BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons
terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling
berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam
bentuk berlebihan atau kekurangan. Cairan dan elektrolit sangat diperlukan
dalam rangka menjaga kondisi tubuhtetap. Keseimbangan cairan dan elektrolit
melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh
adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut).
Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan
listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk
ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan
didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit
berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke
dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling
bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka akan
berpengaruh pada yang lainnya.
Gangguan volume cairan dalah suatu keadaan ketika individu beresiko
mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat dari satu kelainan
cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluler. (Carpenito, 2000).
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami
kelebihan cairan intraseluler atau interstisial. (Carpenito, 2000).
Dari pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa kebutuhan cairan
sangat penting bagi kehidupan makhluk hidup.

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 1

 B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui gambaran umum mengenai asuhan keperawatan gangguan
volume cairandan elektrolit
2. Tujuan Khusus
Tujuan umum mempelajari asuhan keperawatn gangguan volume cairan
dan elektrolit adalah :
a. Mengetahui konsep dasar atau teori keseimbangan cairan dan elektrolit
b. Mengetahui gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit
c. Mengetahui asuhan keperawatan gangguan keseimbangan volume
cairan dan elektrolit

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 2

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat
terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel
bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan (Abdul 2010).
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap
stressor fisiologis dan lingkungan (Tarwoto dan Wartonah, 2012).
Keseimbangan cairan yaitu keseimbangan antara intake dan output. Dimana
pemakaian cairan pada orang dewasa antara 1.500ml-3.500ml/hari, biasanya
pengaturan cairan tubuh dilakukan dengan mekanisme haus.

B. Komposisi Cairan Utama

Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu :
1. Cairan Intra Seluler (CIS)
Cairan intraseluler yaitu cairan yang berada di dalam sel di seluruh
tubuh (Abdul 2008). Cairan ini menyusun sekitar 70% dari total cairan tubuh
(Total Body Water [TBW]). CIS merupakan media tempat terjadinya aktivitas
kimia sel (Taylor, 1989). Pada orang dewasa, CIS menyusun sekitar 40%
berat tubuh atau ⅔ dari TBW, contoh: pria dewasa 70kg CIS 25liter.
Sedangkan pada bayi 50% cairan tubuhnya adalah cairan intraseluler.
2. Cairan Ekstra Seluler (CES)
Cairan Exstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan menyusun
sekitar 30% dari total cairan tubuh. Pada orang dewasa CES menyusun sekitar
20% berat tubuh (Price dan Wilson, 2013).

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 3

 Menurut Abdul (2010) CES terdiri dari 3 kelompok yaitu :
a. Cairan intravaskuler (plasma) yaitu cairan di dalam sistem vaskuler.
b. Cairan intersitial yaitu cairan yang terletak diantara sel.
c. Cairan transeluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal,
cairan intraokuler, dan sekresi saluran cernas

C. Fisiologi Cairan dan Elektrolit.

Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial
masuk kedalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membrane sel yang merupakan
membran semipermiabel mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen
dalam cairan tubuh ikut berpindah. Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit
tubuh dengan beberapa cara yaitu:
1. Difusi.
Merupakan proses di mana partikel yang terdapat di dalam cairan bergerak
dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan.
Cairan dan elektrolit di difusikan menembus membrane sel. Klecepatan difusi
di pengaruhi oleh ukuran molekul, konsentarsi larutan dan temperature.
2. Osmosis.
Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melaui membran
semipermiabel dan larutan yang berkosentrasi lebih rendah ke kosentrsi yang
lebih tinggi yang sifat nya menarik.
3. Transport aktif.
Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke lebih tinggi karena adanya daya
aktif dari tubuh seperti pompa jantung.

KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

No. Umur / BB (Kg) Kebutuhan cairan (mL/24 jam)

