ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

1. Pengkajian Keperawatan
A. Pengkajian Riwayat Kesehatan
1) Identitas/ data Biografis Klien
Nama : Ny. S
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Golongan darah :B
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda (meninggal)
Alamat : JL.
Telepon :-
 2) Riwayat Keluarga
Genogram

Ny. S

Keterangan :

: Perempuan : Meninggal Perempuan

: Laki-laki : Meninggal Laki-laki

: Klien : Anak kandung

: Tinggal serumah

3) Riwayat Pekerjaan
−

4) Riwayat Lingkungan Hidup

Rumah sendiri tipe 6x10 meter 2 kamar, 2 orang tinggal dalam satu
rumah, tiap kamar dibatasi dengan dinding kayu, kondisi rumah bersih dan
terawat, jarak dengan tetangga dekat.

5) Riwayat Rekreasi
Berkebun.
6) Sumber/system Pendukung yang digunakan
Bila sakit klien pergi ke puskesmas, jarak rumah dengan puskesmas
kurang lebih 200 meter, klien masih mampu melakukan aktivitas sehari hari
secara mandiri.

7) Kebiasaan Ritual
Klien beragama islam, sholat 5 waktu.

8) Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan sering kencin, sudah tidur, dan penglihatan kabur.

9) Status Kesehatan Masa Lalu

Meriang, sakit kepala, klien tidak ada mengalami trauma, tidak pernah
dirawat di rumah sakit.

10) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum
Vital sign:
TD : 160/70 mmHg RR : 24 x/menit BB : 45 kg
N : 84 x/menit T : 37,5 ºC
b) Integument
Mulai keriput, tidak ada lesi, kemerahan.
c) Hemopoetik
Tidak ada Perdarahan/ memar abnormal, pembengkakan kelenjar limfe,
tidak ada riwayat transfuse darah.
d) Kepala
Simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, kulit kepala bersih,
rambut mulai beruban.
e) Mata
Tidak ada Nyeri, bengkak/odema, klien mengatakan pandangan sedikit
kabur (klien hanya dapat membaca tulisan/ buku pada cahaya yang
terang).
f) Telinga
Fungsi pendengaran baik, tidak ada pemakaian alat bantu pendengaran,
bentuk simetris, merespon pertanyaan perawat dengan jawaban yg
sesuai tanpa pengulangan.
g) Hidung
Fungsi penciuman baik, obstruksi, klien mengatakan tidak
merasakan nyeri, klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
dan riwayat infeksi (TAMBAHKAN LAGI KALO KURANG)
h) Mulut dan tenggorokan
Bibir agak kering, sianosis (-), lidah dapat dijulurkan dengan maksimal
dan dapat bergerak bebas. Tidak ada (Lesi/ ulkus, serak, sakit
tenggorokan, kesulitan menelan, perdarahan gusi), beberapa gigi sudah
tanggal dan klien tidak menggunakan gigi palsu, klien sikat gigi 2x
sehari.
i) Leher
Tidak ada kekakuan, tidak ada nyeri/ nyeri tekan, tidak ada benjolan/
massa, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
j) Payudara
Tidak tampak ada benjolan/ massa, klien tidak merasa nyeri/ nyeri
tekan, tidak teraba adanya bengkak, tidak terlihat ada cairan keluar
dari putting susu, tanggal mamografi paling akhir. (TAMBAHKAN
KALO KURANG )
k) Dada
Bentuk dada simetris, warna kuning langsat, tidak ada luka, retraksi
dinding dada simetris, suara jantung s1 dan s2 tunggal.
l) Abdomen
 Warna kulit kuning langsat, tidak ada nyeri tekan, terdengar timpani pada
perkusi, bising usus 9x/m, tidak ada hematemesis melena.
m) Reproduksi
Klien riwayat haid tidak teratur sewaktu muda.
n) Musculoskletal
Simetris kiri dan kanan, dapat melakukan aktivitas dengan baik

o) System syaraf
Tidak ada masalah syaraf, ingatan kuat.

11) Status Fisiologis

Postur tulang belakang normal, kecepatan berjalan baik, tidak ada masalah
dalam beraktivitas sehari-hari.

Status Pertumbuhan Dan Perkembangan

No Test koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal; 4 4
2 Berdiri dengan postur normal, 2 4
menutup mata
3 Berdiri dengan satu kaki kiri :2 3
kanan : 2 3
4 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke 3 4
posisi netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4 4
6 Berjalan, tempatkan tumit salah 3 4
satu kaki didepan jari kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 4 4
8 Berjalan mengikuti tanda gambar 4 4
pada lantai
9 Berjalan mundur 4 4
 10 Berjalan mengikuti lingkaran 4 3
11 Berjalan pada tumit 1 2
12 Berjalan dengan ujung kaki 1 2
JUMLAH 40 45

Kriteria penilaian :
4 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan tanpa bantuan
3 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk
mempertahankan keseimbangan
2 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai
maksimal utuk mempertahankan keseimbangan
1 : Bila tidak mampu melakukan aktivitas

Interpretasi :
42-48 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
28-41 : Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk
mempertahankan keseimbangan
14-27 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai
maksimal untuk mempertahankan keseimbangan
< 14 : Mampu melakukan aktivitas

B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
 Hubungan dengan orang lain : Baik, dapat berinteraksi tanpa
hambatan
 Kebiasaan lansia berinteraksi : Dengan tetangga atau teman
pengajian
 Stabilitas emosi : Baik
 1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur : Ya
2) Apakah klien merasa gelisah : Ya
3) Apakah klien murung menangis sendiri : Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : Tidak

Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam 1 bulan?
Terkadang.
2) Ada masalah atau banyak pikiran?
Tidak ada

C. Pengkajian status fungsional

a. Pola fungsi kesehatan Gordon
1. Pola penatalaksanaan kesehatan/ persepsi sehat
 Pola sehat – sejahtera yang dirasakan (keluhan)
 Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
Klien rajin mengkonsumsi sayuran
 Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
Tidak ada
 Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
Tidak ada

2. Pola nutrisi – metabolic

 Pola makan dan cairan
3x sehari, satu porsi nasi dengan ikan dan sayur.
 Tipe makanan dan cairan
Nasi lembek dan air putih
 Peningkatan/ penurunan BB
Tidak ada penurunan dan peningkatan dalam bulan terakhir
  Nafsu makan
Baik
 Makanan kesukaan dan makanan yang tidak disukai
Tidak ada
 Alegi makanan
Tidak ada

3. Pola eliminasi
 Defekasi, berkemih
Sering 4-5x sehari, warna kuning jernih
 Penggunaan alat bantu
Tidak ada
 Penggunaan obat-obatan
Tidak ada

4. Pola aktivitas – latihan

 Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
Klien hanya mengikuti pengajian.
 Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat
diri, bekerja, dll).
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
Keterangan:
0 = tergantung total
 1 = dibantu orang lain dan alat
2 = dibantu orang lain
3 = alat bantu
4 = mandiri

Klien mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

5. Pola tidur dan istirahat

 Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
Malam tidur jam 20.00 sampai 05.00, tetapi akhir-akhir ini klien
mengatakan tidurnya sering kemalaman.
 Kualitas dan kuantitas tidur
Kurang nyenyak

6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

 Penglihatan, perasa, pembau
Penglihatan kabur.
 Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan
Kemampuan mengingat baik.

7. Pola persepsi – konsep diri

 Sikap klien mengenai dirinya
Klien berpikir positif dan merasa tidak ada masalah
 Persepsi klien tentang kemampuannya
Baik, dapat melakukan semuanya secara mandiri
 Pola emosional
Stabil
 Citra diri, identitas diri, harga diri dan peran diri
Klien tidak merasa rendah diri, klien menjalankan perannya
sebagai ibu dengan baik.
 8. Pola peran dan tanggung jawab
 Persepsi klien tentang pola hubungan
Klien merasa berhubungan dengan orang lain itu perlu
 Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
Klien berpikir tanggung jawab itu sesuai dengan pekerjaan dan
posisi seseorang.

9. Pola seksual – reproduksi

 Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap
seksualitas
 Tahap dan pola reproduksi

10. Pola koping dan toleransi stress

 Kemampuan mengendalikan stress
 Sumber pendukung
Anak dan cucu.

11. Pola nilai dan keyakinan

 Nilai, tujuan, keyakinan
 Spiritual
 Konflik

b. Pengkajian ADL Indeks KATZ

INDEKS KATZ
SCORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
 C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G

Klien tergolong dalam score A.

c. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks Barthel)

Nilai
No Jenis aktifitas Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
Nilai
No Jenis aktifitas Penilaian
Bantuan Mandiri
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 15
tidur & kebalikannya
4 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, 0 5 5
mencukur
5 Aktivitas dikamar mandi (toileting) 5 10 10
6 Mandi 5 15 15
7 Berjalan dijalan yang datar (jika tidak 0 5 5
mampu berjalan, lakukan dengan
kursi roda)
 8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Berpakaian termasuk mengenakan 5 10 10
sepatu
10 Mengontrol defekasi 5 10 10
11 Mengontrol berkemih 5 10 10
12 Olah raga/latihan 5 10 10
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 10
JUMLAH 130

Klien dalam kategori mandiri

Skor
1. 60 : Ketergantungan penuh
2. 65-125 : Ketergantungan ringan
3. 130 : Mandiri

D. Pengkajian status kognitif dan afektif

1. Pengkajian Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ? √
2 Hari apa sekarang ? √
3 Apa nama tempat ini? √
4 Dimana alamat anda ? √
5 Berapa nomer telepon anda ? √
Dimana alamat anda? (jika klien
tidak mempunyai nomer telepon)
6 Kapan anda lahir ? √
7 Siapa presiden Indonesia ? √
8 Siapa presiden Indonesia √
sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ? √
 10 30 – 5 = ?? dst √

Level I : jika klien hanya mempunyai pendidikan dasar (SD)

Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidikan level I
Toleransi: tambahkan toleransi 1 jawaban Salah pada klien yang
berpendidikan level I
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat
2. Pengkajian Mini Mental State Exam (MMSE)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KET
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi waktu 5 4 Menyebut dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi ruang 5 4 Dimana sekarang kita berada :
 Negara
 Propinsi
 Kabupaten
 Panti
 Wisma
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang telah
disebut oleh pemeriksa : (Contoh)
 Gelas
 Sendok
  Piring
Perhatian dan 5 4 Minta klien meyebutkan angka 100
kalkulasi – 15 sampai 5 kali :
 85
 70
 40
 25
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi 3
kembali obyek pada no. 2 (Pada registrasi
diatas)
 Gelas
 Sendok
 Piring
Bahasa 9 9 Tunjukan klien benda, tanyakan apa
namanya (sambil menunjuk benda
tersebut): (Contoh)
 Jam tangan
 Pensil
 Meja
 kursi

Minta klien untuk mengulangi kata

berikut “tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”
Klien menjawab ……………….
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
- Ambil kertas di tangan anda
- Lipat dua dan taruh dilantai.
- Perintahkan pada klien untuk hal
 berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai 1 point) “tutup mata anda”
- Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar

Interpretasi nilai :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

2. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DS : klien mengatakan sulit Gangguan pola Lingkungan tidur tidak

untuk memulai tidur. tidur nyaman
DO : mata sayu, terdapat
kantong mata dan sering
menguap
2 DS : klien mengatakan Gangguan Mata kabur
pandangan kabur persepsi sensori :
DO : saat membaca klien penglihatan
mencari tempat yang terang
3 DS : Penurunan curah Respon fisiologis
DO : TD : 160/70 mmHg jantung

3. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Apabila masalah telah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan,
kemudian diprioritaskan.
4. Perencanaan Keperawatan
Diagnose
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
1. Insomnia b/d Setelah dilakukan 1. Kaji masalah 1. Memberikan
lingkungan tindakan gangguan tidur informasi dasar
tidur tidak keperawatan klien dan dalam rencana
nyaman diharapkan istirahat penyebab kurang keperawatan
tercukupi dengan tidur 2. Mengurangi
kriteria hasil : 2. Meciptakan gangguan tidur dan
1. Tidur 6-8 jam lingkungan meningkatkan tidur
setiap malam rumah, tempat yang nyaman dan
2. Secara verbal tidur yang rileks
menyatakan nyaman dan 3. Meningkatkan pola
tidur dapat lebih bersih tidur
rileks dan lebih 3. Anjurkan klien 4. Membantu
nyenyak untuk mengurangi mengatasi kesulitan
3. Tidak ada aktivitas sebelum tidur klien.
gangguan tidur tidur
4. Memotivasi klien
untuk
menguarangi
insomnia dengan
terapi religius
2. Gangguan Meningkatkan 1. Tentukan 1. Penemuan dan
persepsi ketajaman ketajaman penanganan awal
sensori : penglihatan dalam penglihatan,kemu komplikasi dapat
penglihatan batas situasi individu, dian catat apakah mengurangi resiko
b.d gangguan mengenal gangguan satu atau dua kerusakan lebih
penerimaan sensori dan mata terlibat. lanjut.
sensori/status berkompensasi Observasi tanda- 2. Meningkatkan
organ indera. terhadap perubahan. tanda disorientasi. keamanan mobilitas
 Kriteria hasil : 2. Orientasi klien dalam lingkungan.
1. Mengenal terhadap 3. Cahaya yang kuat
gangguan lingkungan menyebabkan rasa
sensori dan 3. Perhatikan tak nyaman setelah
berkompensasi tentang suram penggunaan tetes
terhadap atau penglihatan mata dilator.
perubahan. kabur dan iritasi
2. Mengidentifikasi mata, dimana
/memperbaiki dapat terjadi bila
potensial bahaya menggunakan
dalam tetes mata.
lingkungan.
3. Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor status 1. Membantu
curah jantung tindakan kardiovaskuler menentukan
b.d. respon keperawatan dengan 2. Atur latihan dan intervensi
fisiologis otot Kriteria hasil : istirahat selanjutnya
jantung 1. Tanda vital 3. Monitor tekanan 2. Untuk
dalam rentang darah menghindari
normal (tekanan kelelahan pada
darah) pasien
2. Dapat 3. Untuk
mentoleransi mengetahui TD
aktivitas, tidak dalam batas
ada kelelahan normal
5. Implementasi dan Evaluasi
No. Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. Senin 1. Mengkaji masalah gangguan S : Klien mengatakan tidak
18 Mei 2015 tidur klien, karakteristik dan sulit lagi memulai tidur
penyebab kurang tidur. O : Sudah tidak terlihat mata
2. Membantu klien menciptakan sayu, tidak tampak kantong
lingkungan dan tempat tidur mata dan pasien tidak terlihat
yang nyaman dan bersih. menguap
3. Menganjurkan klien untuk A : Masalah teratasi
mengurangi aktivitas sebelum
tidur. P : Intervensi dihentikan
4. Memotivasi klien untuk
mengurangi insomnia dengan
terapi religius seperti :
membaca doa/ayat-ayat
pendek yang klien hafal.
2. 1. Mengenali ketajaman S : Klien mengatakan
penglihatan mata klien, pengliahatannya sedikit tidak
kemudian catat apakah satu kabur ketika memakai kaca
atau dua mata terlibat. mata
Observasi tanda-tanda
disorientasi.
2. Mengkaji kemampuan
Orientasi klien terhadap
lingkungan.
3. Memperhatikan tentang
suram atau penglihatan kabur
dan iritasi mata, dimana dapat
terjadi bila menggunakan
tetes mata.
3. 1. Memonitor status S : Klien mengatakan tidak
kardiovaskuler ada merasa pusing dan klien
2. Mengatur latihan dan istirahat mengatakan tidak merasa
untuk menghindari kelelahan kelelahan ketika beraktivitas
3. Memonitor tekanan darah ringan seperti mandi, makan,
pergi ke pasar.
O : konjungtiva anemis, klien
tidak terlihat kelelahan
- TTV : 130/ 80
- CRT : < 2 detik
- Suara jantung S1 dan
S2 tunggal.
A : Masalah teratasi
- Klien tidak terlihat
kelelahan
P : intervensi dihentikan