JURNAL FEBRUARI 2018

DEPARTEMEN ILMU ANASTESI

Farmakologi Plasma Ekspander

Disusun Oleh

HASMIRAH

C111 13 056

Pembimbing Residen

dr. Mulyanto

Supervisor

Dr.dr. Syamsul Hilal Salam Sp.An

Departemen Ilmu Anastesi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Hasmirah

NIM : C111 13 056

Judul : Farmakologi Plasma ekspander

Telah menyelesaikan tugas jurnal dalam rangka kepaniteraan klinik

pada Bagian Ilmu Anastesi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar.

Makassar, Februari 2018

Supervisor Pembimbing

Dr. Dr. Syamsul Hilal Salam Sp.An dr. Mulyanto

 FARMAKOLOGI PLASMA EKSPANDER

Robert McCahon /Jonathan Hardman

Abstrak
Plasma ekspander digunakan untuk mengembalikan volume sirkulasi pasien
hipovolemik. Biasanya, koloid digunakan untuk menambah volume plasma,
meskipun kombinasi kristaloid hipertonik dan koloid baru-baru ini digunakan.
Saat ini tersedia berbagai jenis koloid dalam fisikokimia, farmakodinamik dan
farmakokinetik masing-masing. Secara khusus, koloid memiliki berat molekul
berbeda, yang akan menentukan durasi kerja, dan kemampuan koloid tersebut
untuk menambah volume plasma. Dekstran, HES dan koloid hipertonik
meningkatkan aliran oksigen dalam mikrosirkulasi. Meskipun memiliki manfaat,
penggunaan dekstran dan zat dengan berat molekul tinggi dibatasi oleh dampak
negatif yakni koagulasi. Kemudian, makromolekul tersebut juga dapat
menyebabkan gagal ginjal akut pada pasien yang rentan. Penelitian ini berfokus
pada pengembangan tpembawa oksigen buatan sebagaiplasma ekspander. Zat-zat
tersebut yang meliputi stroma termodifikasi bebas hemoglobin dan
emulsiperfluoro karbon, sedang menjalani uji klinis.

Kata kunci Albumin; koloid; dekstran; agar-agar; zat hidroksietil

Royal College of Anesthetists CPD Matrix: 1A02

Tujuan pembelajaran
Setelah membaca artikel ini, Anda harus mampu untuk:
 Membandingkan dan membedakan farmakologi plasma ekspander yang
sering digunakan
 Mengetahui sifat fisiko kimia koloid
 Mengetahui daftar efek samping dari plasma ekspander
Plasma ekspander yakni cairan hiperonkotik dan / atau hipertonik yang menambah
volume sirkulasi darah beredar lebih dari pada cairan yang isotonik / isoonkotik.
Koloid sering digunakan.Namun, larutan kristaloid hipertonik juga berefek pada
ekspansi plasma dalam jangka pendek. Sifat dari plasma ekspander dijelaskan di
bawah dirangkum dalam Tabel 1 dan Gambar 1.

Koloid adalah dispersi dari molekul organik dengan berat molekul bervariasi,
dibuat dalam larutan, ikatan kovalen yang menarik molekul air. Molekul-
molekul organik yang besar tidak melewati endotel pembuluh darah dengan
mudah, sehingga meningkatkan tekanan osmotic koloid (COP), yang menarik
cairan ekstravaskuler ke dalam sirkulasi. Dibandingkan dengan berat molekul
rata-rata-(MWw; mean aritmetik) berat molekul nomor-rata (MW n; median)
dari plasma expander berkorelasi lebih dekat dengan durasi kerja. Sebaliknya,
COP sebanding dengan jumlah molekul atau ion zat terlarut.