1 3 hari/ 3 kg 250-300

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 4

 2 1 tahun/ 9,5 kg 1150-1300

3 2 tahun/ 11,8 kg 1350-1500

4 6 tahun/ 20 kg 1800-2000

5 10 tahun/ 28,7 kg 2000-2500

6 14 tahun/ 45 kg 2200-2700

7 18 tahun/ 54 kg 2200-2700

D. Klasifikasi Gangguan Keseimbangan Cairan

Permasalahan yang terjadi pada gangguan keseimbangan cairan yaitu:
1. Ketidakseimbangan Volume.
a) Kekurangan volume cairan ekstraseluler
Kekurangan volume ekstraseluler didefinisikan sebagai kehilangan cairan
tubuh isotonik, yang disertai kehilangan natrium dan air dalam jumlah
yang relatif sama. Kekurangan volume isotonik seringkali diistilahkan
dehidrasi yang seharusnya dipakai untuk kondisi kehilangan air murni
yang relatif mengakibatkan hipernatremia.
 Etiologi
1) Antibiotik (penisilin, nafcillin, karbenisilin, gentamisin, amfoterisin B,
foskarnet)
2) Diare (termasuk penggunaan pencahar terlalu banyak, yang dapat
menyebabkan diare)
3) Penyakit yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk mempertahankan
kalium (sindrom Liddle, sindroma Cushing, hiperaldosteronisme, Bartter
sindrom, sindrom Fanconi)
4) Diuretik obat, yang dapat menyebabkan buang air kecil yang berlebihan
5) Gangguan makan (seperti bulimia)
6) Makan dalam jumlah besar licorice atau menggunakan produk seperti teh
herbal dan mengunyah tembakau yang mengandung licorice dibuat dengan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 5

 asam glycyrrhetinic (zat ini tidak lagi digunakan dalam licorice dibuat di
Amerika Serikat)
7) Magnesium Kekurangan
8) Berkeringat
9) Muntah
b) Kelebihan volume ekstraselulser
Kebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air kedua-
duanya tertahan dengan proporsi yang kira-kira sama. Dengan
terkumpulnya cairan isotonik yang berlebihan pada ekstraseluler, maka
cairan akan berpindah ke kompartemen cairan interstitial sehingga
menyebabkan edema.
 Etiologi
Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :
1) Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air.
2) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
3) Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV).
4) Perpindahan interstisial ke plasma.

2. Gangguanketidakseimbanganelektrolit
Ketidakseimbangan osmolalitas melibatkan kadar zat terlarut dalam cairan
tubuh. Permasalahan yang terjadi:
a. Hipokalemia, yaitu keadaan di aman kadar kalium serum kurang dari 3,5
mEq/L
b. Hiperkalemia, yaitu suatu keadaan di mana kadar kalsium serum lebih dari
atau sama dengan 5,5 mEq/L
c. Hiperkalemia akut adalah keadaan gawat medik yang perlu segera
dikenali, dan ditangani untuk menghindari disritmia dan gagal jantung
yang fatal.

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 6

E. Etiologi
Secara umum, faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh antara lain:
1. Umur
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan
berpengruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan.
Kebutuhan cairan pada bayi dan anak perharinya yaitu:
a. Untuk berat badan sampai 10 kg, kebutuhan cairan perhari 100ml/kgBB.
b. Berat badan 11-20 kg, kebutuhan cairan per hari 1000ml + 50ml/kgBB
c. Beratbadan >20kg, kebutuhan cairan per hari 1500ml + 20ml/kgBB
d. Kebutuhan cairan pada orang dewasa menggunakan rumus 30-
50ml/kgBB/hari
2. Iklim
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udara
rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit.
3. Diet
Diet seseorang berpengaruh terhadap intakecairan dan elektrolit. Ketika intake
nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga
akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya
sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan
menyebabkan edema.
4. Stress
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan
glykogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan rentensi air
sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
5. Kondisi sakit
Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan
elektrolit tubuh misalnya :
a. Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui
IWL.

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 7

 b. Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses Pasien
dengan penurunan tingkat kesadaran.
c. Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan
pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk
memenuhinya secara mandiri.

Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat

haus dikendalikan berada di otak Sedangkan rangsangan haus berasal dari
kondisi dehidrasi intraseluler, Sekresi angiotensin II sebagai respon dari
penurunan tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume
darah. Perasaan kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus
walupun kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan segera hilang setelah
minum sebelum proses absorbsi oleh tractus gastrointestinal. Kehilangan
cairan tubuh melalui empat rute (proses) yaitu :

a. Urine
Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius
merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal
output urine sekitar 1400-1500 ml/24 jam, atau sekitar 30-50 ml/jam pada
orang dewasa. Pada orang yang sehat kemungkinan produksi urine
bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat
maka produksi urine akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan
keseimbangan dalam tubuh.
b. IWL (Invisible Water Loss)
IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, melalui kulit dengan mekanisme
difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses
ini adalah berkisar 300-400 mL/hari, tapi bila proses respirasi atau suhu
tubuh meningkat maka IWL dapat meningkat.
c. Keringat

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 8

 Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas,
respon ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya
ditransfer melalui sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan
syaraf simpatis pada kulit.
d. Feces.
Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL/hari, yang
diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).

