LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Disusun oleh:
Onny Wulandari
P1337420917018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG
2017

• KONSEP DASAR
• Definisi
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat
terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik
yang disebut ion jika berada dalam larutan (Abdul 2008).
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme
tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologis dan
lingkungan (Tarwoto dan Wartonah, 2004).
Keseimbangan cairan yaitu keseimbangan antara intake dan output. Dimana
 pemakaian cairan pada orang dewasa antara 1.500ml-3.500ml/hari, biasanya pengaturan
cairan tubuh dilakukan dengan mekanisme haus.

• Komposisi Cairan Utama

Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu :
• Cairan Intra Seluler (CIS)
Cairan intraseluler yaitu cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh (Abdul
2008). Cairan ini menyusun sekitar 70% dari total cairan tubuh (Total Body Water
[TBW]). CIS merupakan media tempat terjadinya aktivitas kimia sel (Taylor, 1989).
Pada orang dewasa, CIS menyusun sekitar 40% berat tubuh atau ⅔ dari TBW, contoh:
pria dewasa 70kg CIS 25liter. Sedangkan pada bayi 50% cairan tubuhnya adalah cairan
intraseluler.
• Cairan Ekstra Seluler (CES)
Cairan Exstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan menyusun sekitar
30% dari total cairan tubuh. Pada orang dewasa CES menyusun sekitar 20% berat tubuh
(Price dan Wilson, 1986). Menurut Abdul (2008) CES terdiri dari 3 kelompok yaitu :
• Cairan intravaskuler (plasma) yaitu cairan di dalam sistem vaskuler.
• Cairan intersitial yaitu cairan yang terletak diantara sel.
• Cairan transeluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan
intraokuler, dan sekresi saluran cerna.
• Pertukaran Cairan
Guna mempertahankan keseimbangan kimia dan elektrolit tubuh serta
mempertahankan pH yang normal, tubuh melakukan mekanisme pertukaran dua arah
antara CIS dan CES. Elektrolit yang berperan yaitu : anion dan kation.
Dalam keadaan normal, terjadi keseimbangan susunan dan volume cairan dan
eletrolit antar kompartemen. Bila terjadi perubahan konsentrasi atau tekanan di salah satu
kompartemen, maka akan terjadi perpindahan cairan atau ion antar kompartemen sehingga
terjadi keseimbangan kembali. Perpindahan antar cairan dalam tubuh dapat terjadi, melalui
proses sebagai berikut:
• Difusi
Disusi merupakan perpindahan partikel suatu substansi yang terlarut dari yang
konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah, sehingga terjadi keseimbangan konsentrasi
substansi partikel. Faktor-faktor yang mempengaruhi difsi menurut hukum Fick yaitu:
• Peningkatan perbedaan konsentrasi substansi.
• Peningkatan permeabilitas.
• Peningkatan luas permukaan difusi.
 • Berat molekul substansi
• Jarak yang ditempuh untuk difusi.
• Osmosis
Bila suatu substansi larut dalam air, konsentrasi air dalam larutan tersebut lebih
rendah dibandingkan konsentrasi air dalam larutan air murni dengan volume yang
sama. Hal ini terjadi karena tempat molekul air telah ditempati oleh molekul substansi
terseubt. Jadi bila konsentrasi zat yang telarut meningkat, konsentrasi air akan
menurun. Bila suatu larutan dipisahkan oleh suatu membran yang semipermeabel
dengan larutan yang bolumenya sama namun berbeda konsentrasi zat yang terlarut,
maka terjadi perpindahan air/zat pelarut dari larutan dengan konsentrasi zat terlarut,
maka terjadi perpindahan air/zat pelarut dari larutan dengan konsentrasi zat terlarut
yang rendah ke larutan dengan konsentrasi zat terlarut lebih tinggi.
• Filtrasi
Filtrasi terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara dua ruang yang dibatasi
oleh membran. Cairan akan keluar dari daerah yang bertekanan tinggi ke daerah
bertekanan rendah. Jumlah cairan yang keluar sebanding dengan besar perbedaan
tekanan, luas permukaan membran, dan permeabilitas membran. Tekanan yang
mempengarui filtrasi ini disebut tekanan hidrostatik.
• Transpor aktif
Transpor aktif diperlukan untuk mengembalikan partikel yang telah berdifusi
secara pasif dri daerah yang konsentrasinyran akan keluar da rendah ke daerah yang
konsentrasinya lebih tinggi. Perpindahan seperti ini membutuhkan energi untuk
melawan perbedaan konsentrasi. Contoh: pompa Na-K
• Gangguan Keseimbangan Cairan
Permasalahan yang terjadi pada gangguan keseimbangan cairan yaitu:
• Ketidakseimbangan Volume.
• Kekurangan volume cairan ekstraseluler
Kekurangan volume ekstraseluler didefinisikan sebagai kehilangan cairan
tubuh isotonik, yang disertai kehilangan natrium dan air dalam jumlah yang relatif
sama. Kekurangan volume isotonik seringkali diistilahkan dehidrasi yang seharusna
dipakai untuk kondisi kehilangan air murni yang relatif mengakibatkan
hipernatremia.
Etiologi
Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena :
• Penurunan masukan.
• Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal, ginjal
 abnormal, dll.
• Perdarahan.
•

