Askep Paripurna Ruang Cucokrowo

BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang

Menurut WHO (World Health Organization), masalah gangguan jiwa di
dunia ini sudah menjadi masalah yang semakin serius. Paling tidak, ada satu dari
empat orang di dunia ini mengalami gangguan jiwa. WHO memperkirakan ada
sekitar 450 juta orang di dunia ini ditemukan mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan data statistik, angka pasien gangguan jiwa memang sangat
mengkhawatirkan (Yosep, 2007).
Menurut UU Kesehatan Jiwa No.3 Tahun 1966, Kesehatan Jiwa adalah suatu
keadaan yang memungkinkan perkembangan fisik, intelektual, emosional secara
optimal dari seseorang dan perkembangan ini selaras dengan orang lain.
Sedangkan menurut American Nurses Associations (ANA) keperawatan jiwa
merupakan suatu bidang khusus dalam praktek keperawatan yang menggunakan
ilmu perilaku manusia sebagai ilmu dan penggunaan diri sendiri secara terapeutik
sebagai caranya untuk meningkatkan, mempertahankan, memulihkan kesehatan
jiwa.
Di Rumah Sakit Jiwa di Indonesia, sekitar 70% halusinasi yang dialami oleh
pasien gangguan jiwa adalah halusinasi pendengaran, 20% halusinasi penglihatan,
dan 10% adalah halusinasi penghidu, pengecapan dan perabaan.
Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan individu untuk menilai
dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan
eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien juga tidak
mampu untuk memberikan respon yang akurat, sehingga tampak perilaku yang
sulit dimengerti. Halusinasi adalah penyerapan (persepsi) panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua panca indera dan terjadi
disaat individu sadar penuh (Depkes dalam Dermawan dan Rusdi, 2013)
Page 1 of 66
(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

Halusinasi juga bisa diartikan sebagai persepsi sensori tentang suatu objek,
gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar
meliputi semua sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman,
perabaan / pengecapan).
Halusinasi adalah individu menginterpretasikan stressor yang tidak ada
stimulus dari lingkungan (Depkes RI. 2000)
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan
pada stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internal / eksternal) disertai
dengan suatu pengurangan berlebih-lebihan / kelainan berespons terhadap
stimulus.
Berdasarkan data pasien pada tanggal 30 Oktober 2019 diruang Cucakrowo
Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat terdapat 80% dari 26 pasien
mengalami halusinasi.
I.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari halusinasi?
2. Bagaimana etiologi dari halusinasi?
3. Bagaimana rentang respon masalah kesehatan jiwa halusinasi?
4. Apa tanda dan gejala halusinasi?
5. Apa akibat dari halusinasi?
6. Bagaimana pohon masalah pada masalah keperawatan jiwa halusinasi?
7. Apa saja malah keperawatan dan data yang perlu dikaji pada masalah
keperawan jiwa halusinasi?
8. Bagaiman strategi pelaksanaan tindakan keperawatan pada masalah kesehatan
jiwa halusinasi?
I.3 Tujuan Penulisan

a. Tujuan umum
Page 2 of 66

Setelah membahas kasus ini diharapkan mengerti dan memberikan asuhan
keperawatan pada pasien halusinasi.
b. Tujuan khusus
 Melakukan pengkajian pada klien dengan halusinasi
 Merumuskan diagnosa untuk klien dengan perilaku kekerasan
 Membuat perencanaan untuk klien dengan halusinasi
 Melakukan implementasi pada klien dengan halusinasi
 Membuat evaluasi pada klien dengan halusinasi
I.4 Manfaat Penulisan Makalah

 Agar dapat mengetahui secara rinci materi tentang masalah keperawatan jiwa
khususnya halusinasi
 Untuk menambah wawasan mengenai secara rinci materi tentang masalah
keperawatan jiwa khususnya halusinasi
Page 3 of 66

BAB II
TINJAUAN TEORI
LAPORAN PENDAHULUAN
DENGAN KASUS “GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI”
I. Masalah Utama
Gangguan Persepsi Sensori = Halusinasi
II. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian
1). Perubahan Sensori Persepsi adalah suatu keadaan dimana
seseorang mengalami perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus
yang mendekati (yang diprakarsai secara internal/ eksternal) disertai
dengan suatu pengurangan berlebih-lebihan distorsi atau kelainan
berespon terhadap suatu stimulus. (Townsend, 1998)
2). Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus

yang nyata artinya klien menginteprestasikan sesuatu yang nyata tanpa
stimulus/ rangsangan dari luar. (Maramis, 1980)
3). Halusinasi merupakan reaksi terhadap stress dan usaha dari alam tak
sadar untuk melindungi egonya atau pernyataan simbolik dari gangguan
psikotik individu. Halusinasi adalah gejala sekunder dari Skizofrenia dan
klien dengan skizofrenia 70 % mengalami halusinasi dan 20 %
mengalami campuran halusinasi pendengaran dan halusinasi penglihatan
(Stuart dan Sundeen, 1995)
2. Rentang Respon
Page 4 of 66

Respon Adaptif Respon Maladaptif
- Pikiran logis - Gangguan proses pikir / delusi

- Persepsi akurat - Halusinasi
- Emosi konsisten dengan - Tidak mampu mengalami emosi
pengalaman emosi - Perilaku tidak terorganisir
- Perilaku sesuai disorganisasi - Isolasi sosial
- Berhubungan sosial
- Kadang pikiran terganggu
- Ilusi
- Emosi berlebihan / kurang
- Perilaku yang tidak bisa
- Menarik diri
(Stuart dan Laraia, 1998)
3. Etiologi / Penyebab
1) Faktor Presdiposisi
a. Biologis.
Gangguan perkembangan dan fungsi otak / susunan saraf pusat.

Gejala yang mungkin muncul adalah: hambatan dalam belajar,
berbicara, daya ingat dan mungkin perilaku kekerasan
b. Psikologis.
Sikap dan keadaan keluarga juga lingkungan.
Penolakan dan kekerasan dalam kehidupan klien.
Pola asuh pada usia kanak-kanak yang tidak adekuat mis:
tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan dalam keluarga.
c. Sosial budaya.
Page 5 of 66

Kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan,
kerawanan keamanan).
Kehidupan yang terisolir disertai stres yang menumpuk.
2) Faktor Presipitasi
a. Kurangnya sumber daya atau dukungan sosial yang dimiliki
b. Respon koping yang maladaptif.
c. Komunikasi dalam keluarga kurang atau juga kemampuan
finansial keluarga.
4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala klien dengan gangguan persepsi sensori halusinasi adalah :
1) Bicara, senyum dan tertawa sendiri

2) Menarik diri dan menghindar dari orang lain
3) Tidak dapat membedakan antara kenyataan dan tidak nyata
4) Tidak dapat memusatkan perhatian
5) Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung
6) Sulit berhubungan dengan orang lain
7) Tampak tremor dan berkeringat
8) Ketakutan dan tidak dapat mengurus diri
9) Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang
5. Pohon Masalah
Effect Resiko tinggi perilaku kekerasan
Perubahan persepsi sensori halusinasi

Core Problem
Page 6 of 66

Causa
Isolasi sosial : Menarik Diri
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Gb. Pohon Masalah Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
(Keliat, 2005)
A. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji
 Masalah keperawatan : perubahan persepsi sensori : Halusinasi

 Data yang perlu dikaji
 Subjektif
- Klien mengatakan mendengar sesuatu
- Klien mengatakan melihat bayangan putih
- Klien mengatakan kepalanya melayang di udara
 Objektif
- Klien terlihat bicara / tertawa sendiri saat dikaji
- Disorientasi
- Konsentrasi rendah
- Kekacauan alur pikiran
- Pikiran cepat berubah-ubah
B. Masalah keperawatan
1. Resiko tinggi perilaku kekerasan
Page 7 of 66

