FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas Klien / Keluarga

Nama : Tn N_________
C. Struktur Keluarga
Umur :49 tahun______
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin : Laki-laki______
Suku :Jawa _________ Peran diri dlm klg : Tdk ada mslh Ada
Alamat : Perumahan Griya Pgmbilan Keputusan : Tdk ada mslh Ada
Husada Lawang
Nilai/norma klg : Tdk ada mslh Ada
No.Telp :0812334XXXX_____
D. Fungsi Keluarga
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Saat Ini
Fungsi Sosial : : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan klg saat ini :
Fungsi Ekonomi : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap perkembangan anak usia Fungsi Perawatan Kesehatan :
dewasa awal. - Pengetahuan tntg masalah kes : Baik /
Tdk
Tugas Perkembangan Klg :
- Pencegahan Penyakit : Baik / Tdk
Dapat Dijalankan
- Perawatan Penyakit : Baik / Tdk
Tidak dapat dijalankan - Pemanfaatan Layanan Kes. : Baik / Tdk

Bila Tidak dijalankan sebutkan : E. Pola Koping Keluarga

Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga : Ketidak
mampuan pencegahan penyakit

Daftar Anggota Keluarga

No Hub. Dg Pendidika
Nama / Inisiatif Umur Gender Pekerjaan
. KK n
1. Tn N 49 th Laki-laki Suami SMA Wiraswasta
2. Ny. S 44 th Perempuan Istri SMA IRT
3. Tn. R 24 th Laki-laki Anak S1 Wiraswasta
4. An. Ad 6 th Laki-laki Anak SD Pelajar
5. An. A 5 th Laki-laki Anak TK Pelajar
Genogram

N S

R AD A

Keterangan :
= Laki-laki = Perempuan
= Dalam satu rumah

F. Pola Aktivitas Sehari-hari

Pola Tn. N Ny. S An. R An. Ad An. A
Pola Makan Baik Baik Baik Baik Kurang
Pola Minum Baik Baik Baik Baik Baik
Istirahat Baik Baik Baik Baik Baik
Pola BAB Baik Baik Baik Baik Kurang
Pola BAK Baik Baik Baik Baik Baik
Pola Baik Baik Baik Baik Baik
Kebersihan
Diri
Olahraga Baik Baik Baik Baik Baik
Tingkat Baik Baik Baik Baik Baik
Kemandiria
n

G. Perilaku Tidak Sehat

 Perilaku Tn. N Ny. S An. R An. Ad An. A
Merokok Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Minum Kopi Ya Ya Ya Tidak Tidak
Meng. Ya Ya Ya Ya Ya
Garam
Berlebih
Meng. Gula Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Berlebih
Minum Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
alkohol/obat

H. Spiritual
Perilaku Tn. N Ny. S An. R An. Ad An. A
Taat Ya Ya Ya Ya Ya
Beribadah
Kepercayaan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
yang
berlawan
dengan
kesehatan
Distress Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
spiritual

I. Psikososial
Keadaan Tn. N Ny. S An. R An. Ad An. A
Emosi
Marah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sedih Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ketakutan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Putus Asa Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Stress Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Kurang Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Interaksi
dengan
Keluarga
Menarik diri Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
dengan
lingkungan
Penurunan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
harga diri
Gangguan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
gambaran
diri
J. Faktor Risiko Masalah Kesehatan
Faktor Risiko Tn. N Ny. S An. R An. Ad An. A
Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
pernah/jaran
g diperiksa
kesehatan
Sosial Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
ekonomi
kurang
Rumah/ling. Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
tidak sehat
Hubungan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
keluarga
tidak
harmonis
Obesitas Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Status gizi Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
kurang

