Dokumentasi Asuhan

Proses Keperawatan

Mustiah Yulistiani
 LIMA TAHAP
PROSES KEPERAWATAN

 Assessment
 Diagnosis
 Planning
 Implementation
 Evaluation
 5 ASPEK
RIWAYAT KESEHATAN
 I PENGKAJIAN
RIWAYAT KESEHATAN

 PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF :
 WAWANCARA (TERBUKA) PASIEN
& KELUARGA / YANG MENGETAHUI
KRONOLOGIS PASIEN
DATA OBYEKTIF :
 PEMERIKSAAN FISIK (IAP2)
 Konsep 5 W – 1 H :
Pengembangan Mint Map

Sumber: http://www.pkab.wordpress.com
Penetapan Masalah Keperawatan
5 Hirarkie-Maslow (KDM) :
Diagnosis
 AssessmentCritical analysis of data
Diagnosis or Problem Identification
 Hukum & standar Keperawatan terus berubah
untuk hal ini mencerminkan bagaimana praktik
keperawatan berkembang (peran Assosiation
Practice Nursing/APN/PPNI)
 Perawat pemula bertanggung jawab untuk
mengenali masalah kesehatan, mengantisipas
komplikasi, memulai tindakan untuk
memastikan perawatan yang tepat dan tepat
waktu.
Identifying Nursing Diagnosis
 Bahasa keperawatan yang umum untuk
digunakan perawat
 Sebuah penilaian klinis tentang individu,
keluarga atau respon masyarakat untuk
masalah kesehatan aktual atau potensial
atau proses kehidupan,
 Diagnosis keperawatan memberikan dasar
untuk pemilihan intervensi keperawatan
sehingga tujuan dan hasil dapat dicapai
 Daftar Diagnosa NANDA dapat diterima,
diperbarui setiap 2 tahun.
Penalaran Diagnosa Keperawatan
 Penerapan pemikiran kritis perawat untuk
identifikasi masalah pasien
 Membutuhkan pengetahuan, keterampilan,
dan pengalaman
 Membutuhkan
Gambaran Yang
Menyeluruh dari
Masalah pasien
Fundamental Principles of Diagnostic
Reasoning
 Penalaran munculnya diagnosa
 Menjaga pikiran selalu terbuka
 Kembalikan penentuan diagnosis
dengan bukti
 Intuisi adalah alat yang berharga untuk
identifikasi masalah pasien
 Pemikiran yang independen
 Mengenali kemampuan & keterbatasan
Nursing Diagnosis
 Identifikasi adanya masalah aktual atau
potensial.
 Aktual: bukti nyata dari tanda-tanda /
gejala diagnosis ada. (Defisit volume
cairan)
 Potensi / Risiko untuk Diagnosis: data
base klien mengandung faktor risiko
diagnosis, tetapi tidak ada bukti yang
benar (Risiko untuk integritas kulit
berubah)
Menulis Diagnosa Keperawatan
1. Masalah Aktual : Ikuti diagnosa ( Labe
NANDA) & Etiologi & Tanda serta
gejala pendukung yang lainnya muncul
 Gangguan Komunikasi yang
berhubungan dengan hambatan bahasa
yang dibuktikan dengan ketidak
mampuan untuk berbicara dengan
bahasanya (Indonesia/Inggris/Jawa)
Writing a Nursing Diagnosis
2. Masalah Potensial atau Risiko : Masalah
(Label NANDA) & etiologi atau masalah &
faktor risiko yang berhubungan dengan
pernyataan menghubungkan masalah untuk
faktor risiko.
 Risiko integritas Gangguan kulit yang terkait
dengan obesitas, diaforesis berlebihan, dan
imobilitas.
Pemakaian/ pemilihan Bahasa yang
memenuhi persyaratan :

1. Perubahan : Penurunan, Peningkatan

2. Gangguan : tidak berfungsinya organ
3. Ketidakefektifan : suatu keadaan yang
berpengaruh akibat adanya proses yang
mengganggu/menghambat
4. Hambatan : suatu halangan/rintangan
akibat adanya suatu proses yang tidak
berjalan
DIAGNOSA KEP (DX)
 Jangan gunakan diagnosa Medis untuk
Diagnosa keperawatan (Perubahan
Status Gizi berhubungan dengan
Kanker)
 Tidak menyatakan 2 masalah yang
terpisah dalam satu diagnosis
 Lihat daftar label NANDA dan buku
teks diagnosa keperawatan lainnya
yang tepat.
 4. Planning / Perencanaan : NIC
 Buatlah prioritas Anda perawatan, apa yang
perlu dilakukan pertama, apa yang bisa
menunggu.