Patofisiologi:
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit
ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini disebut
juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan cairan
intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju
intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk
mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler.
Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan
cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupancairan , perdarahan dan pergerakan
cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk
mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat).
Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti
pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu,
seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat terjadi akibat
obstruksi saluran pencernaan.
Manifestasi klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipovolemia
antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual, muntah, haus,
kekacauan mental, konstipasi, oliguria. Tergantung jenis kehilangan cairan
hipovolemia dapat disertai ketidak seimbangan asam basa, osmolar/elektrolit.
Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan syok hipovolemik. Mekanisme
kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa peningkatan
rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung, inotropik
(kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon antideuritik
(ADH), dan pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama menimbulkan
gagal ginjal akut.

Komplikasi
Akibat lanjut dari kekurangan volume cairan dapat mengakibatkan :
• Dehidrasi (Ringan, sedang berat).
 • Renjatan hipovolemik.
• Kejang pada dehidrasi hipertonik.
• Kelebihan volume ekstraselulser
Kebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air kedua-duanya
tertahan dengan proporsi yang kira-kira sama. Dengan terkumpulnya cairan
isotonik yang berlebihan pada ekstraseluler, maka cairan akan berpindah ke
kompartemen cairan interstitial sehingga menyebabkan edema.
Etiologi
Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :
• Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air.
• Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
• Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV).
• Perpindahan interstisial ke plasma.
Patofisiologi
Terjadi apabila tubuh menyimpan cairan elektrolit dalam kompartemen
ekstraseluler dalam proporsi seimbang. Karena adanya retensi cairan isotonik,
konsentrasi natrium dalam serum masih normal. Kelebihan cairan tubuh hampir
selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan
terjadi akibat overload cairan/adanya gangguan mekanisme homeostatis pada
proses regulasi keseimbangan cairan.
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipervolemia
antara lain : sesak nafas, dan ortopnea. Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi
hiperlemia adalah berupa pelepasan Peptida Natriuretik Atrium (PNA),
menimbulkan peningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal dan
penurunan pelepasan aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada
homeostatisiselektrolit, keseimbangan asam-basa dan osmolalitas sering menyertai
hipervolemia. Hipervolemia dapat menimbulkan gagal jantung dan edema
pulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi kardiovaskuler.
• Gangguanketidakseimbanganelektrolit
Ketidakseimbangan osmolalitas melibatkan kadar zat terlarut dalam cairan tubuh.
Permasalahan yang terjadi:
• Hipokalemia, yaitu keadaan di aman kadar kalium serum kurang dari 3,5 mEq/L
• Hiperkalemia, yaitu suatu keadaan di mana kadar kalsium serum lebih dari atau
sama dengan 5,5 mEq/L
• Hiperkalemia akut adalah keadaan gawat medik yang perlu segera dikenali, dan
 ditangani untuk menghindari disritmia dan gagal jantung yang fatal.

• Manifestasi Klinis
• Hipovolemia
• Pusing, kelemahan, keletihan
• Sinkope
• Anoreksia, mual, muntah, haus
• Kekacauan mental
• Konstipasi dan oliguria.
• Peningkatan nadi, suhu.
• Turgor kulit menurun.
• Lidah kering, mukosa mulut kering.
• Mata cekung.
• Hipervolemia
• Sesak nafas
• Ortopnea.
• Oedema.

• Etiologi
Secara umum, faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh antara
lain:
• Umur
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengruh
pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan.
Kebutuhan cairan pada bayi dan anak perharinya yaitu:
• Untuk berat badan sampai 10 kg, kebutuhan cairan perhari 100ml/kgBB.
• Berat badan 11-20 kg, kebutuhan cairan per hari 1000ml + 50ml/kgBB
• Beratbadan >20kg, kebutuhan cairan per hari 1500ml + 20ml/kgBB
Kebutuhan cairan pada orang dewasa menggunakan rumus 30-50ml/kgBB/hari
• Iklim
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udara rendah
memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit.
• Diet
Diet seseorang berpengaruh terhadap intakecairan dan elektrolit. Ketika intake nutrisi
tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum
albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam
 proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.
• Stress
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen
otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan rentensi air sehingga bila
berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
• Kondisi sakit
Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh misalnya :
• Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
• Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses Pasien dengan
penurunan tingkat kesadaran.
• Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan
intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya secara mandiri.
Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat haus
dikendalikan berada di otak Sedangkan rangsangan haus berasal dari kondisi dehidrasi
intraseluler, Sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan tekanan darah,
perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah. Perasaan kering di mulut
biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus walupun kadang terjadi secara sendiri.
Sensasi haus akan segera hilang setelah minum sebelum proses absorbsi oleh tractus
gastrointestinal. Kehilangan cairan tubuh melalui empat rute (proses) yaitu :
• Urine
Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius merupakan
proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal output urine sekitar 1400-
1500 ml/24 jam, atau sekitar 30-50 ml/jam pada orang dewasa. Pada orang yang sehat
kemungkinan produksi urine bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar
keringat meningkat maka produksi urine akan menurun sebagai upaya tetap
mempertahankan keseimbangan dalam tubuh.
• IWL (Invisible Water Loss)
IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, melalui kulit dengan mekanisme difusi. Pada
orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini adalah berkisar 300-400
mL/hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh meningkat maka IWL dapat
meningkat.
• Keringat
Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas, respon ini berasal
dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer melalui sumsum tulang
belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada kulit.
 • Feces
Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL/hari, yang diatur melalui
mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).
• Tindakan medis
• Pengobatan
Pengobatan seperti pemberian diuretik dan laksatif.
• Pembedahan
Faktor yang menyebabkan adanya suatu peningkatan terhadap kebutuhan cairan harian
diantaranya:
• Demam, kebutuhan meningkat 12% setiap 10C.
• Hiperventilasi.
• Suhu lingkungan yang tinggi.
• Aktivitas yang ekstrim/berlebihan.
• Setiap kehilangan yang abnormal seperti diare atau poliuria

Faktor yang menyebabkan adanya penurunan terhadap kebutuhan cairan harian,

diantaranya:
• Hipotermi.
• Kelembaban lingkungan yang sangat tinggi.
• Oliguria atau anuria.
• Hampir tidak ada aktivitas.
• Retensi cairan misal gagal jantung.

• Penatalaksanaan
• Pemberian cairan dan elektrolit per oral
• Penambahan intake cairan dapat diberikan peroral pada pasien-pasien tertentu,
misalnya pasien dengan dehidrasi ringan atau DHF stadium I.
• Penambahan inteke cairan biasanya di atas 3000cc/hari.
• Pemberian elektrolit peroral biasanya melalui makanan dan minuman.
• Pemberian therapy intravena
• Pemberian terapy intravena merupakan metode yang efektif untuk memenuhi cairan
extrasel secara langsung.
• Tujuan terapy intravena :
• Memenuhi kebutuhan cairan pada pasien yang tidak mampu mengkonsumsi
cairan peroral secara adekuat.
• Memberikan masukan-masukan elektrolit untuk menjaga keseimbangan elektrolit.
 • Jenis cairan intravena yang biasa digunakan :
• Larutan nutrient, berisi beberapa jenis karbohidrat dan air, misalnya dextrosa dan
glukosa. Yang digunakanyaitu 5% dextrosa in water (DSW), amigen, dan
aminovel.
• Larutan elektrolit, antara lain larutan salin baik isotonik, hypotonik, maupun
hypertonik yang banyak digunakan yaitu normal saline (isotonik) : NaCL 0,9%.
• Cairan asam basa, contohnya sodium laktate dan sodium bicarbonat.
• Blood volume expanders, berfungsi untuk meningkatkan volume pembuluh darah
atau plasma. Cara kerjanya adalah meningkatkan tekanan osmotik darah.
• Menghitung balance cairan.
• Input
Input merupakan jumlah cairan yang berasal dari minuman, makanan, ataupun
cairan yang masuk ke dalam tubuh klien, baik secara oral maupun parenteral.
Cairan yang termasuk input yaitu:
• Minuman dan makanan
• Terapi infus
• Terapi injeksi
• Air Metabolisme (5cc/kgBB/hari)
• NGT masuk
• Output
Output merupakan jumlah cairan yang dikeluarkan selama 24 jam. Cairan tersebut
berupa:
• Muntah
• Feses, satu kali BAB kira-kira 100cc.
• Insensible Water Loss (IWL), menggunakan rumus15cc/kgBB/hari
• Cairan NGT terbuka
• Urin
• Drainage dan perdarahan
• Hipovolemia
• Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta asam basa dan
elektrolit.
• Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik.
• Rehidrasi oral pada diare pediatrik.
• Hipervolemia, tindakan:
• Pembatasan natrium dan air.
• Diuretik.
 • Dialisis atau hemofiltrasi arteriovena kontinue: pada gagal ginjal atau kelebihan
beban cairan yang mengancam hidup.

• PATHWAYS

• PENGKAJIAN
• Riwayat Kesehatan
• Asupancairan dan makanan (oral dan Parental).
• Tanda dan gejala gangguankeseimbangancairan dan elektrolit.
• Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit.
• Pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu status cairan.
• Status perkembangan (usia atau kondisi sosial).
• Faktor psikologis (perilaku emosional).
• Pengukuran Klinik
• Berat Badan (BB)
Peningkatan atau penurunan 1 kg BB setara dengan penambahan atau pengeluaran 1
liter cairan, ada 3 macam masalah keseimbangan cairan yang berhubungan dengan
berat badan :
• Ringan: ± 2%
• Sedang: ± 5%
• Berat : ±10%
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama dengan
menggunakan pakaian yang beratnya sama.
• Keadaan Umum
Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, nada, pernapasan, dan tekanan darah serta
tingkat kesadaran.
• Asupan cairan
Asupan cairan meliputi:
• Cairan oral : NGT dan oral
• Cairan parental : termasuk obat-obat intravena
 • Makanan yang cenderung mengandung air
• Iritasi kateter
• Pengukuran keluaran cairan
• Urin : Volume, kejernihan/kepekatan
• Feses : Jumlah dan konsistensi
• Muntah
• Tube drainage dan IWL
• Ukuran keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar 200cc.
• Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik difokuskan pada :
• Integument : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan, otot, tetani
dan sensasi rasa.
• Kardiovaskuler : Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin dan bunyi
jantung.
• Mata : cekung, air mata kering.
• Neurology : Reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkatkesadaran.
• Gastrointestinal : Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah

• Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan elektrolit serum
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kadar natrium, kalium, klorida, ion
bikarbonat.
• Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah merah, hemoglobin (Hb), hematrokit (Ht).
Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok.
Ht turun : adanya perdarahan akut, masif, dan reaksi hemolitik.
Hb naik : adanya hemokonsentrasi
Hb turun : adanya perdarahan habat, reaksi hemolitik.
• pH dan berat jenis urine
Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur konsentrasi urine.
Normalnya, pH urine adalah 4,5-8 dan berat jenisnya 1,003-1,030.

