FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

A. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 78th
Pendidikan : SR (sekolah rakyat)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Janda
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Tanggal Pengkajian : 02 desember 2020
Tanggal masuk BPSTW :-
Alamat : Taraju

B. Status Kesehatan Saat Ini

Klien memiliki penyakit hipertensi. Klien rutin meminum
obat hipertensi agar tekanan darah nya tak terus naik, tekanan
darah sekarang 150/90 mmHg. Klien juga mengeluhkan ada
nyeri pada kaki nya, dengan skala 3, nyeri dirasa jika berjalan
kaki, nyeri reda jika di diamkan, nyeri di rasa seperti ngilu.
Klien juga mengatakan kadang-kadang batuk kering, tapi
batuk itu datang jika tersedak.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit : Dari kecil klien tidak pernah dirawat, kalau sakit
hanya dibawa ke balai pengobatan dan dirawat
dirumah. Semenjak umur 65th (2007) tekanan
darah klien mulai tinggi.
 Alergi : klien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki
alergi apapun
Kebiasaan : klien tidak merokok, tidak minum alcohol
ataupun kopi

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa keluargany juga ada yang terkena
hipertensi

E. Pemeriksaan Fisik ( TTV dan data Fokus )

TD : 140/100 mmHg
P : 94x/menit
R : 22x/menit
S : 35,6
Keadaan umum : Composmentis
Integumen : kulit keriput, tidak ada luka
Kepala : kepala simetris, tidak ada nyeri,
rambut hitam keputih
Mata : konjunctiva tidak anemis
Telinga :-
Mulut & tenggorokan : -
Leher :-
Dada : dada simetris , tidak ada
pembengkakan
Sistem pernafasan : Pernafasan normal, tidak ada
masalah
Sistem kardiovaskuler : TD 150/90 mmHg
 Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar
suara bising usus, makan 3x sehari tidak menentu untuk
porsi (secukupnya), selalu makan biscuit untuk selingan
agar perut tidak kosong, BAB 1x sehari
Sistem Muskulokeletal : ada nyeri di perssendian kaki
(lutut), nyeri dirasakan jika berjalan. Kekuatan otot kaki

4 4
3 3

F. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial
Sosialisasi klien masih baik, klien masih sering datang
ke pengajian di sekitar rumah nya. Klien juga mengatakan
bahwa dirinya tidak banyak pikiran

2. Masalah Emosional
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sukar untuk
tidur, tidak merasakan gelisah, tidak merasa murung ataupun
was-was

3. Spiritual
Klien menganut agama islam, selalu melakukan shalat 5
waktu, dhuha, tahajud, dan juga selalu membaca al-quran. Klien
juga terkadang datang ke pengajian disekitar rumahny

G. Pengkajian Fungsional Klien Gerontik

1. KATZ Indeks :
 Klien Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

2. Barthel Indeks
NILAI
N DGN MANDI
KRITERIA KET.
O BANTU RI
AN
1. Makan 5 - Frekuensi : 3x
Jumlah :
setengah porsi
Jenis: nasi,
sayur, hewani
2. Minum 5 - Frekuensi : tdk
tertentu
Jumlah : tdk
tertentu
Jenis: air putih
dan teh
3. Berpindah dari kursi - 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci - 5 Frekuensi
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet - 10
(menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi - 15 Frekuensi
7. Jalan di permukaan - 5
datar
8. Naik turun tangga 5 -
9. Mengenakan pakaian - 10
10. Kontrol bowel (BAB) - 10 Frekuensi :
Konsistensi :
 11. Kontrol bladder (BAK) - 10 Frekuensi :
Konsistensi :
12. Olah raga/latihan 5 - Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 -
waktu luang
Jumlah nilai dr semua item 25 80 105

Keterangan :
a. Score 130 : Mandiri
b. Score 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. Score 60 : Ketergantungan total

H. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan
menggunakan Short Portable Mental Status Questioner
(SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

B 01 Tanggal berapa hari ini ?
B 02 Hari apa sekarang ini ?
B 03 Apa nama tempat ini ?
B 04 Dimana alamat Anda ?
B 05 Berapa umur Anda ?
S 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun
lahir)
B 07 Siapa Presiden Indonesia
sekarang ?
B 08 Siapa Presiden Indonesia
sebelumnya ?
B 09 Siapa nama ibu Anda ?
S 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
 pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun.
Interpretasi hasil :
 Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan

Menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam )

N ASPEK NILAI KRITERIA

NILAI
O KOGNITI MAKSIMAL
KLIEN
F
1A Orientasi 5 Menyebutkan
dengan benar :
 Tahun
 Musim
5  Tanggal
 Hari
 Bulan

1B Orientasi 5 3 Dimana kita

sekarang berada ?
 Negara
Indonesia
 Propinsi
Jawa Barat
 Kota
……
 PSTW
……
 Wisma
…….
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3
obyek (oleh
pemeriksa) 1
detik untuk
mengatakan
masing-masing
obyek.
Kemudian
tanyakan kepada
klien
3 ketiga obyek
tadi. (Untuk
disebutkan )
 Obyek
Pulpen
 Obyek
buku
 Obyek
kertas

3. Perhatian 5 Minta klien untuk

dan memulai dari
Kalkulasi angka 100
kemudian
dikurangi 7
sampai 5
1 kali/tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 2 Minta klien untuk
mengulangi
 menyebutkan
ketiga obyek pada
no. 2. Bila benar
1 point untuk
masing-masing
obyek

5 Bahasa 9 6 Tunjukkan pada

klien suatu benda
dan tanyakan
namanya :
 Misal jam
tangan
 Misal
balpoin
Minta klien untuk
mengulang kata
berikut : “tak,
ada, jika dan atau
tetapi “. Bila
benar nilai 1
(satu) point

Minta klien untuk

mengikuti
perintah berikut
yang terdiri dari
tiga langkah:
 Ambil
kertas ke
tangan anda
 Lipatkan
( dua )
 Taruh
dilantai
 Perintahkan pada
klien untuk hal
berikut (bila
aktivitas sesuai
perintah nilai 1
point)
 “Tutup
mata Anda”

Perintahkan pada
klien untuk
menulis satu
kalimat dan
menyalin gambar.
 Tulis satu
kalimat
 Menyalin
gambar
Jumlah : 20
Interpretasi hasil :
Score >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
Score 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
Score ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

I. Pengkajian Keseimbangan ( Tinneti, ME dan

Ginter,SF, 1989)
1. Perubahan Posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi
dibawah ini :
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak
 ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali (0)
b. Duduk di kursi ( kursi yang keras )
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah-tengah
kursi (0)
c. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa
mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak tiga kali)
Klien menggerakan kaki, memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya (1)
d. Perlakuan seperti no. c dengan mata tertutup
Periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya (1)
e. Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak stabil (0)
f. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya, sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki,
tidak stabil, memegang sesuatu obyek untuk dukungan (0)
g. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil benda-benda
kecil (misalnya ballpoin) dari lantai, memegang obyek
untuk bias berdiri lagi, memerlukan usaha kompleks untuk
bangun (0)

2. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi
dibawah ini
a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang di tentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
(1)
b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (digeser atau
diseret, mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 5 cm ) (1)
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien)
Setelah langkah –langkah awal, langkah mnejadi tidak
konsisten, memulai, mengangkat satu kaki sementara kaki
yang lain menyentuh lantai (0)
d. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari satu
sisi ke sisi lain (0)
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari satu
sisi ke sisi lain (1)
f. Berbalik
Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan (1)
Jumlah : 6

