LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Keperawatan Departemen Keperawatan Dasar Profesi
Di Ruang Penyakit Dalam
RSUD Balung Jember

Oleh:
Nama : Andhika Perdana Nur Widianto
NIM : P17212205037

PRODI PROFESI KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
PASIEN DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. MASALAH KEPERAWATAN
Pasien dengan gangguan pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.

B. Definisi
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat
tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan
partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam
larutan (Abdul 2008).
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon
terhadap stressor fisiologis dan lingkungan (Tarwoto dan Wartonah, 2004).
Keseimbangan cairan yaitu keseimbangan antara intake dan output.
Dimana pemakaian cairan pada orang dewasa antara 1.500ml-3.500ml/hari,
biasanya pengaturan cairan tubuh dilakukan dengan mekanisme haus.

C. Komposisi Cairan Utama

Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu :
1. Cairan Intra Seluler (CIS)
Cairan intraseluler yaitu cairan yang berada di dalam sel di seluruh
tubuh (Abdul 2008). Cairan ini menyusun sekitar 70% dari total cairan
tubuh (Total Body Water [TBW]). CIS merupakan media tempat
terjadinya aktivitas kimia sel (Taylor, 1989). Pada orang dewasa, CIS
menyusun sekitar 40% berat tubuh atau ⅔ dari TBW, contoh: pria
dewasa 70kg CIS 25liter. Sedangkan pada bayi 50% cairan tubuhnya
adalah cairan intraseluler.
2. Cairan Ekstra Seluler (CES)
Cairan Exstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan
menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. Pada orang dewasa CES
 menyusun sekitar 20% berat tubuh (Price dan Wilson, 1986). Menurut
Abdul (2008) CES terdiri dari 3 kelompok yaitu :
a. Cairan intravaskuler (plasma) yaitu cairan di dalam sistem vaskuler.
b. Cairan intersitial yaitu cairan yang terletak diantara sel.
c. Cairan transeluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan
serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna.
D. Pertukaran Cairan
Guna mempertahankan keseimbangan kimia dan elektrolit tubuh serta
mempertahankan pH yang normal, tubuh melakukan mekanisme pertukaran
dua arah antara CIS dan CES. Elektrolit yang berperan yaitu : anion dan
kation.
Dalam keadaan normal, terjadi keseimbangan susunan dan volume
cairan dan eletrolit antar kompartemen. Bila terjadi perubahan konsentrasi
atau tekanan di salah satu kompartemen, maka akan terjadi perpindahan
cairan atau ion antar kompartemen sehingga terjadi keseimbangan kembali.
Perpindahan antar cairan dalam tubuh dapat terjadi, melalui proses sebagai
berikut:
1. Difusi
Disusi merupakan perpindahan partikel suatu substansi yang
terlarut dari yang konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah, sehingga
terjadi keseimbangan konsentrasi substansi partikel. Faktor-faktor yang
mempengaruhi difsi menurut hukum Fick yaitu:
a. Peningkatan perbedaan konsentrasi substansi.
b. Peningkatan permeabilitas.
c. Peningkatan luas permukaan difusi.
d. Berat molekul substansi
e. Jarak yang ditempuh untuk difusi.
2. Osmosis
Bila suatu substansi larut dalam air, konsentrasi air dalam larutan
tersebut lebih rendah dibandingkan konsentrasi air dalam larutan air
murni dengan volume yang sama. Hal ini terjadi karena tempat molekul
air telah ditempati oleh molekul substansi terseubt. Jadi bila konsentrasi
 zat yang telarut meningkat, konsentrasi air akan menurun. Bila suatu
larutan dipisahkan oleh suatu membran yang semipermeabel dengan
larutan yang bolumenya sama namun berbeda konsentrasi zat yang
terlarut, maka terjadi perpindahan air/zat pelarut dari larutan dengan
konsentrasi zat terlarut, maka terjadi perpindahan air/zat pelarut dari
larutan dengan konsentrasi zat terlarut yang rendah ke larutan dengan
konsentrasi zat terlarut lebih tinggi.
3. Filtrasi
Filtrasi terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara dua ruang
yang dibatasi oleh membran. Cairan akan keluar dari daerah yang
bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah. Jumlah cairan yang
keluar sebanding dengan besar perbedaan tekanan, luas permukaan
membran, dan permeabilitas membran. Tekanan yang mempengarui
filtrasi ini disebut tekanan hidrostatik.
4. Transpor aktif
Transpor aktif diperlukan untuk mengembalikan partikel yang
telah berdifusi secara pasif dri daerah yang konsentrasinyran akan
keluar da rendah ke daerah yang konsentrasinya lebih tinggi.
Perpindahan seperti ini membutuhkan energi untuk melawan perbedaan
konsentrasi. Contoh: pompa Na-K
E. Gangguan Keseimbangan Cairan
Permasalahan yang terjadi pada gangguan keseimbangan cairan yaitu:
1. Ketidakseimbangan Volume.
a. Kekurangan volume cairan ekstraseluler
Kekurangan volume ekstraseluler didefinisikan sebagai
kehilangan cairan tubuh isotonik, yang disertai kehilangan natrium
dan air dalam jumlah yang relatif sama. Kekurangan volume isotonik
seringkali diistilahkan dehidrasi yang seharusna dipakai untuk
kondisi kehilangan air murni yang relatif mengakibatkan
hipernatremia.
Etiologi
Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena :
1) Penurunan masukan.
2) Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro
intestinal, ginjal abnormal, dll.
3) Perdarahan.