• Diagnosa Keperawatan
• Kekurangan Volume Cairan
 Definisi :
Kondisi ketika individu, yang tidak menjalani puasa, mengalami atau resiko memgalami
resiko dehidrasi vascular, interstisial, atau intravascular.
Batasan Karakteristik :
• Ketidak cukupan asupan cairan per oral.
• Balancenegatif antara asupan dan haluaran.
• Penurunan berat badan.
• Kulit/membrane mukosa kering (turgor menurun).
• Peningkatan natrium serum.
• Penurunun haluaran urine atau haluaran urine berlebih.
• Urine pekat atau sering berkemih.
• Penurunan turgor kulit.
• Haus, mual/anoreksia
Faktor yang berhubungan :
• Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes insipidus.
• Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan
melalui evaporasi akibat luka bakar.
• Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam, drainase abnormal,
dari luka, diare.
• Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alkohol yang berlebihan.
• Berhubungan dengan mual, muntah.
• Berhubungan dengan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi atau keletihan.
• Berhubungan dengan masalah diet.
• Berhubungan denganpemberian makan perselang dengan konsentrasi tinggi.
• Berhubungan dengan konsentrasi menelan atau kesulitan makan sendiri akibat nyeri
mulut.
• Kelebihan Volume Cairan
Definisi :
Kondisi ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan beban cairan
intraseluler atau interstisial.
Batasan Karakteristik :
• Edema
• Kulit tegang, mengkilap.
• Asupan melebihi haluaran.
• Sesak napas
• Kenaikan berat badan
 Faktor yang berhubungan :
• Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan sekunder akibat gagal
jantung.
• Berhubungan dengan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung,
sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, dan penyakit katup jantung.
• Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic, koloid plasma yang rendah,
retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, serosis hepatis, asites, dan kanker.
• Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat varises vena,
thrombus, imobilitas, dan flebitis kronis.
• Berhubungan dengan retensi natrium, air, dan sekunder akibat penggunaan
kortikosteroid.
• Berhubungan dengan kelebihan asupan natrium/cairan.
• Berhubungan dengan rendahnya asupan protein pada diet lemak, dan malnutrisi.
• Berhubungan dengan venostasis/bendungan vena, sekunder akibat imobilitas, bidai
atau balutan yang kuat, serta berdiri atau duduk dalam waktu yang lama.
• Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada saat hamil.
• Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat, sekunder akibat mastetomi.
• Gangguan keseimbangan Elektrolit(kalium)
Batasan Karakteristik :
• Perubahan kadar kalium.
• Aritmia.
• Kram tungkai.
• Mual.
• Hipotensi.
• Bradikardia.
• Kesemutan.
Faktor yang berhubungan :
• Berhubungan dengan kerusakan jaringan, sekunder akibat trauma panas.
• Berhubungan dengan pengeluaran kalium berlebih karena muntah, diare.
• Berhubungan dengan gangguan regulasi elektrolit, sekunder akibat kerusakan ginjal.
• Berhubungan dengan diet tinngi-kalium/rendah-kalium.

• Intervensi (Perencanaan)
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
1. Kekurangan volume cairan Tujuan :
Menyeimbangkan volume
cairan sesuai dengan
kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil:
• Terjdi peningkatan • Kaji cairan yang disukai • M
asupan cairan min. klien dalam batas diet. ko
2000ml/hari (kecuali
terjadi kontraindikasi).
• Menjelaskan perlu-nya • Rencanakan target • M
meningkatkan asupan pemberian asupan cairan m
cairan pada saat untuk setiap sif, mis : siang kl
stress/cuaca panas. 1000 ml, sore 800 ml dan
malam 200 ml. • Pe
• Mempertahankan berat • Kaji pemahaman klien al
jenis urine dalam batas tentang alasan m
normal. mempertahankan hidrasi yg m
adekuat. • U
• Tidak menunjukan as
tanda-tanda dehidrasi. • U
• Catatasupan dan haluaran. pr
ke
• Pantau asupan per oral, min.
1500 ml/ 24 jam.