2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi
3. Isolasi sosial
4. HDR Kronis
C. Jenis Halusinasi
1. Halusinasi dengar
Klien mendengar suara / bunyi yang tidak ada hubungannya

dengan stimulus yang nyata / lingkungan
Do : - Bicara / tertawa sendiri
- Marah-marah tanpa sebab
- Mendekatkan telinga ke arah tertentu
- Menutup telinga
Ds : - Mendengar suara-suara / kegaduhan
- Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
- Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang

berbahaya
2. Halusinasi penglihatan
Klien melihat gambaran yang jelas / samar terhadap adanya
stimulus yang nyata dari lingkungan dan orang lain tidak melihatnya.
Do : - Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
- Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas
Ds : - Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun
Page 8 of 66

3. Halusinasi Penciuman
Ds: - Klien mencium suatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa
stimulus yang nyata
- Membaui bau-bauan seperti bau darah, urine, feses, terkadang bau-

bau tersebut menyenangkan bagi klien
Do: - Mengendus-endus seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
- Menutup hidung
4. Halusinasi Pengecapan
Klien merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa

makanan yang tidak enak.
Do : - Sering meludah
- Muntah
Ds : - Merasakan rasa seperti darah, urine / feses
5. Halusinasi Perabaan
Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang

nyata.
Do : - Menggaruk-garuk permukaan kulit
Ds : - Mengatakan ada serangga di permukaan kulit
- Merasa seperti tersengat listrik
6. Halusinasi Kinestetik
Klien merasa badannya bergerak dalam suatu ruangan / anggota

badannya bergerak
Page 9 of 66

Do : - Memegang kalanya yang dianggapnya bergerak sendiri
Ds : - Mengatakan badannya melayang di udara
1. Halusinasi Viseral
Perasaan tertentu timbul dalam tubuhnya.
Do : - Memegang badannya yang dianggapnya berubah bentuk dan

tidak normal seperti biasanya
Ds : - Mengatakan perutnya menjadi mengencil setelah minum soft

drink
III. Diagnosa Keperawatan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi
IV. Rencana Tindakan

a. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi :
1) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Pasien dpat mengontrol halusinasinya
3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
b. Tindakan keperawatan
1) Membantu pasien mengenali halusinasi
Untuk membantu pasien mengenali halusinasi saudara dapat
melakukannya dengan cara berdiskusikan dengan pasien tentang isi
halusinasi (apa yang dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi
terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusiansi muncul dan
respon pasien saat muncul.
Page 10 of 66

2) Melatih pasien mengontrol halusinasi.
Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi saudara
dapat melatih pasien empat cara yang sudah terbukti dapat
mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut meliputi :
a. Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap
halusinasi yang muncul. Pasien dilatih untuk mengatakan tidak
terhadap halusinasi yang muncul atau tidak mempedulikan
halusinasinya. Kalau ini dapat dilakukan, pasien akan mampu
mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul.
Mungkin halusinasi tetap ada namun dengan kemampuan ini pasien
tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya.
Tahapan tindakan meliputi :
1) Menjelaskan cara menghardik halusinasi
2) Memperagakan cara menghardik
3) Meminta pasien memperagakan ulang
4) Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien.
b. Bercakap-cakap dengan orang lain
Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan
halusinasi orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain
maka terjadi distraksi; focus perhatian pasien akan beralih dari halusiansi
adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
c. Melakukan aktifitas yang terjadwal
Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan
menyibukkan diri dengan aktifitas yang teratur. Dengan beraktifitas
secara terjadwal, pasien tidak akan mengalami banyak waktu luang
sendiri yang seringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu pasien
mengalami halusinasi biasa dibantu untuk mengatasi halusinasinya
Page 11 of 66

dengan cara beraktifitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur
malam, tujuh hari dalam seminggu.
Tahapan intervensinya sebagai berikut :
a. Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur untuk mengatasi
halusinasi
b. Mendiskusikan aktifitas yang dilakukan pasien
c. Melatih pasien melakukan aktiftas
d. Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang
telah dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktifitas dari bangun
pagi sampai tidur malam, 7 hari dalam seminggu.
e. Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan, memberikan penguatan
terhadap perilaku pasien yang positif.
d. Menggunakan obat secara teratur
Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih untuk
menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program. Pasien
gangguan jiwa yang dirawat dirumah seringkali mengalami putus obat
sehingga akibatnya pasien mengalami kekambuhan. Bila terjadi
kekambuhan maka untuk mencapai kondisi seperti semula akan lebih
sulit. Untuk itu pasien perlu dilatih menggunakan obat sesuai program
dan berkelanjutan.
Berikut ini tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat:
a. Jelaskan guna obat
b. Jelaskan akibat bila putus obat
c. Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat
d. Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat,
benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis).
Page 12 of 66

BAB III
KASUS
3.1 GAMBARAN KASUS
Tn. H umur 29 tahun, berasal dari kediri. Klien dibawa ke rumah sakit jiwa Dr.
Radjiman Widiodiningrat Lawang pada tanggal 15 September 2019. Klien
mengatakan alasan MRS adalah “mengamuk dan membanting gitarnya”. 2 tahun
yang lalu klien MRS RSJ Lawang (30-07-2017) penyebabnya karena px tiba –
tiba marah-marah, menendang pintu rumah, tertawa sendiri, keluyuran,
mendengarkan suara-suara tanpa ada wujudnya, memaksa minta uang ke orang
lain dengan melotot. Klien mengatakan mendapat bisikan dari seorang laki – laki
dan perempuan “iku lo H” “aku bojomu”. 2 minggu yang lalu (15-09-2019) klien
mengalami kekambuhan dan di rawat di ruang Cucakrowo. Saat dilakukan
pengkajian ekspresi klien terlihat tegang, klien mondar – mandir, ada kontak
mata, dan klien menyanyi dan ketawa-ketawa sendiri.
3.2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. H (L) Tanggal Dirawat : 15-09-2017
Umur : 29 tahun Tanggal Pengkajian : 23-09- 2017
Pendidikan : SMU Ruang Rawat : Cucakrowo
Agama : Islam Sumber Informasi : Klien
Status : Belum Kawin
Alamat : Kediri
Pekerjaan : Belum Bekerja
Jenis Kel. : Laki-laki
No. RM : 102****
Page 13 of 66

II. ALASAN MASUK
Data Primer :
DS : Px mengatakan datang kesini diantar adik iparnya, pasien mengatakan
dibawa kesini karena mengamuk dan membanting gitar.
DO : - Wajah tegang,
- mata melihat lawan bicara
- ketawa-ketawa sendiri
Data Sekunder
Sesuai catatan rekam medis yang dibacakan oleh perawat diruang Cucakrowo.
Klien MRS karena mengamuk, membanting gitar dan akan memukul orang yang
lewat.
Keluhan utama saat pengkajian

Klien mengatakan “saya mendengar suara bisikan bilang “iku lo H, aku bojomu”
dan melihat banyak bayangan yang tembus saat melewati tembok.
III. FAKTOR PRESIPITASI

Sebelumya klien pernah dibawa ke RSJ Lawang ini ke 6 kalinya klien dibawa
kesini. Klien mengalami kekambuhan pada tanggal 12 September 2019 yang di
rawat di ruang Cucakrowo rumah sakit jiwa Dr. Radjiman Widiodiningrat
Lawang. Klien mengatakan alasan MRS adalah “mengamuk, membanting gitar,
mendengarkan suara-suara tanpa ada wujudnya”.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya
Jika Ya, Jelaskan:
Page 14 of 66

Dua tahun yang lalu klien pertama MRS di RSJ Lawang (30-07-2017)
penyebabnya karena pasien tiba – tiba marah-marah, menendang pintu
rumah, tertawa sendiri, keluyuran, mendengarkan suara-suara tanpa ada
wujudnya, memaksa minta uang ke orang lain dengan mata melotot.
Klien mengatakan mendapat bisikan dari seorang laki – laki dan
perempuan “iku lo H” “aku bojomu”.
2. Faktor penyebab atau pendukung:
a. Riwayat Trauma
No Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya Fisik 27   -
2. Aniaya Seksual - - - -
3. Penolakan - - - -
4. Kekerasan dalam keluarga 28 -  -
5. Tindakan Kriminal - - - -
Jelaskan: klien mengatakan “pernah dipukul”, “dipukul pakdenya”.

Karena mencuri uang neneknya untuk dibuat jajan.
Klien mengatakan pernah meninju mata kirinya. Saat ditanya kenapa
alasannya tidak tahu
Diagnosa Keperawatan: Resiko Perilaku kekerasan
b. Pernah melakukan upaya atau percobaan atau bunuh diri
Jelaskan: klien megatakan tidak pernah melakukan upaya untuk bunuh
diri.
Diagnosa keperawatan: tidak ada
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Peristiwa kegagalan,
kematian, perpisahan) jika ada jelaskan:
Page 15 of 66

Klien mengatakan ditinggal pergi ayahnya sejak kecil (sejak tk),
Kemudian ditinggal meninggal ibunya umur 17 tahun.
Dagnosa Keperawatan: Sindrom pasca trauma
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbu
kembang)
 Iya
 Tidak
Jika iya jelaskan: klien mengatakan tidak mengalami penyakit
fisikmaupun gangguan tumbuh kembang.
e. Riwayat penggunaan NAPZA
 Iya
 Tidak
Jika iya jelaskan: klien mengatakan tidak pernah menggunakan
ataupun mengkonsumsi obat-obat terlarang, dan minum-minuman
beralkohol.
Diagnosa keperawatan: tidak ada diagnosa

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya:
Jelaskan: klien mengatakan tidak ada
4. Riwayat penyakit keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
 Ada
 Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga : keluarga sangat perhatian terhadapnya
Gejala : keluarga memperhatikan kondisi klien karena
sering marah-marah dan membanting gitar
Page 16 of 66

Riwayat Pengobatan : saat marah-marah keluarga segera membawa ke
rs”
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada diagnosa
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan :
Laki – laki 21
Perempuan  Meninggal
Menikah  Klien
Keturunan
Tinggal satu rumah
Jelaskan :
Klien tinggal dirumah dengan neneknya . Saat ditanya tentang kakek
neneknya, klien mengatakan “tidak ingat mbk”. Saat ditanya tentang
saudara dari kakek neneknya klien mengatakan “tidak tahu mbk.” Saat
ditanya tentang saudaranya, klien mengatakan “punya adik satu
Page 17 of 66

perempuan”. Saat ditanya tentang saudara dari ayah dan ibunya klien
mengatakan “buliknya tinggal di depan rumahnya”.
Pola asuh: klien mengatakan “tinggal di rumah bersama nenek”, menurut
perawat klien tinggal di dinsos kediri. Saat ditanya kasih sayang yang baik
menurut klien, klien mengatakan “kasih sayang oleh nenek.”
Orang terdekat: klien mengatakan “nenek”
Komunikasi: klien mengatakan “dirumah bicara sama nenek”
Pengambilan keputusan: bila ada masalah dirumah klien mngatakan
“marah – marah mbk, tidak ada yang membantu”
Diagnosa Keperawatan : Koping individu inefektif
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai rambutnya karena rambutnya bisa
diwarnai.
Klien tidak menyukai kakinya karena warnyanya hitam. Dulu karena
gatal-gatal sampai keluar nanah
b. Identitas
Klien mengatakan nama saya heri setiawan. Saya senang dipanggil H.
Umur saya 29 tahun. Alamat saya kediri. Jenis kelamin laki-laki. Saya
suka jadi laki-laki supaya bisa jadi raja.
c. Peran
Klien mengatakan sebagai kakak.
d. Ideal diri
Klien mengatakan “aku pengen sukses mbk pengen dadi pengusaha”.
e. Harga diri
Saat ditanya apakah minder atau malu, klien mengatakan “saya malu
beraada disini. Karena saya dianggap gila.
Page 18 of 66

Diagnosa Keperawatan: Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti / terdekat
klien mengatakan paling dekat dengan neneknya karena yang merawat
dari kecil neneknyaa.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
klien mengatakan “dirumah tidak ikut mbk”
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
klien mengatakan “punya teman, namanya Joko” , “tidak bicara
dengan yang lain pak , “tidak suka” , “enak sendiri”
klien pendiam.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
klien mengatakan agamanya islam. Nama Tuhan Saya Allah.
b. Kegiatan Ibadah
Saat ditanya tentang kewajibannya untuk menjalankan ibadah klien
mengatakan dirumah bolong-bolong mbk karena banyak pikiran.
Saat di Rs pasien mengatakna kalau sempat ya sholat kalau enggak
sempat ya gk sholat
Diagnosa Keperawatan : gangguan pemenuhan spiritual
VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis GCS 456
3. Tanda vital
Page 19 of 66

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,2 ºC
Pernafasam : 20 x/menit
4. Ukur
Berat Badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
5. Keluhan Fisik
Jelaskan : klien mengatakan saya tidak merasa sakit saya sehat
Diagnosa Keperawatan : tidak ada
VII. STATUS MENTAL

1.Penampilan (penampilan usia, saya berpakaian, kebersihan)
Jelaskan :
Penampilan klien sesuai dengan usianya. Klien mengenakan seragam RS dan
tidak terbalik. Badan, rambut, gigi pasien bersih. klien mengatakan “mandi
sehari tiga kali”. Cara berpakaian pasien rapi.
Saat dirumah klien mandi 3x sehari ganti baju nunggu disuruh bulik
Diagnosa Keperawatan: tidak ada
2.Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)
Jelaskan:
Frekuensi cepat, volume sedang, jumlah sedikit, karakter kata bersambung.
Jawaban sesuai dengan pertanyaan.
3.Aktivitas motorik/psikomotorik
Kelambatan:
 Hipokinesia, Hipoaktivitas
 Katalepsi
Page 20 of 66

 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
Klien diam, melamun, dan mondar – mandir
Peningkatan:
Page 21 of 66

 Hiperkinesia,  Grimace
hiperaktivitas  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh gelisah katetonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigrasi
 Tik  Bejalan kaku / rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif: sebutkan -
 Command automatism
Jelaskan: pasien terlihat mondar mandir
4. Mood and Afek
a. Mood
 Depresi  Anhedonia
 Ketakutan  Kesepian
 Euforia  Lain – lain
 Khawatir
Jelaskan: klien mengatakan “sedih mbk ditinggal neneknya”
b. Afek
 Sesuai  Tumpul/datar/dang
 Tidak sesuai kal
 Labil
Jelaskan: klien tidak ada perubahan ekspresi/ rona muka saat
menceritakan sedih ataupun gembira
Diagnosa Keperawatan: Kerusakan komunikasi
5. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
Page 22 of 66

 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelasan: saat berbicara klien menatap mata perawat/ lawan bicara. klien
mengalihkan pandangan saat mendengarkan suara bisikan, kemudian
kembali menatap lawan bicara.
6. Persepsi sensori
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengucapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
klien mengatakan mendengar suara-suara tanpa ada wujudnya “aku
bojomu”.
Diagnosa keperawatan: gangguan sensori persepsi: halusinasi
pendengaran
7. Proses pikir
a. Arus pikir
 Koheren  Blocking
 Sirkumtansial  Logorhoe
 Tangensial  Clang association
Page 23 of 66

 Afasia  Perseferasi
 Inkoheren  Neologisme
 Asosiasi longgar  Main kata-kata
 Flight of idea  Lain-lain
Jelaskan: sesuai, saat ditanya tentang keberadaanya sekarang, klien
mengatakan “sedang di Rumah Sakit mbk” , “biar cepat sembuh”
b. Isi pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran bunuh
diri
 Pre okupasi
 Pikiran isolasi
sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran rendah
diri
 Pesimisme
 Pikiran logis
 Pikiran curiga
 Phobia,
sebutkan: -
 Waham,
sebutkan: -
 Lain – lain: -
Page 24 of 66

Jelaskan: klien mengatakan “ingin cepat sembuh”.
c. Bentuk pikir
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan: jawaban klien sesuai dengan yang ditanyakan perawat.
Ketika ditanya klien dimana, pasien menjawab “ruang cucakrowo
mbk”
8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, dan orang)
Jelaskan:
Waktu: klien mengatakan “sore”
Tempat: klien mengatakan “berada di rumah sakit, berada di ruang
cucakrowo.”
Orang: klien mampu mengingat orang yang ada disekitarnya (nama
teman dan nama perawat)
 Meninggi
 Menurun
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan: klien terganggu dengan adanya suara bisikan
Diagnosa keperawatan: Halusinasi pendengaran
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam - ≤1 bulan)
Page 25 of 66

