Nama : Jeni Pangestuti

NIM : 2011020009
Kelas : 5A
RESUME WOUND CARE A

Manajemen cairan pada luka bakar mayor

Ini adalah fakta yang diterima secara luas bahwa kehilangan cairan yang parah
adalah masalah terbesar yang dihadapi setelah luka bakar besar. Oleh karena itu,
resusitasi cairan yang efektif adalah salah satu landasan perawatan luka bakar modern.
Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau pendekatan terkini yang tersedia untuk tren
modern dalam manajemen cairan untuk pasien luka bakar mayor. Karena pendekatan
saat ini didasarkan pada berbagai pengalaman di seluruh dunia, pengetahuan sangat
penting untuk meningkatkan status kelompok pasien ini.
Luka bakar mayor menghasilkan area zona nekrotik, di bawahnya terdapat
zona stasis dan menghasilkan pelepasan mediator inflamasi (misalnya histamin,
prostaglandin, tromboksan, oksida nitrat) yang meningkatkan permeabilitas kapiler
dan menyebabkan edema luka bakar lokal. Hal ini terjadi dalam beberapa menit
hingga beberapa jam setelah cedera dan diikuti oleh produksi spesies oksigen yang
sangat reaktif (ROS) selama reperfusi jaringan iskemik. ROS adalah metabolit sel
toksik yang mencakup radikal bebas oksigen dan menyebabkan sel lokal disfungsi
membran dan menyebarkan respon imun. Selanjutnya, penurunan potensial
transmembran seluler diamati pada jaringan yang terluka dan tidak terluka. Disfungsi
membran seluler menyebabkan distribusi aktivitas natrium-ATPase. Dengan demikian,
syok luka bakar, yang merupakan kombinasi dari syok distributif, hipovolemik, dan
kardiogenik, dimulai pada tingkat seluler. Gangguan aktivitas natrium-ATPase
mungkin menyebabkan pergeseran natrium intraseluler yang berkontribusi terhadap
hipovolemia dan edema seluler. Cedera panas juga memulai pelepasan mediator
inflamasi dan vasoaktif. Mediator ini bertanggung jawab untuk vasokonstriksi lokal,
vasodilatasi sistemik, dan peningkatan permeabilitas transkapiler. Peningkatan
permeabilitas transkapiler menyebabkan transfer cepat air, zat terlarut anorganik, dan
protein plasma antara ruang intravaskular dan interstitial. Selanjutnya, hipovolemia
intravaskular dan hemokonsentrasi berkembang dan tingkat maksimum dicapai dalam
waktu 12 jam setelah cedera. Kehilangan cairan intravaskular yang stabil karena
rangkaian kejadian ini membutuhkan penggantian volume intravaskular yang
berkelanjutan untuk mencegah hipoperfusi organ akhir dan iskemia.7,8 Penurunan
curah jantung merupakan ciri khas pada fase awal pasca cedera ini. Penurunan curah
jantung merupakan hasil gabungan dari penurunan volume plasma, peningkatan
afterload dan penurunan kontraktilitas jantung, yang diinduksi oleh mediator sirkulasi.
Seperti disebutkan di atas, selama periode awal di mana berbagai perubahan
patofisiologi terjadi, manajemen cairan yang tepat memainkan peran mendasar.
Luka bakar kurang dari 20% berhubungan dengan perpindahan cairan yang
minimal dan umumnya dapat diresusitasi dengan hidrasi oral, kecuali pada kasus luka