Bingung Depresi
Cemas Stress
Menarik Diri
Sistem Kardiovaskuler
Aritmia
C. Pemeriksaan Fisik
Nyeri dada
Tanda Vital :
Distensi Vena Jugularis
TD :110/70 mmHg Suhu : 36 C
Jantung Berdebar
RR: 20x/mnt BB dan TB : 30kg,
90cm Sistem Pernafasan
Pemeriksaan Laboratorium : Stridor
- Gula Darah Puasa/2 Jam PP/Acak _____ Wheezing
- HB : ________ - Asam Urat _______ Ronchi
- Colesterol : ______
Akumulasi Sputum
Indeks masa tubuh :
Sistem Integumen
Keadaan umum Baik Lemah
Cianosis
Status Mental :
Akral dingin Sistem Pencernaan
Diaporesis Intake cairan kurang Diare
Jaundice Mual/muntah Konstipasi
Luka
Nyeri Perut Bising Usus
Mukosa mulut
Muntah darah Flatus
Kapiler refill time
Terpasang Sonde Colostomy
Lebih 2 detik
Distensi abdomen
Sistem Perkemihan
Sistem Persyarafan
Disuria Hematuria
Frekuensi Retensi Nyeri Kepala Anastesi daerahperifer

Inkontinensia Pusing Tremor

Sistem Muskuloskeletal Reflek pupil anisokor

Tonus otot kurang Paralisis Paralisis : Lengan kiri/ kanan/ kaki kiri/
Hemiparesis kanan

ROM Kurang Riwayat Pengobatan

Gangg. Keseimbangan Alergi Obat, Sebutkan : Tidak ada alergi

Jenis yg dikonsumsi :
ANALISA DATA / PENGKAJIAN

No. Data Fokus Penyebab Masalah

1. DS : Ibu mengatakan An. A jarang / Asupan gizi kurang Defisit kebutuhan
kurang nafsu makan. terpenuhi nutrisi
DO :
-An. A tampak kurus
-BB : 30kg
-TB : 90 cm
-Enggan makan

2. DS : Resiko terjadinya
-Ibu klien mengatakan An. A belum Ketidaklengkapan penyakit yang bisa
lengkap dalam imunisasi kebutuhan Imunisasi dicegah dengan
-Imunisasi yg belum didapat adalah imunisasi pada A. A
hepatitis, BCG, dan campak. di keluarga Tn. N
 -Ibu klien mengatakan belum tahu berhubungan dengan
manfaat imunisasi kmk memutuskan
pemberian imunisasi
pada anak.

3. DS : Ibu mengatakan bahwa An. A Nutrisi kurang Resiko

kurang dapat berkomunikasi dengan adekuat keterlambatan
baik. perkembangan

DO :
-K/U Cukup
-An. A tampak kalimatnya kurang
tertata
-Sering mengarang kalimat
-Nutrisi tidak adekuat

4. DS : Keluarga mengatakan kurang Kurang Pengetahuan Kurang pengetahuan

mampu dalam perawatan dan berhubungan dengan
pengetahuan mengenai penyakit tidak mengetahui
sumber informasi
DO :
- Saat diwawancara tentang gizi
keluarga Tn.N tidak bisa menjawab.
- Keluarga Tn.N juga tidak
mengetahui apa yang harus dilakukan
ketika mengetahui anaknya belum
bisa berbicara dengan lancar,
- An.A mengalami keterlambatan
tumbuh kembang dalam sector
berbicara

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

No. Diagnosa Keperawatan Keluarga (PES)

1. Defisit kebutuhan nutrisi berhubungan dengan asupan diet kurang ditandai dengan
enggan makan.
2. Resiko terjadinya penyakit yang bisa dicegah dengan imunisasi berhubungan
dengan ketidaklengkapan imunisasi.
 3. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan nutrisi tidak adekuat

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber informasi

PERENCANAAN
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN / PERHITUNGAN (SKOR TERLAMPIR)

Priorita
Diagnosa Keperawatan Keluarga Skor
s
1 Defisit kebutuhan nutrisi berhubungan dengan 5
asupan diet kurang ditandai dengan enggan makan
2 Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak 5
mengetahui sumber informasi
3 Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan 2 2/7
dengan nutrisi tidak adekuat

SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan Keluarga : Defisit kebutuhan nutrisi berhubungan dengan asupan
diet kurang ditandai dengan enggan makan.
Skorsing : 5
__________________________________________________________________________
KRITERIA SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah (Bobot 1 ) Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang

3 dari kebutuhan tubuh pada anak A keluarga
Nilai : 2/3 x 1 Tn N dengan gejala yang mendukung adalah
Skala : =1 anak A susah makan dan sering menutup
3 = actual
mulutnya ketika disuapi, keadaan tampak
2 = resiko kurus. Jika tidak ditangani segera akan
1 = sejahtera terjadi komplikasi yang bisa membahayakan

2. Kemungkinan masalah dapat diubah Masalah dapat dirubah dengan tidakan

(bobot 2) 2 keperawatan dan mengubah perilaku ibu
Nilai 2/2 x 2 = tentang cara pemberian makanan,
2 penyuluhan tentang cara menyediakan menu
Skala :
seimbangan dan keluarga kooperatif untuk
2 = mudah menyediakan serta didukung dengan dana
1 = sebagian
0 = tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah (bobot Masalah ketidakseimbangan nutrisi sudah

1) terjadi dan membutuhkan waktu bertahap
3 untuk menyeimbangkan, serta keluarga
Nilai 3/2 x 2 dalam memberikan makan An. A dengan
Skala : =1 menyuapi secara tertentu
3 = tinggi
2 = cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah (Bobot 1) Keluarga mengatakan belum pernah

Skala : 2 membawa An. A ke pelayanan kesehatan
Nilai 2/2 x1 untuk penanganan pada asupan gizi
=1
2 = Berat, segera ditangani
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan

Diagnosa Keperawatan Keluarga : Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak

mengetahui sumber informasi
Skorsing : 5
______________________________________________________________________________

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

 1. Sifat masalah (Bobot 1 ) Kurang pengetahuan keluarga mengenai
3 keadaan diri dan perawatan pada An A
Nilai : 3/3 x 1 dengan keluarga mengatakan tidak tahu
Skala : =1 tentang apa kurang gizi dan bingung tentang
3 = actual
apa yang harus dipadukan untuk
2 = resiko meningkatkan nafsu makan An A
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah Masalah dapat diubah dengan pemberian

(bobot 2) 2 pengetahuan tentang menu seimbang dan
Nilai 2/3 x 2 = cara pemberian makanan
2
Skala :
2 = mudah
1 = sebagian
0 = tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah (bobot Latar belakang Pendidikan keluarga yaitu
1) kemampuan SMA dengan mereka yang
3 sarjana sehingga keluarga mampu
Nilai 3/3 x 1 memberikan informasi yang diberikan guna
Skala : =1 meningkatkan pengetahuan tentang
3 = tinggi kecukupan An A
2 = cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah (Bobot 1) Masalah pada keluarga Tn N harus segera

Skala : 2 ditangani karena pengetahuan diperlukan
Nilai 2/2 x1 sebagai dasar pembentukan perilaku pada
=1 keluarga Tn N
2 = Berat, segera ditangani
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan

Diagnosa Keperawatan Keluarga : Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan

dengan nutrisi tidak adekuat
Skorsing : 2 2/7
______________________________________________________________________________

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah (Bobot 1 ) Masalah nutrisi tidak adekuat dapat

3 menimbulkan adanya keterlambatan
Skala : Nilai : 3/3 x 1 perkembangan An A ditandai dengan
=1 ketidakmampuan diri dalam berbicara
3 = actual
2 = resiko dengan lancar
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah An A terlihat kesulitan dalam berbicara dan

(bobot 2) 1 mengungkap perasaannya sudah terjadi
Nilai 1/2 x 2 = lama. Keluarga sudah membawa ke psikiatri
1/4 tetapi tetap saja sehingga tidak dilakukannya
Skala :
kembali dan lebih suka dengan bermain
2 = mudah sendiri
1 = sebagian
0 = tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah (bobot Keluhan anak tidak bisa berbicara dengan
1) lancar sudah terjadi lama dan memerlukan
1 waktu lama untuk meningkatkan
Nilai 1/3 x 1 = pertumbuhan yang optimal dan
Skala : 1/3 perkembangannya dalam berbicara
3 = tinggi
2 = cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah (Bobot 1) Masalah pada keluarga Tn N harus segera