 Gangguan daya ingat jangka pendek (10 detik – 15 menit)
Jelaskan:
klien mengatakan sekarang tahun 2019. Sekarang berada diruang
Cucakrowo.Tadi habis makan lauknya ayam sama tempe.
Diagnosa keperawatan: Tidak ada diagnosa
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan: klien mampu mengulangi yang telah disampaikan perawat
dan mudah mengalihkan saat mendengar suara temannya.
b. Berhitung
Jelaskan:klien mampu berhitung secara sederhana. 15 + 3 = 18
11. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:klien dapat mengambil keputusan sederhana dengan
bantuan orang lain dalam hal aktivitas sehari-hari.”
Diagnosa keperawatan: perubahan proses pikir
12. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya
Jelaskan: klien mengatakan “saya itu enggak gila. Saat saya
mendengar suara-suara bisikan tanpa wujudnya itu berasal dari
arwah orang meninggal yang masuk ke tubuh saya”
Diagnosa keperawatan: perubahan proses pikir
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan
Page 26 of 66

 Transportasi
 Tempat tinggal
 Keuangan dan kebutuhan lainnya
Jelaskan: klien mengatakan “kalau sakit ya pergi kerumah sakit
mbk”, “ saya kesini diantar adik saya” , “naik mobil”, “pulang
kerumah” , “tidak bekerja mbk.”
2. Kehidupan sehari –hari
a. Perawatan diri
1) Mandi:
Jelaskan :
Dirumah saya mandi 3x sehari, gosok gigi 2 x sehari.
Saat di RS pasien mengatakan “sudah mandi 3 kali mbk”
2) Berpakaian, berhias, dan berdandan:
Jelaskan : pasien mengatakan “ganti baju sendiri mbk” , baju
dari mbk perawat”. klien terlihat memakai baju dari rumah
Sakit pemberian dari perawat, baju klien terlihat sesuai dan
tidak terbalik. Di Rs sehari ganti baju sekali.
3) Makan:
Jelaskan : dirumah saya makan 3 kali sehari. Di Rs saya
makan 3 kali sehari. klien terlihat makan dengan lahap dan
habis. klien mencuci piring bekas makannya.
4) Toileting (BAK,BAB):
Jelaskan: klien mengatakan “dikamar mandi. Pasien BAK
dan BAB secara mandiri
b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan kudapan dalam sehari.
klien mengatakan dirumah makan 3 kali sehari satu porsi habis. Di
Rs saya makan 3 kali sehari. Selalu habis setiap makan
Bagaimana nafsu makannya.
Page 27 of 66

klien mengatakan baik mbk setiap waktunya makan klien makan
dengan lahap sampai mulut penuh.
Bagaimana berat badannya.
Pasien mengatakan “saya gak tahu mbk”
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidu siang –
Tidur malam, lama: 18.30-04.00 WIB
Aktivitas sebelum atau sesudah tidur: makan, menyapu,
mengepel, cuci piring
Jelaskan: klien mengatakan “jarang tidur siang karena
tidak terbiasa. Kalau pas lagi drop gitu tidur.
2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasemnia
 Lain-lain
Jelaskan: klien mengatakan saya selalu tidur dengan
nyenyak
3. Kemampuan lain – lain
 Mengantisipasi kebutuhan hidup
klien mengatakan “tinggal dengan nenek” , “belum bekerja
mbk”.
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
klien mengatakan “kalau sakit ya berobat”.
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan
kesehatan sendiri
Di RS saat minum obat diingatin oleh perawatnya.
Page 28 of 66

4. Sistem pendungkung
Keluarga : ya
Terapis : ya
Teman sejawat : ya
Kelompok sosial : ya
Jelaskan: klain mengatakan teman mendukung.
IX MEKANISME KOPING
Jelaskan:
Bila klien mendengarkan bisikan klien enggak bercerita ke temenya karena
selalu diejek “ Mesti lagi kumat iki “
Diagnosa keperawatan: Sindrom Pasca trauma
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya :
Jelaskan : tidak ada
 Masalah berhubungan dengan lingkungannya, spesifiknya :
Jelaskan: Pasien terlihat acuh dengan lingkungannya, pasien terlihat
pendiam, tidak banyak bicara
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya :
Jelaskan : pasien lulus SMU dan tidak melanjutkan lagi karena pengen
jadi pengusaha.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya :
Jelaskan : tidak ada
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya :
Jelaskan : pasien 2 bersaudara. Adiknya sangat perhatian terhadapanya.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya :
Jelaskan : semua kebutuhannya dipenuhi oleh neneknya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya :
Page 29 of 66

Jelaskan : klien pernah masuk ke RSJ Lawang pada tahun 2017, 2018
dan 2019
 Masalah lainnya, spesifiknya :
Jelaskan :tidak ada
Diagnosa Keperawatan : isolasi sosial
XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien atau keluarga saat ini tentang penyakit atau
gangguan jiwa, perawatan, dan penatalaksanaannya faktor yang
memperberat masalah (presipitasi), obat – obatan, atau lainnya. Apakah
perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya
masalah tersebut.
 Penyakit / gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Factor presipitasi
 penatalaksanaan
 Lain – lain, jelaskan
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :
XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Medis : F20.1 Skizofrenia hebefrenik
2. Diagnosa multi axis :
3. Axis I : F20.1 Skizofrenia hebefrenik
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
Page 30 of 66

4. Terapi Medik :
1) Klorpromazin 100 mg PO
2) Haloperidole 5 mg PO
3) Diazepam 2 mg PO
XIII. ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
DS:
1) Pasien mengatakan mendengar

bisikan-bisikan tanpa ada wujudnya
Gangguan sensori persepsi:
“aku bojomu”
halusinasi pendengaran
DO:
1) Ketawa sendiri
2) Wajah tegang
3) Menatap dengan penuh perhatian
DS:
1) Pasien mengatakan jarang
sosialisasi dengan orang lain
karena malas. Isolasi sosial
DO:
1) Pasien terlihat menyendiri
2) Pasien mondar – mandir
3) Jarang berkumpul
4) Sering keluyuran
Page 31 of 66

DS:
1) Klien mengatakan ditinggal pergi
ayahnya sejak kecil (sejak tk) tidak
tahu ayahnya pergi kemana,
Kemudian ditinggal meninggal Sindrom pasca trauma
ibunya umur 17 tahun.
DO:
1) Ibu pasien meninggal
2) Pasien pendiam
3) Raut menunduk
DS: Klien mengatakan pernah dipukul
pakdenya karena ketahuan mencuri
uang neneknya
Klien mengatakan pernah meninju

mata kirinya Resiko Perilaku Kekerasan
DO: - ketawa-ketawa sendiri
- Tatapan mata tajam
- Tangannya mengepal
DS: Pasien mengatakan malu berada di

rumah sakit jiwa
DO: - Menundukkan pandanngan

Harga Diri Rendah
- Tampak gelisah
- Kline jarang berkomunikasi

dengan temannya
Page 32 of 66

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Koping Individu Inefektif
3. Harga Diri Rendah
4. Isolasi social
5. Gangguan pemenuhan spiritual
6. Kerussakan komunitas
7. Halusinasi pendengaran
8. Perubahan proses fikir
9. Respon pasca trauma
XV. POHON MASALAH
Perubahan Persepsi effect

Sensori Pendengaran
Perubahan Persepsi Core problem

Sensori Pendengaran
Isolasi Sosial cause
Harga Diri Rendah
Page 33 of 66

XVI. PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWAATAAN
1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H

No. Rekam Medis : 102****
Ruang Rawat : R. Cucakrowo
TG NO. TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TTD

L. DX
1. TUM : Klien mampu membina 1. Bina hubungan Hubungan saling
Klien tidak hubungan saling saling percaya percaya
menciderai diri percaya dengan perawat dengan merupakan
sendiri / dengan kriteria hasil : menggunakan langkah awal
lingkungan / orang  Membalas sapaan prinsip menentukan
lain. perawat komunikasi keberhasilan
 Ekspresi wajah terapeutik : rencana
TUK 1 : bersahabat dan a. Sapa klien selanjutnya.
Klien dapat senang dengan ramah,
membina hubungan  Ada kontak mata baik verbal Untuk
saling percaya  Mau berjabat tangan maupun non mengurangi
dengan perawat.  Mau menyebutkan verbal. kontak klien
nama b. Perkenalkan dengan
 Klien mau duduk diri dengan halusinasinya
berdampingan sopan. dengan mengenal
dengan perawat c. Tanyakan halusinasi akan

nama lengkap membantu
Page 34 of 66

 Klien mau klien dan nama mengurangi dan
mengutarakan panggilan menghilangkan
masalah yang kesukaan klien. halusinasi.
dihadapi d. Jelaskan
maksud dan
tujuan
interaksi.
e. Berikan
perhatian pada
klien,
perhatikan
kebutuhan
dasarnya.
2. Beri kesempatan
klien
mengungkapkan
perasaannya.
3. Dengarkan
ungkapan klien
dengan empati.
2. TUK 2 : Klien mampu mengenal 1. Adakah kontak Mengetahui
Klien dapat halusinasinya dengan sering dan apakah halusinasi
mengenali kriteria hasil : singkat secara datang dan
halusinasinya.  Klien dapat bertahap. menentukan
menyebutkan waktu 2. Tanyakan apa tindakan yang
timbulnya halusinasi. yang didengar tepat atas
 Klien dapat dan halusinainya.
mengidentifikasi halusinasinya.
kapan frekuensi Mengenalkan
pada klien
Page 35 of 66

situasi saat terjadi 3. Tanyakan kapan terhadap
halusinasi. halusinasinya halusinasinya dan
 Klien dapat datang. mengidentifikasi
mengungkapkan 4. Tanyakan isi faktor pencetus
perasaannya saat halusinasinya. halusinasinya.
muncul halusinasi. 5. Bantu klien
mengenal
halusinasinya :
 Jika
menemukan
klien sedang
halusinasi,
tanyakan
apakah ada
suara yang
didengar.
 Jika klien
menjawab ada,
lanjutkan apa
yang
dikatakan.
 Katakan bahwa
perawat
percaya klien
mendengar
suara itu,
namun perawat
sendiri tidak
mendengarnya
(dengan nada
Page 36 of 66

bersahabat
tanpa
menunduk/men
ghakimi).
 Katakan bahwa
klien lain juga
ada yang
seperti klien.
 Katakan bahwa
perawat akan
membantu
klien.
6. Diskusikan
dengan klien :
 Situasi yang
menimbulkan/t
idak
menimbulkan
halusinasi.
 Waktu,
frekuensi
terjadinya
halusinasi
(pagi, siang,
sore dan
malam/ jika
sendiri, sedih
ataupun
jengkel).
Page 37 of 66

7. Diskusikan
dengan klien apa
yang dirasakan
klien jika terjadi
halusinasi
(marah/takut/sed
ih/senang) beri
kesempatan
mengungkapkan
perasaannya.
3. TUK 3 : Klien dapat 1. Identifikasi Menentukan
Klien dapat mengidentifikasi bersama klien tindakan yang
mengontrol tindakan yang tindakan yang sesuai dengan
halusinasinya. dilakukan untuk biasa dilakukan mengontrol
mengendalikan bila terjadi halusinasinya.
halusinasinya. halusinasi.
2. Diskusikan
Klien dapat manfaat dan cara
menunjukkan cara baru yang digunakan
untuk mengontrol klien, jika
halusinasi. bermanfaat beri
pujian.
3. Diskusikan cara
baik
memutus/mengo
ntrol timbulnya
halusinasi :
 Katakan
“saya tidak
mau dengar
Page 38 of 66

kamu” (pada
saat
halusinasi
terjadi).
 Temui oaring
lain
(perawat/tem
an/anggota
keluarga)
untuk
bercakap-
cakap/menga
takan
halusinasi
yang
didengar.
 Membuat
jadwal
kegiatan
sehari-hari.
 Meminta
keluarga/tem
an/perawat
menyapa
klien jika
tampak
bicara
sendiri,
melamun
atau
Page 39 of 66

kegiatan
yang tidak
terkontrol.
4. Bantu klien
memilih dan
melatih cara
memutus
halusinasi secara
bertahap.
5. Beri kesempatan
untuk melakukan
cara yang dilatih,
evaluasi hasilnya
dan beri pujian
jika berhasil.
6. Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas
kelompok, jenis
orientasi realita/
stimulasi
persepsi.
4. TUK 4 : Klien dapat memilih 1. Anjurkan klien Membantu klien
Klien dapat cara mengatasi untuk menentukan cara
dukungan dari halusinasi. memberitahu mengontrol
keluarga dalam keluarga jika halusinasi.
mengontrol Klien melaksanakan mengalami Periode
halusinasi. cara yang telah dipilih halusinasi. berlangsungnya
memutus halusinasinya. 2. Diskusikan halusinasinya :
dengan keluarga
Page 40 of 66

Klien dapat mengikuti (pada saat 1. Memberi
terapai aktivitas keluarga support
kelompok. berkunjung/kunj kepada klien.
ungan rumah) 2. Menambah
 Gejala pengetahuan
halusinasi klien untuk
yang dialami melakukan
klien. tindakan
 Cara yang pencegahan
dapat halusinasi.
dilakukan
klien dan
keluarga
untuk
memutus
halusinasi.
 Cara merawat
anggota
keluarga yang
mengalami
halusinasi di
rumah : beri
kegiatan,
jangan
biarkan Membantu klien
sendiri, untuk beradaptasi
makan dengan cara
bersama, alternative yang
berpergian ada.
bersama.
Page 41 of 66

 Beri informasi Memberi motivasi
waktu follow agar cara diulang.
up/ kapan
perlu
mendapat
bantuan
halusinasi
tidak
terkontrol dan
resiko
menciderai
orang lain.
3. Diskusikan
dengan keluarga
dank lien tentang
jenis, dosis,
frekuensi dan
manfaat obat.
4. Pastikan klien
minum obat
sesuai dengan
progam dokter.
5. TUK 5 : Keluarga dapat 1. Anjurkan klien Partisipasi klien
Klien dapat membina hubungan bicara dengan dalam kegiatan
menggunakan obat saling percaya dengan dokter tentang tersebut
dengan benar untuk perawat. manfaat dan efek membantu klien
mengendalikan samping obat beraktivitas
halusinasinya. Keluarga dapat yang dirasakan. sehingga
menyebutkan 2. Diskusikan halusinasi tidak
pengertian, tanda, dan akibat berhenti muncul.
Page 42 of 66

tindakan untuk minum obat
mengalihkan halusinasi. tanpa konsultasi. Keluarga
3. Bantu klien merupakan orang
Klien dan keluarga menggunakan terdekat yang bisa
dapat menyebutkan obat dengan membantu klien
manfaat, dosis, dan efek prinsip 5 benar. meningkatkan
samping obat sehingga pengetahuan
klien minum obat keluarga dan cara
secara teratur. merawat klien
halusinasi.
Klien dapat informasi
tentang manfaat dan Meningkatkan
efek samping obat. pengetahuan
keluarga tentang
Klien dapat memahami obat membantu
akibat berhenti minum mempercepat
obat tanpa konsultasi. penyembuhann
dan memastika
Klien dapat obat sudah
menyebutkan prinsip 5 diminum oleh
benar penggunaan obat. klien.
Meningkatkan
pengetahuan
tentang manfaat
dan efek samping
obat.
Page 43 of 66

Mengetahui
reaksi setelah
minum obat.
Ketepatan prinsip
5 benar minum
obat membantu
penyembuhan dan
menghindari
kesalahan minum
obat serta
membantu
tercapainya
standar.
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

