ASKEP GERONTIK HAMBATAN MOBILITAS FISIK DAN RESIKO

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W

DI RUANG ISOLASI PANTI WREDA HARAPAN IBU
NGALIYAN SEMARANG

Disusun oleh :
Abi Sufyan Harits
220201141210120

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG, 2014

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Usia lanjut atau Lansia adalah periode terakhir dalam masa kehidupan seseorang. Masa
Lansia dimulai dari umur 60 tahun sampai meninggal, yang ditandai dengan adanya perubahan
yang bersifat fisik dan psikologis yang semakin menurun. Proses penuaan merupakan proses
 alami yang akan dialami seseorang, berjalan secara terus menerus. Hal ini akan menyebabkan
perubahan anatomis, fisiologis dan biokimia pada tubuh yang akan mempengaruhi fungsi dan
kemampuan tubuh lansia secara keseluruhan (Maryam, R. Siti dkk,2008).
Terdapat bermacam-macam masalah kesehatan yang berkaitan dengan meningkatnya umur,
semakin tua umur seseorang maka akan semakin banyak masalah kesehatan terutama yang
berkaitan dengan proses degeneratif. Keadaan ini akan mempengaruhi pemenuhan kebutuhan
sehari-hari. Peran perawat dalam mengurangi dan menangani masalah kesehatan pada lansia
adalah dengan memberikan asuhan keperawatan pada lansia pada tingkat individu dan kelompok.
Fokus asuhan keperawatan lansia adalah peningkatan kesehatan, peningkatan status mental dan
mengoptimalkan fungsi fisik.
Menurut Boedhi Darmojo (2004), menjadi tua bukanlah suatu penyakit, namun merupakan
proses perubahann dimana kepekaan bertambah atau batas kemampuan beradaptasi menjadi
berkurang yang sering dikenal dengan geriatric giant, dimana lansia akan mengalami 13i yaitu
imobilisasi, instabilitas (mudah jatuh), intelektualitas terganggu (demensia), isolasi (depresi),
inkontinensia, imunodefisiensi, infeksi mudah terjadi, impaksi (konstipasi), iatrogenesis
(kesalahan diagnosis), insomnia, impairment of (gangguan pada), penglihatan, pendengaran,
pengecapan, penciuman, komunikasi dan integritas kulit, inaniation (malnutrisi), impotensi.
Salah satu penghuni Panti Harapan Ibu mengalami kondisi imobilisasi dan gangguan
integritas kulit . Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik untuk mengelola kasus yang
dialami oleh Ny.W dengan judul “Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny.W di Ruang
Isolasi Panti Wreda Harapan Ibu Ngaliyan,Semarang”

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan secara holistik dengan memperhatikan aspek biologis,
psikologis, sosial dan spiritual pada lansia.
2. Tujuan Khusus
a. Membuat asuhan keperawatan gerontik pada Ny.W di Panti Wreda Harapan Ibu Ngaliyan
b. Merumuskan diagnosa keperawatan gerontik pada Ny.W di Panti Wreda Harapan Ibu Ngaliyan
c. Menentukan prioritas masalah keperawatan gerontik pada Ny.W di Panti Wreda Harapan Ibu
Ngaliyan
d. Membuat intervensi keperawatan gerontik pada Ny.w di Panti Wreda Harapan Ibu Ngaliyan
e. Mahasiswa dapat merumuskan rencana tindak lanjut (RTL) pada Ny.w di Panti Wreda Harapan
Ibu Ngaliyan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori
1. Hambatan mobilitas fisik
a. Definisi
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yang mengalami atau
beresiko mengalami keterbatsan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang
mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi
anatomis akibat perubahan fisiologis (kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke, klien
pengguna kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi), dan pembatasan
gerakan volunteer (Potter, 2005).
b. Jenis jenis mobilisasi dan rentangnya
1) Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas
sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh
ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area
tubuh seseorang.
 2) Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas
dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan
sesnsorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan
pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas
bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik.
Rentang Gerak dalam mobilisasi
Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :
1) Rentang gerak pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan
menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan
kaki pasien.
2) Rentang gerak aktif
Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-
ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya.
c. Etiologi
Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan,dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab utama kekakuan
pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia dan gangguan fungsi
mental seperti pada depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang
berlebihan dapat menyebabkan orang usia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik di
rumah maupun dirumah sakit (Setiati dan Roosheroe, 2007).
Penyebab secara umum:
1) Kelainan postur
2) Gangguan perkembangan otot
3) Kerusakan system saraf pusat
4) Trauma lanngsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscular
5) Kekakuan otot
d. Pencegahan
Pencegahan primer
Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsug sepanjang kehidupan dan episodik.
Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang kehidupan, moblilitas dan aktivitas tergantung
 pada fungsi sistem musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu proses episodik
pencegahan primer diarahkan pada pencegahan masalah-masalah yang dapat timbul akibat
imoblitas atau ketidakaktifan.
1) Hambatan terhadap latihan
Berbagai hambatan mempengaruhi partisipasi lansia dalam latihan secara teratur. Bahaya-
bahaya interpersonal termasuk isolasi sosial yang terjadi ketika teman-teman dan keluarga telah
meninggal, perilaku gaya hidup tertentu (misalnya merokok dan kebiasaan diet yang buruk)
depresi gangguan tidur, kurangnya transportasi dan kurangnya dukungan. Hambatan lingkungan
termasuk kurangnya tempat yang aman untuk latihan dan kondisi iklim yang tidak mendukung.
2) Pengembangan program latihan
Program latihan yang sukses sangat individual, diseimbangkan, dan mengalami
peningkatan. Program tersebut disusun untuk memberikn kesempatan pada klien untuk
mengembangkan suatu kebiasaan yang teratur dalam melakukan bentuk aktif dari rekreasi santai
yang dapat memberikan efek latihan.
Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara seksama, pengkajian tentang faktor-
faktor pengganggu berikut ini akan membantu untuk memastikan keterikatan dan meningkatkan
pengalaman;
a)Aktivitas saat ini dan respon fisiologis denyut nadi sebelum, selama dan setelah aktivitas
diberikan)
b) Kecenderungan alami (predisposisi atau peningkatan kearah latihan khusus)
c)Kesulitan yang dirasakan
d) Tujuan dan pentingnya latihan yang dirasakan
e)Efisiensi latihan untuk diri sendiri (derajat keyakinan bahwa seseorang akan berhasil)
Keamanan
Ketika program latihan spesifik telah diformulasikan dan diterima oleh klien, instruksi tentang
latihan yang aman harus dilakukan. Mengajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda intoleransi
atau latihan yang terlalu keras sama pentingnya dengan memilih aktivitas yang tepat.
3) Pencegahan Sekunder
Spiral menurun yang terjadi akibat aksaserbasi akut dari imobilitas dapat dikurangi atau
dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasilan intervensi berasal dri suatu pengertian
tentang berbagai faktor yang menyebabkan atau turut berperan terhadap imobilitas dan penuaan.
 Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemeliharaan fungsi dan pencegahan komplikasi.
Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan pencegahan sekunder adalah gangguan mobilitas
fisik.