Patofisiologi:
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan
dan elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional
(isotonik). Kondisi seperti ini disebut juga hipovolemia. Umumnya,
gangguan ini diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu
diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju intravaskuler
sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk
mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan
intraseluler. Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh
beberapa hal, yaitu kehilangan cairan abnormal melalui kulit,
penurunan asupancairan , perdarahan dan pergerakan cairan ke
lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk
mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan
ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah dari lokasi
intravaskuler menuju lokasi potensial seperti pleura, peritonium,
perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu, seperti
terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat terjadi
akibat obstruksi saluran pencernaan.
Manifestasi klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan
hipovolemia antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope,
anoreksia, mual, muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi,
oliguria. Tergantung jenis kehilangan cairan hipovolemia dapat
disertai ketidak seimbangan asam basa, osmolar/elektrolit. Penipisan
(CES) berat dapat menimbulkan syok hipovolemik. Mekanisme
kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa
peningkatan rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi
 jantung, inotropik (kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler), rasa
haus, pelepasan hormon antideuritik (ADH), dan pelepasan
aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama menimbulkan gagal
ginjal akut.

Komplikasi
Akibat lanjut dari kekurangan volume cairan dapat mengakibatkan :
1) Dehidrasi (Ringan, sedang berat).
2) Renjatan hipovolemik.
3) Kejang pada dehidrasi hipertonik.
b. Kelebihan volume ekstraselulser
Kebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air kedua-
duanya tertahan dengan proporsi yang kira-kira sama. Dengan
terkumpulnya cairan isotonik yang berlebihan pada ekstraseluler,
maka cairan akan berpindah ke kompartemen cairan interstitial
sehingga menyebabkan edema.
Etiologi
Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :
1) Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air.
2) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium
dan air.
3) Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV).
4) Perpindahan interstisial ke plasma.
Patofisiologi
Terjadi apabila tubuh menyimpan cairan elektrolit dalam
kompartemen ekstraseluler dalam proporsi seimbang. Karena adanya
retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium dalam serum masih
normal. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh
peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi
akibat overload cairan/adanya gangguan mekanisme homeostatis
pada proses regulasi keseimbangan cairan.
Manifestasi Klinis
 Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan
hipervolemia antara lain : sesak nafas, dan ortopnea. Mekanisme
kompensasi tubuh pada kondisi hiperlemia adalah berupa pelepasan
Peptida Natriuretik Atrium (PNA), menimbulkan peningkatan filtrasi
dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal dan penurunan pelepasan
aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada homeostatisiselektrolit,
keseimbangan asam-basa dan osmolalitas sering menyertai
hipervolemia. Hipervolemia dapat menimbulkan gagal jantung dan
edema pulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi
kardiovaskuler.
2. Gangguanketidakseimbanganelektrolit
Ketidakseimbangan osmolalitas melibatkan kadar zat terlarut dalam
cairan tubuh. Permasalahan yang terjadi:
a. Hipokalemia, yaitu keadaan di aman kadar kalium serum kurang dari
3,5 mEq/L
b. Hiperkalemia, yaitu suatu keadaan di mana kadar kalsium serum
lebih dari atau sama dengan 5,5 mEq/L
c. Hiperkalemia akut adalah keadaan gawat medik yang perlu segera
dikenali, dan ditangani untuk menghindari disritmia dan gagal
jantung yang fatal.