PERTEMUAN 1 (SP 1 TUK 1)
Senin, 23 September 2019
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien :
 DS : -
 DO : pasien ketawa-ketawa sendiri, mondar-mandir, melihat
dengan penuh perhatian orang yang tidak sedang berbicara
dengannya.
2. Diagnosa Keperawatan : -
3. Tujuan Khusus
 Membina hubungan saling percaya
Page 44 of 66

4. Tindakan Keperawatan
 Membina hubungan saling percaya
 Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
 Mendengarkan ungkapan klien dengan penuh perhatian
B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
 Salam Terapeutik :
“Assalamu’aaikum pak, Selamat sore pak, boleh saya
mengobrol dengan bapak?”. “Saya boleh duduk disamping
bapak?” “Oh iya, perkenalkan bapak nama saya Rima Nurlaili
saya mahasiswa praktik dari poltekkes malangyang akan dinas
disini selama 2 minggu.” Hari ini saya dinas sore dari jam 15:30
– 18:00 sore. “Kalau boleh tau, nama bapak siapa?” “Kalau
nama lengkapnya siapa?” Bapak lebih seneng dipanggil apa?”
“Asalnya dari mana?”
 Evaluasi
“Bagaimana keadaan bapak hari ini?” “ Bagaimana tidurya tadi
malam pak?” “Kalau boleh tau bapak sudah berapa lama
disini?” “
 Kontrak
-Topik : “Baiklah bapak bagaimana kalua kita berbincang-
bincang sebentar” “kalau boleh tau bagaimana perasaan bapak
saat dibawa kesini dan kenapa bapak dibawa kesini?”
-Waktu : “Bapak H mau berapa lama berbincang-bincang
dengan saya?” “Bagaimana kalau 15 menit?”
- Tempat : “Bapak mau berbincang-bincang dimana,
bagaiman .”
2. Fase Kerja
Page 45 of 66

“Baiklah pak, saya akan ulangi kembali perkenalan kita tadi. Nama saya
Rima Nurlaili saya dari ponorogo. Sekarang sedaang belajar di
poltekkes Malang. Saya disini praktik selama 2 minggu dan disini saya
membantu merawat bapak dan ingin mengenal bapak lebih dekat lagi.”
“Sekarang giliran bapak ya, coba bapak memperkenalkan diri ya. Tadi
nama bapak siapa? Alamat bapak dimana? Apakah bapak sudah
menikah?”
“Terimakasih bapak sudah mau berkenalan dengan saya, jika bapak
perlu bantuan/ perlu apa-apa bapak bisa bilang ke saya nanti saya
sampaikan ke perawat ruangan.”
3. Fase Terminasi
 Evaluasi Subjektif :“Bagaimana perasaannya bapak setelah
berbincang-bincang barusan dengan saya?” “Apa yang
dirasakan bapak sekarang?”
 Evaluasi Objektif :“Pak, tadikan kita sudah berkenalan, bapak
masih ingat nama saya siapa?” “ coba bapak ulangi lagi apa yang
sudah kita bicarakan tadi” “nah coba bapak sebutkan lagi nama
saya siapa”
 RTL :“Ternyata sudah 15 menit kita ngobrol-ngobrol ya pak,
baiklah cukup sampai disini dulu percakapan kita ya pak. Besok
saya akan menemui bapak lagi untuk berdiskusi tentang topik
selanjutnya.”
 Kontrak
-Topik : “Bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi?”
“Tentang
Suara bisikan yang sering muncul? Apakah bapak
bersedi?.”
-Waktu : “Bapak maunya jam berapa?” “bagaimana kalau
jam 11.00
Page 46 of 66

-Tempat : “Bapak maunya dimana kita berbincang-bincang?”
“bagaimana kalau di tempat makan?” baiklah pak besok saya
kesini lagi jam 11:00 sampai jumpa besok bapak.
Assalamu’alaikum pak.

PERTEMUAN 2 (SP 1 TUK 2)
Selasa, 24 September 2019
A. PROSES KEPERAWATAN.
1. Kondisi Klien:
Klien bicara sendiri, gelisah, dan bernyanyi sendiri
2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Khusus (TUK)
Klien mampu untuk mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara

mengontrol halusinasi dengan cara pertama menghardik.
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi

b. Mengidentifikasi isi halusinasi
c. Mengidentifikasi waktu halusinasi
d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
e. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
f. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
g. Mengajarkan klien menghardik halusinasi
h. Menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian
i. Memberi dorongan klien melakukan kegiatan dalam rangka meraih
masa depan yang realistis.
Page 47 of 66

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“Assalamu Alaikum Mas. Nama saya biasa dipanggil, nama Kakak siapa?
Senang dipanggil siapa?
2. Evaluasi / validasi
Bagaimana perasaan mas hari ini apakah masih mendengar suara-suara

bisikan?
3. Kontrak
Topik : “Baiklah, sekarang kita akan bercakap-cakap tentang suara-suara

yang selama ini Kakak dengar tapi tak nampak wujudnya”.
Waktu: “Berapa lama kita akan berbincang-bincang Mas? Sekarang hari

Rabu 25 September 2019 jam 10.00 WIB. Bagaimana kalau 15 menit saja
Mas? Apakah Mas mau”?
Tempat: “Dimana kita bisa berbincang-bincang Mas? Disini saja Mas ya

dikursi taman belakang”?
b. FASE KERJA
“Apakah Mas mendengar suara tanpa dengan wujud? Apa yang

dikatakan suara itu? Apakah terus menerus terdengar atau sewaktu-
waktu? Kapan suara itu paling sering Mas dengar? Berapa kali dalam
sehari Mas dengar suara itu? Pada keadaan apa suara itu terdengar?
Apakah pada waktu sendiri? Apa yang Mas rasakan pada saat
mendengar suara-suara itu? Apa yang Mas lakukan pada saat
mendengar suara-suara itu? Apakah dengan cara itu suara-suara itu
hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-
Page 48 of 66

suara itu muncul”? Mas, ada empat cara untuk mencegah suara-suara
itu muncul. Pertama, dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengan
cara meminum obat secara teratur. Ketiga dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain. Keempat, dengan cara melakukan kegiatan yang
sudah terjadwal. “Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu
dengan cara menghardik. Caranya begini Mas : saat suara-suara itu
muncul, Mas langsung bilang pergi, saya tidak mau dengar, saya tidak
mau dengar kamu suara palsu, dan tutup kedua telinga Mas dengan
kedua tangan. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi.
Coba Mas peragakan!
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
“Bagaimana perasaan Mas setelah kita berbincang-bincang tadi”?
Evaluasi Obyekti (Perawat)
Apa yang Mas lakukan jika suara-suara itu muncul”?
2. Rencana Tindak Lanjut
“Jika suara-suara itu muncul lagi, silahkan Mas coba cara tersebut!
Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya“?
3. Kontrak yang akan datang
Topik : “Bagaimana kalau kita bertemu lagi Mas untuk belajar dan
latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua”?
Waktu : “Jam berapa Mas? Bagaimana kalau besok 26 September

2019 jam 09.00 WIB seperti hari ini ya Mas
Tempat : Dimana Mas kita bisa berbincang-bincang lagi? Bagaimana

kalau di bangku taman belakang ini saja!
Page 49 of 66

PERTEMUAN 3 SP 2
Rabu, 25 September 2019
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan SP III
1. Kondisi Klien:

Klien mampu mengontrol halusinasi pendengaran dengan enam benar
minum obat
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

b. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada ganguan jiwa
c. Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program
d. Jelaskan akibat bila putus obat
e. Jelaskan cara mendapatkan obat
f. Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar obat,
benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis, dan kontinuitas)

KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
Page 50 of 66

1. Salam Terapeutik
“Assalamu Alaikum Mas. Nama saya biasa dipanggil, nama Mas siapa?
Senang dipanggil siapa?
Apakah mas masih mendengar suara-suara? Apakah mas sudah melakukan

cara yang sudak kita pelajari kemarin? Bagaimana dengan menghardik suara
yang mas dengar dapat hilang?
3. Kontrak
Topik : Baiklah sesuai janji kita kemarin hari ini kita akan berlatih
cara yang kedua dengan cara minum obat yang benar
Waktu : Berapa lama Mas mau berbincang? Bagaimana kalau 10

menit
Tempat : Mas mau berbincang dimana? Bagaiamana kalau di kursi

taman belakang
b. FASE KERJA
Mas sudah mendapat obat dari perawat? Mas perlu meminum obat itu secara
teratur agar pikiran jadi tenang dan tidurnya menjadi nyenyak. Obat ada tiga
macam yang warnanya orange namanya... minum 3 kali sehari gunanya
supaya tenang dan berkurang rasa marahnya, yang putih namanya... minum
3 kali seharai gunanya agar badan rilex dan tidak kaku, yang warna merah
jambu gunanya untuk menghilangkan suara-suara yang Mas dengar. Semua
itu harus mas minum3 kali sehari pagi, siang, dan malam mas harus
meminum obat secara teratur dan tidak menghentikannya tanpa konsultasi
dengan dokter. Sekarang kita masukan jadwal minum obat kedalam jadwal
ya Mas
c. FASE TERMINASI
Page 51 of 66

Bagaimana perasaan Mas setelah kita berbincang-bincang tentang obat
Sudah berapa cara yang sudah kita latih untuk mengontrol suara-suara?
Jadwalnya sudah kita buat yaitu jam 07.00, 13.00 dan 19.00 pada jadwal
kegiatan Mas. Sekarang kita masukan kejadwal minum obat yang telah
kita buat tadi. Jangan lupa laksakana semua dengan teratur
Topik : baiklah bagaimana kalau besok bertemu lagi untuk melihat

manfaat minum obat dan berlatih cara untuk mengontrol halusinasi yang
ketiga yaitu dengan bercakap-cakap dengan orang lain
Waktu : Mas mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 09.00
Tempat : Bagaimana kalau dikursi taman belakang sini mas

PERTEMUAN 4 (SP 3)
Kamis, 26 September 2019
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan SP III
1. Kondisi Klien:
Page 52 of 66

Klien mampu untuk mengenal halusinasi, dengan cara bercakap-cakap

dengan orang lain.
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

b. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain.
c. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian.

KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“assalamualaikum, bagaiaman kabarnya mas hari ini?”
“Apakah mas masih mendengar suara-suara? Apakah mas sudah melakukan

cara yang sudah kita pelajari kemarin? Kemarin kita sudah berdiskusi tentang
cara mengontrol halusinasi dengan cara minum obat dengan prinsip 6 benar,
Bagaimana dengan minum obat suara yang mas dengar dapat hilang?
3. Kontrak
Topik : Baiklah sesuai janji kita kemarin hari ini kita akan berlatih cara
yang ketiga yaitu dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
Waktu: Berapa lama Mas mau berbincang? Bagaimana kalau 10 menit
Page 53 of 66

Tempat: Mas mau berbincang dimana? Bagaiamana kalau di kursi
taman belakang
b. FASE KERJA
“Jadi cara ketiga untuk mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan
bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau mas mendengar suara-
suara, langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman
untuk berbicara dengan mas. Contohnya begini, “Tolong, saya mulai
dengar suara-suara, bisa ngobrol dengan saya”? coba mas lakukan
seperti itu! Ya,, begitu..!! bagus,,! Coba sekali lagi mas! Bagus! Kakak
harus latihan terus ya!!
c. FASE TERMINASI
“Bagaimana perasaan Kakak setelah latihan tadi”?
“Jadi sudah berapa cara yang Kakak pelajari untuk mencegah suara-suara
itu? Bagus,,!!
“Cobalah kedua cara ini Kakak lakukan jika mengalami halusinasi lagi.
Bagaimana kalau kita masukan dalam kegiatan sehari-hari Kakak”? Nah,
nanti lakukan secara teratur dan gunakan sewaktu-waktu bila suara itu
muncul”.
Page 54 of 66

1) Topik: “Bagaimana kalau kita latihan cara yang ke empat yaitu
melakukan aktifitas sehari-hari”?
2) Waktu: “Jam berapa mas mau? Bagaimana kalau besok jam 10?
3) Tempat: “ Mau dimana kita berbincang-bincang? Bagaiman
kalau disini saja mas”? sampai ketemu besok ya mas,
Wassalamualaikum

PERTEMUAN 5 (SP 4)
Jum’at, 27 September 2019
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan SP IV
1. Kondisi Klien:
Klien mampu untuk mengenal halusinasi dengan cara melakukan aktifitas

kegiatan sehari-hari.
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
Page 55 of 66

b. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan
aktifitas sehari-hari.
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian.

KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“assalamualaikum, bagaiamana kabarnya hari ini mas?”
“Apakah mas masih mendengar suara-suara? Apakah mas sudah melakukan

cara yang sudah kita pelajari kemarin? Kemarin kita sudah berdiskusi tentang
cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain,
Bagaimana dengan bercakap-cakap suara yang mas dengar dapat berkurang?
3. Kontrak
1. Topik : “Sesuai janji kita kemarin, kita akan belajar cara yang
keempat untuk mencegah halusinasi dengan melakukan kegiatan
sehari-hari”.
2. Waktu : “Berapa lama kita akan berbincang-bincang? Bagaiman

kalau 15 menit
Page 56 of 66

3. Tempat: Dimana kita bisa berbincang-bincang? Bagaimana sesuai
dengan kesepakatan kita di kursi halaman belakang?
b. FASE KERJA
“Kegiatan apa saja yang biasa mas lakukan pagi-pagi? Terus jam berapa
kegiatan berikutnya? Wah, ternyata banyak sekali kegiatannya. Apa mas
sudah melakukan ketiga cara yang telah kita pelajari kemarin saat
mendengar suara-suara? Bagus…sekarang kita akan melatih cara keempat
yaitu melakukan kegiatan sehari-hari pada saat suara-suara itu terdengar,
jadi mas bisa melakukan kegiatan-kegiatan mas tadi untuk mencegah
halusinasi. Coba mas ulangi. “Bagus sekali…!! Mas bisa lakukan kegiatan
ini? Kegiatan ini dapat mas lakukan untuk mencegah suara-suara yang
muncul.
c. FASE TERMINASI
“Bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap-cakap tentang cara

yang keempat untuk mencegah suara-suara? Bagus!
“Coba mas sebutkan tiga cara yang telah kita latih untuk mencegah
suara-suara! Bagus.
“jadi apabila mas ada kesulitan, tanyakan pada saya ya mas”
Page 57 of 66

Topik : bagaiamana mas kalau kita akan melakukan kegiatan TAK yaitu
terapi aktifitas kelompok.
Waktu : bagaiaman kalau besok jam 10? Apakah mas bisa?
Tempat : bagaimana kalau di tempat ini lagi mas?
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
20 1. Membina hubungan S:
maret saling percaya
- Pasien mengatakan
2017 - Menyapa klien
Namanya H.S seneng
dengan ramah
dipanggil H
baik verbal
O:
maupun non
- Ada kontak mata
verbal
dengan lawan bicara
- Tanyakan nama
- Tatapan mata tajam
lengkap dan
- Px menjawab
nama panggilan
pertanyaan dengan
yang disukai
singkat
- Jelaskan tujuan
pertemuan
- Tunjukkan sikap A:
empati dan - Px mampu menjawab

menerima klien salam
apa adanya
Page 58 of 66

- Beri perhatian - Px mamppu menjawab
dan perhatikan pertanyaan
gerakan non - Px mampu melakukan
verbal klien kontak mata
2. Memberikan - Px mau duduk
kesempatan kepada disamping
klien untuk perawat/berdampingan
mengungkapkan
perasaannya
P: ulangi intervensi SP 1
3. Mendengarkan
(TUK 2,3,4,5)
ungkapan klien
denganpenuh SP 1:
perhatian 1. Validasi hasil BHSP

untuk mengevaluasi
daya ingat px
2. Obsrvasi tingkah laku
px terkait
halusinasinya
3. Bantu px mengenal
halusinasinya
4. Klarifikasi tentang
halusinasi yang dialami
5. Diskusikan dengan px
cara mengontrol
halusinasinya
6. Pantau pelaksanaan
mengontrol halusinasi
px
Page 59 of 66