Protein Koloid

Albumin

Albumin adalah protein plasma yang terjadi secara alami. Human albumin
solution (HAS) mengandung 96% albumin, sementara sebagian kecil protein
murni mengandung 83% albumin, dan sisanya globulin. Albumin berasal dari
gabungan plasma manusia, serum atau plasenta normal, dan kemudian disterilkan
dengan pemanasan dan ultrafiltrasi untuk mencegah penularan penyakit. Karena
prihatin dengan penularan prion, HAS kemudian dibuat oleh Amerika Serikat.
HAS terdiri dari whole blood yang tidak mengandung faktor pembekuan, antibodi
golongan darah atau kolinesterase plasma; Oleh karena itu, pengelompokan darah
tidak diperlukan.

MWw dan MWn dari HAS sekitar 69 kDa. Tersedia larutan isotonik (4-5%
protein) dan larutan terkonsentrasi (20-25%). Infus 100 ml HAS 25%
meningkatkan volume intravaskuler 450 ml, tapi perpindahannya tergantung pada
volume darah, konsentrasi protein serum, permeabilitas kapiler dan kemampuan
cairan ekstravaskuler.

HAS tidak memiliki kelebihan dalam resusitasi pasien kritis dan

sebenarnya tidak digunakan dalam konteks ini. Efek samping dari HAS sangat
jarang; kejadian reaksi anafilaktoid adalah sekitar 1/1000 per tahun.

Gelatin

Gelatin adalah polipeptida (MWw 30 - 35 kDa) yang diproduksi oleh hidrolisis

kolagen sapi. Modifikasi selanjutnya menghasilkan urealinked gelatin
(haemaccell), succinylated gelatin (Gelofusine) dan oxypolygelatins, yang
semuanya pirogen dan bebas pengawet. Gelatin ini cepat di filtrasi oleh
glomerulusdan di katabolisme protease dalam sistem retikuloendotelial (RES),
karena itu waktuparuh intravaskularnya pendek (1 - 3 jam).

Gelofusine meningkatkan waktu pembentukan bekuan padawhole blood

sebanyak 77%, dan mengurangi laju pembentukan fibrin sebesar 43%
dibandingkan dengan kontrol. 2 Agregasi platelet juga terganggu. Reaksi
anafilaktoid yang parah terjadi lebih sering pada urea-linked solutions (1/2000)
dibandingkan dengan succinylated (1 /13.000 per tahun). Gelatin tidak
menyebabkan disfungsi ginjal.

Koloid sintetik, non-protein

Hydroxyethylated Starch(HES)

HES merupakan cabang polimer alami amilopektin yang cepat dihidrolisis in

vivo oleh amilase. Oleh karena itu, molekul HES distabilisasi dengan
menggantikan kelompok hidroksietil untuk kelompok hidroksil pada posisi C2,
C3 dan C6 dari residu glukosa.
 HES tersedia dalam larutan 3, 6 dan 10% , dengan berbagai MW w: berat
molecular rendah (70 kDa), berat molekul sedang (130 - 270 kDa) dan berat
molekul tinggi (HMW;> 450 kDa). Substitusi molar (MS) adalah rasio kelompok
hidroksietil yang tersubstitusi dan jumlah total unit glukosa (MS rendah, 0,4 -0,5;
MS tinggi, 0,62 - 0.70). Residuhidroksietil di C2 sangat efektif menghambat
hidrolisis. Rasio tinggi C2:C6 dan MS yang tinggi, keduanya memperpanjang
durasi kerja HES.

HES memiliki kemampuan mengikat air dari 20 - 30 ml / g. Setelah hidrolisis,

fragmen HES yang dihasilkan diekskresikan melalui ginjal dalam waktu 24 jam.
Sebagian kecil memasuki RES dan interstitium.

HES mengurangi kebocoran kapiler selama inflamasi dan mengembalikan

fungsi makrofag setelah perdarahan hebat. Selain itu, starch meningkatkan
aliran oksigen mikrosirkulasi dengan mengurangi kekentalan darah.