Skala : 2 ditangani karena mengingat diusia 5 th
Nilai 2/2 x1 = belum bisa berbicara lancer demi
1 melanjutkan sekolah ke tingkat yang lebih
2 = Berat, segera ditangani
tinggi diperlukan penanganan segera.
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Keluarga : Tn N
Puskesmas :

No. Rencana
Tujuan umum & Khusus Kriteria Hasil
Diagnosis Tindakan
1 Tujuan Umum : Setelah a. Keluarga a. Lakukan Bina
dilakukan asuhan mampu Hubungan
keperawatan selama 3 kali memenuhu Saling percaya
kunjungan diharapkan kebutuhan b. Tentukan status
 pemenuhan kebutuhan nutrisi gizi pasien dan
pasien tercukupi. b. Keluarga kemampuan
Tujuan Khusus pasien mampu untuk
mampu memenuhi menentukan memenuhi
kebutuhan nutrisinya pedoman yang kebutuhan
cocok dalam nutrisi
memenuhi c. Bantu pasien
nutrisi dan dalam
preferensi menentukan
c. Keluarga pedoman yang
mengkonsumsi cocok dalam
makanan tinggi memenuhi
zat besi nutrisi dan
d. Jumlah kalori preferensi
yang d. Anjurkan
dibutuhkanoleh pasien
keluarga mengkonsumsi
tercukupi makanan tinggi
zat besi
e. Tentukan
jumlah kalori
yang
dibutuhkan

2 Tujuan umum :setelah a. Performare a. Ajarkan kepada

dilakukan asuhan orang tua : pola orang tua
keperawatan selama 3 kali asuh prenatal tentang peran
kunjungan diharapkan b. Pengetahuan dan
keluarga mampu mengenali orang tua perkembangan
perkembangan anak sesuai terhadap normal
dengan usianya perkembangan b. Demonstrasikan
anak meningkat aktivitas yang
c. Keluarga menunjang
mampu perkembanga
mengajarkan c. Ajarkan tentang
tentang perilaku perilaku yang
yang sesuai sesuai dengan
dengan usia usia anak
anak d. Ajarkan tentang
d. Keluarga mainan dan
mampu benda-benda
mengajarkan yang sesuai
tentang mainan dengan usia
dan benda- anak
benda yang
 sesuai dengan
usia anak

a. Keluarga
3 Tujuan umum : setelah memahami a. Jelaskan
dilakukan asuhan pentingnya pentingnya
keperawatan selama 3 kali imunisasi imunisasi
kunjungan diharapakan b. Keluarga b. Jelaskan
imunisasi yang didapat memahami dampak
lengkap setelah
dampak setelah
diberikan
diberikan
imunisasi
imunisasi c. Jelaskan
c. Keluarga manfaat
memahami imunisasi
manfaat
imunisasi

a. Tingkat
4 Tujuan Umum: Setelah pengetahuan a. Kaji tingkat
dilakukan asuhan keluarga pengetahuan
keperawatan selama 3 kali meningkat pasien dan
kunjungan diharapkan b. Keluarga keluarga
pengetahuan keluarga mengetahui b. Jelaskan tanda
tentang tumbuh kembang tanda dan yang dan yang biasa
meningkat biasa muncul muncul pada
pada penyakit penyakit dengan
dengan cara cara yang tepat
yang tepat c. Identifikasi
c. Keluarga kemungkinan
mampu penyebab
mengidentifikas dengan cara
i kemungkinan yang tepat
penyebab
dengan cara
yang tepat
 FORMAT CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN
Nama Keluarga : Tn N
Puskesmas :

No.
Tanggal / Jam Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan
Diagnosis
1 08-11-2019 S : Ibu An. A mengatakan An. A
Jam : 08.30 sudah mulai suka makan
O : Makana habis setengahnya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

2 10-11-2019 S : Keluarga mengatakan an A

Jam : 08.30 sudah mulai bermain dengan anak
seusianya,
O : An A bermain dengan
menggunakan mainan sesuai
dengan usianya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

3 11-11-2019 S : Keluarga mengatakan

Jam : 08.30 memahami apa tindakan yang
harus dilakukan apabila anak
mengalami sakit
O:
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi