STIKes Eka Harap

Palangka Raya

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa

: BILI

NIM

: 2012.C.04a.0351

Ruang Praktek

: ICU

Tanggal Praktek

: Senin, 11-01-2016

Tanggal & Jam Pengkajian

: Senin, 11-01-2016 Jam 08.00 wib

I. PENGKAJIAN
A.

B.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. F

Umur

: 70 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Dayak/Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Tani/Swasta

Pendidikan

: SMP

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Alamat

: Desa Tumbang Dakui RT 02

Tgl MRS

: 03-01-2016

Diagnosa Medis

: Stroke Hemoragik (SH)

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Keluarga mengatakan pasien tidak dapat menggerakan badan sebelah kirinya dan
tidak merespon saat berkomunikasi/berbicara serta tidak sadar dengan keadaan
sekitar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pasien mendadak tidak bisa menggerakan anggota tubuh
sebelah kiri sejak tgl 01 januari 2016 lalu tiba-tiba tidak bisa bangun dari tempat tidur
mata tidak dibisa membuka susah menelan dan tidak bicara pada tgl 03 januari 2016.
Lalu pasien langsung dibawa ke RS Doris Sylvanus, masuk ke IGD jam 12.45 wib
dengan TTV : TD : 160/110 mmHg, S : 36,8C, RR : 26x/m, N : 89x/m dan diberikan
terapi infus Asering : NaCl 0,9 % 15 tpm, injeksi Citicolin 2x500 mg, Sohobion 2x1

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

amp, Mecobelamin 2x1 Amp. NGT (+) DC (+). Setelah diobservasi selamat 2 jam
pasien dibawa ke ruangan ICU untuk dirawat inap dan dilakukan tindakan
selanjutnya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga mengatakan Tn. F memiliki riwayat hipertensi
4.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan di dalam keluarga pasien memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi dan didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien.

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meniggal
= Pasien
= Perempuan
= Laki-laki
= Tinggal serumah
= Hubungan keluarga
C.

PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Keadaan pasien tampak lemah, kesadaran somnolen terpasang infus kalbamin dikaki
kiri 20 tpm, terpasang NGT dan DC, terpasang O2 Nasal 2 lpm posisi terlentang tanpa
bantal.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran

: Somnolen

b. Ekspresi wajah

: Tegang

c. Bentuk badan

: Sedang

d. Cara berbaring/bergerak

: Terlentang

e. Berbicara

: Tidak bisa/tidak merespon

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

f. Suasana hati

:-

g. Penampilan

: kurang rapi

h. Fungsi kognitif :

Orientasi waktu

: -

Orientasi Orang

: -

Orientasi Tempat

: -

i. Halusinasi :

Dengar/Akustic Lihat/Visual

j. Proses berpikir : Blocking

Lainnya ...................

Circumstansial Flight oh ideas

Lainnya ..
k. Insight : Baik

Mengingkari

m. Mekanisme pertahanan diri :

n. Keluhan lainnya

Menyalahkan orang lain

Adaptif

Maladaptif

: Tidak ada keluhan

3. Tanda-tanda Vital :
a.

4.

: 37,5 0C Axilla Rektal Oral

Suhu/T

b. Nadi/HR

: 97 x/mt

c. Pernapasan/RR

: 25 x/tm

d. Tekanan Darah/BP

: 189/104 mmHg

PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada

: Simetris

Kebiasaan merokok

: ...Batang/hari

Batuk, sejak .

Batuk darah, sejak

Sputum, warna .

Sianosis

Nyeri dada

Dyspnoe nyeri dada

Orthopnoe

Sesak nafas saat inspirasi

Type Pernafasan

Lainnya ...

Saat aktivitas

Saat istirahat

Dada

Perut

Dada dan perut

Kusmaul

Cheyne-stokes

Biot

Lainnya
Irama Pernafasan

Teratur

Tidak teratur

Suara Nafas

Vesukuler

Bronchovesikuler

Bronchial

Trakeal

Suara Nafas tambahan

Wheezing

Ronchi kering

Ronchi basah (rales)

Lainnya..

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
5.

CARDIOVASCULER (BLEEDING)

Nyeri dada

Kram kaki

Pucat

Pusing/sinkop

Clubing finger

Sianosis

Sakit Kepala

Palpitasi

Pingsan

Capillary refill

> 2 detik

< 2 detik

Oedema :

Wajah

Ekstrimitas atas

Anasarka

Ekstrimitas bawah

Asites, lingkar perut . cm

Ictus Cordis

Terlihat

Tidak melihat

Vena jugularis

Tidak meningkat

Meningkat

Suara jantung

Normal,.
Ada kelainan

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6.

PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :

: 2 (Respon terhadap nyeri)

: 2 (Suara tidak jelas)

: 4 (Fleksi normal menarik anggota badan yang

dirangsang nyeri)

Total Nilai GCS

Kesadaran

Pupil

8 (Somnolen)

Compos Menthis

Somnolent

Delirium

Apatis

Soporus

Coma

Isokor

Anisokor

Midriasis

Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan

Kiri

Positif

Negatif

Positif

Negatif

Nyeri, lokasi ..

Vertigo

Gelisah

Bingung

Disarthria

Pelo

Aphasia
Kejang

Kesemutan
Trernor

Uji Syaraf Kranial :

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Nervus Kranial I

: ..........................................................................................

Nervus Kranial II

: ..........................................................................................

Nervus Kranial III

: ..........................................................................................

Nervus Kranial IV

: ..........................................................................................

Nervus Kranial V

: ..........................................................................................

Nervus Kranial VI

: ..........................................................................................

Nervus Kranial VII : ..........................................................................................

Nervus Kranial VIII : ..........................................................................................
Nervus Kranial IX

: ..........................................................................................

Nervus Kranial X

: ..........................................................................................

Nervus Kranial XI

: ..........................................................................................

Nervus Kranial XII : ..........................................................................................

Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas

: Jari ke jari
Jari ke hidung

Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki

Uji Kestabilan Tubuh : Positif

Positif

Negatif

Positif

Negatif

Positif

Negatif

Negatif

Refleks :
Bisep

: Kanan +/-

Kiri +/-

Skala................

Trisep

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala.

Brakioradialis

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala.

Patella

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala.

Akhiles

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala.

Refleks Babinski

Kanan +/-

Kiri +/-

Refleks lainnya

: ..........................................................................................

Uji sensasi

: ..........................................................................................

Keluhan lainnya : Kesadaran menurun

Masalah Keperawatan : Perubahan perfusi jaringan serebral
7.

ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine

: 700 ml / 7 jam

Warna

: Kunig

Bau

: Khas

Tidak ada masalah/lancer

Menetes

Inkotinen

Oliguri

Nyeri

Retensi

Poliuri

Panas

Hematuri

Dysuri

Nocturi

Kateter

Cystostomi

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8.

ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir

: Kering

Gigi

: Terdapat karies gigi

Gusi

: Tidak ada peradangan

Lidah

: Tidak ada peradangan

Mukosa

: Lembab

Tonsil

: Tidak ada peradangan

Rectum

: -

Haemoroid

: -

BAB

: .x/hr

Warna :.. . Konsistensi : .

Tidak ada masalah

Diare

Konstipasi

Kembung

Feaces berdarah

Melena

Obat pencahar

Lavement

Bising usus

: ..........................................................................................

Nyeri tekan, lokasi : ..........................................................................................

Benjolan, lokasi

: ..........................................................................................

Keluhan lainnya : Mulut dan badan pasien berbau tidak sedap

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
9.

TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi

Bebas

Terbatas

Parese, lokasi
Paralise, lokasi ...................................................................................................
Hemiparese, : lokasi Sebelah kiri anggota tubuh.............................................
Krepitasi, lokasi .................................................................................................
Nyeri, lokasi
Bengkak, lokasi .................................................................................................
Kekakuan, lokasi ...............................................................................................
Flasiditas, lokasi ................................................................................................
Spastisitas, lokasi ..............................................................................................
Ukuran otot

Simetris
Atropi

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas

5 0

Ekstrimitas bawah

5 0

Deformitas tulang, lokasi...................................................................................

Peradangan, lokasi..............................................................................................
Perlukaan, lokasi................................................................................................
Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang

Normal

Skoliosis

Kifosis

Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi

Obat............................................................................
Makanan....................................................................
Kosametik..................................................................
Lainnya......................................................................

Suhu kulit

Hangat

Panas

Dingin

Warna kulit

Normal

Sianosis/ biru

Ikterik/kuning

Putih/ pucat

Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor

Baik

Cukup

Tekstur

Halus

Kasar

Lesi :

Macula, lokasi

Kurang

Pustula, lokasi............................................................
Nodula, lokasi............................................................
Vesikula, lokasi..........................................................
Papula, lokasi.............................................................
Ulcus, lokasi..............................................................
Jaringan parut lokasi..............................................................................................
Tekstur rambut ...................................................................................................
Distribusi rambut...................................................................................................
Bentuk kuku

Simetris

Irreguler

Clubbing Finger

Lainnya......................

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang

Ganda

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

Kabur
Buta/gelap
7

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Gerakan bola mata

: Bergerak normal

Diam

Bergerak spontan/nistagmus
Visus :

Mata Kanan (VOD) :............................................................

Mata kiri (VOS)

Selera

Normal/putih

:.............................................................
Kuning/ikterus

Merah/hifema

Konjunctiva Merah muda

Pucat/anemic

Kornea

Bening

Keruh

Alat bantu

Kacamata

Lensa kontak

Nyeri

: .................................................................................................

Lainnya...

Keluhan lain : Tidak ada Keluhan

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang

Berdengung

Tuli

c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :

Simetris

Lesi

Patensi

Obstruksi

Nyeri tekan sinus

Transluminasi

Cavum Nasal
Septum nasal

Asimetris

Warna..
Deviasi

Integritas..