FARMAKOLOGI

Tabel. 1
 Substitusi molars tarch yang tinggi merusak koagulasi dengan mengurangi
konsentrasi faktor VIII: faktor VIIIc dan von Willebrand (vWF). Kerja trombosit
dihambat oleh blokade dari reseptor fibrinogen platelet glikoprotein IIb-IIIa.
Molekul starch (pati) yang lebih kecil dan substitusi molar yang kurang
menghasilkan kerusakan koagulasi yang dapat diabaikan. Substitusi molar starch
menyebabkan gatal tergantung dosisnya, biasanya dari tubuh bagian atas karena
penyerapan jaringan. Insiden reaksi anafilaktoid berat kurang dari 1 / 16.000.

Banyak yang telah menulis terkait kecenderungan starch menyebabkan

gagalginjal akut. Pada akhir 2013, the PharmacovigilanceRisk Assessment
Committee of the European Medicines Agencymenyampaikan bukti yang ada,
yang menunjukkan bahwa starch memiliki kaitan dengan peningkatan insiden
gagal ginjal akut (AKI) dan peningkatan kebutuhan terapi penggantian ginjal
(RRT) pada pasien kritis. Selain itu, bukti-bukti yang ada menunjukkan
peningkatan mortalitas 90 hari pada pasien yang telah mendapat terapi starch.
Akibatnya, HES tidak dianjurkan untuk pasien kritis. Sebuah meta-analisis yang
lebih baru tidak menemukan peningkatan mortalitas atau peningkatan kejadian
AKI terkait dengan manajemen HES perioperatifpada pasien bedah. Namun,
penulis tidak menemukankeuntungan dari HES, dan atas dasar itu penggunaan
HES tidak bisa direkomendasikan pada populasi pasien bedah.

DEKSTRAN

Dekstran adalah polisakarida yang dihasilkan oleh bakteri Leuconostoc

mesenteroides yang bekerja pada sukrosa. Hidrolisis asam dan fraksinasi etanol
selanjutnya menghasilkan produk akhir: dekstran 40 (MW w = 40 kDa) dan
dextran 70 (MW w = 70 kDa). Dekstran 40 dan 70 masing-masing mengikat 30
ml dan 20 25 ml air / gram. Kecepatan ginjal mengeliminasi 70% dari dekstran
40 dan 50% dari dekstran 70 tidak dapat berubah, sementara sisanya
dimetabolisme menjadi glukosa. Sebagian kecil dari dekstran masuk ke
interstitium atau dieliminasi melalui usus. Waktu paruh intravaskular ditentukan
oleh ukuran partikel, 6 - 8 jam untuk dekstran 70 dibandingkan dengan 5 jam
untuk dekstran 40.

Gambar.1

Dekstran menghasilkan efek mikrosirkulasi mirip dengan HES. Iskemia –

kelainan reperfusidikurangi oleh penurunan aktivitas leukosit - Interaksi endotel.

Dekstran 40 dan dextran 70 memiliki efek koagulasi yang sama dengan HES,
penggunaannya untuk 1,5 g / kg / hari. Selain itu, dekstran
menyebabkanfibrinolisis. Gangguan ginjal akut yang disebabkan oleh obstruksi
tubulus ginjal telah dikaitkan dengan dekstran, khususnya pada hipovolemia,
oliguria atau pasien dengan disfungsi ginjal. Insiden reaksi anafilaktoid yang berat
1/4500 per tahun.
Larutan saline hipertonik

Larutan saline hipertonik cepat memindahkan cairan ekstravaskuler ke dalam

sirkulasi oleh hipertonisitas yang dimiliki; sekitar delapan kali lipat plasma.
Dalam cedera kepala berat 250 ml 7,5% saline menghasilkan perbaikan yang
signifikan dalam oksigen jaringan otak, tekanan intra-kranial, tekanan perfusi
serebral, dan cardiac output bila dibandingkan dengan 0,75 g / kg mannitol 25%. 6
Namun, the Resuscitation Outcomes Consortium menghentikan uji cobasaline
hipertonik (NaCl) pra-rumah sakit pada syok hemoragik dan cedera kepala berat
(tanpa shock) setelah analisis sementara menunjukkan tidak ada manfaat yang
berkaitan dengan kelangsungan 28 hari.

