LAPORAN PENDAHULUAN

“ TRAUMA ABDOMEN”
DI INSTALANSI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT KARSA HUSADA BATU

Disusun Oleh

Nur Farida (1611A0108)

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

SURYA MITRA HUSADA

TAHUN 2018
A. ANATOMI FISIOLOGI

Abdomen ialah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuk lonjong dan meluas dari atas
diafragma sampai pelvis dibawah. Rongga abdomen dilukiskan menjadi dua bagian
abdomen yang sebenarnya, yaitu rongga sebelah atas dan yang lebih besar, dan pelvis
yaitu rongga sebelah bawah dan kecil (Syaifuddin, 2009).

Gambar a.1 Anatomi abdomen

Isi Abdomen Sebagaian besar dari saluran pencernaan, yaitu lambung, usus halus,
dan usus besar. Hati menempati bagian atas, terletak di bawah diafragma, dan menutupi
lambung dan bagian pertama usus halus. Kandung empedu terletak dibawah hati.
Pankreas terletak dibelakang lambung, dan limpa terletak dibagian ujung pancreas. Ginjal
dan kelenjar suprarenal berada diatas dinding posterior abdomen. Ureter berjalan melalui
abdomen dari ginjal. Aorta abdominalis, vena kava inferior, reseptakulum khili dan
sebagaian dari saluran torasika terletak didalam abdomen (Pearce C, Evelyn. 2009).
 Pembuluh limfe dan kelenjar limfe, urat saraf, peritoneum dan lemak juga dijumpai
dalam rongga ini.

B. PENGERTIAN
Trauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan
tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja ( Smeltzer, 2002 ).
Trauma Abdomen di definisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak di
antara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk
( Ignativicus & Workman, 2006 ).
Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa
tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat
kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi (FKUI, 1995).

C. ETIOLOGI
Menurut smaltzer (2002), penyebab trauma abdomen dapat terjadi karena kecelakaan lalu
lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian. Penyebab trauma
yang lainnya sebagai berikut :
1. Penyebab trauma penetrasi
o Luka akibat terkena tembakan
o Luka akibat tikaman benda tajam
o Luka akibat tusukan
2. Penyebab trauma non-penetrasi
o Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh
o Hancur (tertabrak mobil)
o Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perut
o Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah raga

D. MANIFESTASI KLINIS

Kasus trauma abdomen ini bisa menimbulkan manifestasi klinis menurut Sjamsuhidayat
(1997), meliputi: nyeri tekan diatas daerah abdomen, distensi abdomen, demam, anorexia,
mual dan muntah, takikardi, peningkatan suhu tubuh, nyeri spontan.
Pada trauma non-penetrasi (tumpul) biasanya terdapat adanya:
o Jejas atau ruptur dibagian dalam abdomen
o Terjadi perdarahan intra abdominal.
o Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga fungsi usus
tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual,
muntah, dan BAB hitam (melena).
 o Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah trauma.
o Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada dinding
abdomen.
Pada trauma penetrasi biasanya terdapat:
o Terdapat luka robekan pada abdomen.
o Luka tusuk sampai menembus abdomen.
o Penanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak
perdarahan/memperparah keadaan.
o Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam abdomen
Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu :
o Nyeri
Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat
timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri
lepas.
o Darah dan cairan
Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan
oleh iritasi.
o Cairan atau udara dibawah diafragma
o Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat
pasien dalam posisi rekumben.
o Mual dan muntah
o Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) Yang disebabkan oleh
kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi.

E. PATHOFISIOLOGI

Menurut Fadhilakmal (2013), Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh
manusia (akibat kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh
dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor –
faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi
berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh.
Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang
akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan yang
menghentikan tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan
viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada
keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk
aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua
keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya
yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus
dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan
benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan
beberapa mekanisme :
o Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan
dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar
dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.
o Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae
atau struktur tulang dinding thoraks.
o Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya
robek pada organ dan pedikel vaskuler.
F. PATHWAY

Jatuh, pukulan benda tumpul, kompresi, Terkena benda tajam : pisau, peluru,
dll tembakan , dll