Perforasi

Peradarahan

Sekresi, warna
Polip

Kanan

Kiri Kanan dan Kiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa

Ya

Tidak

Jaringan Parut

Ya

Tidak

Kelenjar Limfe

Teraba

Tidak teraba

Kelenjar Tyroid

Teraba

Tidak teraba

Mobilitas leher

Bebas

Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus
Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Maetus Uretra ..............................................................

Discharge, warna ........................................................
Srotum

....................................................................

Hernia

....................................................................

Kelainan

: Tidak ada

Keluhan lain : Tidak ada

a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus

Tidak dikaji

..............................................................

Clitoris .......................................................................
Labis

....................................................................

Uretra

....................................................................

Kebersihan

: Baik

Cukup

Kehamilan

Kurang

Tafsiran partus :
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
Simetris

Asimetris

Sear

Lesi

Pembengkakan

Nyeri tekan

Puting :

Menonjol

Datar

Lecet

Mastitis

Warna areola .....................................................................................................

ASI

Lancar

Sedikit

Tidak keluar

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
D.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga pasien mengatakan semoga pasien cepat sembuh agar bisa melakukan
aktivitas seperti biasa
2. Nutrisida Metabolisme
TB

: 162 Cm

BB sekarang

BB Sebelum sakit

: 55 Kg

Kg

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Diet :
Biasa

Cair

Saring

Lunak

Diet Khusus :
Rendah garam

Rendah kalori

TKTP

Rendah Lemak

Rendah Purin

Lainnya.

Mual
Muntah.kali/hari
Kesukaran menelan

Ya

Tidak

Rasa haus
Keluhan lainnya : Pemenuhan cairan dan elektrolit pasien hanya melalui infus dan
NGT
Pola Makan Sehari-hari

Sesudah Sakit

Sebelum Sakit

4 x sehari

3 x sehari

150 cc

1 porsi

Nafsu makan

Menurun

Baik

Jenis Makanan

Susu cair

Nasi, Ikan, Sayur, dll

Jenis Minuman

Air putih & Susu

Kopi, Teh, Susu, Air Putih

400 cc

1 liter

Kebiasaan makan

Pagi, siang, sore, malam

Pagi, siang, Malam

Keluhan/masalah

Susah menelan

Tidak ada

Frekuensi/hari
Porsi

Jumlah minuman/cc/24 jam

Masalah Keperawatan : Resiko gangguan nutrisi cairan dan elektrolit

3. Pola istirahat dan tidur
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus
Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

10

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Pasien hanya berbaring lemah di tempat tidur, semua aktivitas pasien dibantu penuh
oleh perawat dan keluarga.
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
7. Koping Toleransi terhadap Stress
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama Kristen protestant
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E.

SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
3. Hubungan dengan keluarga :
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
5. Orang berarti/terdekat :
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
7. Kegiatan beribadah :

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

11

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

F.

DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG

LAINNYA)
Tgl 03-01-2016

No
1
2
3
4
5
6

Parameter
Glukosa sewaktu
Creatinin
WBC
RBC
HGB
PLT

Hasil
144
1,55
17.80x10^3/uL
4.80x10^6/uL
13,9 g/dl
214x10^3/uL

Nilai normal
< 200 mg/dl
0,17-1,5 mg/dl
4.00-10.00
3.50-5.50
11.0-16.0
150-400

Tgl 04-01-2016

Dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras dan hasilnya terdapat

pendarahan di serebral

Tgl 05-01-2016
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Parameter
Glukosa sewaktu
Ureum
Creatinin
Natrium (Na)
Kalium (K)
Chlorida (CI)
Calcium (Ca)
Clotting time
Bleeding time

G.

Hasil
121
75
2.17
142
4,85
104
400
200

Nilai normal
< 200 mg/dL
21-53 mg/dL
0.17-1.5 mg/dL
135-148 mmol/L
3.5-5.3 mmol/L
98-106 mmol/L
0.98-1.2 mmol/L
4-10 menit
1-3 menit

PENATALAKSANAAN MEDIS
Tgl 11-01-2016

Infus Tutofusin : Kalbumin :D 10% 20 tpm

Injeksi citicolin 2x500 mg

Meropenem 2x1 gr

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

15.00 03.00
12

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Injeksi lansoprazole 1x1 vial

Injeksi kalnex/asam tranexsamat 3x500 mg

Mecobelamin 3x1 A

15.00

15.00 23.00 07.00

12.00 24.00

Sohobion 3x1 A

Injeksi ceftriaxone ST(-) 2x2 gr

Infus PCT K/P

Palangka Raya..
Mahasiswa,

( .)
NIM.

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

13

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN

KEMUNGKINAN

DATA OBYEKTIF

PENYEBAB

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

MASALAH

14

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Prioritas Masalah

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

15

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

16

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Lampiran 13 Format Intervensi Keperawatan

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien.............................................................................................................................:
..
Ruang Rawat............................................................................................................................:
..
Diagnosa

Tujuan (Kriteria

Keperawatan

hasil)

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

Intervensi

Rasional

17

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

18

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

19

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Lampiran 14 Format Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

dan
Nama
Perawat

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

20

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

21

STIKes Eka Harap

Palangka Raya

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus

Program Studi S1 Keperawatan
TA. 2015/2016

22