BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
Study Case
Ny. A berumur 70 tahun tinggal bersama anaknya. Berdasarkan informasi yang di
dapatkan dari anaknya Ny. A sering mengeluh nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua
kaki, posisi tubuh dari pasien agak membugkuk, pandangan Ny. A kabur. Ny. A mampu
melaksanakan aktifitas mandiri.
Kondisi rumah berantakan, lampu yang digunakan dalam ruangan adalah lampu redup
yang menimbulkan suasana remang-remang, lantai kamar mandi menggunakan keramik yang
memiliki tekstur licin dan tidak memiliki warna kontras dengan keramik di luar kamar mandi.
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap

: Ny. A

Tempat/ tanggal lahir

: Wonosobo, 1945

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Indonesia

Pendidikan terakhir

: SD

Alamat

: Kaliwaron, Surabaya

Tanggal pengkajian

: 19 Maret 2015

2. Keluarga atau Orang Lain Yang Terdekat/ yang dapat dihubungi

Nama

: Tn. S

Alamat

: Kaliwaron, Surabaya

Hubungan dengan klien

: Anak Kandung

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini

: Tidak Bekerja

Pekerjaan sebelumnya

: Dukun Bayi

4. Aktivitas Rekreasi
Hobi

: Mendengarkan campursari/Lagu jawa

Keanggotaan organisasi

: Arisan ibu rumah tangga

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung

Pasien mengatakan bahwa merupakan anak ke empat dari tujuh saudara kandung
dengan empat laki laki dan tiga perempuan.
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Pasien mengatakan dalam satu tahun terakhir ini tidak ada anggota keluarga yang
meninggal
B. Pola kebiasaan sehari- hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan dan minum
Klien biasanya makan 3 kali dalam sehari namun klien hanya makan dengan 2x sehari
siang dan malam dikarenakan kurang nafsu makan.
Klien biasanya minum susu juga air putih dengan jumlah total 6 gelas ukuran 150cc
b. Jenis makan dan minum
Pasien mengatakan makan dengan nasi, lauk, sayur dan buah
c. Alergi terhadap makanan
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan
d. Pantangan makanan
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makan
2. Eliminasi
a. Frekuensi BAK : Pasien mengatakan BAK 9x/hari, lancar tidak ada keluhan saat
BAK
b. Kebiasaan BAK malam hari : Pasien mengatakan sering terbangun malam muntuk
BAK
c. Frekuensi BAB : Pasien mengatakan jarang BAB dan BAB 3 hari sekali
d. Konsistensi : Pasien mengatakan tinja kecil, sedikit warna hijau, bau khas feces.
3. Personal hygiene
a. Mandi
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan memakai sabun mandi dengan mandiri.
b. Oral Hygiene
Pasien mengatakan sudah tidak mempunyai gigi dan biasanya berkumur dengan pasta
gigi setelah mandi pagi dan sore.
c. Cuci Rambut
Pasien mengatakan 3x sehari keramas menggunakan sampo.
d. Kuku dan tangan
Pasien mengatakan setiap kukunya panjang langsung dipotong dan mencuci tangan
sebelum makan dan sesudah makan.
e. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidak tidur siang, dan disaat malam hari sulit tidur. Disaat malam
hari tidur 6 jam dan kadang terbangun untuk BAK.
4. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga
Pasien mengatakan jarang olahraga.
b. Nonton TV
Pasien mengatakan tidak terlalu senang menonton TV, dan Pasien lebih senang duduk
didepan rumah melihat tanaman

c. Kebiasaan lain
Pasien mengatakan senang sekali jika mengobrol dengan tetangga.
5. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:
a. Merokok
Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak senang dengan bau asap rokok
b. Minuman Keras
Pasien mengatakan tidak senang dengan minuman minuman beralkohol
c. Ketergantungan terhadap obat
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan mengkonsumsi obat
d. Uraian kronologis kegiatan sehari- hari
Jenis kegiatan
Mandi
Shalat
Makan pagi
Berpakaian, berdandan
Olahraga
Duduk Santai
Mengobrol
Makan Siang
Duduk
Sholat
Istirahat
Makan Malam
Mengaji
Tidur Malam

Lama waktu untuk setiap kegiatan

10 menit
5 menit
10 menit
10 menit
15 menit
2 jam
2 jam
10 menit
2 jam
5 menit
2 jam
10 menit
15 menit
6 jam