bakar di wajah, tangan dan kelamin, serta luka bakar pada anak-anak dan orang tua.
Karena total area permukaan tubuh (TBSA) yang terlibat dalam luka bakar mendekati
15-20%, sindrom respons inflamasi sistemik dimulai dan perpindahan cairan masif,
yang mengakibatkan edema luka bakar dan syok luka bakar, dapat terjadi. Rute untuk
manajemen cairan sangat penting dalam hal ini. Meskipun resusitasi enteral telah
dicoba bahkan untuk luka bakar mayor, muntah telah menjadi masalah yang
membatasi rute ini.[10] Rekomendasi saat ini adalah untuk memulai resusitasi cairan
intravaskular formal ketika luas permukaan yang terbakar lebih besar dari 20%.
Dengan kata lain, untuk pasien dengan luka bakar berat, jalur intravaskular formal
adalah pilihan yang lebih disukai, kecuali pada situasi korban massal di mana akses ke
perawatan medis terbatas, dan saluran pencernaan tidak terluka. Dalam keadaan
seperti itu, resusitasi enteral dengan larutan garam seimbang dapat dimulai.
➢ Formula taman
1. 24 jam awal: Larutan Ringer Laktat (RL) 4 ml/kg/% luka bakar untuk orang
dewasa dan 3 ml/kg/% luka bakar untuk anak-anak. Solusi RL ditambahkanuntuk
pemeliharaan untuk anak-anak:
a. 4 ml/kg/jam untuk anak dengan berat 0–10 kg
b. 40 ml/jam +2 ml/jam untuk anak dengan berat 10–20 kg
c. 60 ml/jam + 1 ml/kg/jam untuk anak dengan berat 20 kg atau lebih
Formula ini merekomendasikan tidak ada koloid dalam 24 jam pertama.
2. 24 jam berikutnya: Koloid diberikan sebanyak 20–60% dari volume plasma yang
dihitung. Tidak ada kristaloid. Glukosa dalam air ditambahkan dalam jumlah yang
dibutuhkan untuk mempertahankan output urin 0,5-1 ml/jam pada orang dewasa dan 1
ml/jam pada anak-anak.
Formula Parkland yang dimodifikasi
a. 24 jam awal: RL 4 ml/kg/% luka bakar (dewasa)
b. 24 jam berikutnya: Mulai infus koloid albumin 5% 0,3–1 ml/kg/% luka bakar/16
per jam
3. Rumus Brooke
a. 24 jam awal: Larutan RL 1,5 ml/kg/% luka bakar ditambah koloid 0,5 ml/kg/% luka
bakar ditambah 2000 ml glukosa dalam air
b. 24 jam berikutnya: RL 0,5 ml/kg/% luka bakar, koloid 0,25 ml/kg/% luka bakar
dan jumlah glukosa yang sama dalam air seperti pada 24 jam pertama
Brooke yang dimodifikasi
a. 24 jam awal: Tidak ada koloid. Larutan RL 2 ml/kg/% luka bakar pada orang
dewasa dan 3 ml/kg/% luka bakar pada anak-anak
b. 24 jam berikutnya: Koloid pada 0,3–0,5 ml/kg/% luka bakar dan tidak ada
kristaloid yang diberikan. Glukosa dalam air ditambahkan dalam jumlah yang
dibutuhkan untuk mempertahankan output urin yang baik.
4. Formula Evans (1952)
a. 24 jam pertama: Kristaloid 1 ml/kg/% luka bakar ditambah koloid pada 1 ml/kg/%
luka bakar ditambah 2000 ml glukosa dalam air
b. 24 jam berikutnya: Kristaloid 0,5 ml/kg/% luka bakar, koloid 0,5 ml/kg/% luka
bakar dan jumlah glukosa yang sama dalam air seperti pada 24 jam pertama
5. Rumus Monafo
Monafo merekomendasikan penggunaan larutan yang mengandung 250 mEq Na, 150
mEq laktat dan 100 mEq Cl. Jumlahnya disesuaikan dengan keluaran urin. Dalam 24
jam berikutnya, larutan dititrasi dengan 1/3 salin normal sesuai dengan output urin.