6. Pengobatan
Pengobatan seperti pemberian diuretik dan laksatif.
Faktor yang menyebabkan adanya penurunan terhadap kebutuhan cairan
harian, diantaranya:
a. Hipotermi.
b. Kelembaban lingkungan yang sangat tinggi.
c. Oliguria atau anuria.
d. Hampir tidak ada aktivitas.
e. Retensi cairan misal gagal jantung.

F. Patofisiologi
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan
elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti
ini disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan
cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju
intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk
mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler.
Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu
kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupancairan , perdarahan
dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak
mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan
ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 9

 lokasi potensial seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain
itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan,
dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan.
Gangguan keseimbangan cairan terjadi apabila tubuh menyimpan cairan
elektrolit dalam kompartemen ekstraseluler dalam proporsi seimbang. Karena
adanya retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium dalam serum masih normal.
Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah
natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat overload cairan/adanya
gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi keseimbangan cairan.

G. Manifestasi Klinis
1. Hipovolemia
a. Pusing, kelemahan, keletihan
b. Sinkope
c. Anoreksia, mual, muntah, haus
d. Kekacauan mental
e. Konstipasi dan oliguria.
f. Peningkatan nadi, suhu.
g. Turgor kulit menurun.
h. Lidah kering, mukosa mulut kering.
i. Mata cekung.

2. Hipervolemia
a. Sesak nafas
b. Ortopnea.
c. Oedema.

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 10

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan elektrolit serum.

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kadar natrium, kalium, klorida,

ion bikarbonat.

2. Pemeriksaan darah lengkap.

Pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah merah, hemoglobin (Hb),

hematrokit (Ht).
Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok.
Ht turun : adanya perdarahan akut, masif, dan reaksi hemolitik.
Hb naik : adanya hemokonsentrasi
Hb turun : adanya perdarahan habat, reaksi hemolitik.

3. pH dan berat jenis urine

Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur konsentrasi
urine. Normalnya, pH urine adalah 4,5-8 dan berat jenisnya 1,003-1,030.
4. Pemeriksaan keseimbangan asam basa (AGD) analisa gas darah

I. Penatalaksanaan
1. Pemberian cairan dan elektrolit per oral
a. Penambahan intake cairan dapat diberikan peroral pada pasien-pasien
tertentu
b. Penambahan inteke cairan biasanya di atas 3000cc/hari.
c. Pemberian elektrolit peroral biasanya melalui makanan dan minuman.

2. Pemberian therapy intravena

a. Pemberian terapy intravena merupakan metode yang efektif untuk
memenuhi cairan extrasel secara langsung.

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 11

 Tujuan terapy intravena :
a) Memenuhi kebutuhan cairan pada pasien yang tidak mampu
mengkonsumsi cairan peroral secara adekuat.
b) Memberikan masukan-masukan elektrolit untuk menjaga keseimbangan
elektrolit.

Jenis cairan intravena yang biasa digunakan :

a) Larutan nutrient, berisi beberapa jenis karbohidrat dan air, misalnya
dextrosa dan glukosa. Yang digunakanyaitu 5% dextrosa in water (DSW),
amigen, dan aminovel.
b) Larutan elektrolit, antara lain larutan salin baik isotonik, hypotonik,
maupun hypertonik yang banyak digunakan yaitu normal saline (isotonik)
: NaCL 0,9%, NaCL 3%
c) Cairan asam basa, contohnya sodium laktate dan sodium bicarbonat.
d) Blood volume expanders, berfungsi untuk meningkatkan volume
pembuluh darah atau plasma. Cara kerjanya adalah meningkatkan tekanan
osmotik darah.

3. Menghitung balance cairan.

a. Input
Input merupakan jumlah cairan yang berasal dari minuman, makanan,
ataupun cairan yang masuk ke dalam tubuh klien, baik secara oral maupun
parenteral. Cairan yang termasuk input yaitu:
1) Minuman dan makanan
2) Terapi infus
3) Terapi injeksi
4) Air Metabolisme (5cc/kgBB/hari)
5) NGT masuk

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 12

 b. Output
Output merupakan jumlah cairan yang dikeluarkan selama 24 jam. Cairan
tersebut berupa:
1) Muntah
2) Feses, satu kali BAB kira-kira 100cc.
3) Insensible Water Loss (IWL)
4) Cairan NGT terbuka
5) Urin
6) Drainage dan perdarahan.