F. Manifestasi Klinis
1. Hipovolemia
a. Pusing, kelemahan, keletihan
b. Sinkope
c. Anoreksia, mual, muntah, haus
d. Kekacauan mental
e. Konstipasi dan oliguria.
f. Peningkatan nadi, suhu.
g. Turgor kulit menurun.
h. Lidah kering, mukosa mulut kering.
i. Mata cekung.
 2. Hipervolemia
a. Sesak nafas
b. Ortopnea.
c. Oedema.

G. Etiologi
Secara umum, faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh antara lain:
1. Umur
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan
berpengruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan.
Kebutuhan cairan pada bayi dan anak perharinya yaitu:
a. Untuk berat badan sampai 10 kg, kebutuhan cairan perhari
100ml/kgBB.
b. Berat badan 11-20 kg, kebutuhan cairan per hari 1000ml + 50ml/kgBB
c. Beratbadan >20kg, kebutuhan cairan per hari 1500ml + 20ml/kgBB
Kebutuhan cairan pada orang dewasa menggunakan rumus 30-
50ml/kgBB/hari
2. Iklim
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban
udara rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit.
3. Diet
Diet seseorang berpengaruh terhadap intakecairan dan elektrolit. Ketika
intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak
sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal
keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga
hal ini akan menyebabkan edema.
4. Stress
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan
pemecahan glykogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium
dan rentensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume
darah.
5. Kondisi sakit
Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan
cairan dan elektrolit tubuh misalnya :
a. Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui
IWL.
b. Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses
Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran.
c. Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami
gangguan pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan
untuk memenuhinya secara mandiri.
Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat
haus dikendalikan berada di otak Sedangkan rangsangan haus berasal dari
kondisi dehidrasi intraseluler, Sekresi angiotensin II sebagai respon dari
penurunan tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan
volume darah. Perasaan kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan
sensasi haus walupun kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan
segera hilang setelah minum sebelum proses absorbsi oleh tractus
gastrointestinal. Kehilangan cairan tubuh melalui empat rute (proses) yaitu
:
a. Urine
Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius
merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal
output urine sekitar 1400-1500 ml/24 jam, atau sekitar 30-50 ml/jam pada
orang dewasa. Pada orang yang sehat kemungkinan produksi urine
bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat
maka produksi urine akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan
keseimbangan dalam tubuh.
b. IWL (Invisible Water Loss)
IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, melalui kulit dengan mekanisme
difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses
ini adalah berkisar 300-400 mL/hari, tapi bila proses respirasi atau suhu
tubuh meningkat maka IWL dapat meningkat.
 c. Keringat
Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas,
respon ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya
ditransfer melalui sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan
syaraf simpatis pada kulit.
d. Feces
Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL/hari, yang diatur
melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).
6. Tindakan medis
7. Pengobatan
Pengobatan seperti pemberian diuretik dan laksatif.
8. Pembedahan
Faktor yang menyebabkan adanya suatu peningkatan terhadap kebutuhan
cairan harian diantaranya:
1. Demam, kebutuhan meningkat 12% setiap 10C.
2. Hiperventilasi.
3. Suhu lingkungan yang tinggi.
4. Aktivitas yang ekstrim/berlebihan.
5. Setiap kehilangan yang abnormal seperti diare atau poliuria

Faktor yang menyebabkan adanya penurunan terhadap kebutuhan cairan

harian, diantaranya:
1. Hipotermi.
2. Kelembaban lingkungan yang sangat tinggi.
3. Oliguria atau anuria.
4. Hampir tidak ada aktivitas.
5. Retensi cairan misal gagal jantung.