Gaya presdiposisi trauma >elastisitas dan viskositas

Ketahanan jaringan tidak mampu mengkompensasi

Trauma abdomen Defisiansi pengetahuan

Nyeri tekan, spontan, lepas Trauma tajam Trauma tumpul

Nyeri Kompensasi organ abdomen

Kerusakan organ Kerusakan jaringan Perdarahan intra abdomen

abdomen kulit

Penurunan hitung sel darah

Tindakan operasi merah & iritasi

Ansietas resiko infeksi Syok hemoragik

Merangsang free nerve Luka terbuka Kerusakan integritas

ending kulit

nyeri Peningkatan resiko

Resiko infeksi
invasi bakteri patogen

Perdarahan masif Perdarahan

 Kehilangan cairan Penurunan aliran balik
fisiologis tubuh vena

Syok hipovolomik Penurunan isi

sekuncup jantung

Penurunan aliran darah Penurunan suplai O2

keotak kejaringan

Penurunan kesadaran hipoksia

Resiko ketidakefektifan perfusi Ketidakefektifan

jaringan otak pola nafas

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax
Untuk melihat adanya trauma pada thorax.
2. Pemeriksaan Darah rutin
Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus
menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang
melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup
banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan
kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan
transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.
3. Plain abdomen foto tegak
Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal
dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus.
4. Pemeriksaan urine rutin
 Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang
jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital.
5. VP (Intravenous Pyelogram)
Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada
ginjal.
6. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)
Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut.
Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada
keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).

Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut :

 Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
 Trauma pada bagian bawah dari dada
 Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
 Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera otak)
 Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang)
 Patah tulang pelvis
Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :
 Hamil
 Pernah operasi abdominal
 Operator tidak berpengalaman
 Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan
7. Ultrasonografi dan CT Scan
Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan
adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.

H. KOMPLIKASI
 Perforasi
Gejala perangsangan peritonium yang terjadi dapat disebabkan oleh zat kimia atau
mikroorganisme. Bila perforasi terjadi dibagian atas, misalnya lambung, maka terjadi
perangsangan oleh zat kimia segera sesudah trauma dan timbul gejala peritonitis
hebat. Bila perforasi terjadi di bagian bawah seperti kolon, mula-mula timbul gejala
karena mikroorganisme membutuhkan waktu untuk berkembang biak. Baru setelah 24 jam timbul
gejala-gejala akut abdomen karena perangsangan peritoneum mengingat kolon tempat bakteri
dan hasil akhirnya adalah faeses, maka jika kolon terluka dan mengalami perforasi perlu
segera dilakukan pembedahan. Jika tidak segera dilakukan pembedahan, peritonium akan
terkontaminasi oleh bakteri dan faeses. Hal ini dapat menimbulkan peritonitis yang
berakibat lebih berat
 Trombosis Vena
  Emboli Pulmonar
 Stress Ulserasi dan perdarahan
 Pneumonia
 Tekanan ulserasi
 Atelektasis
 Sepsis
 Pankreas: Pankreatitis, Pseudocyta formasi, fistula pancreas-duodenal, dan
perdarahan.
 Limfa: perubahan status mental, takikardia, hipotensi, akral dingin, diaphoresis, dan
syok.
 Usus: obstruksi usus, peritonitis, sepsis, nekrotik usus, dan syok.
 Ginjal: Gagal ginjal akut (GGA) (Catherino, 2003)

I. PENATALAKSANAAN DAN ALGORITMA KASUS

Menurut Catherino (2003), Penatalaksanaan kegawatdaruratan Trauma Abdomen ialah :
 Pasien yang tidak stabil atau pasien dengan tanda-tanda jelas yang menunjukkan
trauma intra-abdominal (pemeriksaan peritoneal, injuri diafragma, abdominal free
air, evisceration) harus segera dilakukan pembedahan
 Trauma tumpul harus diobservasi dan dimanajemen secara non-operative
berdasarkan status klinik dan derajat luka yang terlihat di CT
 Pemberian obat analgetik sesuai indikasi
 Pemberian O2 sesuai indikasi
 Lakukan intubasi untuk pemasangan ETT jika diperlukan

Sedangkan menurut ENA (2000) penatalaksanaan kegawatdaruratan trauma abdomen

yaitu :