4. Hipovolemia
a. Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta asam
basa dan elektrolit.
b. Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik.
c. Rehidrasi oral pada diare pediatrik.

5. Hipervolemia, tindakan
a. Pembatasan natrium dan air.
b. Diuretik.
c. Dialisis atau hemofiltrasi arteriovena kontinue: pada gagal ginjal atau
kelebihan beban cairan yang mengancam hidup.

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 13

J. PATHWAYS

Asupan
makanan Hiperperistaltik Hipersekresi air
menurun dan elektrolit

Diare
Peningkatan isi
Hilang rongga usus
cairan dan Frekuensi BAB Gangguan
elektrolit meningkat integritas kulit
Distensi abdomen
berlebih

Mual muntah
Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
Nafsu makan
menurun

Dehidrasi Resiko syok Defisit Nutrisi

Kekurangan
volume cairan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 14

 BAB III
TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
Tanggal Masuk RS : 30 Januari 2020
Hari/ Tanggal : Kamis, 30 Januari 2020
Tempat : Ruang ICU RS Medika BSD
No. Rekam Medik :106254
Sumber data : Keluarga Klien dan Status Klien
Metode : Observasi, Wawancara dan studi dokumen

2. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Tgl Lahir : 17 Februari 1952
Umur : 67 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Serpong, Tangerang Selatan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Elektrolit Imbalance

3. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 38 Th
Alamat : Serpong, Tangerang Selatan
Agama : Islam
Hubdgn Klien : Anak

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 15

4. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Keluarga kllien mengatakan klien sering mengeluh pusing, lemas, BAB cair,
tidak mau makan dan BB menurun
b. Data Subjektif
Klien mengatakan seluruh badan terasa lemas, mual, muntah, tidak nafsu
makan
c. Data Objektif
 KU : Tampak Sakit Sedang
 KS : Composmentis
 GCS : 13, ( E: 4 , M: 4 V:5)
 TTV
- TD : 98/59 mmHg
- N : 71 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 100%
 BB : 50 Kg
 TB : 150 cm

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke UGD dengan keluhan pusing, badan terasa lemas, merasa
haus adanya mual, muntah setiap kali makankurang lebih 2 bulan BB
Menurun BB awal 65 kg BB terakhir 50 kg
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Stroke Non Hemoragik
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 16

6. Pemeriksaan Fisik
a. TTV
- TD : 98/59 mmHg
- N : 71 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,5 OC
b. Kepala Leher
Normo chepal, kulit kepala bersih, rambut memutih distribusi merata
c. Mata
Mata tampak cekung, Konjungtiva anemis, Sclera Anikterik, Pupil Isokor,
d. Hidung
Cuping Hidung normal, tidak ada polip,tidak ada secret
e. Mulut
Bibir tampak pucat, kering dan pecah-pecah
f. Telinga
Bentuk Simetris, tidak ada serumen, pendengaran menurun
g. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran pada
kelenjar getah bening
h. Dada Jantung Paru
Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler dikedua paru, BJ I/II
Normal
i. Abdomen
Soepel, tidak ada nyeri tekan, peristaltik usus normal
j. Ektremitas
Atas : tidak ada oedeme, tidak ada sianosis, akral hangat, turgor
kulit kering
Bawah : tidak ada oedeme, tidak ada sianosis, akral hangat, turgor
normal
k. Perkemihan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 17

 Warna urin kuning pekat

7. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 30- 01-2020

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

 Hematologi
- HB 12,7 g/dL 11,5-16,0
- HT 36,3 % 36-46
- L 11,0 10/uL 4,3-10,5
- T 280 10/uL 150-440
 Biochemistry
- DM 203 Mg/dL 100-199/
100-125
 Serum Electrolytes
- Natrium/Sodium 127 Mmol/L 135-155
- Kalium 1,3 Mmol/L 3,5-5,5
- Chloride 72 Mmol/L 9,5-111

8. Analisa Data.

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Hipovolemia Penurunan cairan
Klien mengatakan lemas, tidak intraseluler dan
nafsu makan, mual muntah, ekstraseluler
merasa haus dan pusing

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 18

 DO:
- KU : Tampak sakit
sedang
- KS : Compos Mentis

TTV
- Td: 98/59 mmHg
- N: 71 x/Menit
- RR: 20x/Menit
- S: 36,5OC
Penfis
- Mulut
Tampak pucat dan kering
-Kulit
Turgor kulit kering/menurun
-Volume urine menurun
-Berat badan mnurun