2. Kerusakan integritas kulit

a. Definisi
Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang berkontribusi terhadap total berat tubuh
sebanyak 7 %. Keberadaan kulit memegang peranan penting dalam mencegah terjadinya
kehilangan cairan yang berlebihan, dan mencegah masuknya agen-agen yang ada di lingkungan
seperti bakteri, kimia dan radiasi ultraviolet. Kulit juga akan menahan bila terjadi kekuatan-
kekuatan mekanik seperti gesekan (friction), getaran (vibration) dan mendeteksi perubahan-
perubahan fisik di lingkungan luar, sehingga memungkinkan seseorang untuk menghindari
stimulus-stimulus yang tidak nyaman. Kulit membangun sebuah pelindung yang memisahkan
organ-organ internal dengan lingkungan luar, dan turut berpartisipasi dalam berbagai fungsi
tubuh vital.
b. Lapisan kulit
1. EPIDERMIS
Epidermis mengalami perubahan ketebalan sangat sedikit seiring penuaan sesorang.
Namun terdapat perlambatan dalam proses perbaikan sel, jumlah sel basal yang lebih sedikit, dan
penurunan jumlah dan kedalaman rete ridge. Rete ritge dibentuk oleh penonjolan epidermal dari
lapisan basal yang mengarah kebawah kedalam dermis. Pendataran dari rete ridge tersebut
mengurangi area kontak antara epidermis dan dermis, menyebabkan mudah terjadi pemisahan
antara lapisan-lapisan kulit ini. Akibatnya adalah proses penyembuhan kulit yang rusak ini
lambat dan merupakan predisposisi infeksi bagi individu tersebut. Kulit dapat mengelupas akibat
penggunaan plester atau zat lain yang dapat menimbulkan gesekan. Oleh karena itu, penting
untuk menggunakan suatu perekat yang tidak lebih kuat dari taut epidermal-dermal itu sendiri
untuk mencegah atau meminimalkan cedera akibat penggunaan plester.
Terjadi penurunan jumlah melanosit seiring penuaan, dan sel yang tersisa mungkin tidak
dapat derfungsi secara normal. Rambut mungkin menjadi beruban, kulit mungkin mengalami
pigmentasi yang tidak merata, dan perlindungan pigmen dari sinar ultraviolet (UV) mungkin
menurun.
2. DERMIS
Pada saat individu mengalami penuaan, volume dermal mengalami penurunan, dermis
menjadi tipis, dan jumlah sel biasanya menurun. Konsekuensi fisiologis dari perubahan ini
termasuk penundaan atau penekanan timbulnya penyakit pada kulit, penutupan dan
penyembuhan luka lambat, penurunan termoregulasi, penurunan respon inflamasi, dan
penurunan absorbsi kulit terhadap zat-zat topical.
Perubahan degeneratif dalam jaringan elastis dimulai sekitar usia 30 tahun. Serabut elastis
dan jaringan kolagen secara bertahap dihancurkan oleh enzim-enzim, menghasilkan perubahan
dalam penglihatan karena adanya kantung dan pengeriputan pada daerah sekitar mata. Pada saat
elastisitas menurun, dermis meningkatkan kekuatan peregangannya; hasilnya adalah lebih sedikit
‘’melentur’’ ketika kulit mengalami tekanan. Organisasi kolagen menjadi tidak teratur, dan
turgor kulit hilang.
Vaskularitas juga menurun, dengan lebih sedikit pembuluh darah kecil yang umumnya
terdapat pada dermis yang memiliki vaskuler sangat tinggi. Dermis berisi lebih sedikit fibroblast,
makrofag, dan sel batang. Secara visual kulit tampak pucat dan kurang mampu untuk melakukan
termoregulasi. Lansia oleh karena hal tersebut beresiko tinggi untuk mengalami hipertermia atau
hipotermia.
3. SUBKUTAN
Secara umum, lapisan jaringan subkutan mengalami penipisan seiring dengan peningkatan
usia. Hal ini turut berperan lebih lanjut terhadap kelemahan kulit dan penampilan kulit yang
kendur / menggantung diatas tulang rangka. Penurunan lapisan lemak terutama dapat dilihat
secara jelas pada wajah,tangan, kaki, dan betis, pembuluh darah menjadi lebih cenderung untuk
mengalami trauma. Deposit lemak cenderung untuk meningkat pada abdomen baik pada wanita
dan pria, seperti halnya bagian paha pada wanita. Distribusi kembali dan penurunan lemak tubuh
lebih lanjut menimbulkan gangguan fungsi perlindungan dari kulit tersebut.

c. Fungsi kulit
1. Perlindungan terhadap dehidrasi
1) Keratin yang ada pada epidermis & sebum merupakan jaringan hidariopobik yang dapat
mencegah keluarnya cairan & elektrolit.
2) Trauma pada epidermis yang luas akibat luka bakar/injuri/temperatur ruangan terlalu tinggi
dapat menyebabkan dehidariasi.
2. Perlindungan terhadap gangguan fisik & mekanik
Bagianian stratum korneum epidermis merupakan pelindung yang paling efektif terhadap
berbagai faktor lingungan seperti bahan-bahan kimia, sinar matahari (UV), virus, bakteri, fungus,
gigitan serangga, & gangguan fisik/mekanik baik tekanan, gesekan, tarikan & infeksi luar.
3. Persepsi (penerima rangsang)
1) Kulit bertanggung jawab sebagai indaria terhadap rangsangan dari luar (tekanan, raba, suhu &
nyeri)
2) Reseptor rangsangan pada kulit :
a) Raba : Benda Meissner, Diskus Merkelenjaringanl & korpuskulum Golgi
b) Tekanan : Korpuskulum Pacini
c) Suhu panas : Korpuskulum Ruffini
d) Suhu dingin : Benda Krauss
e) Nyeri : Nervous End Plate.
4. Pengatur Suhu Tubuh
1) Dua reflek pusat yang ada di Hypothalamus bertanggung jawab terhadap kontrol temperatur.
Satu indra peningkatan Core Temperatur & satu indra penurunan.
2) Core temperature adalah temperatur yang ada pada darah, dalam dada, abdomen & kepala.
3) Produksi panas > kehilangan panas = Core temperatur naik.
4) Produksi panas < kehilangan panas = Core temperatur turun.
5) Idealnya : produksi panas = kehilangan panas.
6) Ketika core temperatur turun, tubuh akan menggigil & vasokonstriksi pembuluh darah.
7) Ketika core temperatur naik maka terjadi vasodilatasi pembuluh darah.
5. Pengeluaran (Eksresi)
1) Kulit membantu organ-organ utama sistem eksresi seperti hati, ginjal & usus untuk
menyingkirkan sisa-sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh.
2) Keringat mengandung urea dengan konsentrasi 1/130 dari urea urin.
3) Suhu tubuh / lingkungan meningkat menyebabkan pembuluh darah di kulit akan melebar, maka
semakin banyak darah mengalir kedaerah tersebut. Karena pangkal kelenjar keringat
 berhubungan dengan pembuluh darah maka terjadilah penyerapan air, garam & sedikit urea oleh
kelenjar keringat kemudian keringat keluar melalui pori-pori kulit.
6. Sintesis Vitamin D
1) Kulit dapat merbuat vit D dari bahan baku 7-dihidarioksi kolesterol dengan bantuan sinar
matahari (UV).
2) Vit D merupakan unsur esensial untuk mercegah penyakitriketsia(suatu keadaan yang terjadi
akibat defisiensi vitamin D, kalium serta fosfor yang menyebabkan deformitas tulang)

