Dibacakan: Sabtu, 23 Juli 2011

Tinjauan Pustaka

NATRIUM LAKTAT HIPERTONIK:

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN

Oleh:
Derajad Bayu Atmawan

Pembimbing:
Heru Dwi Jatmiko

BAGIAN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP / RSUP DR. KARIADI
SEMARANG
2011
Tinjauan Pustaka

NATRIUM LAKTAT HIPERTONIK: KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN

Derajad Bayu Atmawan, Heru Dwi Jatmiko
SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
PENDAHULUAN
Cairan yang optimal untuk resusitasi pada pasien-pasien dengan kondisi
kritis dan cedera berat masih menjadi kontroversi. Larutan kristaloid hipertonik,
misalnya salin hipertonik, memberikan hasil ekspansi volume dengan cepat,
memiliki keamanan yang dapat diterima, serta mudah dalam transportasi dan
penyimpanannya.1

PRINSIP FISIOLOGIS
Osmolaritas
Konsentrasi partikel suatu larutan berbanding terbalik dengan molekul air
dalam larutan. Osmolaritas tergantung pada jumlah partikel nondiffusable. Dalam
aktivitas osmotik, 1 osmol sama dengan 1 mol zat nondissosiable. Istilah
osmolaritas menyatakan osmol partikel aktif per liter larutan (mOsm/L),
sedangkan osmolalitas adalah jumlah osmotik partikel aktif per kilogram pelarut.
Secara umum, osmolaritas plasma tubuh ditentukan oleh kadar natrium, kalium,
urea dan glukosa.2

Osmosis
Osmosis adalah perpindahan air (molekul pelarut) melintasi membrane
semipermeabel dari larutan yang konsentrasi zat terlarut nondiffussable-nya
rendah, menuju larutan yang konsentrasi zat terlarutnya tinggi.3

Tekanan Osmotik
Tekanan osmotik yaitu tekanan yang dibutuhkan pada satu sisi membran
untuk menjaga air agar tidak berpindah menuju larutan yang berkonsentrasi
tinggi. (Gambar 1)3

22
 Gambar 1. Gambaran skematik osmosis.
Molekul air (butiran putih) berpindah menuju larutan yang mengandung molekul terlarut (butiran hitam)
berkonsentrasi lebih tinggi, melintasi membran. Tekanan osmotic adalah tekanan yang dibutuhkan untuk
mencegah perpindahan molekul-molekul air tersebut

Tonisitas Cairan
Larutan yang memiliki osmolaritas yang sama dengan plasma dikatakan
sebagai isotonik (tidak terjadi perpindahan cairan masuk atau keluar sel),
sedangkan cairan yang memiliki osmolaritas tinggi disebut hipertonik (sel
mengkerut), dan cairan dengan osmolaritas rendah disebut hipotonik (sel
membengkak).3

MEKANISME DAN EFEK LARUTAN HIPERTONIS

Penggunaan terapi ini didasarkan oleh adanya perpindahan cairan
endogen melintasi gradien osmotic dari ruang intraseluler menuju ruang
intravaskuler kaerna perbedaan osmolaritas. Selama syok dan iskemia, terjadi
pembesaran ukuran sel endotel akibat kehilangan ATP dan disfungsi membrane
sel, yang berakibat menumpuknya air di dalam sel. Bila terjadi perpindahan air
dari ruang intraseluler akan memberikan beberapa manfaat. Pertama,
peningkatan volume plasma secara cepat, sekitar 3-4 kali lipat volume yang
dimasukkan. Kedua, pemulihan ukuran sel endotel dan diameter lumen
pembuluh darah menghasilkan peningkatan aliran darah dalam mikrosirkulasi
(Gambar 2).4

23
 Gambar 2. Efek mikrosirkulasi pada pemberian larutan hipertonik.
Pada kondisi hipoperfusi, sel endotel membengkak sehingga lumen vaskuler menyempit dan aliran darah
terhambat. Dengan pemberian larutan hipertonik, ukuran sel endotel menjadi normal, lumen vaskuler
melebar dan aliran darah menjadi lebih lancar.