Hasil Lab menunjukkan

penurunan pada serum elektrolit
Serum Electrolytes
- Natrium/Sodium 127
- Kalium 1,3
- Chloride 72

2 DS : Ketidakseimbangan Perubahan kadar serum

Klien mengatakan lemas, tidak elektrolit elektrolit
nafsu makan, mual muntah, dan
pusing

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 19

 DO :
- KU: Tampak sakit sedang
- KS: Compos Mentis
TTV
- Td: 98/59 mmHg
- N: 71 x/Menit
- RR: 20x/Menit
- S: 36,5OC
Porsi makan sangat sedikit
Serum Electrolytes
- Natrium/Sodium 127
- Kalium 1,3
- Chloride 72

3. DS : Defisit Nutrisi Penurunan Berat Badan

klien mengatakan tidak nafsu
makan, mual, muntah .
BB menurun
BB Awal: 65 Kg
BB Terakhir : 50 Kg

DO :
- KU: Tampak sakit sedang
- KS: Compos Mentis
TTV
- Td: 98/59 mmHg
- N: 71 x/Menit
- RR: 20x/Menit

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 20

 - S: 36,5
Membran mukosa tampak pucat
Albumin : 2,6

9. Diagnosa
1) Hipovolemia ditandai dengan penurunan cairan esktraseluler dan intraseluler
2) Ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan perubahan serum elektrolit
3) Defisit nutrisi ditandai dengan penurunan cairan

Dx 1. Hipovolemia (D.0003)
Definisi : Penurunan volume cairan intravaskuler, intersetisal, dan/atau intraseluler
Penyebab :
1. kehilangan cairan aktif
2. kegagalan mekanisme regulasi
3. peninkatan permeabilitas kapiler
4. kekurangan intake cairan

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif Objektif
Tidak tersedia 1. frekuensi nadi meningkat
2. nadi teraba lemah
3. tekanan darah menurun
4. tekanan nadi menyempit
5. turgor kulit menurun
6. membrane mukosa mongering
7. volume urine menurun
8. hematocrit meningkat

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 21

 Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Merasa lemah 1. Status mental berubah
2. Mengeluh haus 2. Konsentrasi urine meningkat
3. Berat badan menurun

Kondisi klinis terkait :

1. Muntah
2. Hypokalemia
3. Hiponatrimia
4. Hipomagnesia
5. Hipokalasemia
6. Hipoalbuminimea

Luaran utama : status cairan (L.03020)

Luaran tambahan : keseimbangan asam basa
Keseimbangan cairan
Keseimbangan elektrolit
Status nutrisi
Status termoregulasi

Ekspektasi : Meningkat
Kriteria hasil :
1. Asupan cairan : Meningkat
2. Haluaranurine :Meningkat
3. Kelembaban membran mukosa : Meningkat
4. Asupan makanan : Meningkat
5. Edema : Menurun
6. Dehidrasi : Menurun
7. Asites :Menurun

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 22

 8. Konfusi : Menurun
9. tekanan darah : Tekanan darah membaik
10. denyut nadi : Membaik
11. Membrane mukosa : Membaik
12. Mata cekung : Membaik
13. Turgor kulit : Membaik
14. Berat badan : Membaik

Intervensi : (I.03116)
Intervensi Utama
a. Majagemen hipovolemia
1. Observasi
 Periksa tanda gejala hipovolemi
 Monitor intake dan out put cairan

2. Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikaan posisi modified trendrenburg
 Berikan asupan cairan oral

3. Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

4. Kolaborasi
 Pemberian cairan infus isitonis
 Pemberian cairan koloid
 Pemberian produk darah

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 23

 b. Managemen syok hipovolemik (I.02050)
1. Observasi
 Monitor status kardiopulmonal
 Monitor status oksigenasi
 Monitor status cairan
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS

2. Terapeutik
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan oksigen untuk mempertahankan satyrasi oksigen > 94%
 Persiapkan intubasi dan mekanisme
 Berikan posisi syok
 Pasang jalur infus berukuran besar (cvc bila diperlukan)
 Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
 Pasang NGT jika perlu
 Ambil sample darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

3. Kolaborasi
 Pemberian infus cairan kristaloid
 Pemberian transfuse darah jika perlu

Dx 1. Ketidak seimbangan elektrolit (D.0037)