Interpretasi hasil :
Jumlah nilai klien diinterpretasikan :
Score 0 – 5 : Resiko jatuh rendah
Score 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
Score 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Proses menua Nyeri kronis
- Klien mengatakan ↓
kaki nya sering Perubahan hormonal
nyeri jika dibawa ↓
berjalan kaki, nyeri Proses Inflamasi
hilang jika klien ↓
berdiam diri, nyeri Permukaan tulang
dirasa di skala 3 dan sendi tidak lagi
DO: licin
- Klien tampak ↓
meringis Tulang Mengalami
- Sesekali gesekan
memegang bagian ↓
yg nyeri Nyeri
DS: Penurunan massa Gangguan rasa
- Klien mengatakan tulang nyaman
nyeri dibagian kaki ↓
(lutut) Deformitas tulang
- Nyeri dirasa ketika ↓
berjalan Nyeri
- Nyeri mengganggu ↓
aktivitas klien Gangguan rasa
DO: nyaman
- Klien tampak
meringis jika nyeri
itu muncul
- Klien sesekali
memegang bagian
yang nyeri
DS: Menurunnya sistem Resiko jatuh
- Klien mengatakan, organ tubuh
jika sekarang kalau (persendian)
berjalan agak ↓
sedikit susah Menurunnya massa
- Klien juga tulang
mengatakan kalau ↓
naik turun tangga Klien merasakan
sering dibantu/di kakinya nyeri
pegangin ↓
- Klien mengatakan Klien kesulitan
kalau jalan sering dalam berjalan
sempoyongan/tida ↓
k seimbang Resiko jatuh
DO:
 - Klien tampak
memegang sesuatu
atau dipegangin
ketika berjalan
- Klien tampak tidak
seimbang

J. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN

PRIORITAS
1. Nyeri kronis b.d agen injuri fisik
2. Gangguan rasa nyaman b.d nyeri kronis
3. resiko jatuh b.d penurunan kekuatan ekstermitas bawah
PERENCANAAN
N Diagnose
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
o Keperawatan
1 Nyeri b.d agen injuri NOC : Setelah dilakukan NIC : 1.
fisik d.d Pain tindakan Manajemen mengetahui
DS : Level, keperawatan Nyeri frekuensi
- Klien mengatakan Pain selama 2x24 jam, 1. Lakukan nyeri yang
kaki nya sering diharapkan klien pengkajian nyeri dirasakan
control,
nyeri jika dibawa dapat dengan, komperhensif 2.
Comfort
berjalan kaki, nyeri level Kriteria Hasil : yang meliputi mengetahui
hilang jika klien - Mampu lokasi, reaksi
berdiam diri, nyeri mengontrol karakteristik, ketidaknyama
dirasa di skala 3 nyeri (tahu durasi, nan
DO: penyebab nyeri, frekuensi, 3.
- Klien tampak mampu kualitas, mengetahui
meringis menggunakan intesitas nyeri, TTV dibatas
- Sesekali tehnik dan faktor normal
memegang bagian nonfarmakologi pencetus Untuk
yg nyeri untuk 2. Observasi meringanka
mengurangi reaksi non n rasa nyeri
nyeri, mencari verbal dari
bantuan). ketidaknyamana
- Melaporkan n.
bahwa nyeri 3. Monitor TTV
 berkurang 4. Ajarkan
dengan tehnik non
menggunakan farmakologi
manajemen (relaksasi
nyeri. dengan tarik
- Mampu
nafas dalam)
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
2 Gangguan rasa NOC: Setelah dilakukan NIC : Terapi 1. agar klien
nyaman b.d nyeri  Fear level tindakan Aktivitas dapat
kronis d.d  Sleep keperawatan - .Bantu klien berisitirahat
DS: Deprivati 2x4jam untuk 2. agar klien
- Klien mengatakan on menjadwalk dapat mengatur
diharapkan
nyeri dibagian kaki  Comfort, an waktu- aktivitas
kriteria hasil : waktu 3. agar klien
(lutut) Readines - Aktivitas tidak
- Nyeri dirasa ketika for spesifik dapat menjaga
terganggu
berjalan terkait keehatan dan
Enchance - Status lingkungan
- Nyeri mengganggu d dengan perasaan nyaman
yang nyaman
aktivitas klien aktivitas 4. agar klien
- Mengontrol nyeri
DO: harian dapat terbiasa
- Kualitas tidur dan
- Bantu dalam
- Klien tampak istirahat adekuat
dengan beraktivitas
 meringis jika nyeri - Respon terhadap akifitas fisik
itu muncul pengobatan secara teratur
- Klien sesekali - Control gejala sesuai
memegang bagian - Status dengan
yang nyeri kenyamanan kebutuhan.
meningkat

