FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas Klien / Keluarga

Nama :Tn. F
C. Struktur Keluarga
Umur :48 Tahun
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku :Jawa Peran diri dlm klg : Tdk ada mslh Ada
Alamat : Perum griya husada Pgmbilan Keputusan : Tdk ada mslh Ada
blok c2 no 4
Nilai/norma klg : Tdk ada mslh Ada
sumberporong
lawangmalang D. Fungsi Keluarga
jawatimur indonesia Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk
No. Telp :_______________ Berfungsi
Fungsi Sosial : : Berfungsi Tdk
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Berfungsi
Saat Ini
Fungsi Ekonomi :Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan klg saat ini :
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tntg masalah kes : Baik /
Tdk
Tugas Perkembangan Klg :
- Pencegahan Penyakit : Baik / Tdk
Dapat Dijalankan
- Perawatan Penyakit : Baik / Tdk
Tidak dapat dijalankan - Pemanfaatan Layanan Kes. : Baik / Tdk

Bila Tidak dijalankan sebutkan : E. Pola Koping Keluarga

Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga :
____________________________________

Daftar Anggota Keluarga

No Hub. Dg Pendidika
Nama / Inisiatif Umur Gender Pekerjaan
. KK n
1. Tn. F 48 Tahun L Suami SMA Karyawan
Swasta
2. Ny. Y 44 Tahun P Istri
 3.

Genogram
Saran Kesehatan yang Digunakan :
Dokter

Keluhan utama yg dirasakan :

__________________________________

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti
Keluarga Besar
Keluarga Campuran
Single Parent
F. Pola Aktivitas Sehari hari : H. Spiritual
Pola Makan Baik / Kurang Taat Beribadah Ya / Tidak
Pola Minum Baik / Kurang Kepercayaan yg berlwnan
Istirahat Baik / Kurang
dgn kesehatan Ya / Tidak
Pola BAK Baik / Kurang
Pola BAB Baik / Kurang Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri Baik / Kurang I. Psikososial
Olahraga Baik / Kurang
Keadaan emosi saat ini :
Tingkat Kemandirian Baik / Kurang
G. Perilaku Tidak Sehat : - Marah Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak - Sedih Ya / Tidak
Minum Kopi Ya / Tidak - Ketakutan Ya / Tidak
- Putus Asa Ya / Tidak
Meng. Garam berlebih Ya / Tidak
- Stress Ya / Tidak
Meng. Gula berlebih Ya / Tidak
Kurang Interaksi dg keluarga Ya / Tidak
Minum alcohol/obat Ya / Tidak
Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
 Konflik dengan keluarga Ya / Tidak Stridor
Penurunan harga diri Ya / Tidak Wheezing

Gangguan gambaran diri Ya / Tidak Ronchi

Akumulasi Sputum
J. Faktor Resiko Masalah Kesehatan
Tidak pernah/jrg diperiksa kes. Ya /Tidak Sistem Integumen

Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak Cianosis

Rumah/lingk. tdk sehat Ya /Tidak Akral dingin

Hubungan klg tdk harmonis Ya /Tidak Diaporesis
Obesitas Ya /Tidak Jaundice
Status gizi kurang Ya/ Tidak Luka
K. Pemeriksaan Fisik Mukosa mulut
Tanda Vital : Kapiler refill time
TD : 140/100 mmHg Suhu : 36 ̊C Lebih 2 detik
RR : 22 x/mnt BB dan TB : 49/148 Sistem Perkemihan
Pemeriksaan Laboratorium : Disuria Hematuria
- Gula Darah Puasa/2 Jam PP/Acak _____ Frekuensi Retensi
- HB : ________ - Asam Urat _______
Inkontinensia
- Colesterol : ______
Sistem Muskuloskeletal
Indeks masa tubuh :
Tonus otot kurang Paralisis
Keadaan umum Baik Lemah
Hemiparesis
Status Mental :
ROM Kurang
Bingung Depresi
Gangg. Keseimbangan
Cemas Stress
Sistem Pencernaan
Menarik Diri
Sistem Kardiovaskuler Intake cairan kurang Diare

Aritmia Mual/muntah Konstipasi

Nyeri dada Nyeri Perut Bising Usus

Distensi Vena Jugularis Muntah darah Flatus
Jantung Berdebar Terpasang Sonde Colostomy
Sistem Pernafasan Distensi abdomen
Sistem Persyarafan Paralisis : Lengan kiri/ kanan/ kaki kiri/
kanan
Nyeri KepalaAnastesi daerahperifer
Riwayat Pengobatan
Pusing Tremor
Alergi Obat, Sebutkan ______________
Reflek pupil anisokor
Jenis yg dikonsumsi:
________________