 Monitor TTV
 Monitor CVP
 Monitor AGD
 Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
 Berikan resusitasi cairan IV dengan cairan kristaloid, darah atau komponen darah
 Pasang kateter urine
 Monitor pemasukan dan haluaran
 Pasang NGT sesuai indikasi
 Berikan analgesik jika diijinkan
 Minimalkan rangsangan dari luar
 Siapkan intervensi bedah sesuai indikasi
 Monitor GCS
 Monitor perfusi jaringan perifer
 Antiembolic stoking untuk mencegah pembentukan trombus sekunder untuk
meningkatkan trombosit
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor CRT
  Jelaskan prosedur dengan sederhana
 Jawab pertanyaan pasien
 Monitor serum amilase dan lipase
 Monitor serum dan kadar gula dalam urine
 Monitor suhu tubuh
 Monitor serum amilase dan lipase
 Monitor serum dan kadar gula dalam urine
 Monitor tanda-tanda peritonitis : spasme otot/kekakuan abdomen, penurunan
sampai tidak ada bising usus.

Menurut Bambang Suryono (2008),pengelolaan trauma abdomen ialah :

 Perawatan pasien dengan perdarahan abdomen difokuskan seputar pencegahan

dan penanganan syok. Pengobatan definitif untuk perdarahan internal hanya dapat
dilakukan di ruang operasi rumah sakit. Tanda-tanda syok harus dinilai sejak dini,
periksa dengan cermat nadi penderita, kesadaran dan warna kulit. Penurunan
tekanan darah merupakan tanda yang terlambat. Tanda-tanda itu akan muncul
setelah perdarahan internal menyebabkan kehilangan darah yang signifikan.
Pasien yang diduga mengalami perdarahan internal harus dianggap serius dan
harus dirujuk ke rumah sakit secepatnya.
 Seperti semua pasien, prioritas pertama adalah ABC. Pastikan pembukaan jalan
nafas, pernafasan yang adekuat dan sirkulasi.

 Pasien dengan perdarahan internal kemungkinan akan memburuk dengan cepat.

ABC dan tanda vital harus sering dimonitor. Persiapkan untuk mempertahankan
jalan nafas pasien, untuk memberikan ventilasi atau melakukan RJP jika
diperlukan.
ALGORITMA KASUS
Trauma Abdomen

Trauma tajam Trauma tumpul

1. Balut luka, elevasi, point 1. Nyeri

pressure
2. Distensi Abdomen
2. Bila ada benda tertancap
jangan dicabut sebagai tampon 3. Terdapat Jejas
sementara, sebelum tindakan
operasi
ngt ya tidak
3. Resusitasi cairan dengan
prinsip 3:1 (cairan cristaloid) .
BTLS 2011
USG CT-SCAN

Stabil Unstabil (+)

(-)
1. Perdarahan
teratasi

2. Tidak terdapat Diagnostik

Laparotomi
tanda shock peritoneal
lavage

Observasi
(-) (+)