H. Penatalaksanaan
1. Pemberian cairan dan elektrolit per oral
 a. Penambahan intake cairan dapat diberikan peroral pada pasien-
pasien tertentu, misalnya pasien dengan dehidrasi ringan atau DHF
stadium I.
b. Penambahan inteke cairan biasanya di atas 3000cc/hari.
c. Pemberian elektrolit peroral biasanya melalui makanan dan
minuman.
2. Pemberian therapy intravena
a. Pemberian terapy intravena merupakan metode yang efektif untuk
memenuhi cairan extrasel secara langsung.
b. Tujuan terapy intravena :
1). Memenuhi kebutuhan cairan pada pasien yang tidak mampu
mengkonsumsi cairan peroral secara adekuat.
2). Memberikan masukan-masukan elektrolit untuk menjaga
keseimbangan elektrolit.
c. Jenis cairan intravena yang biasa digunakan :
1).Larutan nutrient, berisi beberapa jenis karbohidrat dan air,
misalnya dextrosa dan glukosa. Yang digunakanyaitu 5% dextrosa
in water (DSW), amigen, dan aminovel.
2).Larutan elektrolit, antara lain larutan salin baik isotonik,
hypotonik, maupun hypertonik yang banyak digunakan yaitu
normal saline (isotonik) : NaCL 0,9%.
3).Cairan asam basa, contohnya sodium laktate dan sodium
bicarbonat.
4).Blood volume expanders, berfungsi untuk meningkatkan volume
pembuluh darah atau plasma. Cara kerjanya adalah meningkatkan
tekanan osmotik darah.
3. Menghitung balance cairan.
a. Input
Input merupakan jumlah cairan yang berasal dari minuman,
makanan, ataupun cairan yang masuk ke dalam tubuh klien, baik
secara oral maupun parenteral. Cairan yang termasuk input yaitu:
1.) Minuman dan makanan
 2.) Terapi infus
3.) Terapi injeksi
4.) Air Metabolisme (5cc/kgBB/hari)
5.) NGT masuk
b. Output
Output merupakan jumlah cairan yang dikeluarkan selama 24 jam.
Cairan tersebut berupa:
1.) Muntah
2.) Feses, satu kali BAB kira-kira 100cc.
3.) Insensible Water Loss (IWL), menggunakan
rumus15cc/kgBB/hari
4.) Cairan NGT terbuka
5.) Urin
6.) Drainage dan perdarahan
4. Hipovolemia
a. Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta
asam basa dan elektrolit.
b. Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik.
c. Rehidrasi oral pada diare pediatrik.
5. Hipervolemia, tindakan:
a. Pembatasan natrium dan air.
b. Diuretik.
c. Dialisis atau hemofiltrasi arteriovena kontinue: pada gagal ginjal
atau kelebihan beban cairan yang mengancam hidup.
I. PATHWAYS
II. PENGKAJIAN
A. Riwayat Kesehatan
1. Asupancairan dan makanan (oral dan Parental).
2. Tanda dan gejala gangguankeseimbangancairan dan elektrolit.
3. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit.
4. Pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu
status cairan.
5. Status perkembangan (usia atau kondisi sosial).
6. Faktor psikologis (perilaku emosional).
B. Pengukuran Klinik
1. Berat Badan (BB)
Peningkatan atau penurunan 1 kg BB setara dengan penambahan atau
pengeluaran 1 liter cairan, ada 3 macam masalah keseimbangan cairan
yang berhubungan dengan berat badan :
a. Ringan : ± 2%
b. Sedang : ± 5%
c. Berat : ±10%
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama
dengan menggunakan pakaian yang beratnya sama.
2. Keadaan Umum
Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, nada, pernapasan, dan
tekanan darah serta tingkat kesadaran.
3. Asupan cairan
Asupan cairan meliputi:
a. Cairan oral : NGT dan oral
b. Cairan parental : termasuk obat-obat intravena
c. Makanan yang cenderung mengandung air
d. Iritasi kateter
4. Pengukuran keluaran cairan
1). Urin : Volume, kejernihan/kepekatan
2). Feses : Jumlah dan konsistensi
 3). Muntah
4). Tube drainage dan IWL
5. Ukuran keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar
200cc.
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik difokuskan pada :
1. Integument : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan,
otot, tetani dan sensasi rasa.
2. Kardiovaskuler : Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin
dan bunyi jantung.
3. Mata : cekung, air mata kering.
4. Neurology : Reflek, gangguan motorik dan sensorik,
tingkatkesadaran.
5. Gastrointestinal : Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-
muntah

D. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan elektrolit serum
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kadar natrium, kalium,
klorida, ion bikarbonat.
b. Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah merah, hemoglobin (Hb),
hematrokit (Ht).
Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok.
Ht turun : adanya perdarahan akut, masif, dan reaksi hemolitik.
Hb naik : adanya hemokonsentrasi
Hb turun : adanya perdarahan habat, reaksi hemolitik.
c. pH dan berat jenis urine
Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur
konsentrasi urine. Normalnya, pH urine adalah 4,5-8 dan berat
jenisnya 1,003-1,030.
Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan Volume Cairan