ANALISA DATA / PENGKAJIAN

No. Data Fokus Penyebab Masalah
1. Ds : - Px mengatakan sering Riwayat hipertensi,
merasakan pusing gaya hidup. Hipertensi
-Px mengatakan sulit tidur ↓
Penumpukan
-Px mengatakan kelelahan
kolesteroldalam
Do : -Klien tampak lemas pemb.darah.
-Klien tampak mengerutkan dahi ↓
-TD : 140/90 Vasokontriksi
Suhu : 36 vascular.
RR : 22 ↓
Nadi : 88 Tekanan darah
meningkat.

2. DS: Kenaikan tekanan Gangguan

         Ny.S mengatakan darah. pemenuhan nutrisi
mual,muntah,lemas, nafsu makan ↓ kurang dari
menurun. Kompensasi tubuh kebutuhan tubuh.
DO:
         Ny.S terlihat lemas (pusing).
         Ny.S makan 1x/hari habis ½ ↓
porsi dengan bantuan, dan kadang Mempengaruhi
tidak makan. hipothalamus.
         Mukosa bibir kering. ↓
Kurang nafsu makan
↓
Kurang nutrisi.

3. DS :- Keluarga mengatakan tidak

Ketidakmampua
tahu/ tidak mengerti terlalu rinci n keluarga Ketidakefektifan
dalam mengenal manajemen
dengan penyakit pada Ny. Y Baik
masalah
itu mengenai pengertian, tanda kesehatan/ kesehatan
hipertensi keluarga
gejala, etiologi maupun
pencegahan dan perawatannya.
- Tn. F mengatakan selalu bertanya
kepada petugas kesehatan tentang
penyakit yang di deritaNy.Y
- Tn.F mengatakan khawatir
 terhadap kesehatan Ny. Y

DO :- Keluarga tidak mampu

menjelaskan tentang penyakit
hipertensi yang diderita Ny. Y
- Tn.F dan Ny.Y banyak bertanya
kepada perawat mengenai
penyakit hipertensi.
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
No. Diagnosa Keperawatan Keluarga (PES)

1. Hipertensi pada Ny.Y keluarga Tn.F b.d ketidak mampuan keluarga dalam
mengenal karakteristik penyakit dan perawatannya.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada Ny.Y keluarga
 
Tn.F b.d kekurangefektifan keluarga dalam membantu memenuhi kebutuhan nutrisi
anggota keluarga yang sakit.
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga: ketidakmampuan keluarga dalam
mengenal masalah kesehatan/ hipertensi.
 PERENCANAAN
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN / PERHITUNGAN (SKOR TERLAMPIR)

Priorita
Diagnosa Keperawatan Keluarga Skor
s
1. Hipertensi pada Ny.Y keluarga Tn.F b.d ketidak
mampuan keluarga dalam mengenal karakteristik
penyakit dan perawatannya.

2.
Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga:
ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah
kesehatan/ hipertensi.

3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga:

ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah
kesehatan/ hipertensi.
 SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan Keluarga : Hipertensi pada Ny.Y keluarga Tn.F b.d ketidak mampuan
keluarga dalam mengenal karakteristik penyakit dan perawatannya.
______________________________________________________________________________

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah (Bobot 1 ) 3/3x1=1 Keluarga Ny.Y tidak sepenuhnya

sadar untuk mengenali potensi-
Skala : potensi yang mengganggu
kesehatannya.
3 = actual
2 = resiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2/2x1=1 Pengetahuan keluarga cukup untuk

(bobot 2) menerima penjelasan tentang
kesehatan.
Skala :
2 = mudah
1 = sebagian
0 = tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah (bobot 2/3x1=2/3 Masalah sudah lama dirasakan dan
1) klien berusaha mencegah hipertensi
dengan berolahraga meskipun klien
masih sering mengkonsumsi obat
Skala :
tanpa resep dokter.
3 = tinggi
2 = cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah (Bobot 1) 1/2x1=1/2 Ny.Y mengatakan penyakitnya

Skala : mengganggu aktivitasnya.