Observasi Laparotomi
J. Konsep asuhan keperawatan
Menurut krisanty, (2009) pengkajian dan diagnosa secara teoritis yaitu:
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa,
harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Paramedik
mungkin harus melihat. Apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma
benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur
ABC jika ada indikasi, jika korban tidak berespon, maka segera buka dan
bersihkan jalan napas.
 Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang, membuka jalan napas
menggunakan teknik ’head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan
mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan
tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing
lainnya.
 Breathing, dengan ventilasi yang adekuat, memeriksa pernapasan dengan
menggunakan cara ’lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk
memastikan apakah ada napas atau tidak, selanjutnya lakukan pemeriksaan
status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya
pernapasan).
 Circulation, dengan kontrol perdarahan hebat, jika pernapasan korban
tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan.
Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera.
Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 15 : 2 (15 kali
kompresi dada dan 2 kali bantuan napas.
b. Pengkajian skunder
1. pengkajian fisik
 Inspeksi
Harus teliti, meteorismus, darm contour, darm steifung, dilatasi vena,
Perut bagian anterior dan posterior serta dada bagian bawah dan
perineum harus diperiksa untuk abrasi, luka gores luka memar, dan
luka tembus. Pasien dapat kontinyu bergulir untuk memfasilitasi
pemeriksaan lengkap.
 Palpasi
 Diperhatikan adanya distensi perut, defans muskuler, sakit tekan titik
McBurney, iliopsoas sign, obturator sign, rovsing sign, rebound
tenderness. Rectal toucher : untuk menduga kausa ileus mekanik,
invaginasi, tumor, appendikuler infiltrate.
 Perkusi
Penting untuk menilai adanya massa atau cairan intra abdominal
 Auskultasi
 Auskultasi ada/tidaknya bising usus dan catat data dasar sehingga
perubahan dapat dideteksi. Adanya bising usus adalah tanda awal
keterlibatan intraperitoneal, jika ada tanda iritasi peritonium, biasanya
dilakukan laparatomi (insisi pembedahan kedalam rongga abdomen).
2. Tanyakan metode cedera.
3. Tanyakan waktu terjadi gejala.
4. Tanyakan lokasi penumpang jika kecelakaan lalu lintas (sopir sering
menderita ruptur limpa atau hati). Sabuk keselamatan digunakan/tidak, tipe
restrain yang digunakan.
5. Waktu makan atau minum terakhir.
6. Kecenderungan perdarahan.
7. Penyakit dan medikasi terbaru.
8. Riwayat immunisasi, dengan perhatian pada tetanus.
9. Alergi, lakukan pemeriksaan cepat pada seluruh tubuh pasien untuk
mendeteksi masalah yang mengancam kehidupan.
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1. Nyeri
2. Syok hemoragik b/d Penurunan hitung sel darah merah & iritasi
3. Ketidak efektifan pola nafas b/d Penurunan suplai O2 kejaringan
4. Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka terbuka
5. Resiko infeksi b/d Peningkatan resiko invasi bakteri patogen
6. Perdarahan b/d adanya perdarahan masif
7. Syok hipovolomik b/d Kehilangan cairan fisiologis tubuh
8. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
9. Ansietas resiko infeksi b/d tindakan operasi

No Diagnosa yang mungkin muncul
1 Nyeri
3 Ketidak efektifan pola nafas b/d
Penurunan suplai O2 kejaringan
NOC NIC yang akan dilakukan
NOC NIC
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
selama 1x24 jam nyeri px berkurang atau hilang yang meliputi lokasi, karakteristik,
dg NIC : onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
 nyeri yang dilaporkan 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
1 2 3 4 mengenai ketidaknyamanan terutama pada
5
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif
3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
 Mengerang dilakukan dengan pemantauan yang ketat
1 2 3 4 5 4. Beri informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
 Expresi nyeri wajah 5. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
1 2 3 4 5 memepengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising)
6. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang
 Menggosok area yg terkena dampak dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri
(misalnya ketakutan, kelelahan, keadaan
monoton, dan kurang pengetahuan)
1 2 3 4 5 7. Ajarkan prinsip-prisp menejemen nyeri
8. Ajarkan metode farmakologi untuk
 Tidak bisa beristirahat
menurunkan nyeri
5 9. Kolaborasi dengan pasien, keluarga dan tim
1 2 3 4
medis lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurunan
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chinlift
selama 1x24 jam ketidakefektifan pola nafas atau jawthrust bila perlu
berkurang dg n NIC : 2. Posisikan px untuk memaksimalkan ventilasi

 Frekuensi pernafasan 3. Identifikasi px perlunya pemasangan alat

1 2 3 4 5 bantu nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

 Irama pernafasan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

1 2 3 4 5
6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

 Kedalaman inspirasi tambahan
1 2 3 4 5
8. Lakukan suction pada mayo
 Suara auskultasi nafas
9. Berikan bronkodilator bila perlu

1 2 3 4 10. Monitor respirasi dan status O2 oxygen

5
therapy
 Saturasi Oksigen
11. Pertahankan jalan nafas yang paten
1 2 3 4
5 12. Monitor aliran oksigen