Definisi : mengalami perubahan kadar serum elektrolit
Faktor :
1. Ketidak seimbangan cairan
2. muntah
kondisi klinis terkait : anoreksia sejak 2 bulan SMRS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 24

ekspetasi : meningkat
kriteria hasil (L.03021)
1. serum natrium meningkat
2. serium kalium meningkat
3. serum kelorida meningkat
4. serum magnesium meningkat
5. serum fosfor meningkat
luaran utama : keseimbangan elektrolit
luaran tambahan keseimbangan cairan, status nutrisi dan mual muntah

intervensi :
intervensi utama :
a. pemantauan elektrolit (I.03122)
1. observasi
identufikasi kemungkinnan penyebab ketidak seimbangan elektrolit
monitor kadar elektrolit serum
monitor mual, muntah dan diare
monitor kehilangan cairan
monitor tanda dan gejala hipokalimi
monitor tanda dan gejala penurunan elektrolit lainnya (natrium, kalsium,
magnesium)
2. trepuetik
Atur interval waktu pemantaun sesuai dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasil pemantaun
3. Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantaun
Informasikan hasil pemantaun
4. Kolaborasi
Terapi untuk koreksi elektrolit
Pemeriksaan penunjang

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 25

 Dx 3. Devisit nutrisi (D.0019)
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab :
1. ketidak mampuan menelan makanan
2. ketidak mampuan mencerna makanan
3. ketidak mampuan mengabsorsi nutrient
4. peningkatan metabolisme
5. factor ekonomi
6. factor sikologis

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif Objektif
Tidak tersedia 1. berat badan menurun minmal 10%
dibawah rentang ideal

Gejala dan tanda minor

Subjektif
1. cepat kenyang setelah makan
2. nafsu makan menurun
Objektif
1. otot pengunyah lemah
2. otot menelan lemah
3. membran mukosa pucat
4. serum albumin menurun

Kondisi klinis terkait :

1. stroke
2. Parkinson
3. serebral palsi

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 26

 4. Kerusakan neoropaskuler
5. penyakit kronis
6. AIDS

Ekspetasi : meeningkat
kriteria hasil (L.03024)
1. keinginan makan meningkat
2. asupan makanan meningkat
3. asupan cairan meningkat
4. asupan nutrisi meningkat
5. stimulus untuk makan meningkat

Luaran utama : status nutrisi

Luaran tambahan :
1. berat badan
2. nafsu makan
3. Status menelan

Intervensi :
Intervensi utama :
a. Pemantaun nutrisi
1. Observasi
Identifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi
Identifikasi perubahan berat badan
Identifikasi berat badan
Identifikasi kemampuan menelan
Monitor mual dan muntah
Monitor asupan oral
Monitor hasil laboratuurium

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 27

 2. Tetrapeutik
Atur interval waktu pemantaun
Dokumentasi hasil pemantaun
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantaun
Informasikan hasil pemantaun jika perlu

b. Managemen nutrisi
1. Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutiri
Monitor asupan makanan
Monitor hasil pemeriksaan LAB
2. Terapeutik
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Berikan makana tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan
3. Edukasi
Ajarkan diet yang deprogramkan
4. kolaborasi
Kolaborasi dengan alhi gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 28

Implementasi

Diagnosa Implementasi
DX 1 1. Mengobservasi tanda gejala hipovolemi
2. Memonitor intake dan output cairan
3. Menghitung kebutuhan cairan
4. Memberikaan posisi modified trendrenburg
5. Memberikan asupan cairan oral
6. Menganjurkan untuk perbanyak asupan cairan oral
7. Menganjurkan untuk menghindari perubahan posisi mendadak
8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan infus isitonis
9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan koloid
10. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian produk darah
11. Memonitor status kardiopulmonal
12. Memonitor status oksigenasi
13. Memonitor status cairan
14. Memeriksa tingkat kesadaran dan respon pupil
15. Memeriksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
16. Mempertahankan jalan nafas paten
17. Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 29

 18. Mempersiapkan intubasi dan mekanisme
19. Memberikan posisi syok
20. Memasang jalur infus berukuran besar (cvc bila diperlukan)
21. Memasang kateter urin untuk menilai produksi urin
22. Mengambil sample darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
23. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian infus cairan kristaloid

DX 2 1. Mengidentufikasi kemungkinnan penyebab ketidak seimbangan elektrolit

2. Memonitor kadar elektrolit serum
3. Memonitor mual, muntah dan diare
4. Memonitor kehilangan cairan
5. Memonitor tanda dan gejala hipokalimi
6. Mengatur interval waktu pemantaun sesuai dengan kondisi pasien
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantaun
8. Menginformasikan hasil pemantaun
9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi untuk koreksi elektrolit
10. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan penunjang

