan untuk
bercerita dengan tetangga atau keluarga yang lainnya.
4. Pandangan pasien tentang aktivitas sosial di lingkungannya adalah menyenangkan
Budaya
1. Budaya yang diikuti pasien adalah budaya yang berkaitan dengan leluhur atau nenek
moyang sejak jaman dulu
2. Pasien tidak merasa keberatan dengan budaya yang diikuti
3. Cara mengatasinya jika terjadi keberatan adalah keluarga akan membujuk pasien
dengan cara yang benar
Spiritual
1. Aktivitas ibadah yang dilakukan sehari hari adalah solat dan mengikuti pengajian
yang dilakukan oleh warga setempat
2. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan adalah menikuti pengaian untuk
menenangkan hati dan pikiran pasein
3. Kegiatan saat ini yang tidak dapat dilakukan yaitu mengikuti pengajian
4. Perasaan pasien ketika tidak bisa melakukan kegiatan tersebut merasa sedikit cemas
karena merasa ada yang kurang untuk dilakukan
5. Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut adalah mengisi waktu luang untuk
merefreshkan pikirannya
6. Keyakinan pasien tentang penyakitnya yaitu sebagai cobaan yang telah ditakdirkan
Tuhan.
ANALISIS DATA (Selasa, 14 Desember 2021)
No Data Fokus Problem Etiologi Diagnosis keperawatan
1. DS : Nyeri akut Agen pencedera Nyeri akut berhubungan
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada bagian fisiologis dengan agen pencedera
dada sebelah kiri fisiologis yang ditandai
P : penyebabnya jika pasien melakukan aktivitas dengan tampak lemah
berat
Q : seperti tertusuk/tertekan
R : dada bagian kiri
S:5
T : hilang timbul
DO :
 Hasil pemeriksaan TTV
TD : 129/75 mmHg
Nadi : 74x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 36,60 C
 Pasien tampak lemas ketika merasa sakit pada
 bagian dada sebelah kiri
2 DS : Pola nafas tidak Hambatan upaya Pola nafas tidak efektif yang
- Pasien mengatakan dalam sesak nafas efektif nafas (mis. Nyeri berhubungan dengan
DO : saat bernafas, hambatan upaya nafas (mis.
- Tampak sesak nafas kelemahan otot Nyeri saat bernafas,
- Warna kulit abnormal (pucat) pernafasan) kelemahan otot pernafasan)
- Penurunan karbondioksida
3 DS : Intoleran Merasa lemah Intoleransi akivitas yang
Klien merasa lemah aktivitas berhubungan dengan
DO : kelemahan yang ditandai
- Keadaan umum pasien lemah dengan merasa lemah
- Di rumah sakit segala aktivitasnya
dibantu oleh keluarganya
- Pasien tampak kurang rileks

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen pencedera fisiologis yang ditandai dengan tampak lemah
2. Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan)
 3. Intoleransi akivitas yang berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan merasa lemah
RENCANA KEPERAWATAN
NO Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1. Selasa, 14 Nyeri akut berhubungan Tujuan : Observasi :
Desember 2021 dengan agen pencedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi loksai, karakteristik,
fisiologis yang ditandai selama 3x24 jam diharapkan nyeri surasi, frekuansi, kulitas dan
dengan tampak lemah berkurang kriteria hasil : intensitas nyeri
1. Nyeri berkurang 2. Identifikasi skla nyeri
2. Pasien tampak tenang 3. Identifikasi respon nyeri non
3. Tekanan darah dalam batas normal verbal
Awal Target 4. Identifikasi faktor yang
2 5 memperberat dan memperingan
3 5 nyeri
2 5 5. Identifikasi pengetahuan dan
Kontrol nyeri keyakinan nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang Terapeutik
dengan menggunakan skal nyeri 1. Berikan teknik nonfarmakolgis
2. Mampu mngenali nyeri untuk menurangi ras nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
 memeprberat rasa nyeri
Status kenyamanan 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pasien mengatakan rasa nyaman 4. Pertimbangan jenis dan sumber
setelah nyeri berkurang nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
2. Jelskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik yang tepat
Kolaborasi
Kolanorasi pembelajaran analgetik
jika perlu
2. Selasa, 14 Pola nafas tidak efektif Tujuan : Observasi :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Desember 2021 yang berhubungan dengan 1. Monitor pola nafas, monitor
3x24 jam diharapkan karbondioksida pada
hambatan upaya nafas saturasi oksigen
membran alveolus kapiler dalam batas
(mis. Nyeri saat bernafas, 2. Monitor frekuensi, irama,
 kelemahan otot normal dengan kriteria hasil : kedalaman dan upaya napas
pernafasan) 1. Tingkat kesadaran meningkat 3. Monitor adanya sumbatan
2. Tidak tampak sesak nafas
jalan napas
3. Tidak tampak gelisah
4. Tidak terdapat bunyi napas tambahan Terapeutik
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
1. Jelaskan prosedur tujuan
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3. Selasa, 14 Intoleransi akivitas yang Tujuan : Observasi
Desember 2021 berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
kelemahan yang ditandai 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik keluhan fisik lainnya
dengan merasa lemah meningkat dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik
1. Kekuatan otot meningkat melakukan pergerakan
2. Pergerakan ekstremitas meningkat 3. Monitor frekuensi jantung
3. Kaku sendi berkurang dan tekanan darah sebelum
 memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA HARI, IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN TANGGAL Perawat
DAN JAM
Nyeri akut berhubungan Selasa, 14 - Mengkaji keluhan DS : pasien mengatakan
Desember 2021 pasien mengalami nyeri dada sebelah
dengan agen pencedera
07.00 WIB - Mengkaji respon kiri
fisiologis yang ditandai nyeri P : bila melakukan aktivitas
- Mengukur TTV berat
dengan tampak lemah
Q : seperti tertusuk/tertekan
R : bagian dada sebelah kiri
S:5
T : hilang timbul
DO :
Hasil pemeriksaan TTV :
TD: 129/75 mmHg
Nadi : 74x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 36,60 C