• Pantau haluaran cairan

1000-1500ml /24jam. Pantau
beratjenis urine.
2. Kelebihan volume cairan Tujuan:
Kebutuhan cairan klien • Kaji asupan diet dan • U
dapat terpenuhi sesuai kebiasaan yang mendorong as
dengan kebutuhan tubuh terjadinya retensi cairan.
klien.
Kriteria hasil: • Anjurkan klien untuk • K
• Klien akan menurunkan konsumsi be
 menyebutkan faktor garam. ni
penyebab dan metode da
pencegahan edema. • Anjurkan klien untuk: • M
• Klien mperlihatkan • Menghindari makanan gu
penurunan edema gurih, makanan kaleng da
dan makanan beku.
• Mengkonsumsi mkann
tnpa garam dan
menambahkan bumbu
aroma.
• Mggunakan cuka
pengganti garam utk
penyedap rasa sop,
rebusan dll.
• Kaji adanya tanda venostasis • N
dan bendungan vena pada tu
bagian tubuh yang le
mengantung.
• Untuk drainase limfatik yang • Ve
tidak adekuat. m
te
da
• Tinggikan ekstremitas • G
dengan mnggunakn bantal, sir
imobilitas, bidai/ balutan
yang kuat, serta
berdiri/duduk dlm waktu yg
lama.
• Jangan memberikan • Pe
suntikan/infuse pada lengan ya
yang sakit. m
la
pe
da
• Tingatkan klien untuk • Se
 menghindari detergen yang te
keras, membawa beban berat, ke
memegang rokok, mencabut
kutikula/ bintil kuku, me-
nyentuh kompor gas,
memgenakan perhiasan atau
jam tangan.
• Lindungi kulit yg edema dari • U
cidera. pe
tu
3. Ganguan keseimbangan Tujuan: Penurunan kadar kalium
elektrolit (kalium) Klien memiliki • Observasi tanda dan gejala • D
keseimbangan cairan, hipokalemia (vertigo, ta
elektrolit dan asam- basa hipotensi aritmia, mual, p
dalam 48 jam. muntah, diare, distensi m
Kriteria hasil: abdomen,penurunan s
• Klien menjelaskan diet peristaltik, kelemahan otot,
yang sesuai untuk dan kram tungkai).
mempertahankan kadar • Catat asupan dan haluaran. • P
kalium dalam batas n
normal. n
• Klien berpartipasi s
untuk melaporkan
tanda–tanda klinis • Tentukan status hidrasi klien • K
hipokalemia atau bila terjadi hipokalemia. d
hiperkaenia. p
• Kadar kalium dlam k
batas normal/dapat • Kenali perubahan tingkah • N
ditoleransi laku yang merupakan tanda- r
tanda hipokalemia. n
m
m
• Anjurkan klien dan keluarga • K
untuk mngkonsmsi makan- m
an tinggi kalium (misalnya c
 Buah-buahan, sari buah,
buah kering, sayur, daging,
kacang-kacangan, teh, kopi,
dan kola).
• Laporkan perubahan EKG; • S
segmen ST yg memanjang, g
depresi. a
i
• Encerkan suplemen kalium • U
per oral sedikitnya dalam r
113,2 gram air/sari buah utk l
mengurangi resiko iritasi
mukosa lambung.
• Pantau nilai kalium serum • S
pada klien yang mendapat m
obat diuretic dan steroid. n
k
• Kaji tanda dan gejala • N
toksisitas digitalis jika klien r
tengah mendapat obat n
golongan digitalis dan d
diuretik atau steroid.
Peningkatan Kadar Kalium
• Observasi tanda dan gejala • D
hiperkalemia (misalnya t
Bradikardia, kram abdomen, p
oliguria, kesemutan dan m
kebas pada ekstremitas). s

• Kaji haluaran urin. • H

Sedikitnya 25ml/jam atau s
600 ml/ hari. n
k
• Laporkan nilai kalium serum • N
yang melebihi 5mEq/l batasi d
 asupan kalium jika perlu. m
j
• Pantau EKG • U
a
k
g
m
h