Formula dikembangkan untuk anak-anak

Formula yang dikembangkan untuk anak-anak[35] adalah sebagai berikut.
Cincinnati Shriner
24 jam awal:

Untuk anak yang lebih besar:

Larutan Ringer Laktat (RL) 4 ml/kg/% luka bakar total +1500 ml/m2 (1/2 volume
total selama 8 jam, sisa volume total selama 16 jam berikutnya)

Untuk anak yang lebih kecil:

a. 4 ml/kg/% total luka bakar +1500 ml/m2, dalam 8 jam pertama
b. Larutan RL + 50 mEq NaHCO3
c. larutan RL dalam 8 jam kedua
d. 5% albumin dalam larutan LR dalam 8 jam ketiga

Galveston
24 jam awal: RL 5000 ml/m2 terbakar + total 2000 ml/m2 (1/2 dari total volume
selama 8 jam, sisa dari total volume dalam 16 jam)

Pilihan cairan
Resusitasi luka bakar yang ideal adalah yang mengembalikan volume plasma
secara efektif, tanpa efek samping. Kristaloid isotonik, larutan hipertonik, dan koloid
telah digunakan untuk tujuan ini, tetapi setiap larutan memiliki kelebihan dan
kekurangan. Tak satu pun dari mereka yang ideal, dan tidak ada yang lebih unggul
dari yang lain.
➢ Kristaloid isotonik
Kristaloid sudah tersedia dan lebih murah daripada beberapa alternatif lain.
Larutan RL, larutan Hartmann (larutan yang mirip dengan larutan RL) dan salin
normal biasanya digunakan. Ada beberapa efek merugikan dari kristaloid: pemberian
normal saline volume tinggi menghasilkan asidosis hiperkloremik, RL meningkatkan
aktivasi neutrofil setelah resusitasi untuk perdarahan atau setelah infus tanpa
perdarahan. d-laktat dalam larutan RL yang mengandung campuran rasemat dari
isomer d-laktat dan l-laktat diketahui bertanggung jawab atas peningkatan produksi
ROS. RL yang digunakan di sebagian besar rumah sakit mengandung campuran ini.
Efek merugikan lain yang telah dibuktikan adalah bahwa kristaloid memiliki
pengaruh besar pada koagulasi. Studi terbaru telah menunjukkan bahwa pengenceran
in vivo dengan kristaloid (terlepas dari jenis kristaloid) menghasilkan keadaan
hiperkoagulabilitas. Terlepas dari efek samping ini, cairan yang paling sering
digunakan untuk resusitasi luka bakar di Inggris dan Irlandia adalah larutan Hartmann
(unit dewasa 76%, unit pediatrik 75%). Studi lain mengungkapkan bahwa RL adalah
jenis cairan yang paling populer di unit luka bakar yang berlokasi di AS dan Kanada.
Di pusat luka bakar kami yang berlokasi di dua wilayah berbeda di Turki (Adana di
selatan, dan Konya dan Ankara di zona yang lebih sentral), pengukuran elektrolit awal
dan kadar kalium memandu pemilihan jenis cairan, tetapi kami lebih memilih larutan
RL melalui pasca pembakaran awal 24 jam.
➢ Solusi hipertonik
Pentingnya ion natrium dalam patofisiologi syok luka bakar telah ditekankan
dalam beberapa penelitian sebelumnya. Pergeseran natrium ke dalam sel
menyebabkan edema seluler dan volume cairan intravaskular hipoosmolar. Infus cepat
larutan natrium hipertonik telah terbukti meningkatkan osmolalitas plasma dan
membatasi edema seluler. Menggunakan larutan dengan konsentrasi 250 mEq/l,
Moyer et al. mampu mencapai resusitasi fisiologis yang efektif dengan volume total
yang lebih rendah bila dibandingkan dengan larutan isotonik dalam 24 jam pertama.
[28,29] Tapi Huang et al. menemukan bahwa setelah 48 jam muatan cairan kumulatif
dari kelompok pasien yang diobati dengan larutan hipertonik atau RL adalah serupa.