DX 3 1. Mengientifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi

2. Mengidentifikasi perubahan berat badan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 30

 3. Mengdentifikasi berat badan
4. Mengidentifikasi kemampuan menelan
5. Memonitor mual dan muntah
6. Memonitor asupan oral
7. Memonitor hasil laboratuurium
8. Mengatur interval waktu pemantaun
9. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantaun
10. Menginformasikan hasil pemantauan
11. Mengobservasi status nutrisi
12. Mengdentifikasi makanan yang disukai
13. Mengdentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutiri
14. Memonitor asupan makanan
15. Memonitor hasil pemeriksaan LAB
16. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
17. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
18. Memerikan suplemen makanan
19. Mengajarkan diet yang diprogramkan
20. Kolaborasi dengan alhi gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 31

EVALUASI

Tanggal DX Evaluasi Paraf

30-01-2020 1 S : Klien mengatakan badan terasa lemas, tidak
nafsu makan dan pusing
O : KU : Tampak sakit sedang
KS : Compos Mentis

TTV
- TD : 114/61mmHg
-N : 111 x/menit
- RR : 23 x/menit
-S : 36,5 C
Porsi makan ¾ Porsi
Intake Kumulatif :1469 cc
Urine Kumulatif : 950, Diuresis:1,3, IWL : 21
Membran mukosa masih tampak kering
Dehidrasi masih buruk
Mata masih cekung
Turgor kulit masih buruk

Serum Elektrolit :

- Natrium : 127
- Kalium : 1,3
- Chlorida : 72
A : Masalah belum teratasi sepenuhnya
P : Intervensi diagnosa 1 dilanjutkan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 32

 2 S : Klien mengatakan badan terasa lemas
O : KU : Tampak sakit sedang

KS : Compos Mentis

TTV

- TD : 114/61mmHg

-N : 111 x/menit

- RR : 23 x/menit

-S : 36,5 C

Serum Elektrolit :

- Natrium : 127

- Kalium : 1,3

- Chlorida : 72

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 33

 A : masalah belum teratasi sepenuhnya

P : Intervensi diagnosa 2 dilanjutkan

3 S : Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual,

muntah, berat badan menurun.

O : KU : Tampak sakit sedang

KS : Compos Mentis

TTD

- TD : 114/61mmHg

- N : 111 x/menit

- RR : 23 x/menit

- S : 36,5 C

Anoreksia

Porsi makan ¾ Porsi

Intake Kumulatif :1469 cc

Urine Kumulatif : 950, Diuresis:1,3, IWL : 21

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi diagnosa 3 dilanjutkan

31-01-2020 1
S : Klien mengatakan badan terasa lemas,
tidak nafsu makan dan pusing

O : KU : Tampak sakit sedang

KS : Compos Mentis

TTV

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 34

 - TD : 102/69mmHg
-N : 89x/menit
- RR : 20 x/menit
-S : 36,7 C
Porsi makan ¼ Porsi
Intake Kumulatif :2054 cc
Urine Kumulatif : 1510, Diuresis:1,2, IWL : 25
Membran mukosa masih tampak kering
Dehidrasi mulai menurun
Mata masih cekung
Turgor kulit masih buruk
Hasil Lab

Serum Elektrolit :

- Natrium : 141

- Kalium : 2,1
- Chlorida : 99
- Magnesium : 1,37
- Clcium : 7,2
A : masalah belum teratasi sepenuhnya
P : Intervensi diagnosa 1 dilanjutkan

2 S : Klien mengatakan badan terasa lemas

O : KU : Tampak sakit sedang
KS : Compos Mentis

TTV
- TD : 102/69mmHg
-N : 89x/menit
- RR : 20 x/menit
-S : 36,7 C

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 35

 Serum Elektrolit :

- Natrium : 141
- Kalium : 2,1
- Chlorida : 99
- Magnesium : 1,37
- Calcium : 7,2

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi diagnosa 2 dilanjutkan

3
S : Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual,
muntah, berat badan menurun.

O : KU : Tampak sakit sedang

KS : Compos Mentis

TTD

- TD : 102/69mmHg

-N : 89x/menit

- RR : 20 x/menit

-S : 36,7 C

Anoreksia

Porsi makan ¼ Porsi

Intake Kumulatif :2054 cc

Urine Kumulatif : 1510, Diuresis:1,2, IWL : 25

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi diagnosa 3 dilanjutkan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 36