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Nama lansia : Ny.W
2. Usia : Ny.W tidak dapat mengingat usianya
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis kelamin : Wanita
6. Nama wisma : Isolasi
7. Pendidikan : tidak ada
8. Riwayat pekerjaan : Pernah menjadi penjaga di universitas diponegoro
9. Status perkawinan : Janda
10. Pengasuh wisma : Bu Kani

B. ALASAN BERADA DI PANTI

Ny. W mengatakan bahwa “kulo teng mriki di bekto kaliyan dosen undip niku ingkang mbekto
kulo teng mriki”.

C. DIMENSI BIOFISIK
1. RIWAYAT PENYAKIT (6 bulan terakhir)
Ny W mengalami masalah imobilitas fisik, daerah kakinya juga sering lecet.
Ny W mengatakan “ kulo mpun mboten saget melampah mas, mpun mboten saget”.
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ny. W mengatakan “ keluarga kulo mboten gadah penyakit napa-napa”
3. RIWAYAT PENCEGAHAN PENYAKIT
a. RIWAYAT MONITORING TEKANAN DARAH

Tanggal Tekanan darah

2 Oktober 2014 120/80 mmHg
3 Oktober 2014 130/80 mmHg

b. RIWAYAT VAKSINASI
Ny. w tidak pernah vaksin dibuktikan dengan Ny.w mengatakan” mboten mboten pernah
disuntik kulo mas?” setelah ditanyakan pihak panti, ternyata belum ada agenda vaksin untuk
penghuni panti.
c. SKRINING KESEHATAN YANG DILAKUKAN
Pengkajian dengan pengasuh didapatkan data bahwa selama di Panti Wreda Harapan Ibu
belum pernah dilakukan skrining kesehatan.
4. STATUS GIZI
Berat badan Ny.w tidak bias dikaji karena Ny.W tidak dapat berjalan atau di berdiri untuk
ditimbang

5. MASALAH KESEHATAN TERKAIT STATUS GIZI

a. Masalah pada mulut
Ny. W mengatakan bahwa “kulo mboten pernah aduus mas, mboten gosok gigi soale untue wis
entek ” berdasarkan observasi gigi klien sudah tanggal semua.
b. Perubahan berat badan
Ny. W mengatakan “kulo yo mboten ngerti mas”.
c. Masalah nutrisi
 Ny.W mengatakan “kulo maeme niku sekedik mas, mau bar mangan sego karo gereh karo
sambel tambah ndog dadar enak mas, kadang ora entek nek mangane rasane anyep mas”.
Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa klien makan hanya sedikit.

6. MASALAH KESEHATAN YANG DIALAMI SAAT INI

Ny.W mengatakan bahwa “kulo mboten saget mlampah mas”. Klien melakukan semua aktifitas
ditempat tidur.
7. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI
Vitamin B1,B12
8. TINDAKAN SPESIFIK YANG DILAKUKAN SAAT INI
Ny.w mengatakan “kulo mboten ngopo ngopo teng mriki mawon awan sore isuk mbengi kulo
nggih kerso kados niki.
9. STATUS FUNGSIONAL (AKS) (Dinilai dengan Indeks KATZ)
Mobilisasi : bedrest
Berpakaian : mandiri diatas tempat tidur
Makan & minum : mandiri diatas ttempat tidur
Toileting : mandiri diatas tempat tidur
Personal hygiene : mandiri diatas tempat tidur
Mandi : mandiri diatas tempat tidur
.Ny. W termasuk dalam katz G karena walaupun klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri
namun semuanya hanya diatas tempat tidur yang berarti Ny,W membutuhkan bantuan untuk
semua aktifitas yang dilakukannya.

D. DIMENSI PSIKOLOGI
1. STATUS KOGNITIF
The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ)
Jawaban
Pertanyaan
Betul Salah
1. Tanggal berapa hari ini? V
2. Hari apakah hari ini? V
3. Apakah nama tempat ini? V
 4. Berapa nomor telepon rumah anda? V
5. Berapa usia anda? V
6. Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)? V
7. Siapa nama presiden sekarang? V
8. Siapa nama presiden sebelumnya? V
9. Siapa nama ibu anda? V
10. 5+6 adalah ? V

Setelah dilakukan pengkajian dengan The Short Portable Mental Status Quesionnare (SPMSQ)
klien memiliki skor 5 di kolom salah, hal ini menunjukkan bahwa klien mengalami gangguan
sedang.
2. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF
Ny.w masih hafal dan sering menceritakan kejadian kejadian masa lalu, masih dapat menngingat
nama mahasiswa yang merawatnya namun kadang bercerita sendiri walau tidak ada lawan
bicara.
3. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF
Tidak ada dampak
4. STATUS DEPRESI
The Geriatric Depresion Scale
PERTANYAAN JAWABA JAWABAN
N Ny. B
1. Apakah pada dasarnya anda puas Tidak Ya
dengan kehidupan anda?
2. Sudahkah anda meninggalkan Ya Ya
aktivitas yang anda minati?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup Ya Ya
anda kosong?
4. Apakah anda merasa bosan? Ya Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat Tidak Ya
setiap waktu ?
 6. Apakah anda takut sesuatu akan Ya Tidak
terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia setiap Tidak Ya
waktu ?
8. Apakah anda merasa jenuh ? Ya Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal di Ya Ya
rumah pada malam hari, daripada
pergi melakukan sesuatu yang baru ?
10. Apakah anda merasa bahwa anda Ya Tidak
lebih banyak mengalami masalah
dengan ingatan anda daripada yang
lainnya ?
11. Apakah anda berfikir sangat Tidak Tidak
menyenangkan hidup sekarang ini ?
12. Apakah anda merasa tidak berguna Ya Ya
saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh berenergi Tidak Tidak
saat ini ?
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada Ya Ya
harapan lagi ?
15. Apakah anda berfikir banyak orang Ya Ya
lain lebih baik daripada anda ?
Skor GDS 8
5. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI
Setelah dilakukan pengkajian dengan skala depresi (The Geriatric Depression Scale) Ny.W
memiliki skor kesesuaian sebesar 8 menunjukkan depresi.
6. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI
Berdasarkan pengkajian berdasarkan (The Geriatric Depression Scale) klien lebih cenderung
mengalami depresi karena merasa sudah tidak berguna. Klien juga sering bercerita sudah siap
menunggu meninggal namun belum diijinkan meninggal. Klien yang hanya bedrest total di
tempat tidur membuat sosialisasi kurang.
7. KEADAAN EMOSI
a. Anxietas
Ny.W mengatakan “mboten kawatir teng mriki mpun kerso di paringi maem kalih bu kan,
pakean, tempat turu”
b. Perubahan perilaku
Ny.W termasuk tipe orang yang senang diajak ngobrol, tidak ada perubahan perilaku yang
menyimpang, klien terlihat semangat jika sedang bercerita.
c. Mood
Ny. W terlihat selalu senang jika diajak bercerita namun jika tidak ada lawan bicara klien sering
berbicara sendiri.