13. Pertahankan posisi pasien

14. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

15. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigen

16. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

17. Monitor frekuensi dan iramapernafasan

 18. Monitor suara paru

19. Monitor pola pernafasan abnormal

20. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit

21. Monitor sianosis perifer

4 Kerusakan integritas kulit b/d  Suhu kulit 1. Membersihkan,memantau dan meningkatkan

proses penyembuhan pada luka yang ditutup
adanya luka terbuka
1 2 3 4 (jahitan, klip atau straples)
 Elastisitas 5 2. Monitor proses kesembuhan area luka
3. Monitor tanda dan gejala area luka
4. Bersihkan area sekitar menggunakan lidi
1 2 3 4 5 kapas steril
5. Gunakan preparat antiseptic sesuai program
 Perfusi jaringan 6. Ganti balutan pada interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai
program
1 2 3 4 5

 Integritas kulit

1 2 3 4 5

 Lesi pada kulit

5
1 2 3 4

 Jaringan perut

1 2 3 4 5

 Pengelupasan kulit

5
 1 2 3 4

 Nekrosis

1 2 3 4 5

5 Resiko infeksi b/d Peningkatan  Mengidentifikasi faktor resiko infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
resiko invasi bakteri patogen lain
1 2 3 4
 5 infeksi individu
Mengenali faktor resiko 2. Pertahankan tekhnik isolasi
terkait infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Intruksikan pada pengunjung untuk mencuci
1 2 3 4 5
tangan saat berkunjung dan setelah
 Mengetahui prilaku yg berhubungan dg berkunjung meninggalkan pasien
resiko infeksi
5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci
tangan
1 2 3 4 5
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
1 2 3 4 5
pelinding
 menggunakan alat perlindungan diri 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
5 pemasangan alat
1 2 3 4
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
 mencuci tangan
dreessing sesuai dengan petunjuk umum
1 2 3 4 5 10. Tingkatkan intake nutrisi
11. Berikan terapi antibiotika bila perlu
  melakukan imunisasi yang 12. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
direkomendasikan dan lokal
5
1 2 3 4 13. Monitor hitung granulosit dan WBC
14. Monitor kerentana terhadap infeksi
 mempraktikan strategi untuk mengontrol
infeksi 15. Batasi jumlah penginjung
5
16. Ajarkan pasien dan keluarga pasien tanda
1 2 3 4
dan gejala infeksi
17. Laporkan kultur positif
6 Perdarahan b/d adanya perdarahan  Keparahan kehilangan darah 1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
masif 5 2. Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah
1 2 3 4
terjadinya perdarahan
 Status sirkulasi
3. Monitor niali lab (koagulasi) yang meliputi
1 2 3 4 5
PT, PTT, trombosit
 Koagulasi darah 4. Monitor TTVortotastik

5 5. Pertahankan bedrest selama perdarahan aktif

1 2 3 4
6. Kolaborasi dalam pemberian produk darah
7. Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
8. Hindari mengukur suhu lewat rectal
9. Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant
10. Anjurkan px untuk meningkatkan intake
makanan yang banyak mengandung vitamin
K

7 Syok hipovolomik b/d Kehilangan
cairan fisiologis tubuh
 Penurunan tekanan nadi perifer
1 2 3 4
 5
Penurunan tekanan arteeri rata-rata
11. Hindari terjadinya konstipasi dengan
menganjurkan untuk mempertahankan intake
cairan yang adekuat dan pelembut feses
Bleeding reduction : gastrointestinal
1. Observasi adanya darah dalam sekresi cairan
tubuh : emesis, feses, urine, residu lambung,
dan drainase luka
2. Monitor complete blood count dan leukosit
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi lsctulase
atau vasoperin
4. Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor
sekresi dan perdarahan lambung
5. Lakukan bilas lambung dengan NaCL dingin
6. Dokumentasikan warna, jumlah dan
karakteristik feses
7. Hindari pH lambung yang extrem dengan
kolaborasi pemberian antasida atau histamine
blocking agent
8. Kurangi faktor stress
9. Pertahankan jalan nafas
Syok Prevention
1. Monitor sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit,
denyut jantung, HR, dan ritme , nadi perifer,
 dan kpilari refil time