C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
Pasien mengatakan nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua kaki.
b. Gejala yang dirasakan
Pasien mengatakan kedua kakinya sakit saat digerakkan, nyeri hilang saat diam, nyeri
seperti ditusuk, nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua kaki, skala nyeri 8,
Nyeri sekali saat digunakan bergerak.
c. Faktor pencetus
Pasien belum mengetahui kenapa bisa terjadi nyeri, pasien menganggap bahwa dia
sudah tua, oleh sebab itu badan, terutama kakinya nyeri.
d. Timbulnya keluhan
Pasien mengatakan sakit pada kakinya jika digerakkan tiba tiba
e. Upaya mengatasi
1) Ny. A mengatakan untuk mengatasi nyeri biasanya dia memakai minyak urut dan
memijat kaki yang nyeri.
2) Minum obat Natrium Diclofenac 2x2 mg
2. Riwayat kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di derita

Pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit. Pasien hanya mengatakan
b.
c.
d.
e.

biasanya masuk angin dan jika sakit memeriksakan di Puskesmas

Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan dulu sewaktu muda biasa bekerja dan luka sedikit sudah biasa.
Riwayat alergi obat
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat.
Riwayat di rawat di rumah sakit
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit
Riwayat pemakaian obat
Natrium Diclofenac 2 x 2 mg, Natrium diclofenac merupakan bagian dari obat anti
radang non-steroid yang memiliki fungsi sebagai anti-reumatik, anti-radang, dan
penurun demam. Obat ini diindikasi untuk pasien dengan berbagai bentuk radang dan
degeneratif dari reumatik seperti : artritis reumatoid, spondilitis ankilosis,
osteoartritis, serangan gout (kadar asam urat yang tinggi) akut, sindrom nyeri pada

tulang belakang.
3. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran
b. TTV

: Baik
: Compos mentis

TD

: 140/90 mmHg

: 88 x/ menit

RR

: 23 x/mnt

: 36,6C

c. BB/ TB
: 54 kg/154 cm
IMT
: 22.76
d. Kepala
Bulat memanjang, rambut banyak beruban, tidak ada nyeri tekan di kepala tidak
terdapat lesi.
e. Mata
Pengelihatan kabur, fotopobia (keluhan silau),
Tidak memakai alat bantu penglihatan, kalau membaca Pasien mengatakan
menggunakan kacamata. Minus (-3)
f. Telinga
Bentuk simetris, fungsi pendengaran agak berkurang, tidak memakai alat bantu
pendengaran, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan abnormal.
g. Mulut, gigi dan bibir
Mukosa bibir sedikit kering, warna bibir agak gelap, gigi sudah tanggal semua, tidak
terdapat sariawan.
h. Dada
Paru paru

Jantung

I : perkembangan nafas simetris

I : iktus kordis tidak nampak

P : vokal vremitus baik

P : detak kuat

P : sonor

P : redup

A : vesikuler
i. Abdomen

A : s1 s2 reguler

: sedikit cembung, gemuk

: Bising usus 10x/menit

Pa

: Tidak terdapat nyeri tekan, keriput

Pe

: Bunyi timpani

j. Kulit
Turgor kulit tidak elastis, keriput, tidak terdapat lesi.
k. Ektremitas
1) Atas : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada kedua tangannya.
2) Bawah : Pasien mengatakan nyeri pada kakinya, dan sulit untuk digerakkan, Nyeri
timbul saat digerakkan, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri pada pangkal paha dan
lutut, skala nyeri 8
3) Kekuatan otot

Normal (5) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh, melawan gravitasi dan
melawan tahan maksimal .
Good (4) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh melawan gravitasi dan
melawan tahanan sedang (moderat)
Fair (3) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh dan melawan gravitasi
tanpa tahanan.
Poor (2) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh tanpa melawan gravitasi
Trace (1) : tidak ada gerakan sendi, tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi
Fzero (0): kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi

D. Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah kesehatan kronis
Keluhan kesehatan / gejala yang di
No

rasakan Pasien dalam waktu 3 bulan

terakhir berkaitan dengan fungsi fungsi
Fungsi penglihatan

A.
2.
3.
B.

Penglihatan kabur
Mata berair
Nyeri pada mata
Fungsi pendengaran

Selalu

Sering

Jarang

(3)

(2)