E. DIMENSI FISIK
1. LUAS WISMA
Luas tanah : 3.744 m2
Luas wisma : 2.303 m2
2. KEADAAN LINGKUNGAN DI DALAM WISMA
a. Penerangan
Penerangan ruangan yang ada di panti sudah sangat baik, jika pagi hari sinar matahari mampu
menerangi ruangan tanpa memberikan efek panas yang berlebihan
b. Kebersihan dan kerapian
Setiap hari ada mas Wahyu yang membersihkan ruangan mawar anggrek da isolasi dengan
menyapu dan mengepel, mahasiswa juga dilibatkan untuk menunjang aspek ini. Setiap penghuni
ruangan juga sudah dibekali tanggung jawab untuk menjaga kebersihan dan kerapihan sekitar
tempat tidur.
c. Pemisahan ruangan antara pria dan wanita
Panti Harapan Ibu hanya memiliki 3 ruangan yaitu Mawar, Anggrek dan isolasi semua berjenis
kelamin perempuan.
d. Sirkulasi udara
Panti Harapan Ibu memiliki desain ruangan yang bagus, hal ini ditunjukkan oleh posisi jendela di
setiap tempa tidur, ventilasi diatas jendela dan pintu. Terdapat pula pintu-pintu yang saling
menghubungkan anatara ruang yang satu dengan ruang yang lainnya.
e. Keamanan
Pihak panti sudah memberikan fasilitas yang mendukung aspek keamanan ini mulai dari keramik
yang selalu dibersihkan sehingga tidak licin, terdapat pegangan berbentuk huruf L terbuat dari
pipa besi disekitar tempat wudhu.
f. Sumber air minum
Sumber air minum berasal dari air mineral yang tertampung di galon, Setiap 3-4 hari sekali air
galon di isi ulang.
g. Ruang berkumpul bersama
Ruang berkumpul sering diadakan di Ruang Utama setelah pintu masuk, disana sering menjadi
tempat aktivitas para lansia penghuni wisma, mulai dari TAK, senam, mengobrol, dan karaoke.
3. KEADAAN LINGKUNGAN DI LUAR WISMA
a. Pemanfaatan Halaman
Halaman Panti cukup luas, sering digunakan untuk acara lomba, parkir kendaraan, menjemur
pakaian dan kasur.
b. Pembuangan air limbah
Pembungan limbah langsung dialirkan menuju sungai
c. Pembuangan Sampah
Setiap ruangan sudah difasilitasi sampah, jika sudah penuh akan dibawa ke samping halaman
untuk selanjutnya dibakar.
d. Sanitasi
Sanitasi di Panti sudah baik, terdapat saluran pembungan air hujan, jamban, .
e. Sumber Pencemaran
Pencemaran polusi udara tidak begitu berpengaruh karena letak panti yang sedikit menjorok ke
dalam dan jauh dari lingkungan pabrik.

F. DIMENSI SOSIAL
1. HUBUNGAN LANSIA DENGAN LANSIA DIDALAM WISMA
Berdasarkan hasil observasi kondisi lansia antara satu dengan yang lainnya terbina hubungan
yang baik, mereka sering melemparkan lelucon yang kadang membuat suasana menjadi ramai,
kadang juga penghuni wisma bertengkar satu sama lain.
2. HUBUNGAN ANTAR LANSIA DI LUAR WISMA
 Ny.W mengatakan bahwa “ kulo mboten saget mlampah mas ya teng mriki mawon”. Observasi :
klien melakukan semua kegiatan sehari-hari hannya ditempat tidur.
3. HUBUNGAN LANSIA DENGAN PENGASUH WISMA
Ny.W mengatakan bahwa “ bu kani sae tenan mas, kulo di paring panggonan turu maem gratis
mboten bayar ”
4. KEGIATAN ORGANISASI SOSIAL
Terdapat kegiatan sosial setiap sebulan sekali yaitu posyandu lansia dan kegiatan keagamaan
setiap hari kamis yaitu pengajian, kerja bakti di hari rabu dan senam di hari senin dan jumat.
Klien mengatakan “ kulo mboten pernah nderek mas, kulo mboten saget mlampah tur abot kulo
awak kulo gede”.

G. DIMENSI TINGKAH LAKU

1. POLA MAKAN
Ny.W mengatakan bahwa “kulo dahar 3x mas, isuk, Awan lan sore ” hasil wawancara dengan
pengurus panti klien di beri makan jam 7 , 12 dan jam 17.
2. POLA TIDUR
Ny.W mengatakan bahwa “ kulo nggih saget sare mas mboten gadah nopo-nopo”
3. POLA ELIMINASI
Ny.W mengatakan bahwa “ kulo sampun 5 dinten niki during ngising, winginane malah 8 dinten
niku kulo nembe ngising sapisan”.
4. KEBIASAAN BURUK LANSIA
Tidak ada kebiasaan buruk klien, (tidak merokok, minuman keras, konsumsi obat penenang)
5. PELAKSANAAN PENGOBATAN
Berdasarkan wawancara dengan pengasuh didapatkan hasil bahwa, pelaksanaan pengobatan
dilakukan di puskesmas pembatu Beringin. Jika ada lansia yang membutuhkan obat, lansia bisa
mendapatkannya dari pengasuh panti. Bagi lansia yang membutuhkan perawatan lebih biasanya
di rujuk ke rumah sakit Permata Medika dengan menggunakan jamkesmas.
6. KEGIATAN OLAHRAGA
Ny.W mengatakan bahwa “kulo mboten olahraga mas, kulo mboten saget mlampah”
7. REKREASI
Tidak ada program rekreasi dari panti
8. PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Berdasarkan wawancara dengan pengurus panti di dapatkan bahwa biasanya keputusan diambil
oleh pengurus dengan memperhatikan konndisi penghuni panti.

