NO Register : 158316
Ruangan :Melati
Tanggal masuk : 03-02-2014
Tanggal pengkajian : 03-02-2014
Diagnosa Medis : anemia
1 .Pengkajian
A. Identitas klien dan keluarga
Nama : Tn. P
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Tani
Alamat penaggung jawab : Ny. siti
Hubungan dengan klien : Isteri
B. Keluhan Utama
Klien mengeluh badannya lemas, lesu setelah aktifitas.
C. Riwayat Kesehatan·
1. Riwayat penyakit sekarang
Tn.P masuk rumah sakit My.Yunus klien mengeluh pusing, panas meningkat,
lemas lesu selama 1 minggu. Saat pengkajian klien masih mengeluh lemah lesu
setelah aktivitas terutama dibagian kaki, mudah capek, pasien istirahat bila merasa
capek dan aktivitas biasanya dibantu oleh keluarga. Hal ini disebabkan karena
kekurangan darah dan kekurangan cairan.
CP.III
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn.P No. Reg : 158316
Umur : 63 tahun Ruangan :Melati
No TGL/ TUJUAN & RENCANA RASIONAL PARAF/
Dx JAM KERETERIA TINDAKAN NAMA
HASIL
Senin, Setelah diberikan 1. observasi kehilangan / 1.menunjukkan
03-02- asuhan gangguan keseimbangan perubahan
2014 keperawatan gaya jalan dan neurology karena
selama 2x 24 jam kelemahan otot defisiensi
diharapkan klien vitamin B12
meningkatkan mempengaruhi
ambulan atau keamanan
aktivitas dengan pasien/ resiko
KH : 2. observasi TTV cidera
-KU baik sebelum dan sesudah
-akral hangat aktivitas 2. manifestasi
-sclera normal kardio pulmonal
-conjungtiva dr upaya jantung
normal dan paru untuk
- turgor kulit membawa
elastis jumlah oksigen
3. berikan lingkungan
adekuat ke
tenang batasi
jaringan.
pengunjung dan kurangi
suara bising, 3. meningkatkan
pertahankan tirah baring istirahat untuk
bila di indikasikan menurunkan
kebutuhan
4. anjurkan klien oksigen tubuh
istirahat bila terjadi dan menurunkan
kelelahan dan regangan jantung
kelemahan,anjurkan dan paru.
pasien melakukan
4. meningkatkan
aktivitas semampunya
aktivitas secara
5. kolaborasi dengan tim bertahap sampai
medis dalam pemberian normal dan
terapi infuse dan memperbaiki
memberikan transfuse tonus otot.
darah.
5.mengganti
cairan dan
elektrolit secara
adekuat.
CP.IV
FORMAT IMPLEMENTASI
Nama Pasien :Tn.P No. Reg : 158316
Umur : 63 tahun Ruangan :Melati
TGL/ NO TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF &
JAM DX HASIL NAMA
JELAS
1 1. meobservasi kehilangan/ gangguan 1. klien berusaha tetapi
keseimbangan gaya jalan dan tidak mampu
kelemahan otot. menyeimbangkan saat
berjalan.
2. meobservasi TTV sebelum dan 2.
sesudah aktivitas.
-sebelum aktivitas
T:100/60 mmHG
S: 36 c N : 82/mnt
Rr: 25x/mnt
3. klien masih pusing
3. memberikan lingkungan tenang dengan lingkungan
batasi pengunjung dan kurangi suara tenang.
bising, pertahankan tirah baring bila
di indikasikan.
4. klien menyatakan
4. menganjurkan klien istirahat bila masih merasakan lelah
terjadi kelelahan dan
kelemahan,anjurkan pasien
melakukan aktivitas semampunya.