(1)

Tdk
pernah
(0)

1. Penedengaran berkurang
2. Telinga berdenging
Fungsi paru (Pernafasan)

C.1. Batuk lama disertai keringat malam

2. Sesak nafas
3. Berdahak / sputum
Fungsi Jantung

1. Jantung berdebar-debar
D.
2. Cepat lelah
3. Nyeri dada
Fungsi pencernaan
1.
2.
E.
3.
4.

Mual / muntah
Nyeri ulu hati
Makan dan minum banyak
Perubahan kebiasaan BAB (mencret atau
sembelit)
Fungsi pergerakan

F.1. Nyeri kaki saat berjalan

2. Nyeri pinggang atau tulang belakang
3. Nyeri persendian atau bengkak
Fungsi persarafan
1. Lumpuh atau kelemahan pada kaki dan

tangan
H.2. Kehilangan rasa
3. Gemetar / tremor
4. Nyeri / pegal pada daerah tengkuk

Fungsi saluran perkemihan

1. BAK banyak
I.2. sering BAK pada malam hari
3. tidak mampu mengontrol pengeluaran air
kemih
Jumlah
Total

15
25

Analisis hasil :
Score : 25

: tidak ada masalah kesehatan kronis

Score : 26-50

: masalah kesehatan kronis sedang

Score : 51

: masalah kesehatan kronis berat

Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa Pasien tidak

mengalami gangguan kesehatan kronis.

2. Fungsi kognitif
No

Item pertanyaan
Hari apa sekarang ?

1.

Jawab

Benar

Salah

: Selasa
Tanggal berapa sekarang?
2.

Jawab

: 4 Juni
Apa nama tempat ini?
3.

Jawab

: Rumah sakit
Dimana Alamat Bapak / ibu?
4.

Jawab

: Kaliwaron Surabaya
Berapa umur Bapak / ibu sekarang?
5.

Jawab

: lahir 1945
Kapan Bapak / Ibu lahir?
6.

Jawab

: Lupa
Siapa Presiden Indonesia sekarang?
7.

Jawab

: Lupa
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
8.

Jawab

: Lupa
Siapa nama ibu anda?
9.

10
.

Jawab

: Suwarti
Coba

hitung

pengurangan 3?
Jawab

dari

angka

20

dengan

: 17, 14, 11, 8, 5, 2

Jumlah salah

Analisis hasil :
Salah 0 3

Fungsi intelektual utuh

Salah 4 5

kerusakan intelektual ringan

Salah 6 8

kerusakan intelektual sedang

Salah 9 10

kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : dari data di atas didapatkan hasil kesalahan 4 point, dapat

disimpulkan bahwa Pasien mengalami kerusakan intelektual ringan.

3. Status fungsional
No
1.

Aktivitas
Di

kamar

mandi

membersihkan,

dan

3.

pakaian,mengenakannya
Memakan makanan yang telah di

4.

siapkan
Memelihara

kebersihan

penampilan

diri

pakaian,

diri

(menyisir

6.
7.

(tinja)
Buang

8.
9.

dan

gigi,

mengeringkan daerah kemaluan)

Dapat mengontrol pengeluaran feses
kamar

rambut,

menggosok

di

untuk

mencukur kumis)
BAB di WC (membersihkan

(membersihkan

0)

membuka

5.

BAK

(1)
mengeringkan

2.

rambut,

Tergantung (

(menggosok,

badan)
Menyiapkan

mencuci

Mandiri

dan

mandi

mengeringkan

daerah kemaluan)
Dapat mengontrol pengeluaran kemih
Berjalan di lingkungan tempat tinggal

atau keluar ruangan tanpa alat bantu,

seperti tongkat

10.

Menjalankan ibadah sesuai agama dan

11.

kepercayaan yang dianut

Melakukan pekerjaan rumah, seperti:
merapihkan

tempat

tidur,

mencuci

pakaian, memasak, dan membersihkan

12.

ruangan.
Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau

13.

kebutuhan keluarga.
Mengelola keuangan (menyimpan dan

14.

menggunakan uang sendiri)

Menggunakan
sarana

15.

transportasi umum untuk bepergian.

Menyiapkan obat dan minum obat

sarana

sesuai dengan aturan (takaran obat dan

16.

waktu minum obat tepat)

Merencanakan
dan

mengambil

keputusan untuk kepentingan keluarga

dalam hal penggunaan uang, aktifitas

social yang dilakukan dan kebutuhan

17.

akan layanan kesehatan.