2 = Berat, segera ditangani

1 = Tidak perlu segera ditangani
 0 = Tidak dirasakan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Keluarga : Ny. Y
Puskesmas :
No.
Diagnos Tujuan umum & Khusus Kriteria Hasil Rencana Tindakan
is
Tujuan umum : Setelah dilakukan Verbal : 1. Berikan pengetahuan
kunjungan keperawatan, keadaan -Pasien dapat keluarga tentang
1 penyakit Ny.Y berangsur membaik menyebutkan karakteristik
Tujuan khusus : dengan jelas dan penyakit  hiprtensi dan
- setelah dilakukan kunjungan 2-3 benar : perawatannya.
hari selama 30 menit Keluarga a.Pengertianhiperte 2.   Mendiskusikan bersama
dapat mengenal ka-rakteristik pen- nsi tentang karakteristik
yakithipertensi b.   Penyebab : penyakit hipertensi dan
-setelah dilakukan kunjungan 2-3      Keturunan perawatannya.
hari selama 30menit Keluarga      Kelelahan 3.   Memberikan bimbingan
dapat membuat kepu-tusan yang      Kurang olah dengan ilustrasi
tepat tentang upaya pengobatan raga menggunakan brosur dan
Ny.S ke sarana kesehatan dan      Penyakit teka sebagainya.
bersedia memberikan perawatan nan darah tinggi 4.   Mendengarkan dengan
yang baik dan benar. Menjawab seksama sanggahan yang
- pada akhir pertemuan Keluarga pertanyaan dengan diajukan keluarga.
sepakat jika diadakan evaluasi baik dan benar 5.   Menanggapi
sewaktu-waktu. pertanyaan dengan sabar.
6.   Membimbing keluarga
untuk mengulangi
penjelasan yang sudah
diberikan.
7.  Berikan pujian bila
keluarga mampu menjawab
dengan baik dan benar.

- Keputusan yang 1. Mendiskusikan

dibuat keluarga dan alternatif  untuk
Ny.Y sendiri mengatasi masalah
yaitu :
2. Pentingnya berobat
teratur ke sarana
kesehatan.
3. Pentingnya
kerjasama dengan
petugas kesehatan.
4. Manfaat istirahat
dan olah raga teratur
5. Berikan dorongan
kepada keluarga dan
 Ny.Y untuk
membuat
keputusan.
6. Beri pujian terhadap
keputusan yang baik
dan benar
sebaliknya beri
koreksi atas
- Perilaku : keputusan keliru
- melakukan olah
raga yang cukup
- makan teratur 1. Menjelaskan manfaat
- meluangkan evaluasi sewaktu-waktu.
waktu untuk 2.   Menjelaskan bahwa
istirahat dan diskusi akan dilanjutkan
refreshing. jika hasil evaluasi tidak
sesuai dengan keputusan
yang telah dibuat keluarga.
2 Tujuan umum ; Setelah di lakukan
tindakandiharapkankebutuhannutris
inya pasien te`rpenuhi secara
sembang
Tujuan khusus : Verbal : Pasien dan
- lakukan kunjungan sampai 1 hari keluarga bisa Konseling :
selama 30 menit diharapkan memahami materi 1.  Memberitahu pasien dan
pasien dan keluarga mampu yang di berikan. keluargabetapa pentingnya
memahami tentang pentingnya -         Mengetah untuk tetap
nutrisi. ui tentang menjagakebutuhan nutrisi
- Setelah di lakukan kunjungan pentingnya nutrisi walau saat sakit.
sampai 1-2 hari selama 30 menit bagi tubuh. 2.  Memberitahu keluarga
diharapkan pasien mampu          Megetahui dan pasien tentang
makan 3x/hari porsi habis  dan komposisi nutrisi komposisi nutrisi yang
minum 8 gelas air / hari. yang seimbang seimbang.
3.  Memberitahu
keluarga supaya lebih aktif
dalam membantu Ny.S
dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisinya nya
secara parsial, perlahan-
lahan sambil melatih pasien
agar mampu
melaksanakannya secara
mandir