Efek Kardiovaskular
Percobaan yang dilakukan dengan memberikan larutan hiperosmotik pada
binatang yang mengalami perdarahan menimbulkan perbaikan volume vaskuler
perifer dan jantung yang bekerja sinergis sehingga meningkatkan cardiac output.
Respon fisiologis lainnya yang ikut terpengaruh diantaranya: penurunan tahanan
perifer dan pulmonal, serta perbaikan edema seluler.5
Pemberian infus larutan hipertonis dalam waktu yang singkat (2 menit)
dapat menyebabkan penurunan tekanan darah.6 Penurunan ini bersifat sesaat
oleh karena terjadi vasodilatasi, kemudian diikuti dengan peningkatan tekanan
darah.5
Peningkatan osmolalitas plasma dapat memberikan efek inotropik positif,
sedangkan efek preload filling positif dapat meningkatkan fungsi hemodinamik.
Larutan hiperosmolar mempunyai efek mempengaruhi fungsi jantung dan
mencegah kemungkinan sindrom kebocoran kapiler. Selain itu, berpengaruh
positif pada peptida natriuretik atrium dan cyclic guanosine monophosphate (c-
GMP) yang menyebabkan: resistensi sistemik dan paru, menstabilkan mikro dan
makrosirkulasi, mengurangi cedera paska iskemia dan mengurangi Extra Water
Lung Index (EWLI) tanpa mengganggu hemostasis.7
Meskipun pemberian larutan hipertonik menghasilkan peningkatan
osmolaritas plasma, hingga saat ini belum ada bukti studi yang melaporkan
tanda klinis akut akibat hiperosmolaritas. Osmolaritas serum menurun setelah 4-

24
8 jam pemberian infus, dan setelah 24 jam tidak terdapat perbedaan osmolaritas
antara pasien yang mendapat larutan hipertonis dibandingkan kontrol. 4

Efek Renal
Larutan hipertonik memiliki kaitan dengan peningkatan pengeluaran urin
yang berhubungan dengan natriuresis, dimana pada keadaan hipovolemi terjadi
reaktifikasi aliran darah renal dan filtrasi glomerular. Peningkatan diuresis yang
terjadi selama hipovolemia merupakan akibat dari diuresis osmotik. 6

Efek Koagulasi
Pemberian larutan hipertonik diduga mempengaruhi koagulasi, hal ini
[4]
dikaitkan dengan peningkatan hemodilusi. Percobaan in vitro yang pernah
dilakukan, menunjukkan perlambatan pembentukan clot setelah pemberian salin
hipertonik, akan tetapi kualitas clot yang telah terbentuk tidak terpengaruh.
Meski demikian, pengaruh koagulasi ini secara in vivo belum diketahui secara
pasti.1

Efek Imunologi
Respon fisiologis trauma dan perdarahan bermanifestasi pada kompleks
selular dan molekular. Dalam respon keadaan hipoperfusi dan reperfusi
subsekuen, terdapat aktivasi leukosit dengan pelepasan substansi sitotoksik dan
teaktif oksigen pada barrier endothelial yang rusak. Pemberian larutan hipertonik
sebagai volume expander memberikan hasil yang menjanjikan seperti pemberian
volume yag lebih sedikit dan meningkatkan fungsi jantung. Keadaan
hipertonisitas menekan secara revesibel beberapa fungsi neutrofil terutama
interaksi neutrofil-endothelial yang merupakan konsep perlindungan terhadap
keadaan septik, meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, dan mengurangi
onset komplikasi akhir pada pasien trauma. Selain itu, larutan hipertonik
berkaitan dengan atenuasi respon neuroendokrin terhadap pembedahan dan
perdarahan.6