21 1. Memvalidasi hasil S:
Maret BHSP untuk
- Px mengatakan “ada
2017 mengevaluasi daya
bisikan”, aku bojomu”
ingat px
- Sapa px dengan
ramah baik erbal O:
maupun non - Px menjawab

verbal pertanyaan dengan
- Menanyakan suara lantang, keras dan
nama perawat singkat”
kepada px - Ada kontak mata
2. Mengobservasi
tingka laku px
A:
terkait dengan
halusinasinya - Px mampu mengingat
3. Membantu px nama perawatnya
mengenal - Px mampu
halusinasinya mengungkapkan suara
4. Mengklarifikasi yang didengar
tentang - Px mampu
halusinasinya mengungkapkan
5. Melakukan diskusi perasaannya
dengan px cara - Px mampu melakukan
mengontrol cara mengontrol
halusinasinya halusinasi dengan cara
6. Memantau menghardik
pelaksanaan
mengontrol
halusinasi px P: ulangi intervensi SP 1
(TUK 3,4,5)
Page 60 of 66

SP 1:
1. Evaluasi cara px dalam

melawan halusinasi
2. Berikan pendidikan
kesehatan mengenai
obat secara teratur
3. Ajarkan cara
dengan cara becakap-
cakap
22 1. Mengevaluasi cara S:
Maret px dalam melawan
- Px mengatakan “kamu
2017 halusinasi
tidak nyata, kamu suara
2. Memberikan
palsu” kepada suara
pendidikan
yang didengarnya
kesehatan
- Px mengatakan “rutin
mengenasi obat
minum obat“, “biar
secara teratur
sembuh”, “nanti marah-
- Menjelaskan
marah lagi” saat ditanya
manfaat, efek
mengenai manfaat, efek
samping dan
samping dan bahaya
bahaya jika
jika tidak minum obat
tidak diminum
secara teratur
secara teratur
O:
3. Mengajarkan cara
mengontrol - Px terlihat berfikir
halusinasi dengan sejenak saat ditanya
bercakap-cakap
Page 61 of 66

- Komunikasi verbal px
kurang
- Tampak tidak spontan
A:
- Px mampu menghardik
halusinasinya
- Px mampu mengerti
mengenai manfaat efek
samping dan bahaya
jika tidak minum obat
secara teratur
- Px tidak mampu
dengan cara bercakap-
cakap
Masalah teratasi sebagian
P: ulangi SP 1 TUK 4
1. Latih px mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan
orang disekitarnya
2. Anjurkan px agar
emasukkan kegiatan
bercakap-cakap dalam
kegiatan sehari-hari
Page 62 of 66

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini akan dibahas pencapaian diagnosa yang ditemukan pada klien
Tn. H dengan diagnose keperawatan gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran serta membandingkan dengan beberapa evaluasi yang ada dengan
masalah utama gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran. Kemudian
membandingkan adanya kesenjangan antara teori dan praktik dalam ruang lingkup
asuhan keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi.
1. Pengkajian
Merupakan tahap awal dalam pengumpulan data pada klien, pada
tahap pengkajian, Tn. H yang menjadi sumber informasi dalam
pengumpulan data.
Data yang didapatkan sesuai dengan tanda dan gejala pada tinjauan
teori gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran meliputi : bicara,
senyum dan tertawa sendiri, tidak dapat membedakan antara kenyataan dan
tidak nyata, tidak dapat memusatkan perhatian, menarik diri dan
menghindar dari orang lain, dan ekspresi muka tegang.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien adalah:
a. Halusinasi pendengaran
b. Isolasi social
c. Respon paska trauma
d. Harga Diri Rendah
e. Gangguan Pemenuhan Spiritual
f. Kerusakan Komunitas
g. Perubahan proses fikir
h. Sindrom pasca trauma
Page 63 of 66

Pada kasus ini kami mengangkat diganosa gangguan persepsi
sensori: halusinasi pendengaran.
3. Rencana keperawatan
Rencana keperawatan dilaksanakan berdasarkan tinjauan kasus
yang disesuaikan dengan kondisi klien berdasarkan masalah yang
ditunjukkan klien pada saat pengkajian
4. Implementasi
Pelaksanaan implementasi dilakukan secara bertahap sesuai dengan
intervensi yang ada berdasarkan tingkat pencapaian. Tidak ada modivikasi
implementasi karena secara umum klien mampu bekerja sama dalam setiap
intervensi yang dilakukan
5. Evaluasi
Evaluasi pada klien dilakukan dengan melihat respon data subjektif
dan objektif klien serta mengobservasi respon klien selama penerapan
asuhan keperawatan. Evaluasi juga meliputi analisa sejauh mana
pencapaian TUK yang telah dibuat untuk dilanjutkan ke TUK berikutnya.
Page 64 of 66

BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Tn.H adalah klien dengan diagnosa medik gangguan psikotik non organik
dan diagnosa keperawatan halusinasi pendengaran, klien pernah sebelumnya
dirawat di RSJ Lawang. Pada kasus halusinasi pendengaran yang dialami oleh
Tn. H Tindakan yang dilakukan sesuai konsep teori adalah melakukan bina
hubungan saling percaya dengan klien, mengenal halusinasinya dan
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, mengontrol halusinasi dengan
cara minum obat, mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap,
mengontrol halusinasi dengan cara beraktivitas sehari-hari.
5.2 Saran
Dukungan keluarga sangat penting untuk kesembuhan klien jadi

diharapkan keluarga yang mempunyai anggota yang mengalami halusinasi
dapat melibatkan diri dalam merawat anggota keluarganya.
Page 65 of 66

DAFTAR PUSTAKA
Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondoutomo. 2003
Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi
1.Bandung: RSJP.2000
Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk

pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998
Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22

Novembr 2004. unpublished
Page 66 of 66

Askep Paripurna Ruang Cucokrowo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Paripurna Ruang Cucokrowo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

I.1. Latar Belakang

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

I.2 Rumusan Masalah

I.3 Tujuan Penulisan

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

I.4 Manfaat Penulisan Makalah

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

DENGAN KASUS “GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI”

II. Proses Terjadinya Masalah

2). Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

- Pikiran logis - Gangguan proses pikir / delusi

Gangguan perkembangan dan fungsi otak / susunan saraf pusat.

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

4. Tanda dan Gejala

1) Bicara, senyum dan tertawa sendiri

Effect Resiko tinggi perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensori halusinasi

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Gb. Pohon Masalah Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

A. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

 Masalah keperawatan : perubahan persepsi sensori : Halusinasi

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

Klien mendengar suara / bunyi yang tidak ada hubungannya

Do : - Bicara / tertawa sendiri

- Marah-marah tanpa sebab

- Mendekatkan telinga ke arah tertentu

Ds : - Mendengar suara-suara / kegaduhan

- Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap

- Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang

- Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas

Ds : - Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

- Membaui bau-bauan seperti bau darah, urine, feses, terkadang bau-

Do: - Mengendus-endus seperti sedang membaui bau-bauan tertentu

Klien merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa

Ds : - Merasakan rasa seperti darah, urine / feses

Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang

Do : - Menggaruk-garuk permukaan kulit

Ds : - Mengatakan ada serangga di permukaan kulit

- Merasa seperti tersengat listrik

Klien merasa badannya bergerak dalam suatu ruangan / anggota

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

Ds : - Mengatakan badannya melayang di udara

Do : - Memegang badannya yang dianggapnya berubah bentuk dan

Ds : - Mengatakan perutnya menjadi mengencil setelah minum soft

III. Diagnosa Keperawatan

IV. Rencana Tindakan

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

3.1 GAMBARAN KASUS

3.2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

Keluhan utama saat pengkajian

III. FAKTOR PRESIPITASI

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)

No Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Jelaskan: klien mengatakan “pernah dipukul”, “dipukul pakdenya”.

(POLTEKKES KEMENKES MALANG D-III KEPERAWATAN LAWANG)