Melakukan aktifitas diwaktu

luang

(kegiatan keagamaan, social, rekreasi,

olahraga, dan menyalurkan hoby)
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis hasil :
Point : 13-17 : mandiri
Point : 0-12 : ketergantungan

Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa aktivitas Pasien dalam
kehidupan sehari- hari dilakukan dengan bantuan dibuktikan dengan point
mandiri sejumlah 8 point dan point.

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
Lingkungan sekitar bersih, tapi agak berantakan karena banyak barang dan letaknya
tidak teratur, seprai rapi, tercium bau pesing.
2. Penerangan
Lampu yang digunakan sudah redup akibatnya ruangan nampak remang-remang.

3. Sirkulasi udara
Ruangan tidak pengap, bau pesing, jendela dibuka pada pagi hari dan disetiap kamar
ada satu jendela.
4. Keadaan Kamar mandi dan WC
Bersih, persediaan air lancar, lantai kamar mandi sedikit basah.Menggunakan lantai
kramik.
5. Pembuangan air kotor
Air kotor dibuang keselokan dan saluran selokan lancar.
6. Sumber air minum
Pasien mengatakan Air minum disediakan dari dapur, sumber air jernih, tidak berbau.
7. Pembuangan sampah.
Sampah dibuang pada tempat sampah yang sudah disediakan, tidak tercium bau
sampah.
8. Sumber pencemaran
Kadang tercium bau pesing yang berasal dari kencing Pasien.
9. Penataan halaman
Halaman di rapihkan oleh tukang kebun setiap pagi.
10. Privacy
Privasi Pasien terjaga, pintu kamar tidak ada masalah, pintu kamar mandi tidak ada
masalah
11. Resiko injury
Pasien memiliki resiko untuk cedera, karena kaki Pasien sakit jika digerakkan, dan
Pasien menggunakan alat bantu gerak ( walker ), berjalan dengan tertatih dan pelan.
F. Analisa data
Data
DS :
-

Pasien mengatakan kakinya sakit

saat digerakan

Pasien mengatakan jatuh miring 1

bulan yang lalu saat menjemur
pakaian dirumahnya

P : nyeri timbul saat bergerak

Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri pada pangkal paha dan lutut
S : skala nyeri 8
T : nyeri saat bergerak dan tiba tiba

Etiologi
Agen cidera fisik
post jatuh

Problem
Nyeri akut

DO :
-

Pasien sering mengaduh saat

mencoba berjalan

Pasien memakai walker untuk alat

bantu berjalan

Pasien terkadang menghela nafas

dan meringis saat kesakitan

TTV
TD

: 140/90 mmHg

: 88 x/ menit

RR

: 23 x/mnt

: 36,6C

DS :
-

Penurunan kekuatan
Pasien mengatakan kakinya sakit

kendali dan massa

jika di gunakan untuk bergerak

otot

Hambatan
mobilitas fisik

Pasien mengatakan dibantu jika

mengikuti senam, dan aktivitas
mandi

DO
-

Pasien memakai walker

Pasien nampak sulit berjalan

Pasien lebih senang terlihat duduk

Pasien berjalan dengan tertatih

Kekuatan otot
2

DS

Usia > 65 tahun,

-

Klien

mengeluh

ketakutan mengalami jatuh.

-Klien mengaku kesulitan dalam
mendengar

DO

mengalami

riwayat jatuh,
penggunaan walker,
penurunan fungsi
kognitif, lingkungan

Resiko Jatuh

Usia 70 tahun
Klien menggunakan alat bantu jalan

walker
Anaknya menginformasikan bahwa
klien

memiliki

riwayat

jatuh

sebanyak 3 kali dalam 2 tahun

-

rumah tidak aman,

Meningkatkan resiko
jatuh pada lansia

terakhir
lantai keramik kamar mandi licin
dan tidak kontras dengan keramik

luar kamar mandi

lampu ruangan redup

kondisi rumah berantakan

G. Diagnose keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik post jatuh
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan kendali dan massa otot
3. Resiko jatuh berhubungan dengan usia > 65 tahun, riwayat jatuh, penggunaan alat
bantuwalker, penurunan fungsi kognitif, lingkungan rumah tidak aman.
H. Intervensi
No
Tujuan dan kriteria
DX
hasil
1 NOC :
a. Pain Level,
b. pain control,
c. comfort level