Definisi :
Kondisi ketika individu, yang tidak menjalani puasa, mengalami atau
resiko memgalami resiko dehidrasi vascular, interstisial, atau
intravascular.
Batasan Karakteristik :
a. Ketidak cukupan asupan
cairan per oral.
b. Balancenegatif antara
asupan dan haluaran.
c. Penurunan berat badan.
d. Kulit/membrane mukosa
kering (turgor menurun).
e. Peningkatan natrium serum.
f. Penurunun haluaran urine
atau haluaran urine berlebih.
g. Urine pekat atau sering
berkemih.
h. Penurunan turgor kulit.
i. Haus, mual/anoreksia
Faktor yang berhubungan :
a. Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes
insipidus.
b. Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan
kehilangan cairan melalui evaporasi akibat luka bakar.
c. Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam,
drainase abnormal, dari luka, diare.
d. Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alkohol yang
berlebihan.
e. Berhubungan dengan mual, muntah.
 f. Berhubungan dengan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi
atau keletihan.
g. Berhubungan dengan masalah diet.
h. Berhubungan denganpemberian makan perselang dengan konsentrasi
tinggi.
i. Berhubungan dengan konsentrasi menelan atau kesulitan makan
sendiri akibat nyeri mulut.
2. Kelebihan Volume Cairan
Definisi :
Kondisi ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan
beban cairan intraseluler atau interstisial.
Batasan Karakteristik :
a. Edema
b. Kulit tegang, mengkilap.
c. Asupan melebihi haluaran.
d. Sesak napas
e. Kenaikan berat badan
Faktor yang berhubungan :
a. Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan sekunder
akibat gagal jantung.
b. Berhubungan dengan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan
curah jantung, sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, dan
penyakit katup jantung.
c. Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic, koloid plasma
yang rendah, retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, serosis
hepatis, asites, dan kanker.
d. Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat
varises vena, thrombus, imobilitas, dan flebitis kronis.
e. Berhubungan dengan retensi natrium, air, dan sekunder akibat
penggunaan kortikosteroid.
f. Berhubungan dengan kelebihan asupan natrium/cairan.
 g. Berhubungan dengan rendahnya asupan protein pada diet lemak, dan
malnutrisi.
h. Berhubungan dengan venostasis/bendungan vena, sekunder akibat
imobilitas, bidai atau balutan yang kuat, serta berdiri atau duduk dalam
waktu yang lama.
i. Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada saat hamil.
j. Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat, sekunder
akibat mastetomi.
3. Gangguan keseimbangan Elektrolit(kalium)
Batasan Karakteristik :
a. Perubahan kadar kalium.
b. Aritmia.
c. Kram tungkai.
d. Mual.
e. Hipotensi.
f. Bradikardia.
g. Kesemutan.
Faktor yang berhubungan :
a. Berhubungan dengan kerusakan jaringan, sekunder akibat trauma panas.
b. Berhubungan dengan pengeluaran kalium berlebih karena muntah, diare.
c. Berhubungan dengan gangguan regulasi elektrolit, sekunder akibat
kerusakan ginjal.
d. Berhubungan dengan diet tinngi-kalium/rendah-kalium.
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

(SDKI)
1. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan A. MANAJEMEN HIPERVOLEMIA
(Hipervolemi) berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Observasi
gangguan mekanisme regulasi cairan maka diharapkan keseimbangan  Periksa tanda dan gejala hypervolemia
cairan meningkat dengan  Identifikasi penyebab hypervolemia
criteria :  Monitor status hemodinamik, tekanan
- Asupan cairan sedang (3) darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO jika
- Haluaran urin Cukup tersedia
meningkat (4)  Monitor intaje dan output cairan
- Edema menurun (5)  Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar
- Asites Menurun (5) Natrium, BUN, hematocrit, berat jenis
urine)
 Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretic
2. Therapeutik
 Timbang berat bada setiap hari pada
waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
3. Edukasi
 Anjurkan melapor jika haluaran urine
<0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah >
1 kg dalam sehari
 Ajarkan cara mengukur
 mencatat asupan dan haluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuritik
 Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
  Kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy
B. PEMANTAUAN CAIRAN
1. Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
 teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
9mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
 2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