 Penerapan Standar Keperawatan, Aktifitas

Perawat Practice, Pedoman praktek
Nasional, kebijakan rumah sakit dan manual
prosedur.
NOC : SMART
Nursing Outcame Clasification
1. Mengidentifikasi tujuan & hasil
keperawatan, menurunkannya dari
diagnosis keperawatan (Label SDKI-
NANDA) / masalah. (NOC : SMART)
2. Menentukan intervensi, berdasarkan
sasaran (NIC-ONEC) :
 Merekam rencana (rencana perawatan /
peta konsep)
1. NOC = SMART
 S (Spesifik) : khusus dan atau fokus pd
PROBLEM /ETIOLOGI;
(Perawat tegakkan)
 M (Mesuarable) = TERUKUR
Adanya nilai/standar normal (Ilmu Kep)
 A (Achivable)= DAPAT DI CAPAI
Intervensi Mandiri Kep & Kolaborasi
NOC -2
 R (Resinable)=MASUK AKAL :
PATOFISIOLOGI mrpkan respon psn
(Realistis) = NYATA : PROBLEM
PASIEN Bukan Problem PERAWAT
 T(Timming)= Batasan Waktu
Ada batasan Waktu dlm proses
evaluasi (PATOFISIOLOGI)
JAM- HARI-MINGGU-BULAN-TAHUN
Kriteria Waktu (Pendek Vs
Panjang)
 Tujuan jangka pendek dapat dicapai dalam
jangka waktu yang wajar (beberapa jam
sampai dengan beberapa hari)
 Tujuan jangka panjang : membutuhkan waktu
berminggu-minggu / bulan yang akan dicapai
 Klien akan ambulasi menyusuri lorong dalam
waktu 2 hari.
 Klien akan berjalan jauh kelorong secara
mandiri pada akhir 2 minggu
Mencapai Tujuan / Kriteria Hasil :
 Spesifik pada diagnosa yang muncul
 Measurable : Tujuan harus dapat diukur,
menggunakan nilai normal bisa diukur & kata
kerja bisa diamati sesuai dengan Ilmu.
 Achivable : Tujuan dapat dilakukan
 Realistis dalam menetapkan tujuan. (Melihat
keadaan kesehatan secara keseluruhan,
pertumbuhan dan pengembangan tingkat,
prognosis)
Lanjutan Kriteria Hasil SMART :
 Timming : ada batasan waktu yang
harus dicapai -Jangka pendek
(etiologi/sintom) atau jangka panjang
pada diagnosa (Masalah/problem) .
 Tetapkan tujuan bersama dengan klien
 Mengidentifikasi satu perilaku/
perubahan yang didapatkan setiap hasil
tindakan dengan batasan waktunya.
NIC : ONEC
 O (OBSERVASI/MONITORING)
 N (NURSING INDEPENDENT)
 E (EDUCATION)
 C (COLABORATION : MEDIS-GIZI-
LAB-RADIOLOGI-FARMASI)
Planning
 Risiko gangguan integritas kulit berhubungan
dengan imobilitas
 Sekarang muncul kembali klausa pertama dalam
sebuah pernyataan yang menggambarkan
adanya peningkatan, kontrol atau tidak adanya
masalah
 Pasien akan memiliki tanda-tanda kerusakan kulit
selama tinggal di rumah sakit.
 Hasil terkait waktu diperlukan. (Periode waktu
disesuaikan dengan wilayah/negara untuk
mencapai tujuan)
TAHAP EVALUASI : NOC-NIC
A. NANDA : NOC-NIC
NOC ; Nursing Out Come / Hasil Yang
di harapkan sesuai dengan masalahnya.
Terstandar ikuti aturan NANDA.
Konsep yang dimiliki perawat respon
pasien dengan patofisiologi, untuk
menentukan nilai/skore perubahan data
yang diperolehnya (awal-target).
Skore : 1-2-3-4-5 : sangat berat-normal
NOC-NANDA
 NOC konsep yang harus dipahami adalah
bagaimana menyimpulkan hasil
perkembangan respon pasien dari waktu ke
waktu secara tepat (SOAP)
 Skore yang ditentukan sesuai dengan
respon yang pasien tunjukkan (DS-DO)
dengan skore : 1-2-3-4-5 (Skala Likkers)
 Rentang 1-2-3-4-5 adalah respon pasien
dilihat dari patofiisiologi data tersebut.
CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP- NOC : NANDA) :
Adalah format dokumentasi untuk merekam
perkembangan respon pasien dari waktu ke
waktu (shief).
Perkembangan Data (DS-DO) yang di
dapatkan dari setiap shief kemudian
disimpulkan menjadi data perkembangan
yang signifikan : Data inilah yang dimasuk
kan pada NOC-NANDA sesuai dengan
capaian SKORE nya tuliskan di H-1,H-2 dst
FORMAT CAT-PERKEMBANGAN :
IMPLEMENTASI : SOAPI-SOAPIER

 FORMAT pencatatan Dokumentasi hasil

implementasi pada hari berikutnya
setelah pengkajian.
 Pengkajian (data-data) yang
menyimpang dilakukan analisa data
untuk dibuatkan Dx dan NCP
 IMPLEMENTASI HARI Ke2 dstnya
menggunakan Format SOAPI-
SOAPIER
KONSEP SOAPI
 S (Data Subyektif) : Respon pasien saat
diklarifikasi keluhan yang dirasakan
setelah diberikan beberapa tindakan.
 O (Data Obyektif) : Respon pasien yang
perawat lihat dan dilakukan justifikasi
dengan Pemeriksaan Fisik (IAP2),
fokus dengan masalah yang terjadi.
 A (Analisa) : Buat kesimpulan sementara dari
respon yang diperoleh dengan masalah
(masih berlangsung, berkurang/teratasi
sebagian, teratasi )
 P (Planning/Perencanaan) : Tuliskan
perencanaan yang harus dilakukan oleh
Perawat Shief berikutnya, untuk
menyelesaikan masalah (Dx tersebut), apa
saja dari NIC yang sudah dibuatkan.
 I (Implementasi) : Tuliskan tindakan apa
yang sudah dilakukan dan berikan hasil
respon pasiennya.
FORMAT - SOAPIER :
 I (Implementasi) : TIDAK merubah kata
perintah menjadi kata kerja :
LAKUKAN MELAKUKAN !!!!
TERIMA KASIH