H. DIMENSI SISTEM KESEHATAN

1. PERILAKU MENCARI PELAYANAN KESEHATAN
Ny.W mengatakan” kulo mboten gadah obat”.
2. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
a. Fasilitas Kesehatan yang Tersedia
Fasilitas kesehatan yang tersedia di Panti Wreda Harapan Ibu hanya dari Puskesmas Bringin dan
pelayanan kesehatan yang dilakukan hanyalah posyandu lansia setiap 1 bulan sekali, sedangkan
di dalam panti wreda sendiri tidak terdapat pelayan kesehatan khusus namun dip anti terdapat
persediaan obat seperti paracetamol, captopril dan vitamin.
b. Jumlah Tenaga
Tidak terdapat tenaga kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu.
c. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
Pengurus panti betul-betul menjaga kesehatan para lansia dengan memperhatikan kebersihan
lansia, selalu memberikan vitamin.
d. Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia
Pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu diberikan oleh puskesmas Bringin yaitu
posyandu lansia. Biasanya saat posyandu lansia dilakukan pengukuran tekanan darah,
penimbangan berat badan, pengobatan penyakit dan penyuluhan kesehatan.
e. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu biasanya hanya ada sebulan sekali
yaitu posyandu lansia.
3. PEMERIKSAAN FISIK

No Hari/Tanggal Bagian/Region Hasil Pemeriksaan Masalah

Keperawatan yang
Muncul

1 Selasa, 30 Kepala Mesocephal, rambut Tidak ada

September terlihat cukup bersih,
2014 beruban, tidak ada lesi,

2 10.00 WIB Wajah/Muka Bentuk muka oval, keriput Tidak ada

dan tidak ada lesi

3 Mata Bersih tidak terdapat Tidak ada

serumen air mata msh
dapat keluar, tidak gatal,
konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik,.

4 Telinga kotor, tidak ada lesi, ada Tidak ada

serumen, pendengaran
Ny.W mulai berkurang.

5 Mulut dan Gigi sudah tanggal semua, Tidak ada

Gigi mukosa bibir lembab,
mukosa mulut tidak ada
lesi,.

6 Leher Simetris, tidak ada Tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada lesi

7 Dada I : tidak ada retraksi Tidak ada

dinding, letak simetris
 kanan dan kiri.
Pe: terdengar bunyi sonor
di seluruh lapang paru,
resonan seluruh lapang
paru.
Pa : taktil fremitus terasa.
Au: bunyi napas dasar
vesikuler, tidak ada bunyi
napas tambahan ronchi (-),
wheezing(-).
8 Jantung I : IC tidak tampak Tidak ada
Pa: teraba pulsasi di
epigastrik.
Pe: Tidak terkaji
Au: BJ I-II tidak ada bunyi
tambahan, HR 82 x/menit

9 Abdomen I: simetris, tidak ada lesi, Tidak ada

tidak ada kemerahan
Au: Bising usus (+) 7 kali/
menit
Pe: timpani
Pa: tidak ada nyeri tekan
10 Ekstrimitas Tidak ada oedem, capillary - Gangguan
atas refill <2 detik, kuku kotor intergritas kulit
dan panjang, turgor kulit
kering dan tidak elastis,
terdapat lesi.

11 Ekstrimitas Kulit kering, Terdapat lesi, - Gangguan

bawah kaki sudah tidak bias intergritas kulit
menopang angota badan, - Hambatan
klien tidak bias berjalan mobilitas fisik
maupun duduk terdapat
lesi.
ANALISA DATA
Hari/Tanggal Data fokus Diagnosa Keperawatan TTD
Selasa, DS : (00085)
Hambatan mobilitas fisik
30 September  Ny.W mengatakan sudah tidak bisa berdiri Abi SH
berhubungan dengan
2014 dan duduk
penurunan kekuatan otot.
 Ny.W mengatakan tidak bias menggerakkan
kakinya lagi.
 Ny W mengatakan kakinya dulu kuat namun
3 tahun belakangan ini menjadi melemah
sampai akhirnya tidak bias berjalan.
DO :
 Ny.W melakukan seluruh aktifitas di tempat
tidur
 Kaki Ny.W terlihat selalu dalam posisi yang
sama
 Terdapat lesi di kaki
Selasa, DS : (00046) Abi SH
30 September  Ny.W mengatakan kakinya sudah tidak bisa Kerusakan Integritas kulit
2014 digerakkan lagi berhubungan dengan
DO : imobilisasi fisik
 Terdapat lesi pada daerah kaki (derajat 1,
luas sekitar 5cm2, kedalaman hanya di bagian
luar kulit)
 Kulit kaki kering
 Turgor kulit buruk
Selasa, DS :
30 September  Ny.W mengatakan dirinya tidak bisa
2014 bergerak dari tempat tidur (00052) Abi SH
Hambatan interaksi sosial
 Ny.W mengatakan kakinya tidak bias
berhubungan dengan
Hari/Tanggal Data fokus Diagnosa Keperawatan TTD
digerakkan hambatan mobilitas fisik
 Ny.W mengatakan jarang berhubungan
dengan teman satu panti sehingga klien
merasa selalu sendirian.
 Ny.W mengatakan tidak bias beraktifitas di
luar

DO :
 Ny.W terlihat hampir selalu sendirian
 Nilai GDS : 8
 klien sering berbicara sendiri.
No Diagnosa Keperawatan Prioritas Pembenaran TT
Masalah
1 (00085) High Diagnosa keperawatan ini diambil sebagai Anom
Hambatan mobilitas fisik High Priority dengan pertimbangan sebagai
berhubungan dengan berikut :
penurunan kekuatan otot.
Urgency : Ny. W selalu melakukan aktifitas
sehari-hari di tempat tidur, hal ini beresiko
menimbulkan banyak masalah keperawatan
yang akan muncul.

Dampak: Jika hambatan mobilitas fisik tidak

segera diatasi maka masalah seperti kerusakan
integritas kulit akan semakin parah

Intervensi: Fokus Intervensi yang dilakukan

untuk mengatasi etiologi adalah dengan
mempertahankan fungsi gerak yang masih
bisa dilakukan dan membantu gerak untuk
fungsi gerak yang sudah menurun. Salah satu
intervensinya adalah memberikan latihan
Range of Motions (ROM) pasif setiap hari.

2. (00046) Medium Diagnosa keperawatan ini diambil sebagai

Medium Priority dengan pertimbangan
Kerusakan Integritas kulit
sebagai berikut:
berhubungan dengan
imobilisasi fisik
Urgency: Kerusakaan integritas kulit dapat
membuat Ny.W merasa tidak nyaman dan
nyeri

Dampak : jika kondisi Ny.w tidak segera

diatasi maka resiko luka untuk melebar
menjadi tinggi yang berakibat meningkatnya
resiko infeksi nyeri dll.

Intervensi : Fokus Intervensi yang dilakukan

untuk mengatasi masalah Ny.W adalah
dengan alih baring dan Pressure management
berupa menjaga kulit agar tetap bersih dan
lembab menggunakan lotion.