25
NATRIUM LAKTAT HIPERTONIK
Natrium laktat hipertonik mengandung natrium konsentrasi tinggi, setara
dengan NaCl 3%, klorida rendah, kalsium, kalium dan laktat. Larutan ini memiliki
osmolaritas 1020 mOsm/L dengan pH ± 7,0. Larutan ini mengandung ion-ion
kuat yang terdisosiasi menjadi anion (laktat dan klorida) dan kation (natrium,
potasium, kalsium) jika terlarut dalam air.7
Natrium merupakan kation inorganik terpenting pada cairan ekstraselular
dan berperan penting dalam tonisitas plasma. Konsentrasinya yang tinggi
memberikan hipertonisitas yang bermanfaat pada resusitasi sehingga
meningkatkan hemodinamik dengan volume yang kecil. Selain itu, berpengaruh
pada keseimbangan asam-basa Stewart terhadap SID (strong ion difference).
Pemberian maksimal natrium 10 mEq/kgBB/hari.7

Laktat
Menurut paradigma lama, laktat dianggap sama dengan asam laktat,
sebagai produk akhir glikolisis pada kondisi anaerob. Sehingga laktat adalah
penyebab utama kerusakan jaringan dan kelelahan otot. Laktat semula diketahui
hanya bisa dimetabolisme di hepar.7
Paradigma baru saat ini menyatakan bahwa laktat berbeda dengan asam
laktat. Laktat merupakan metabolit fisiologis dan substrat energi yang dioksidasi
aktif oleh setiap sel mitokondria terutama pada organ-organ aktif seperti otak,
jantung, ginjal dan otot. Hasil oksidasi memberikan pelepasan energi yang sama
dengan glukosa. Pada keadaan hipoksia, laktat merupakan substrat energi yang
terpilih dibandingkan glukosa karena laktat sudah tersedia dalam bentuk substrat
siap pakai karena oksidasinya tidak memerlukan ATP dan mencegah
pembentukan reactive oxygen species (ROS). Selain itu, laktat dapat dikonversi
menjadi glukosa melalui proses glukoneogenesis yang terjadi di hepar dan
ginjal. Keadaan hiperlaktatemia terjadi pada keadaan asidosis, alkalosis, pH
darah normal, hipoksia. Laktat dapat dioksidasi oleh seluruh sel tubuh yang
memiliki mitokondria terutama pada organ aktif yaitu: otak, jantung, ginjal dan
otot.7
Hiperlaktatemia terjadi akibat gangguan keseimbangan produksi dan
metabolisme laktat. Laktat dalam larutan natrium laktat hipertonik merupakan

26
laktat dalam bentuk garam natrium laktat sehingga bila bersihan laktat normal,
maka pemberian laktat eksogen tidak menyebabkan hiperlaktatemia.7,8

Tabel 1. Komposisi larutan natrium laktat hipertonik (Totilac)

Kandungan mmol/L Meq/L g/L

+
Na 504.15 504.15 11.5
K+ 4.02 4.02 0.16
Ca++ 1.36 2.72 0.05
Cl- 6.74 6.74 0.24
Laktat 504.15 504.15 44.92

Penggunaan klinis
Penggunaan natrium laktat hipertonik salah satunya sebagai resusitasi
cairan post CABG. Berdasarkan penelitian Mustafa, dkk (2002) dalam “Metabolic
and hemodynamic effects of hypertonic solutions: sodium-lactate versus sodium
chloride infusion in postoperative patients” yang bertujuan membandingkan efek
metabolik dan hemodinamik pada pasien yang menjalani operasi elektif CABG,
menunjukkan terjadi peningkatan plasma natrium dan glukosa, peningkatan
indeks kardiak dan delivery oksigen, peningkatan pH arteri dan bikarbonat pada
pasien CPB-laktat dan OPCAB-laktat, sehingga larutan natrium laktat hipertonik
aman digunakan pada pasien operasi jantung elektif. 9
Menurut Miclescu et al. (2007) pada penelitian “Cardio-cerebral and
metabolic effects of methylene blue in hypertonic sodium lactate during
experimental cardiopulmonary resuscitation” menunjukkan bahwa natrium laktat
hipertonik dapat berguna mencegah trauma reperfusi selama percobaan henti
jantung dan memiliki proteksi miokard lebih baik dibandingkan natrium klorida
hipertonik. Selain itu, pemberian larutan hipertonik ini memberikan efek
alkanisasi dimulai 120 menit setelah return of spontaneus circulation (ROSC).10
Pada penelitian yang dilakukan Mustafa (2002) menunjukkan bahwa
pemberian natrium laktat meningkatkan delivery oksigen lebih baik dari natrium
klorida dan terjadi peningkatan pH, bikarbonat.11