1. Resiko ketidakseimbangan cairan Setelah dilakukan tindakan A. MANAJEMEN CAIRAN

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Observasi
keseimbangan cairan meningkat maka diharapkan keseimbangan  Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
cairan meningkat dengan kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
criteria : kelembapan mukosa, turgor kulit,
- Asupan cairan sedang (3) tekanan darah)
- Haluaran urin Cukup  Monitor berat badan harian
meningkat (4)  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Edema menurun (5) (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
- Asites Menurun (5) urin , BUN)
 Monitor status hemodinamik ( Mis.
MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
2. Terapeutik
 Catat intake output dan hitung balans
cairan dalam 24 jam
 Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena bila perlu
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik,  jika
perlu

B. PEMANTAUAN CAIRAN
1. Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
9mis. Dyspnea, edema perifer, edema
 anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
E. Intervensi (Perencanaan)
Tujuan dan kriteria
No Diagnosa keperawatan Intervensi keperawatan Rasional
hasil
1. Kekurangan volume cairan Tujuan : a. Kaji cairan yang disukai a. Membuat klien lebih
Menyeimbangkan volume klien dalam batas diet. kooperatif.
cairan sesuai dengan b. Rencanakan target b. Mempermudah untuk
kebutuhan tubuh pemberian asupan cairan memantauan kondisi
Kriteria Hasil: untuk setiap sif, mis : siang klien.
a. Terjdi peningkatan 1000 ml, sore 800 ml dan c. Pemahaman tentang
asupan cairan min. malam 200 ml. alasan tersebut
2000ml/hari (kecuali c. Kaji pemahaman klien membantu klien dlm
terjadi kontraindikasi). tentang alasan mengatasi gangguan.
b. Menjelaskan perlu-nya mempertahankan hidrasi yg d. Untuk mengontrol
meningkatkan asupan adekuat. asupan klien.
cairan pada saat d. Catatasupan dan haluaran. e. Untuk mengetahui
stress/cuaca panas. e. Pantau asupan per oral, min. prkembangan status
c. Mempertahankan berat 1500 ml/ 24 jam. kesehatan klien.
jenis urine dalam batas f. Pantau haluaran cairan
normal. 1000-1500ml /24jam. Pantau
d. Tidak menunjukan beratjenis urine.
tanda-tanda dehidrasi.
2. Kelebihan volume cairan Tujuan: a. Kaji asupan diet dan a. Untuk mengontrol
Kebutuhan cairan klien kebiasaan yang mendorong asupan klien.
dapat terpenuhi sesuai terjadinya retensi cairan. b. Konsumsi garam yang
dengan kebutuhan tubuh b. Anjurkan klien untuk berlebihan me-
klien. menurunkan konsumsi ningktkan tekanan
Kriteria hasil: garam. darah.
a. Klien akan c. Anjurkan klien untuk: c. Makanan yg meng-
menyebutkan faktor 1) Menghindari makanan gunakan penyedap rasa
penyebab dan metode gurih, makanan kaleng dan pengawet.
pencegahan edema. dan makanan beku. d. Na+mengikat air,jadi
b. Klien mperlihatkan 2) Mengkonsumsi mkann tubuhakan lebihmerasa
penurunan edema tnpa garam dan lebihcepat haus.
menambahkan bumbu e. Venostasis dapat
aroma. mengakibatkan
3) Mggunakan cuka terhambatnya aliran
pengganti garam utk darah.
penyedap rasa sop, f. Guna memperlancar
rebusan dll. sirkulasi.
d. Kaji adanya tanda venostasis g. Perlukaan pada daerah
dan bendungan vena pada yang sakit
 bagian tubuh yang menyebabkan kurang
mengantung. lancarnya sirkulasi
e. Untuk drainase limfatik yang peredaran darah di
tidak adekuat. daerah tsb.
f. Tinggikan ekstremitas h. Semua kegiataan
dengan mnggunakn bantal, tersebut memperparah
imobilitas, bidai/ balutan keadaan klien
yang kuat, serta i. Untuk mepercepat
berdiri/duduk dlm waktu yg perbaikan jaringan
lama. tubuh.