1 2 3 4 5 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan

3. Monitorsuhu dan pernafasan
 Penurunan tekanan darah sistolik dan
diastolik 4. Monitor input dan output
5. Pantau nilai laboratorium : HB, HT,AGD dan
1 2 3 4 5 elektrolit
6. Monitor hemodinamik invasi yang sesuai
 Melambatnya waktu pengisian kapiler
7. Monitor tanda dan gejala asites

5
8. Monitor tanda awal syok
1 2 3 4
9. Tempatkan px pada posisi supine, kaki
 meningkatnya laju jantung
elevasi untuk meningkatkan preload dengan
5
1 2 3 4 tepat

 nadi lemah dan halus 10. Lihat dan pelihara ketepatan jalan nafas
11. Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat
1 2 3 4 5
12. Berikan vasodilator yang tepat
 penurunan tingkat kesadaran 13. Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah
1 2 3 4 5 untuk mengatasi gejala syok

 menurunnya urin output Syok management

1. Monitor fungsi neurologis
1 2 3 4 5
2. Monitor fungsi renal
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan input dan output
5. Catat gas darah arteri dan oksigen di jaringan
 6. Monitor EKG, sesuai
7. Memanfaatkan pemantauan jalur arteri untuk
meningkatkan akurasi pembacaan BP, sesuai
8. Menggambar gas darah arteri dan memonitor
jaringan oksigenasi
9. Memantau tren dalam parameter
hemodinamik (CVP, MAP, tekanan
kapilerpulmonal/arteri)
10. Memantau faktor penentu pengiriman
jaringan oksigen (PaO2, kadar Hb SaO2,
CO) jika ada
11. Memantau tingkat karbondioksida
sublingual/tenometry lambung
12. Memonitor gejala gagal nafas
13. Monitor nilai laboratorium
14. Masukkan dan memelihara besarnya akses
IV
8 Resiko ketidakefektifan perfusi  Pengisian kapiler jari 1. Moitor adanya daerah tertentu yang hanya
jaringan 5 peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
1 2 3 4
 Suhu kulit ujung tangan dan kaki 2. Monitor adanya paretese
3. Intruksi keluarga untuk mengobervasi kulit
1 2 3 4 jika ada isi atau laserasi
4. Gunakan sarung tanan untuk proteksi
 Kekuatan denyut nadi karotis (kanan)

5
 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan

1 2 3 4 5 punggung
6. Monitor kemampuan BAB
 Nekrosis
7. Kolaborasi pemberian anagetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
1 2 3 4 5
9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
 Mati rasa sensasi
5
1 2 3 4

 Kelemahan otot

1 2 3 4 5

 Kerusakan kulit

1 2 3 4 5

 Nyeri di ujung kaki dan tangan yang

terlokalisasi 5
1 2 3 4

9 Ansietas resiko infeksi b/d tindakan
operasi
 Tidak dapat beristirahat 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan degan jelas harapan terhadap
1 2 3 4
 Perasaan gelisah 5 pelaku pasien
3. Jelskan semua prosedur dan apa yang
1 2 3 4 dirasakan selama prosedur
4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi
 Tidak bisa mengambil keputusan
 stress

1 2 3 4 5 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan

dan mengurangi takut
 Kesulitan berkonsentrasi
6. Dorong keluarga untuk menemani pasien
7. Lakukan back/nek rub
1 2 3 4 5
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
 Rasa takut yang disampaikan secara lisan 9. Identifikasi tingkat kecemasan
5
1 2 3 4 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
 peningkatan TD, frekuensi nadi, RR
11. Dorong pasien untuk mengungkpkan
1 2 3 4 5
perasaan, ketakutan, persepsi
 gangguan tidur 12. Intruksi pasien menggunakan teknik
1 2 3 4 5 relaksasi
13. Beerikan obatuntuk mngurangi kecemasan
 penurunan produktivitas

1 2 3 4 5
 DAFTAR PUSTAKA

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan Ed.31. Jakarta: EGC

Carpenito, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis,
Edisi 6. Jakarta: EGC

FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Jakarta: Binarupa Aksara

Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.FKUI : Media Aesculapius

Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8

Vol.3. : Jakarta: EGC.

Suddarth & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : EGC

Neffina . 2014 Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA & NIC – NOC,
edisi revisi . Jilid 2. Yogyakarta : Mediaction