27
Cairan resusitasi volume kecil (small-volume resuscitation)
Istilah tersebut pertama kali digunakan oleh Nakayama dkk pada laporan
eksperimen syok hemoragik menggunakan domba, yang membaik curah
jantungnya segera setelah diberikan larutan salin hipertonik. 4 Secara umum
istilah ini mengacu pada pemberian larutan hipertonis sebanyak 250 ml, atau 4
ml/kgBB.1,5
Larutan hipertonik menyebabkan penarikan cairan interstisial ke
intravaskular. Pemberian larutan hipertonik sebagai cairan resusitasi dengan
volume kecil dapat meningkatan tekanan sistemik dan curah jantung dengan
menurunkan resistensi vaskular perifer dan meningkatkan suplai darah,
sebagaimana dengan diagram berikut:5

Peningkatan
Osmolaritas
Ekstraseluler

Mobilisasi cairan sel

Dilatasi Arteriolae Peningkatan Cardiac Effectiveness

Penambahan volume plasma

Peningkatan Cardiac Output

Peningkatan Oxygen Delivery

Dalam dunia militer, dengan pembatasan jumlah perbekalan ke medan

perang dan evakuasi yang tidak dapat dilakukan seketika, dibutuhkan cairan
dengan volume kecil untuk meningkatkan volume intravaskuler. Larutan
hipertonik sangat bermanfaat di medan perang karena mudah dibawa dan
digunakan pada korban cedera untuk menjaga tekanan darah, cardiac output
dan perfusi ke jaringan perifer.1

Trauma Kepala
Penatalaksanaan trauma kepala yaitu mempertahankan tekanan perfusi
serebral, yang merupakan selisih tekanan arteria rerata (MAP) dikurangi dengan
tekanan intrakranial (ICP). Pemberian larutan hipertonik pada resusitasi
bertujuan memberikan volume intravaskular yang adekuat untuk
mempertahankan tekanan arterl rerata (MAP) tanpa meningkatkan tekanan
28
intrakranial akibat overload cairan. Larutan hipertonik mengurangi cairan otak
sehingga tekanan intrakranial menurun. Larutan yang diberikan biasanya NaCl
3% sebanyak 250 ml, kecepatan infus 75-150 ml/jam, dengan target kadar
4
natrium darah 135-155 mmol/L.

Operasi Vaskular dan Operasi Jantung

Operasi aortik elektif dengan clamping arteri berhubungan dengan
perubahan volume darah dan hemodinamik meskipun clamp dilepas. Pemberian
larutan hipertonik meningkatkan keseimbangan cairan, pulmonary capillary
wedge pressure (PCWP), tekanan arteri pulmonal, cardiac index,
mempertahankan tekanan darah lebih baik, meningkatkan delivery oksigen dan
menurunkan resistensi perifer. Pemberian disarankan dengan bolus kemudian
dititrasi sampai end-point. Selain itu, dapat diberikan 20 menit sebelum
unclamping melalui kateter vena sentral.4
Pasien yang menjalani operasi jantung, pemberian larutan hipertonik
memberikan keuntungan sebagai alternatif terapi cairan dengan meningkatkan
keseimbangan cairan dan fungsi kardiak.4

Luka Bakar
Sindrom kompartemen abdomen sekunder merupakan komplikasi letal
setelah resusitasi syok akibat luka bakar. Pemberian sejumlah besar volume
cairan intravena menurunkan perfusi abdomen selama resusitasi karena
meningkatnya tekanan intraabdomen. Pemberian larutan hipertonik mengurangi
risiko sindrom kompartemen abdomen sekunder dengan loading cairan yang
lebih kecil pada pasien syok akibat luka bakar.4,12