Intervensi

NIC :
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
Tujuan :
karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan
frekuensi, kualitas dan
tindakan keperawatan
faktor presipitasi
selama 3 x 7 jam, Pasien 2. Observasi reaksi nonverbal
tidak mengalami nyeri,
dari ketidaknyamanan
dengan
3. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
Kriteria hasil:
4. Kontrol lingkungan yang
1. Mampu mengontrol
dapat mempengaruhi nyeri
nyeri (mampu
seperti suhu ruangan,
menggunakan tehnik
pencahayaan dan
nonfarmakologi
kebisingan
untuk mengurangi
5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri )
nyeri
2. Melaporkan bahwa
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
nyeri berkurang
untuk menentukan
dengan menggunakan
intervensi
manajemen nyeri
7. Ajarkan tentang teknik non
nafas dalam
farmakologi: napas dalam,

Rasional

1. Untuk
mengetahui
semua hal
tentang nyeri
Pasien

2. Sebagai data
pendukung
nyeri
3. Untuk
menentukan
skala nyeri
4. Untuk
mengurangi
efek yang dapat
meningkatkan
nyeri

3. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
4. Tanda vital dalam
rentang normal
5. Tidak mengalami
gangguan tidur

relaksasi, distraksi, kompres

hangat/ dingin
8. Kolaborasi dengan tim
5. Untuk
dokter untuk pemberian
mengurangi
analgetik untuk mengurangi
nyeri sering
nyeri
terjadi
9. Tingkatkan istirahat klien
6. Untuk
(+/- 7 jam)
menentukan
10. Monitor vital sign sebelum
tindakan
dan sesudah pemberian
analgesik.
7. Untuk
mengurangi
nyeri

8. Untuk
mengurangi
nyeri
9. Agar kondisi
tubuh lebih fit
10. Untuk
memantau efek
obat terhadap
tubuh

NOC :
a. Joint Movement :
Active
b. Mobility Level
c. Self care : ADLs
d. Transfer
performance

NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
Tujuan :
ambulasi sesuai dengan
Setelah dilakukan
kebutuhan
tindakan keperawatan
3. Bantu klien untuk
selama3 x 7 jam
menggunakan alat bantu
gangguan mobilitas fisik
berjalan
teratasi dengan
4. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
Kriteria hasil:
5. Latihan ROM untuk melatih
1. Klien meningkat
otot-otot besar tungkai
dalam aktivitas
bawah, termasuk otot
fisik
Quadriceps femoris, yang
2. Mengerti tujuan
merupakan prediktor jatuh
dari peningkatan
dan penentu kemampuan

1. Untuk
mengetahui
kondisi klien

2. Untuk
mengetahui
kebutuhan
terrapy Pasien
3. Untuk
memandirikan
Pasien
4. Untuk
mengetahui

mobilitas
fungsional aktivitas
kebutuhan
3. Memverbalisasikan
kegiatan sehari-hari.
Pasien tentang
perasaan dalam
6. Latih pasien dalam
mobilisasi
meningkatkan
pemenuhan kebutuhan
5. Mengembalika
kekuatan dan
ADLs secara mandiri sesuai
n fungsi otot
kemampuan
kemampuan
sebagaimana
berpindah
7. Berikan alat Bantu jika
mestinya
4. Memperagakan
klien memerlukan.
dengan
penggunaan alat
melakukan
Bantu untuk
pelatihan untuk
mobilisasi (walker)
memperkuat
masa otot.
6. Usaha
memandirikan
Pasien
7. Untuk
membantu
proses
mobilisasi
3

NOC
Tujuan :
Setelah dilakukan
perawatan selama 3x24
jam psien aman dan
tidak jatuh
Kriteria Hasil :
Pasien bebas dari jatuh
dan cedera

NIC
1. Mencari
1. Rujuk lansia kepada dokter
bantuan untuk
atau spesialis lainnya
suatu masalah
untuk memperbaiki
sebelum
kemungkinan penyebabmelihat
penyebab jatuh yang
keperluannya
berhubungan dengan
merupakan
penyakit atau
tindakan untuk
pengobatan(kelumpuhan
mencegah
akibat stroke, demensia
jatuh.
akibat penyakit Alzheimer,
hipertensi), peninjauan
ulang pengobatan (obatobatan antihipertensi), atau
gangguan yang
berhubungan dengan jatuh.
2. Pemberian dorongan dan
bantuan pada lansia untuk
tetap seaktif dan
seproduktif mmungkin
terutama jika pernah jatuh. 2. Membantu
lansia
3. Mengajari klien tentang
mendapatkan
resiko jatuh dan
rasa percaya
pencegahan jatuh untuk
diri.
individu, kelompok lansia,
atau keluarga..

-Lansia
Perlu diinstruksikan
mengambil waktu untuk
mencapai kembali
keseimbangan mereka
ketika mengubah posisi,
belajar unntuk
membungkuk dan
mengambil secara tetap
dan menghidari gerakan
yang tersesa-sesa atau
mendadak dapat
membantu, diajarkan
bangun setelah jatuh atau
untuk merangkak ke
tempat telfon untuk
memanggil bantuan
(bergulung sampai
telungkup, bangun dengan
keempat kaki dan tangan,
merangkak kea rah mebel
terdekat, menyeret tubuh
bagian bawah atau sisi
tubuh ke arah telepon atau
mebel, berpegangan pada
bagian bawah tangga
sampai mampu berdiri.
-Pemberi perawatan/
keluarga
Mendiskusikan
kemungkinan jatuh
bersama keluarga,
melakukan tindakan
pengamanan yang
sederhana yaitu
meletakkan bel yang keras
di bawah kursi.

3. Peningkatan
kompetensi
individu dan
pendamping
akan menekan
faktor resiko
jatuh

Menyadarkan tentang
waktu-waktu yang
beresiko tinggi untuk jatuh
selama penyakit akut
4. Mengurangi
kepada pasien, keluarga
kemungkinan
atau pemberi
resiko jatuh
perawatannya.
dari internal
4. Menyadarkan lansia untuk
peka memperhatikan
perubahan-perubahan kecil 5. Meningkatkan
yang dapat mengakibatkan
kedisilinan

jatuh contohnya pusing,

kelemahan tungkai.

pasien untuk
mandiri

5. Memberitahu efek samping

obat, bagaimana cara
memeriksa tekanan darah
sendiri secara teratur, dan
keamanan di rumah
I. Evaluasi
Waktu

Diagnosa
Nyeri akut

S.

Evaluasi

berhubungan

Pasien mengatakan nyeri berangsur berkurang, nyeri

dengan agen cidera

saat berjalan, skala nyeri 6

fisik post jatuh

O.
-

Pasien sudah mulai mau belajar berjalan

Pasien tidak lagi sering mengaduh

Wajah menahan nyeri saat berjalan masih

nampak

Mau dan mampu minum obat yang diberikan

perawat

A. Masalah nyeri akut Pasien belum teratasi

P. Lanjutkan Intervensi
-

Pantau ku Pasien

Tanyakan keluhan Pasien

TTV berkala

Berikan managemen nyeri farmakologis

analgesik dan non farmakologis nafas dalam

Hambatan
mobilitas

S. Pasien mengatakan masih sulit berjalan dan masih

fisik nyeri

berhubungan

O.

dengan penurunan

Pasien berjalan menggunakan walker

kekuatan otot

Pemenuhan kebutuhan Pasien dengan dibantu

dari mandi, berpakaian dan makan

Pasien nampak pincang saat memakai walker

Pasien menggunakan kursi roda jika jalan

jalan
A.
Hambatan mobilitas fisik Pasien belum teratasi
P. Lanjutkan intervensi
Exercise therapy : ambulation
Resiko jatuh
berhubungan

1. Klien Lansia terbebas dari resiko jatuh

2. Resiko jatuh pada Lansia minimal
3. Meningkatkan kesejahteraan lansia

dengan usia > 65

tahun, riwayat
jatuh, penggunaan
alat bantuwalker,
penurunan fungsi
kognitif,
lingkungan rumah
tidak aman.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarths . 1999. Textbook of Medical surgical nursing. Eighth
Edition. Philadelphia. New York: Lippincortt.
Maryam, Siti R, Eka Sari, Mia Fatma. Dkk.2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya.
Jakarta: Salemba Medika
Pahria, Tuti SKp dkk 1994. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: EGC
Wilkinson M.Judith. 2007. Buku Saku Diagnosis keperawatan. Jakarta: EGC