01-02-2020 1
S : Klien mengatakan badan masih lemas, tidak
nafsu makan dan pusing

O : KU : Tampak sakit sedang

KS : Compos Mentis

TTV
- TD : 124/70mmHg
-N : 100 x/menit
- RR : 23 x/menit
-S : 36,6 C
Porsi makan ¾ Porsi
Intake Kumulatif :2377 cc
Urine Kumulatif : 1700, Diuresis:1,4, IWL : 21
Membran mukosa mulai membaik
Dehidrasi menurun
Turgor kulit mulai lembaik
Serum Elektrolit :
- Natrium : 140
- Kalium : 3,7
- Chlorida : 100
- Magnesium : 2,9
- Calcium : 2,7

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi diagnosa 1 dilanjutkan

2 S : Klien mengatakan badan masih lemas

O : KU : Tampak sakit sedang
KS : Compos Mentis

TTV

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 37

 - - TD : 124/70mmHg
- -N : 100 x/menit
- - RR : 23 x/menit
- -S : 36,6 C

Serum Elektrolit :

- Natrium : 140
- Kalium : 3,7
- Chlorida : 100
- Magnesium : 2,9
- Calcium : 2,7

A : Masalah teratasi sebagain

P : Intervensi diagnosa 2 dilanjutkan

3
S : Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual,
muntah, berat badan menurun.

O : KU : Tampak sakit sedang

KS : Compos Mentis

TTD

- TD : 124/70mmHg

-N : 100 x/menit

- RR : 23 x/menit

-S : 36,6 C

Anoreksia

Porsi makan ¾ Porsi

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 38

 Intake Kumulatif :2377 cc
Urine Kumulatif : 1700, Diuresis:1,4, IWL : 21
A : Masalah belum teratasi sepenuhnya

P : Intervensi diagnosa 3 dilanjutkan

02-02-2020 1 S : Klien mengatakan badan sudah mulai segar,

tidak mual dan muntah

O : KU : Tampak sakit sedang

KS : Compos Mentis

TTV
-TD : 105/76mmHg
-N : 86 x/menit
-RR : 22 x/menit
-S : 36,7 C
Porsi makan ½ Porsi
Intake Kumulatif :1561 cc
Urine Kumulatif : 1764, Diuresis:1 , IWL : 21
Membran mukosa mulai membaik
Turgor kulit mulai lembaik
Serum Elektrolit :
- Natrium : 140
- Kalium : 3,7
- Chlorida : 100
- Magnesium : 2,9
- Calcium : 2,7
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi diagnosa 1 dilanjutkan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 39

 2
S : Klien mengatakan badan sudah mulai segar
O : KU : Tampak sakit sedang

KS : Compos Mentis

TTV
- - TD : 105/76mmHg
- -N : 86 x/menit
- - RR : 22 x/menit
- -S : 36,7 C
Serum Elektrolit :

- Natrium : 140

- Kalium : 3,7
- Chlorida : 100
- Magnesium : 2,9
- Calcium : 2,7
A : Masalah teratasi sebagain
P : Intervensi diagnosa 2 dilanjutkan

3
S : Klien mengatakan nafsu makan mulai
membaik
O : KU : Tampak sakit sedang

KS : Compos Mentis

TTD

- TD : 105/76mmHg

- N : 86 x/menit

- RR : 22 x/menit

- S : 36,7 C

Porsi makan ½ Porsi

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 40

 Intake Kumulatif :1561 cc
Urine Kumulatif : 1764, Diuresis:1 , IWL : 21

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi diagnosa 3 dilanjutkan

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 41

 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2015).Diagnosa Keperawatan.Jakarta: EGC.

Doenges, Moorhouse, Geissler. (2015). Rencana Asuhan keperawatan. Edisi 3.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC.
Harnawatiaj.(2008). Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. http://wordpress.com.
Diakses 15 Mei 2017.
Mubarak, Wahid.I & Chayatin, NS.Nurul. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta : EGC.
Faqih, Moh. Ubaidillah. (2009). Cairan dan Elektrolit dalam Tubuh Manusia.
http://www.scribd.com. Diakses 15 Mei 2017.
Perry dan Po23tter. (2015). Fundamental Of Nursing. USA:C.V Moasby
Company St. Louis
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016) . Standar Diagnosis Keperawatan. Jakarta :
DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT Page 42