• Implementasi (Perencanaan)
• Kekurangan volume cairan
• Mengkaji cairan yangdisukai klien dalam batasdiet.
• Merencanakan targetpemberian asupan cairanuntuk setiap sif, mis: siang1000 ml.
Sore 800 ml danmalam 200 ml.
• Mengkaji pemahaman kliententang alasanmempertahankan hidrasiyang
adekuatMencatat asupan danhaluaran.
• Memantau asupan per oral,minimal 1500ml/24 jam.
• Memantau haluaran cairan1000-1500ml/24 jam.Memantau berat jenis urine.
• Kelebihan volume cairan
• Mengkaji asupan diet dan kebiasaan yang mendorong terjadinya setensi cairan.
• Menganjurkan klien untuk menurunkan konsumsi garam.
• Menganjurkan klien untuk:
• Menghindari makanangurih,makanankalengdan makananbeku.
• Mengonsumsi makanan tanpa garam dan menambahkan bumbu aroma
• Menggunakan cuka pengganti garam untuk penyedap rasa sop,rebusan dll.
• Mengkaji adanya tandavenostasis dan bendunganvena pada bagian tubuhyang
mengantung.
• Memposisikan ekstremitas yang mengalami edema diatas level jantung,bila
memungkinkan(kecuali ada kontra indikasi).
• Untuk drinase limfatik yang tidak adekuat:
• Meninggikan ekstremitas dengan menggunakan bantal.
• Mengukur tekanan darah pada lengan yang tidak sakit.
• Jangan memberikan suntikan atau infuse pada lengan yang sakit.
• Mengingatkan klien untuk menghindari detergen yang keras, membawa beban berat,
memegang rokok, mencabut kutikula atau bintil kuku, memyentuh kompor gas,
 memgenakan perhiasan atau jam tangan.
• Melindungi kulit yang edema dari cidera.
• Gangguan keseimbangan Elektrolit (kalium)
Penurunan kadar kalium:
• Mengobservasi tanda dangejala hipokalemia(vertigo,hipotensiariotmia, mual,
muntah, diare, distensi abdomen, penurunan peristaltis, kelemahan otot, dan
kramtungkai
• Mencatat asupan danhaluaran. (poliuria dapatmenyebabkan pengeluarankalium
secara berlebihan).
• Menentukan status hidrasiklien bila terjadihipokalemia. (kelebihancairan dapat
menyebabkanserum).
• Mengenali perubahantingkah laku yangmerupakan tanda- tandahipokalemia. Nilai
kaliumyang rendah dapatmenyebabkan konfusi,mudah marah, depresimental.
• Menganjurkan klien dankeluarga untukamengkonsumsi makanantinggi kalium (mis.
Buahbuahan,sari buah, buahkering, sayur, daging,kacang- kacangan, teh,kopi,dan
kola)
• Melaporkan perubahanEKG; segmen ST yang nmemanjang, depresin segmen ST
dan gelombangT yang datar atau terbalikmerupakan indikasihipokalemia.
• Mengencerkan suplemenkalium per oral sedikitnyadalam 113,2 gram air/saribuah
untuk mengurangiresiko iritasi mukosalambung.
• Memantau nilai kaliumserum pada klien yangmendapat obat diuretic dansteroid.
(Streoid kortisonn dapat menyebabkan retensinatrium dan ekresi kalium).
• Mengkaji tanda dan gejalatoksisitas digitalis jikaklien tengah mendapat
obatgolongan digitalis dandiuretikatau steroid. (nilaikalium yang rendah
dapatmeningkatkan kerjadigitalis.
Peningkatan Kadar Kalium:
• Mengobservasi tanda dan gejalahiperkalemia (misalnyaBradikardia, kram abdomen,
oliguria, kesemutan dan kebas pada ekstremitas).
• Mengkaji haluaran urin. Sedikitnya 25 ml/jam atau 600 ml/hari (haluaran urin yang
sedikti dapat menyebabkan hiperkalemia).
• Melaporkan nilai kalium serum yang melebihi 5 mEq/l. batasi asupan kalium jika perlu.
(nilai kalium lebih dari 7 mEq/l dapat menyebabkan henti jantung)
• Memantau EKG untuk melihat adanya pelebaran kompleks QRS dan gelombang T
tinggi yang merupakan tanda hiperkalema.

• Evaluasi tindakan keperawatan

 • Keseimbangan cairan dapat dipertahankan.
• Output urine pasien seimbang dengan intake cairan, membran mukosa lembab, turgor
kulit baik.
• Karakterisitik urine menunjukkan fungsi ginjal yang baik.
• Pasien akan mengkonsumsi cairan sesuai dengan program (per oral, therapy intravena
atau TPN).
• Pasien dapat mengatakan penyebab kekurangan cairan dapat teratasi.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2015).Diagnosa Keperawatan.Jakarta: EGC.

Doenges, Moorhouse, Geissler. (2015). Rencana Asuhan keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran. EGC.
Harnawatiaj.(2008). Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. http://wordpress.com. Diakses 15 Mei
2017.
Mubarak, Wahid.I & Chayatin, NS.Nurul. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC.
Faqih, Moh. Ubaidillah. (2009). Cairan dan Elektrolit dalam Tubuh Manusia.
http://www.scribd.com. Diakses 15 Mei 2017.
Perry dan Potter. (2015). Fundamental Of Nursing. USA:C.V Moasby Company St. Louis