Mereka juga menunjukkan bahwa resusitasi larutan natrium hipertonik dikaitkan
dengan peningkatan insiden gagal ginjal dan kematian. Saat ini, resusitasi cairan
hipertonik tampaknya menjadi pilihan yang menarik untuk fungsi fisiologisnya secara
teoretis, tetapi kebutuhan akan pemantauan ketat dan risiko hipernatremia serta gagal
ginjal menjadi fokus utama perdebatan.
➢ Koloid
Kebocoran dan akumulasi protein plasma di luar kompartemen vaskular
berkontribusi besar terhadap pembentukan edema. Waktu di mana kebocoran protein
berhenti ditemukan berbeda oleh berbagai penulis. Pekerjaan awal Baxter
menunjukkan bahwa kebocoran kapiler dapat bertahan selama 24 jam pasca luka
bakar. Carvajal, seperti dilansir Cocks et al., menemukan bahwa ekstravasasi albumin
berhenti 8 jam setelah cedera. Menurut Demling, kebocoran protein kapiler berhenti
secara signifikan sekitar 12 jam setelah luka bakar. Vlacho dkk. baru-baru ini
menunjukkan bahwa disfungsi endotel dan kebocoran kapiler terjadi dalam 2 jam
setelah luka bakar dan berlangsung selama rata-rata 5 jam, jauh lebih singkat dari
yang dijelaskan sebelumnya. Koloid, sebagai larutan hiperosmotik, digunakan untuk
meningkatkan osmolalitas intravaskular dan menghentikan ekstravasasi kristaloid.
Oleh karena itu, kontroversi berfokus pada pemberian koloid berbasis protein: apakah
akan memberikannya atau tidak, solusi mana yang digunakan, dan kapan memulainya.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa koloid memberikan sedikit manfaat
klinis ketika diberikan dalam 24 jam pertama pasca luka bakar dan mungkin memiliki
beberapa efek merugikan pada fungsi paru. Perdebatan koloid versus kristaloid dalam
literatur telah mencerminkan keseimbangan pendapat; banyak dokter luka bakar
menghindari penggunaan koloid pada periode awal pasca luka bakar. Namun,
Cohrane et al. baru-baru ini menunjukkan penurunan angka kematian pada pasien
yang menerima albumin. Selain itu, beberapa dokter luka bakar melaporkan resusitasi
yang berhasil termasuk albumin pada periode pasca luka bakar awal dengan
penurunan kebutuhan volume dan penambahan berat badan yang rendah
dibandingkan dengan resusitasi kristaloid murni. O'Mara et al. menunjukkan
penurunan kebutuhan cairan dan tekanan intraabdominal yang lebih rendah dengan
penggunaan fresh frozen plasma dalam 48 jam pertama setelah luka bakar besar
(>50%). Baru-baru ini, Lawrence et al. telah menemukan bahwa penambahan koloid
ke formula Parkland dengan cepat mengurangi kebutuhan cairan per jam, memulihkan
rasio resusitasi normal, dan peningkatan creep cairan. Di pusat luka bakar kami yang
terletak di dua wilayah berbeda di Turki (Adana di selatan, dan Konya dan Ankara di
zona yang lebih sentral), kami menghindari penggunaan larutan albumin manusia
kecuali kadar albumin darah di bawah 2 g/dl. Jika perlu, pemberian albumin dimulai
minimal 5 jam setelah cedera. Dosis albumin yang lebih disukai setelah 24 jam
pertama adalah 0,5–1 g/kg/% luka bakar. Pada hari-hari berikutnya, dukungan
albumin dilanjutkan hingga kadar albumin dalam darah mencapai 3 g/dl. Tetapi
keputusan untuk masing-masing pasien dibuat berdasarkan data saat ini dari
parameter pemantauan seperti adanya edema, produksi urin, tekanan vena sentral,
denyut nadi, oksimetri nadi, dan sebagainya.