3 Resiko jatuh b.d Noc : Setelah dilakukan NIC : - Agar klien

penurunan kekuatan - Trauma tindakan 2x4 jam Pencegahan lebih berhati-
ekstermitas bawah Risk diharapkan jatuh hati
d.d For kriteria hasil : - Berikan - Untuk
DS: - Injury - Mampu penyuluhan membantuk
- Klien risk for mengidentifi tentang apa klien dalam
mengatakan, kasi bahaya saja bahaya berjalan
jika sekarang lingkungan lingkungan - Untuk
kalau berjalan yang dapat yang ada mencegah
agak sedikit meningkatka disekitae resiko jatoh
susah n cedera - Anjurkan
- Klien juga - Mampu untuk
mengatakan menggunakan memakai
kalau naik alat bantu untuk alat bantu
turun tangga menghindari jalan (jika
sering cidera membutuh
dibantu/di - Mampu kan)
 pegangin mempraktekan - Ajarkan
- Klien gerakan latihan gerakan
mengatakan keseimbangan latihan
kalau jalan keseimbang
sering an
sempoyongan/
tidak
seimbang
DO:
- Klien tampak
memegang
sesuatu atau
dipegangin
ketika berjalan
- Klien tampak
tidak
seimbang
 PELAKSANAAN
Diagnosa Waktu
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
4 des - Mengkaji S: klien
2020 status nyeri mengatakan
pada klien, nyeri sedikit
skala,
berkurang
pencetus, dll
- Mengobservas setelah
i rasa tidak diajarkan
nyaman secara teknik non
non verbal farmakologi
- Memonitor (senam,
1 Nyeri kronis Tanda tanda ROM)
vital O: klien
- Mengajarkan tampak tidak
cara meringis
mengatasi A: masalah
nyeri secara
teratasi
non
farmakologi sebagian
(senam, dan P: lanjutkan
ROM) intervensi
2 Gangguan 4 des - Membantu S: klien
rasa nyaman 2020 mengatur mengatakan
jadwal tidak sering
kegiatan klien merasa nyeri
- membantu karena tidak
klien
banyak
melakukan
aktivitas fisik beraktivitas
sesuai O: klien
kebutuhan tidak tampak
meringis
A: masalah
teratasi
 sebagian
P: lanjutkan
intervensi
4 des S: klien
2020 mengatakan
- memberikan
menjadi
penyuluhan
mengenai lebih
bahaya berhati-hati
dilingkungan agar tidak
sekitar jatuh
- mengajurkan O : klien
3 Resiko jatuh klien untuk tampak
menggunakan memakai
alat bantu alat bantu
jalan jalan
- menggajari A: masalah
klien cara
teratasi
menjaga
keseimbangan sebagian
P: lanjutkan
intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa
No implementasi Evaluasi
keperawatan
- Mengkaji S: klien
status nyeri mengatakan
pada klien, nyeri sedikit
skala, berkurang
pencetus, dll setelah
- Mengobservasi diajarkan
rasa tidak teknik non
nyaman secara farmakologi
non verbal
(senam,
1 Nyeri kronis - Memonitor
Tanda tanda ROM)
vital O: klien
- Mengajarkan tampak tidak
cara mengatasi meringis
nyeri secara A: masalah
non teratasi
farmakologi sebagian
(senam, dan P: lanjutkan
ROM) intervensi
2 Gangguan rasa - Membantu S: klien
nyaman mengatur mengatakan
jadwal tidak sering
kegiatan klien merasa nyeri
- membantu karena tidak
klien
banyak
melakukan
aktivitas fisik beraktivitas
sesuai O: klien tidak
kebutuhan tampak
meringis
A: masalah
teratasi
 sebagian
P: lanjutkan
intervensi
S: klien
- memberikan mengatakan
penyuluhan menjadi lebih
mengenai berhati-hati
bahaya agar tidak
dilingkungan jatuh
sekitar O : klien
- mengajurkan
3 Resiko jatuh tampak
klien untuk
menggunakan memakai alat
alat bantu jalan bantu jalan
- menggajari A: masalah
klien cara teratasi
menjaga sebagian
keseimbangan P: lanjutkan
intervensi