3. (00052) Low Diagnosa keperawatan ini diambil sebagai Anom

Hambatan interaksi sosial Low Priority dengan pertimbangan sebagai
berhubungan dengan berikut:
No Diagnosa Keperawatan Prioritas Pembenaran TT
Masalah
hambatan mobilitas fisik
Urgency: Geriatri Depression Scale Ny.W
berada di angka 9.

Dampak: Jika kondisi isolasi sosial Ny.W

tetap seperti sekarang maka kemungkinan
masalah keperawatan lain seperti kesepian
dikhawatirkan akan muncul.

Intervensi: fokus intervensi yang dapat

dilakkan untuk mengatasi masalah hambatan
interaksi social adalah memotivasi klien untuk
membina hubungan baik dengan orang lain
sesuai kemampuan Ny.w.

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Kode Intervensi
. Keperawatan Umum Khusus NIC
1 (00085) Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan Environmental Manageme
Hambatan keperawatan selama 7 hari, keperawatan selama 7 x 25 1. Menyediakan kondisi ling
diharapkan Ny.W dapat menit, diharapkan dapat yang aman bagi Ny. W
mobilitas fisik melakukan mobilisasi mengoptimalkan keseimbangan 2. Mengkaji kemampuan kli
berhubungan ditempat tidur secara bertahap tubuh dan kekuatan otot serta mobilisasi
dengan sesuai dengan batas sendi secara bertahap sesuai
penurunan kemampuan dengan kriteria dengan batas kemampuan Exercise Therapy: balance
kekuatan otot. hasil: dengan kriteria hasil: 3. Berikan latihan ROM pasi
a. Ny. W mampu melakukan a. Ny.w mampu berpindah dari 4. Monitor TTV
alih posisi miring secara posisi miring kanan ke miring 5. Melatihan ketahanan deng
mandiri. kiri. merubah posisi.
b. Ny.W tidak menunjukkan b. Ny.w melakukan gerakan - 6. Memotivasi Ny.W untuk l
kelelahan. gerakan ROM pasif. gerak mandiri.
c. Ny.W melakukan aktifitas
sehari-hari dengan mandiri
sesuai kemampuan.
d. TTV dalam batas normal
 No Diagnosa Tujuan Kode Intervensi
. Keperawatan Umum Khusus NIC
2. (00046) Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan Pressure management:
Kerusakan keperawatan selama 7 x 12 keperawatan selama 7 x 12 1. Melonggarkan pakaian pa
menit, kerusakan intergritas menit kondisi kulit menjadi baik 2. Menjaga kebersihan kulit
Integritas kulit kulit mengalami perbaikan dengan kriteria hasil: bersih dan tidak kering
berhubungan dengan kriteria hasil: a. Ny. W bersedia menggunakan 3. Memonitor kulit akan ada
dengan a. Lesi tidak meluas lotion. tanda infeksi
imobilisasi fisik b. Ny.W tidak merasakan gatal.b. Ny.W mampu menjaga kulit 4. Oleskan lotion di da
c. Tidak terdapat tanda-tanda agar tidak kering tertekan dan lesi.
infeksi. c. Ny.W bersedia merawat kulit. 5. Melakukan alih baring ke
d. Luka bersih, lembab (tidak
kering)
3. (00052) Setelah di lakukan tindakan Setelah melakukan tindakan Self awareness enhanceme
Hambatan keperawatan selama 1 bulan, keperawatan selama 7 x 10 1. Mengajak klien berdiskus
Hambatan isolasi sosial klien menit, klien mampu keinginan dan perasaan kli
interaksi sosial mengalami perbaikan dengan mendemontrasikan keinginan 2. Memotivasi klien untuk b
berhubungan kriteria hasil: dan hasrat untuk bersosialisasi dengan orang lain.
dengan hambatana. Klien mampu menjalin dengan orang lain dengan
mobilitas fisik hubungan baik dengan orang criteria hasil :
lain sesuai kemampuan. a. Klien menyukai berinteraksi
b. Nilai GDS direntang 0-4 dengan orang lain.
b. Klien dapat membuka
percakapan dengan orang lain
c. Suasana hati klien tetap baik.
IMPLEMENTASI
Selasa 30 september 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif

09.30 Mengkaji kondisi S:
pasien
 Ny.W mengatakan sudah tidak bisa berdiri
dan duduk
 Ny.W mengatakan tidak bias menggerakkan
kakinya lagi.
 Ny W mengatakan kakinya dulu kuat namun
3 tahun belakangan ini menjadi melemah
1
sampai akhirnya tidak bias berjalan.
O:
 Ny.W melakukan seluruh aktifitas di tempat
tidur
 Kaki Ny.W terlihat selalu dalam posisi yang
sama
 Terdapat lesi di kaki
10.10 Mengkaji kondisi S:
pasien
 Ny.W mengatakan kakinya sudah tidak bisa
digerakkan lagi
O:

2  Terdapat lesi pada daerah kaki (derajat 1, luas

sekitar 5cm2, kedalaman hanya di bagian luar
kulit)
 Kulit kaki kering
 Turgor kulit buruk
11.00 Mengkaji kondisi S:
pasien
 Ny.W mengatakan dirinya tidak bisa bergerak
dari tempat tidur
 Ny.W mengatakan kakinya tidak bias
3
digerakkan
 Ny.W mengatakan jarang berhubungan
dengan teman satu panti sehingga klien
merasa selalu sendirian.
  Ny.W mengatakan tidak bias beraktifitas di
luar

O:
 Ny.W terlihat hampir selalu sendirian
 Nilai GDS : 8
 klien sering berbicara sendiri.

Rabu 1 Oktober 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

Mengkaji S:
kemampuan klien klien mengatakan sekarang kegiatannya
hanya berada ditempat tidur termasuk makan,
dalam mobilisasi minum toileting secara mandiri

O:
09.00 1  Klien dapat makan, toileting ditempat tidur
secara mandiri,

 klien tidak dapat duduk meskipun dibantu

perawat

10.00 Menganjurkan S
klien memakai  klien mengatakan lebih enak jika pakaian
yang dipakai lebih lonngar
pakaian yang
longgar O
 klien terlihat mengenakan pakaian longgar
2
O
 Klien mengatakan biasanya hanya tidur tanpa
memperhatikan posisi tidur
10.10 Melakukan alih
baring kepada O
 Klien terlihat senang dan cooperative
klien
Memotivasi klien S
untuk berinteraksi Klien menceritakan kehidpuan masa lalu
O
13.00 3 dengan orang lain
 Klien terlihat bersemangat dalam bercerita
namun kadang pembicaraan klien menjadi
tidak jelas