Pola nafas tidak efektif yang
berhubungan dengan
hambatan upaya nafas (mis.
Nyeri saat bernafas,
kelemahan otot pernafasan)
Intoleransi aktivitas yang
berhubungan dengan
kelemahan yang ditandai
dengan merasa lemah
09.00 WIB Memberikan obat analgetik
nitrokaf 1 tab
10.00 WIB Mengajarkan relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi
nyeri dan memberikan
motivasi agar sesalu
berfikiran positif untuk
sembuh
14.00 WIB Mengkaji keluhan pasien
Menganjurkan pasien untuk
makan dan minum
DS: pasien mengatakan
merasa nyeri
DO: setelah diberikan obat,
pasien terlihat lebih nyaman
DS : Pasien mengatakan
mengatakan sesak napas
DO : pasien terlihat bisa
mempraktekkan apa yang
diajarkan perawat
DS : pasien mengatakan dalam
beraktivitas terganggu karena
nyeri
DO : pasien tampak lemah
DS : -
DO : pasien terlihat makan ½
piring dan minum 1 gelas air
putih
Memonitor infus DS : -
DO : terpasang infus RL

Memberikan posisi yang DS : -

nyaman (semi fowler) agar DO : pasien tampak lebih
pasien dapat istirahat dengan nyaman
baik
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
Keperawatan Perawat
Selasa, 14 Nyeri akut S : pasien mengatakan mengalami nyeri namun berkurang
Desember P : bila melakukan aktivitas berlebih
berhubungan
2021 / 14.00 Q : seperti tertusuk/tertekan
WIB dengan agen R : nyeri dada sebelah kiri
S:5
pencedera
T : hilang timbul
fisiologis yang Kontrol nyeri
Awal Target
ditandai dengan
tampak lemah 2 5
3 5
2 5

O:
Hasil pemeriksaan TTV :
TD: 157/85 mmHg
Nadi : 87x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 36,80 C
A : Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis teratasi
sebagian
 P : Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Kolaborasi pemberian obat analgetik
 Memberikan posisi yang nyaman
1. Nyeri berkurang
2. Pasien tampak tenang
3. Tekanan darah dalam batas normal

Pola nafas tidak S : pasien mengalami sesak napas namun berkurang

O : pasien tampak sesak
efektif yang
A : pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
berhubungan P : lanjutan intervensi
Berikan teknik napas dalam
dengan hambatan
upaya nafas (mis.
Nyeri saat
bernafas,
kelemahan otot
pernafasan)

Intoleransi S:
- Pasien mengatakan dalam beraktivitas masih terganggu karena nyeri pada
 akivitas yang bagian dada sebelah kiri
berhubungan
Awal Target
dengan
2 5
kelemahan yang
3 5
ditandai dengan
merasa lemah
O:
- Pasien dalam beraktivitas tampak dibantu oleh keluarganya
- Pasien terlihat lemah
- Pasien tampak membatasi gerak karena nyeri
Hasil pemeriksaan TTV :
TD: 157/85 mmHg
Nadi : 87x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 36,80 C
A: intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Latih pasien tentang ambulasi
 Dampingi pasien saat beraktifitas
1. Kemampuan untuk bergerak
2. Pasien tampak rileks

Rabu, 15 Nyeri akut S : pasien mengatakan mengalami nyeri namun berkurang

 Desember berhubungan P : bila melakukan aktivitas berlebih
2021/14.00 WIB Q : seperti tertusuk/tertekan
dengan agen
R : nyeri dada sebelah kiri
pencedera S:5
T : hilang timbul
fisiologis yang
Kontrol nyeri
ditandai dengan Awal Target
tampak lemah 2 5
3 5
2 5

O:
Hasil pemeriksaan TTV :
TD: 157/85 mmHg
Nadi : 87x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 36,80 C
A : Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Kolaborasi pemberian obat analgetik
 Memberikan posisi yang nyaman
 4. Nyeri berkurang
5. Pasien tampak tenang
6. Tekanan darah dalam batas normal

Pola nafas tidak S : pasien mengalami sesak napas namun berkurang

O : pasien tampak sesak
efektif yang
A : pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
berhubungan P : lanjutan intervensi
Berikan teknik napas dalam
dengan hambatan
upaya nafas (mis.
Nyeri saat
bernafas,
kelemahan otot
pernafasan)
Intoleransi S:
- Pasien mengatakan dalam beraktivitas masih terganggu karena nyeri pada
aktivitas yang
bagian dada sebelah kiri
berhubungan Awal Target
dengan 2 5
kelemahan 3 5
ditandai dengan
merasa lemah O:
- Pasien dalam beraktivitas tampak dibantu oleh keluarganya
- Pasien terlihat lemah
- Pasien tampak membatasi gerak karena nyeri
Hasil pemeriksaan TTV :
TD: 157/85 mmHg
Nadi : 87x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 36,80 C
A: intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Latih pasien tentang ambulasi
 Dampingi pasien saat beraktifitas
1. Kemampuan untuk bergerak
2. Pasien tampak rileks