Cairan perioperatif pada TURP

Absorpsi irigasi air selama TURP mempengaruhi sistem neurologi dan
sirkulasi yang menyebabkan sindrom TURP. Hiponatremia selama TURP dapat
menyebabkan gagal ginjal, hemolitik, perubahan EKG, depresi kardiovaskular.
Absorpsi irigasi air juga dapat menyebabkan hiposomolalitas yang
mengakibatkan edema pulmo dan serebral. Dilusi konsentrasi natrium plasma
menurunkan SID dan menyebabkan asidosis pada TURP.

29
 Pemberian larutan natrium laktat hipertonik dapat mencegah asidosis
karena laktat segera dimetabolisme siklus Cori di hepar dan natrium yang tersisa
akan menyebabkan alkalosis sedang. Kandungan natrium yang tinggi pada
larutan ini mempertahankan kadar natrium plasma dan osmolalitas serum yang
dapat mencegah sindrom TURP.
Menurut Maulana dkk. (2009) pemberian preoperatif larutan natrium
laktat hipertonik dosis 4 ml/kgBB dalam waktu 20 menit, pada pasien yang
menjalani Transurethral Resection of Prostate (TURP) dalam spinal anestesi
mempertahankan kadar natrium plasma, osmolalitas, pH arteri dan parameter
hemodinamik yang lebih baik dibandingkan penggunaan normal salin.13

Kontraindikasi
Pemberian natrium laktat hipertonik dihindari antara lain pada keadaan
hipervolemi dan hipernatremia (kadar natrium plasma > 155 mmol/L). Pemberian
natrium laktat hipertonik perlu diberikan perhatian khusus pada gagal jantung
kongestif, insufisiensi renal berat, hiperkalemia, alkalosis metabolik atau
respiratorik. Evaluasi klinik dan pemeriksaan laboratorium secara periodik
diperlukan untuk memantau balance cairan, konsentrasi elektrolit dan
keseimbangan asam-basa.4

Dosis maksimal
Pembatasan penggunaan larutan hipertonis tergantung pada kandungan
natriumnya. Pemberian maksimal natrium yang dianjurkan adalah 2 mEq/ kgBB/
hari, sehingga untuk larutan natrium 3% yakni 4 ml/ kgBB. Akan tetapi dari
beberapa studi klinis menyebutkan bahwa dosis yang dianjurkan untuk dewasa
adalah 250 ml. Studi toksikologi dari Angkatan Bersenjata AS menyebutkan
bahwa efek buruk baru bisa muncul pada pemberian setidaknya dua hingga tiga
kali dosis dewasa.5

EFEK SAMPING
Hipernatremia
Konsentrasi natrium bisa meningkat hingga 170 mmol/L, tetapi biasanya
menurun ke batas normal dalam 24-48 jam tanpa efek samping.1

30
Efek lain
Larutan hipertonis dengan osmolalitas tinggi (2400 mOsm/kg H2O) dapat
menyebabkan respon peradangan lokal. Terasa panas atau tertekan disekitar
lokasi infus. Keluhan ini relatif berkurang pada penggunaan dengan volume kecil
(4 ml/kgBB). Bila memungkinkan, larutan ini sebaiknya dimasukkan melalui jalur
vena sentral.14

Keuntungan dan kerugian

Keuntungan pemberian larutan natrium laktat hipertonik antara lain: 1,7,8
 Resusitasi cepat dan dalam volume kecil
 Mengurangi edema dan risiko kelebihan cairan
 Memperbaiki hemodinamik
 Mengurangi lesi injuri reperfusi paska iskemik
 Memperbaiki fungsi organik ditandai dengan peningkatan jumlah urin
 Mengkoreksi asidosis metabolik
 Mengurangi tekanan intrakranial
 Insiden adverse effects yang kecil
 Efektif di medan perang dan pengelolaan pra – rumah sakit

Kerugian pemberian larutan natrium laktat antara lain:1

 Dapat menyebabkan hipernatremia.