Kamis 2 Oktober 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

 08.30 Menyediakan S
lingkungan yang  Klien mengatakan terima kasih
aman bagi klien karena peralatan makan, air dll telah
1 didekatkan
O
 Klien terlihat lebih mudah
menjangkau keperluan probadi
09.00 Mengoleskan S
lotion pada bagian Klien mengatakan lebih enakan
tubuh yang kering O
2 dan tertekan  Klien terlihat merasa nyaman dan
senang
 Kulit klien terlihat tidak kering lagi
12.00 Mengajak klien S
berdiskusi tentang Klien mengatakan ingin kecap untuk
pelengkap makanan
keinginan klien
 Klien menceritakan kehidpuan masa lalu
3  Klien mengatakann sudah pasrah
O
 Klien terlihat bersemangat dalam bercerita
namun kadang pembicaraan klien menjadi
tidak jelas

Jumat 3 oktober 2014

waktu diagnosa Implementasi Evaluasi formatif

08.30 Memberikan S
latihan rom pasif  Klien mengatakan lebih enakan
 Klien mengatakan bersedia melakukan latihan
sendiri jika tidak ada perawat
O
1  Klien cooperative
 Klien dapat melakukan rom aktif pada
ektremitas atas amun untuk ekstremitas bawah
harus dibantu (pasif)

09.00 1. Menjaga O
kebersihan kulit  Kulit sudah tidak kering lagi
agar tetap bersih S
dan tidak kering -

2. Oleskan lotion di
2 daerah yang
tertekan dan lesi. S
 Klien menngatakan badan klien
menjadi wangi dan lebih enak
O
3. Melakukan alih  Kulit klien terlihat tidak kering
 baring kepada
klien. S
 Klien mengatakan nyaman
O
 Klien terlihat lebih rileks dan tenang
10.30 Memotivasi klien S
untuk berinteraksi
 Klien mengatakan akan menyapa
dengan orang lain.
teman satu panti jika lewat
3
O
 Klien Terlihat menyapa sesama
penghuni panti yang kebetulan lewat.

Sabtu 4 oktober 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

09.00 Memonitor S
kembali  Klien mengatakan bias melakukan kegiatan
secara mandiri walaupun diatas tempat tidur
lingkungan yang O
aman bagi klien  Klien terlihat bicara sendiri

Memberikan
1 latihan rom pasif S
 Klien mengatakan lebih enakan
 Klien mengatakan bersedia melakukan
latihan sendiri jika tidak ada perawat
O
 Klien cooperative
 Klien dapat melakukan rom aktif pada
ektremitas atas amun untuk ekstremitas
bawah harus dibantu (pasif)

10.00 Menjaga O
kebersihan kulit  Kulit sudah tidak kering lagi
S
agar tetap bersih -
dan tidak kering

Oleskan lotion di
daerah yang S
2 tertekan dan lesi.  Klien menngatakan badan klien menjadi
wangi dan lebih enak
O
 Kulit klien terlihat tidak kering
Melakukan alih
S
baring kepada  Klien mengatakan nyaman
klien. O
  Klien terlihat lebih rileks dan tenang
13.00 Memotivasi klien S
untuk berinteraksi
 Klien mengatakan akan menuruti
dengan orang lain.
saran perawat
3
O
 Klien Terlihat menawarkan
makanannya kepada teman satu panti

Senin 6 oktober 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif

09.00 Memberikan terapi O
rom pasif Klien terlihat tenang dan cooperative
1 S
Klien mengatakan dapat melakukan sendiri
rom semampunya
10.00 Melakukan alih S
baring dan  Klien mengatakan akan mengikuti saran
perawat
memberikan lotion
2  Klien mengatakan suka diberi lotion yang
wangi
O
 Klien terlihat tenang
11.00 Mengajak klien S
berdiskusi tentang Klien mengatakan betah berada di panthi
keinginan dan  Klien mengatakan sering menawarkan teh
kepada teman teman di panti
perasaan klien O
3
 Klien terlihat senang
Memotivasi klien
untuk berinteraksi
dengan orang lain

Selasa 7 Oktober 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

Mengkaji S:
kemampuan klien klien mengatakan sekarang kegiatannya
hanya berada ditempat tidur termasuk makan,
dalam mobilisasi minum toileting secara mandiri
09.00 1
O:
 Klien dapat makan, toileting ditempat tidur
 secara mandiri,

 klien tidak dapat duduk meskipun dibantu

perawat

10.00 Menganjurkan S
klien memakai  klien mengatakan lebih enak jika pakaian
yang dipakai lebih lonngar
pakaian yang
longgar O
 klien terlihat mengenakan pakaian longgar
2
O
 Klien mengatakan biasanya hanya tidur tanpa
memperhatikan posisi tidur
10.10 Melakukan alih
baring kepada O
 Klien terlihat senang dan cooperative
klien
Memotivasi klien S
untuk berinteraksi Klien menceritakan kehidpuan masa lalu
O
13.00 3 dengan orang lain
 Klien terlihat bersemangat dalam bercerita
namun kadang pembicaraan klien menjadi
tidak jelas

EVALUASI SUMATIF

Diagnosa
Evaluasi Sumatif
Keperawatan
(00085) Subjektif
Hambatan mobilitas  Ny W mengatakan dapat melakukan alih
fisik berhubungan
dengan penurunan
baring secara mandiri
kekuatan otot.  Ny W mengatakan jika melakukan ROM dan
alih baring tidak merasa lelah
 Ny W mengatakan dapat melakukan aktifitas
makan,minum toileting dll secara mandiri
diatas temoat tidur
Objektif
 Ny w terlihat makan dan minum diatas tempa
tidur dengan mandiri
 Ny w terlihat melakukan ROM secara mandiri
sebisanya
 Ny w terlihat bisa melakukan alih baring
secara mandiri
 Analisa
Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
karena foku intervensi meningkatkan kualitas
hidup klien, sedangkan masalah keperawatan
sendiri sulit diatasi mengingat usia klien yang
lansia
Planning
 Lanjutkan intervensi rom secara mandiri
semampunya
 Lanjutkan alih baring secara mandiri minimal
4 kali sehari

(00046) Subjektif
Kerusakan Integritas  Klien mengatakan akan memakai lotion setiap
kulit berhubungan
dengan imobilisasi fisik
hari
 Klien mengatakan sudah tidak merasakan
gatal
Objektif
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Lesi tidak meluas
 Klienn terlihat sering membersihkan diri
ssecara mandiri dengan cara mmengoleskan
lotion atau membasuh dengan air
Analisa
Masalah keperawatan teratasi
Planning
 Lanjutkan intervensi alih baring secara
mandiri minimal 4 kali sehari
 Lanjutkan intervensi mengoleskan lotion
secara madiri
(00052) Subjektif
Hambatan interaksi  Nilai GDS klien 4
sosial berhubungan
dengan hambatan  Klien merasa senang
mobilitas fisik  Klien mengatakan mempunyai banyak teman
dip anti
Objektif
 Klien terlihat sering berinteraksi dengan
teman satu panti
  Klien terlihat senang
Analisa
Masalah keperawatan teratasi
Planning
 Lanjutkan intervensi motivasi klien untuk
terus berinteraksi dengan teman satu panti

RENCANA TINDAK LANJUT

Nama : Ny. W
Alamat : Panti wredha ngaliyan

Diagnosa Intervensi yang telah

RTL
Keperawatan dilakukan
(00085) Environmental Management 1. Memotivasi klien
Hambatan 1. Menyediakan kondisi
lingkungan yang aman bagi Ny. untuk melakukan ROM
mobilitas fisik W secara mandiri
berhubungan 2. Mengkaji kemampuan klien
dengan penurunan dalam mobilisasi
semampunya
kekuatan otot. 2. Motivasi klien untuk
Exercise Therapy: balance melakukan alih baring
3. Berikan latihan ROM pasif
4. Melatihan ketahanan dengaan
mandiri minimal 4 kali
merubah posisi. sehari
5. Memotivasi Ny.W untuk latihan
gerak mandiri.