g. Jangan memberikan
suntikan/infuse pada lengan
yang sakit.
h. Tingatkan klien untuk
menghindari detergen yang
keras, membawa beban berat,
memegang rokok, mencabut
kutikula/ bintil kuku, me-
nyentuh kompor gas,
memgenakan perhiasan atau
 jam tangan.
i. Lindungi kulit yg edema dari
cidera.
3. Ganguan keseimbangan Tujuan: Penurunan kadar kalium a.
elektrolit (kalium) Klien memiliki a. Observasi tanda dan gejala tanda hipokalemia,
keseimbangan cairan, hipokalemia (vertigo, perawat dapat
elektrolit dan asam- basa hipotensi aritmia, mual, menetapkan langkah
dalam 48 jam. muntah, diare, distensi selanjutnya.
Kriteria hasil: abdomen,penurunan b. Po
a. Klien menjelaskan diet peristaltik, kelemahan otot, liuria dapat me-
yang sesuai untuk dan kram tungkai). nyebabkan pe-
mempertahankan kadar b. Catat asupan dan haluaran. ngeluaran kalium
kalium dalam batas c. Tentukan status hidrasi klien secara berlebihan.
normal. bila terjadi hipokalemia. c. Ke
b. Klien berpartipasi d. Kenali perubahan tingkah lebihan cairan dapat
untuk melaporkan laku yang merupakan tanda- menyebabkan
tanda–tanda klinis tanda hipokalemia. penurunan kadar
hipokalemia atau e. Anjurkan klien dan keluarga kalium serum.
hiperkaenia. untuk mngkonsmsi makan- d. Ni
c. Kadar kalium dlam an tinggi kalium (misalnya lai kalium yang
batas normal/dapat Buah-buahan, sari buah, rendah dapat me-
ditoleransi buah kering, sayur, daging, nyebabkan konfusi,
kacang-kacangan, teh, kopi, mudah marah, depresi
dan kola). mental.
f. Laporkan perubahan EKG; e. Ka
segmen ST yg memanjang, lium membantu
depresi. menyeimbangkan
g. Encerkan suplemen kalium cairan tubuh.
per oral sedikitnya dalam f. Se
113,2 gram air/sari buah utk gmen ST dan
mengurangi resiko iritasi gelombang T yg datar
mukosa lambung. atau terbalik merupkn
h. Pantau nilai kalium serum indikasi hipokalemia.
pada klien yang mendapat g. Ut
obat diuretic dan steroid. k mengurangi resiko
i. Kaji tanda dan gejala iritasi mukosa
toksisitas digitalis jika klien lambung.
tengah mendapat obat h. Str
golongan digitalis dan eoid kortison dapat
diuretik atau steroid. menyebabkan retensi
Peningkatan Kadar Kalium natrium dan ekresi
a. Observasi tanda dan gejala kalium.
hiperkalemia (misalnya i. Ni
Bradikardia, kram abdomen, lai kalium yang
oliguria, kesemutan dan rendah dapat me-
kebas pada ekstremitas). ningkatkan kerja
b. Kaji haluaran urin. digitalis.
Sedikitnya 25ml/jam atau
600 ml/ hari. a. Dengan mengetahui
c. Laporkan nilai kalium serum tanda hipo-kalemia,
yang melebihi 5mEq/l batasi perawat dapat
asupan kalium jika perlu. menetapkan langkah
d. Pantau EKG selnjutnya
b. Haluaran urin yg
sedikit dapat me-
nyebabkan hiper-
kalemia.
c. Nilai kalium lebih
dari 7mEq/ l dapat
menyebabkan henti
jantung.
d. Untuk melihat adanya
pelebaran kompleks
QRS dan gelombang
T tggi yg merupkan
tanda hiperkalemia.
F. Implementasi (Perencanaan)
1. Kekurangan volume cairan
a. Mengkaji cairan yangdisukai klien dalam batasdiet.
b. Merencanakan targetpemberian asupan cairanuntuk setiap sif, mis: siang1000 ml. Sore 800
ml danmalam 200 ml.
c. Mengkaji pemahaman kliententang alasanmempertahankan hidrasiyang adekuatMencatat
asupan danhaluaran.
d. Memantau asupan per oral,minimal 1500ml/24 jam.
e. Memantau haluaran cairan1000-1500ml/24 jam.Memantau berat jenis urine.
2. Kelebihan volume cairan
a. Mengkaji asupan diet dan kebiasaan yang mendorong terjadinya setensi cairan.
b. Menganjurkan klien untuk menurunkan konsumsi garam.
c. Menganjurkan klien untuk:
1) Menghindari makanangurih,makanankalengdan makananbeku.
2) Mengonsumsi makanan tanpa garam dan menambahkan bumbu aroma