Perilaku :
-         Makan 3x
 sehariporsi
habis tanpa bantuan Tindakan :
         Minum air Menjelaskan bagaimana
putih 8 gelas pentingnya nutrisi bagi
perhari tanpa tubuh dan sebagai
bantuan penunjang kesembuhan
penyakit.
2.  Memotivasi Ny.Y untuk
melakukan aktifitas
Tujuan umum : Keluarga mampu tersebut.
mengatasi masalah hipertensiyang 3.  Membantu  keluarga sup
terjadi aya lebih aktif
Tujuan khusus : Setelah dilakukan dalam membantu Ny.S
intervensi klien selama 2 x 45 Keluarga dapat dalam pemenuhan
menit diharapkan keluarga mampu: menyebutkan kebutuhan nutrisinya secara
1. Mengenal masalah pengertian parsial, sampai tujuan
hipertensi hipertensi dengan terpenuhi.
a. Menyebutkan pengertian bahasanya sendiri
hipertensi atau dengan a. Kaji pengetahuan
bantuan leaflet) keluarg tentang
b. Menyebutkan penyebab (Keluarga dapat pengertian
hipertensi menyebutkan 4 dari hipertensi
6 faktor pencetus b. Beri reinforcement
c. Menyebutkan tanda dan dari penyakit positif atas
gejala hipertensi hipertensi dengan jawaban keluarga.
bahasa sendiri atau c. Diskusikan pengertian
d. Mengidentifikasi tanda dan dengan bantuan hipertensi dengan
gejala hipertensi yang minimal dan keluarga.
dialami anggota keluarga. leaflet) d. Beri kesempatan
(Keluarga mampu keluarga untuk
Setelah dilakukan intervensi menyebutkan 4 dari bertanya.
keperawatan selama 1 x 45 menit 6 tanda dan gejala e. Minta keluarga
diharapkan keluarga mampu: hipertensi dengan menyebutkan
bahasa sendiri, kembali.
a. Mengambil keputusan yang dengan bantuan f. Jawab pertanyaan
tepat untuk merawat minimal atau keluarga.
anggota keluarga dengan leaflet):
masalah hipertensi
b. Menyebutkan akibat lanjut
dari hipertensi .
c. Memutuskan untuk
merawat anggota keluarga
dengan masalah hipertensi
 FORMAT CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN
Nama Keluarga :
Puskesmas :

No.
Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi (SOAPIE)
Diagnosis
1 1. memberikan pengetahuan
keluarga tentang karakteristik
penyakit  hiprtensi dan
perawatannya.
Hipertensi dalah suatu
keadaan dimana seseorang
mengalami kenaikan
tekanan darah baik sistolik
maupun diastolic.
2.   Mendiskusikan bersama
tentang karakteristik
penyakit hipertensi dan
perawatannya.
Karakteristik dari
hipertensi biasanya sering
pusing, penglihatan kabu
dan tensi diatas diatas
120/80mmHg.
3.   Memberikan bimbingan
dengan ilustrasi menggunakan
brosur dan sebagainya.
diberikan leaflet hipertensi
pada keluarga agar lebih
mudah memahami
penjelasan.
4.   Mendengarkan dengan
seksama sanggahan yang diajukan
keluarga.
5.   Menanggapi  pertanyaan
dengan sabar.
6.   Membimbing keluarga untuk
mengulangi penjelasan yang sudah
diberikan.
Hipertensi adalah ingginya
tensi diatas 130/80mmHg,
dengan tanda sering pusing,
gelisah dan pandangan
kabur.
 7.  Berikan pujian bila keluarga
mampu menjawab dengan baik dan
benar.

2. 1. Memberitahu pasien dan
keluargabetapa pentingnya untuk
tetap menjagakebutuhan nutrisi
walau saat sakit.
menjelaskan pada keluarga
dampak tidak menjaga
kebutuhan yaitu badan
akan terasa lemah,
mengganggu aktifias harian
dan mudah teserang
penyakit.
2.  Memberitahu keluarga dan
pasien tentang komposisi nutrisi
yang seimbang.
komposisi makanan yang
seimbang mengandung 4
sehat 5 sempurna
3.  Memberitahu keluarga supaya
lebih aktif dalam membantu Ny.S
dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisinya nya secara parsial,
perlahan-lahan sambil melatih
pasien agar mampu
melaksanakannya secara mandir

3. a.Kaji pengetahuan keluarg

tentang pengertian hipertensi
keluarga hanya memahami
jika hipertensi adalah
tingginya tekanan darah
b.Beri reinforcement positif atas
jawaban keluarga.
c.Diskusikan pengertian hipertensi
dengan keluarga.
Menjelaskan kembali
pengertian hipertensi, ciri
hipertensi dan penanganan
hipertensi
d.Beri kesempatan keluarga untuk
bertanya.
e.Minta keluarga menyebutkan
kembali.
 hipertensi adalah tingginya
tekanan darah diatas
normal diatas 120/80,
cirinya sering pusing,
gelisah dan jantung
bedebar. Dan cara
menangani dengan minum
obat dan sering berolahraga
f. Jawab pertanyaan keluarga.