31
 RINGKASAN

Larutan hipertonik menyebabkan penarikan cairan interstisial ke

intravaskular dan penarikan cairan intraseluler ke interstisial.
Natrium laktat hipertonik memiliki osmolaritas 1020 mOsm/L dan pH ±
7,0 yang mengandung ion-ion kuat yang terdisosiasi menjadi anion (laktat dan
klorida) dan kation (natrium, potasium, kalsium) jika terlarut dalam air.
Kegunaan natrium laktat hipertonik antara lain sebagai cairan resusitasi
post CABG, cairan perioperatif pada TURP, dan cairan resusitasi pada luka bakar.
Keuntungan pemberian natrium laktat hipertonik antara lain sebagai
resusitasi volume kecil, meningkatkan indeks kardiak, mempertahankan pH
arteri, mempertahankan kadar natrium dan osmolalitas.
Kerugian pemberian natrium laktat hipertonik antara lain dapat
menyebabkan hipernatremia.

32
DAFTAR PUSTAKA

1. Smith J.E., Hall M.J. Hypertonic Saline-Regular Review. In: JR Army Med Corps.
150; 2004: 239-243
2. Management Of Patients With Fluid And Electrolyte Disturbances . In: Morgan G.E,
Mikhail M.S, Murray M.J: Clinical Anesthesiology 4th ed, McGraw-Hill New York.
2006: 628
3. Stoelting, Robert K.; Hillier, Simon C. Handbook of Pharmacology and Physiology
in Anesthetic Practice, 2nd Ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2006:734
4. Carvalho W.B: Hypertonic Solutions for Pediatric Patients. J Pediatr 2003; 79:
S187-194
5. Kramer G.C: Hypertonic Resuscitation: Physiologic Mechanisms and
Recommendations for Trauma Care. J Trauma 2003; 54: S89-S99
6. Svensen C.H. Hypertonic Solution. In: Periopertaive Fluid Therapy. Informa
Healthcare: USA. 2007:163-170
7. Boom C.E. Hypertonic Sodium Lactate a New Therapeutic Paradigm in Critical Care.
2008. http://www.kalbe.co.id accesed by June, 10th 2011
8. Redjeki I.S. Hypertonic Sodium Lactate (Is There a Role in Critically Ill Patients?) .
2008. http://www.kalbe.co.id accesed by June 10 th, 2011
9. Mustafa I., Leverve XM., Metabolic and hemodynamic effects of hypertonic
solutions: sodium-lactate versus sodium chloride infusion in postoperative patients.
In: Shock, Okt 2002. 18(4):306-10
10. Miclescue A., Basu S., Wiklund L., Cardio-cerebral and metabolic effects of
methylene blue in hypertonic sodium lactate during experimental cardiopulmonary
resuscitation. In: Resuscitation Vol. 75 Oct, 2007 p. 88-97
http://www.resuscitationjournal.com/article accesed by June 10th, 2011
11. Mustafa I. Pintas jantung paru pada bedah jantung menyebabkan gangguan
metabolisme laktat di hati: infus natrium laktat hipertonik memperbaiki
hemodinamik dan status asam-basa. 2002 http://eprints.lib.ui.ac.id accesed by
June 10th, 2011
12. Oda J.,Ueyama M., et al. Hypertonic Lactated Saline Resuscitation Reduces the
Risk of abdominal compartment syndrome in severely burned patient. Journal of
trauma Injury Infection & Critical Care. Jan 2006 vol 60: 64-71
13. Maulana D, Redjeki I.S, Bisri T. Efficacy and Safety of Preoperative Administration
of Half Molar Hypertonic Sodium Lactate during Transurethral Resection of Prostate
(TURP). In: Critical care & Shock 2009 Vol. 12:35-42
14. Jatmiko H.D, Efek samping pada terapi cairan. Dalam: Panduan Tatalaksana Terapi
Cairan Perioperatif, PP IDSAI 2010: 350-351

33