(00046) Pressure management: 1. Motivasi klie agar

Kerusakan 1. Melonggarkan pakaian pasien
2. Menjaga kebersihan kulit agar selalu mengenakan
Integritas kulit tetap bersih dan tidak kering pakaian yang longgar
berhubungan 3. Memonitor kulit akan adanya
dengan tanda-tanda infeksi
2. Motivasi klien agar
imobilisasi fisik 4. Oleskan lotion di daerah yang menjaga kebersihan
tertekan dan lesi. tubuh
5. Melakukan alih baring kepada
klien. 3. Mengajarkan klien
menggunakan lotion di
tubuh klien yang kering
(00052) Self awareness enhancement : 1. Motivasi klien agar
Hambatan 1. Mengajak klien berdiskusi
tentang keinginan dan perasaan berinteraksi dengan lansia
interaksi sosial klien lainnya
berhubungan 2. Memotivasi klien untuk
dengan hambatan berinteraksi dengan orang lain.
2. Komunikasikan kepada
mobilitas fisik pengurus panti agar klien
dapat di bantu
 berinteraksi

BAB IV
PEMBAHASAN

A. ANALISA DATA
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada Ny. w didapatkan data bahwa masalah
utama Ny.W adalah mobilitas fisik, hal ini dibuktikan dengan data yang diperoleh saat
pengkajian. Ny.W tidak dapat bergerak dari atas tempat tidur karena ektremitas bawah klien
telah lumpuh. Berdasarka pengakuan klien, awalnya klien terjatuh saat berjala kekamar mandi
sehingga kaki klien tidak bisa dipakai untuk berjalan lagi. Dari penjelasan tersebut dapat di
simpulkan bahwa Ny. W mengalami masalah mobilitas fisik.
Mobilitas fisik yang dialami Ny. W meyebabkan aktifitas keseharian Ny.W dilakukan
diatas tempat tidur mulai dari makan, minum toileting dll. Walaupun klien megalami gangguan
 mobilitas fisik tapi klien dapat secara mandiri melakukan aktifitas sehari-hari tanpa dibantu oleh
perawat maupun pengawas panti.
Salah satu resiko yang dapat terjadi pada klien yang dapat dialami oleh klien dengan
gangguan mobilitas fisik adalah gangguan integritas kulit hal ini disebabkan oleh tertekanya area
tubuh tertentu dalam jangka waktu yang lama. Ny.w telah mengalami gangguan mobilitas fisik
selama kurag lebih 3 tahun. Ny.w telah mengalami gangguan integritas kui karena imobilitas
fisik yang di alamit. Hal ini dibuktikan dengan adanya lesi pada daerah kaki klien, turgor kulit
yang buruk dan kulit terihat kering.
Masalah gangguan interaksi sosial berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik juga
dialami oleh Ny.w . keterbatasan yang dialami klien yang mengakibatkan aktifitas hanya
dilakukan diatas tempat tidur menyebabkan Ny. W kesulitan untuk berinteraksi dengan orang
lain.

B. Implementasi
Diagnosa keperawatan yang menjadi high priority dalam kasus ini hambatan mobilitas
fisik berhungan dengan penurunan kekuatan otot,. Adapun fokus intervensi yang dilakukan
adalah dengan melatih pergerakan sendi untuk meningkatkan kekuatan otot dengan latihan
Range of Motions (ROM). ROM merupakan salah satu bentuk upaya mempertahankan dan
meningkatkan fungsi gerak yang masih bisa dilakukan secara mandiri. Rom yang dipilih adalah
ROM pasif karena pada bagian kaki klien mengalami kelumpuhan sehingga klien tidak dapat
melakukan rom aktif. Prioritas utama dalam intervensi keperawatan pada lansia adalah
memandirikan klien. Latihan ini dilakukan setiap hari. Diharapkan ROM ini memberikan efek
mempertahankan kekuatan otot dan fleksibilitas persendian.
Diagnosa kedua adalah kerusakan integritas kulit Implementasi yang dilakukan adalah
dengan menjaga kebersihan dan turgor kulit agar tidak basah. Perawat memberikan terapy
topikal berupa pemberian bedak dan lotion didaerah ekstremitas untuk mengurangi gatal dan
luka tekan.
Diagnosa keperawatan yang selanjutnya adalah hambatan interaksi social berhubungan
hambatan mobilitas fisik. Intervensi terapi aktifitas kelompok tidak dapat dilakukan kepada ny.w
karena klien tidak dapat berpindah dari tempat tidur. Oleh karena itu intervensi yang dilakukan
 adalah memotivasi klien untuk berinteraksi dengan teman satu panti yang kebetuan lewat di bed
klien.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengkajian pada Ny.W ditegakkan 3 diagnosa dan hasil intervensi selama 7
hari diantaranya adalah diagnosa yang pertama hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan
otot belum teratasi. Diagnosa kedua kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hambatan
mobilitas fisik sudah teratasi. Sedangkan untuk diagnosa yang ketiga mengenai hambatan
interaksi sosial berhubngan dengan hambatan mobilitas fisik sudah teratasi.

B. Saran
1. Untuk Lansia
Lansia diharapkan untuk lebih bersemangat dalam menjalani aktifitas sehari-hari dan merasa
bahagia di masa lansia.
2. Untuk Pengasuh
Diharapkan pengasuh dapat memotivasi lansia untuk melanjutkan intervensi yang telah diberikan
oleh perawat.
3. Untuk Mahasiswa
Diharapkan lebih memperhatikan klien dengan keterbatasan mobilitas fisik karena klien dengan
gangguan mobilitas fisik sering tidak mendapatkan perhatian
 DAFTAR PUSTAKA

Maryam, R. Siti, dkk. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba Medika.
Tamher, S. dan Noorkasiani. 2009. Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Lukman, Ningsih.2009. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskuloskeletal.Jakarta:Salemba
Medika
Pranarka.2010. Buku Ajar Geriatri Edisi 4.Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Suratun.2008.Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal.Jakarta:EGC