kristaloid hipertonik menghasilkan ekspansi plasma singkat, dan sehingga

mereka dicampur dengan koloid (misalnya 7,2% NaCl þ 6% HES 200 atau 7,5%
NaCl þ dekstran 70 6%) untuk memperpanjang durasi kerja. Infus 4 ml / kg di
hipovolemia berat (misalnya trauma, luka bakar) telah direkomendasikan.

Pengangkut Oksigen Buatan

Plasma ekspander tidak mengangkut oksigen. Pengangkut oksigen

berbasis hemoglobin terdiri dari stroma bebas hemoglobin yang tidak memiliki
2,3-difosfogliserat dan memiliki afinitas oksigen yang sangat tinggi. Modifikasi
dari pengangkut oksigen dengan polimerisasi, stabilisasi, konjugasi, hibridisasi
atau enkapsulasi telah mengatasi masalah ini. Pembawa oksigen perfluorokarbon
terdiri dari inert, molekul organik yang larut pada gas bervolume tinggi.
Sayangnya, ia memiliki kapasitas mengikat oksigen yang linear dan indeks
terapeutik yang sempit yang dapat menyebabkan keracunan oksigen.
Referensi
1. Finfer s, bellomo r, boyce n, french j, myburgh j, norton r. A comparison of
albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N engl j
med 2004; 350: 2247e56.
2. Coats t, brazil e, heron m. The effects of commonly used resuscitation fluids
on whole blood coagulation. Emerg med j 2006; 23:546e9.
3. Procedure number: emea/h/a-31/1348. Ema. Assessment report for solutions
for infusion containing hydroxyethyl starch. Procedure under article 31 of
directive 2001/83/ec resulting from pharmacovigilance data. Nov 11th
2013availableat:http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/refe
rrals_document/solutions_for_infusion_containing_hydroxyethyl_starc
recommendation_provided_by_pharmacovigilance_risk_assessment_committ
ee/wc500154414.pdf (accessed 30 may 2017).
4. Position statement by the faculty of intensive care medicine, the intensive
care society, the college of emergency medicine and the royal college of
anaesthetists concerning the use of hydroxyethyl starch solutions. January
2014. Available at: http://www.rcoa.ac. Uk/news-and-bulletin/rcoa-news and-
statements/risk-benefit-ofhes-solutions-questioned-ema (accessed 30 may
2017).
5. Gillies ma, habicher m, jhanji s, et al. Incidence of postoperative death and
acute kidney injury associated with i.v. 6% hydroxyethyl starch use:
systematic review and meta-analysis. Br j anaesth 2014; 112: 25e34.
6. Oddo m, levine j, frangos s, et al. Effect of mannitol and hypertonic saline on
cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury and
refractory intracranial hypertension.j neurol neurosurg psychiatry 2009; 80:
916e20.

Further reading
1. Perel p, roberts i, ker k. Colloids versus crystalloids for fluid Resuscitation in
critically ill patients (cochrane review). Cochrane Database syst rev 2013.
Issue 2. Art. No.: cd000567:1e73.
2. Piras a, dessy a, chiellini f, et al. Polymeric nanoparticles for Haemoglobin-
based oxygen carriers. Biochim biophys acta 2008; 1784: 1454e61.
3. Powell-tuck j, gosling p, lobo d, et al. British consensus guidelines On
intravenousfluid therapy for adult surgical patients. Available at:
Http://www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf (accessed 30 may
2017).
4. Zarychanski r, abou-setta a, turgeon a, et al. Association of Hydroxyethyl
starch administration with mortality and acute kidney Injury in critically ill
patients requiring volume resuscitation: a Systematic review and meta-
analysis. J am med assoc 2013; 309:678e88.