3) Menggunakan cuka pengganti garam untuk penyedap rasa sop,rebusan dll.
d. Mengkaji adanya tandavenostasis dan bendunganvena pada bagian tubuhyang mengantung.
e. Memposisikan ekstremitas yang mengalami edema diatas level jantung,bila
memungkinkan(kecuali ada kontra indikasi).
f. Untuk drinase limfatik yang tidak adekuat:
1) Meninggikan ekstremitas dengan menggunakan bantal.
2) Mengukur tekanan darah pada lengan yang tidak sakit.
3) Jangan memberikan suntikan atau infuse pada lengan yang sakit.
4) Mengingatkan klien untuk menghindari detergen yang keras, membawa beban berat,
memegang rokok, mencabut kutikula atau bintil kuku, memyentuh kompor gas,
memgenakan perhiasan atau jam tangan.
5) Melindungi kulit yang edema dari cidera.
3. Gangguan keseimbangan Elektrolit (kalium)
Penurunan kadar kalium:
a. Mengobservasi tanda dangejala hipokalemia(vertigo,hipotensiariotmia, mual, muntah,
diare, distensi abdomen, penurunan peristaltis, kelemahan otot, dan kramtungkai
b. Mencatat asupan danhaluaran. (poliuria dapatmenyebabkan pengeluarankalium secara
berlebihan).
c. Menentukan status hidrasiklien bila terjadihipokalemia. (kelebihancairan dapat
menyebabkanserum).
d. Mengenali perubahantingkah laku yangmerupakan tanda- tandahipokalemia. Nilai
kaliumyang rendah dapatmenyebabkan konfusi,mudah marah, depresimental.
e. Menganjurkan klien dankeluarga untukamengkonsumsi makanantinggi kalium (mis.
Buahbuahan,sari buah, buahkering, sayur, daging,kacang- kacangan, teh,kopi,dan kola)
 f. Melaporkan perubahanEKG; segmen ST yang nmemanjang, depresin segmen ST dan
gelombangT yang datar atau terbalikmerupakan indikasihipokalemia.
g. Mengencerkan suplemenkalium per oral sedikitnyadalam 113,2 gram air/saribuah untuk
mengurangiresiko iritasi mukosalambung.
h. Memantau nilai kaliumserum pada klien yangmendapat obat diuretic dansteroid. (Streoid
kortisonn dapat menyebabkan retensinatrium dan ekresi kalium).
i. Mengkaji tanda dan gejalatoksisitas digitalis jikaklien tengah mendapat obatgolongan
digitalis dandiuretikatau steroid. (nilaikalium yang rendah dapatmeningkatkan
kerjadigitalis.
Peningkatan Kadar Kalium:
a. Mengobservasi tanda dan gejalahiperkalemia (misalnyaBradikardia, kram abdomen,
oliguria, kesemutan dan kebas pada ekstremitas).
b. Mengkaji haluaran urin. Sedikitnya 25 ml/jam atau 600 ml/hari (haluaran urin yang sedikti
dapat menyebabkan hiperkalemia).
c. Melaporkan nilai kalium serum yang melebihi 5 mEq/l. batasi asupan kalium jika perlu. (nilai
kalium lebih dari 7 mEq/l dapat menyebabkan henti jantung)
d. Memantau EKG untuk melihat adanya pelebaran kompleks QRS dan gelombang T tinggi
yang merupakan tanda hiperkalema.

G. Evaluasi tindakan keperawatan

1. Keseimbangan cairan dapat dipertahankan.
2. Output urine pasien seimbang dengan intake cairan, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
3. Karakterisitik urine menunjukkan fungsi ginjal yang baik.
4. Pasien akan mengkonsumsi cairan sesuai dengan program (per oral, therapy intravena atau
TPN).
5. Pasien dapat mengatakan penyebab kekurangan cairan dapat teratasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Harnawatiaj.(2008). Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. http://wordpress.com. Diakses 15 Mei 2017.

Mubarak, Wahid.I & Chayatin, NS.Nurul. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC.
Faqih, Moh. Ubaidillah. (2009). Cairan dan Elektrolit dalam Tubuh Manusia. http://www.scribd.com.
Diakses 15 Mei 2017.
Perry dan Potter. (2015). Fundamental Of Nursing. USA:C.V Moasby Company St. Louis
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik. Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI